锁骨钩钢板置入内固定后特有并发症的预防与对策

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.48.017

摘要/Abstract

摘要：

背景：近几年锁骨钩钢板在国内外逐步被推广应用于锁骨远端骨折和肩锁关节脱位，被认为是一种比较理想的治疗方法。随着使用率的增加，一些内固定并发症，如内固定后肩痛、肩峰撞击、肩峰溶解、脱钩、应力性骨折等逐渐显现出来。
目的：分析锁骨钩钢板置入内固定修复锁骨远端骨折和肩锁关节脱位后产生并发症的原因，并总结其防治对策。
方法：2006年3月至2014年5月贵阳市第四人民医院共收治锁骨钩钢板置入内固定修复锁骨远端骨折及肩锁关节脱位患者112例，其中锁骨远端骨折48例，肩锁关节脱位64例。锁骨远端骨折按Neer分型法，Ⅰ型16例，Ⅱ型32例；肩锁关节脱位64例均为Tossy Ⅲ型。其中肩关节上部悬吊复合体双重损伤4例。对患者的临床修复效果及内固定后并发症进行回顾性分析。
结果与结论：103例获得随访并进入结果分析，其余病例因患者原因短期内失访，不予纳入结果分析。99例患者显示骨折端愈合及肩锁关节对位良好，并发症发生率为30.1%。采用Karlsson疗效评价标准，优79例，良16例，优良率为92.2%。提示锁骨钩钢板置入内固定修复锁骨远端骨折和肩锁关节脱位，根据个体化特点治疗，注意预防和处理其并发症，是可以得到理想疗效的。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 骨植入物, 锁骨钩钢板, 锁骨远端骨折, 肩锁关节脱位, 肩关节悬吊复合体, 并发症, 随访研究, 预防

Abstract:

BACKGROUND: Clavicle hook plate has been widely applied in the treatment of acromioclavicular joint dislocation and the distal fracture of clavicle and achieved satisfactory effects. The increasing application is associated with the emergency of some complications such as shoulder pain, subacromial impingement, subacromial osteolysis, hook-release, and stress fracture.
OBJECTIVE: To analyze the complications and causes after the operations for the acromioclavicular joint dislocation and the distal fracture of clavicle with clavicle hook plate, and to summarize prevention and treatment measures.
METHODS: From March 2006 to May 2014, 112 patients with acromioclavicular joint dislocation (64 cases) and the distal fracture of clavicle (48 cases) were cured by clavicle hook plate. Among them, 16 patients with distal fracture of clavicle of Neer type I, 32 patients of Neer type II; and 64 patients with acromioclavicular joint dislocation of Tossy type III. Four patients with superior shoulder suspensory complex double damage. The clinical results of hook plate internal fixation and the complications were retrospectively analyzed.
RESULTS AND CONCLUSION: Finally 103 patients were involved in the follow-up analysis and other cases were excluded due to loss of follow-ups. 99 patients exhibited synostosis and no re-dislocation of acromioclavicular joint occurred. The incidence rate of postoperative complications was 30.1%. According to
Karlsson criteria, 79 patients got an excellent result, and 16 good. The excellent and good rate was 92.2%. Clavicle hook plate internal fixation is reasonable and effective for the treatment of the acromioclavicular joint dislocation and the distal clavicle fracture. Treatment should be based on the characteristics of individual, and wide concerns are needed to prevent complications.

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Key words: internal fixators, calvicle, fracture, acromioclavicular joint, postoperative complications, follow-up studies

中图分类号:

R318

邹伟，肖杰，龙浩，吴陈，周昌俊. 锁骨钩钢板置入内固定后特有并发症的预防与对策[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(48): 7804-7809.

Zou Wei, Xiao Jie, Long Hao, Wu Chen, Zhou Chang-jun. Prevention and countermeasures of specific postoperative complications of clavicle hook plate[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2014, 18(48): 7804-7809.

图/表（结果） 2

2.1 参与者数量分析纳入112例患者，103例获得随访并进入结果分析，其余病例因患者原因短期内失访，不予纳入结果分析。

2.2 治疗结果内固定后1个月首次复查，以后每3个月复查1次肩关节正位X射线片。随访时间6-18个月，内固定后6-15个月取出钢板，平均11.4个月，锁骨远端骨折以骨折线消失为基本标准，肩锁关节脱位平均8个月取出钢板，本组中有99例显示骨折端愈合良好，肩锁关节对位良好，无脱位。

3例(2.9%)肩锁关节脱位患者内固定后显示肩锁关节前下方半脱位，1例(1.0%)浮肩损伤患者内固定后3 d出现锁骨钩钢板钩滑脱征象，内固定基本失效，3例合并喙突基底部骨折悬吊复合体损伤患者，同时行喙突螺钉固定，愈合良好，7例(6.8%)内固定后出现严重的关节功能锻炼时疼痛，不能上举，外展，至术后半年内固定取出后得到一定缓解。内固定取出后遗留轻中度肩关节功能障碍16例(15.5%)。内固定后出现螺钉松动征象3例(2.9%)，共31例

出现内固定后并发症，并发症发生率30.1%。本组未出现钢板断裂、再骨折、脱位复发等情况。

2.3 功能评价结果内固定后1周行肩关节功能评价，采用 Karlsson 标准，失访患者除外，优79例，良16例，差8例，优良率92.2%，疗效较满意。

2.4 典型病例

病例1：男性患者，34岁，诊断“右侧肩锁关节脱位Ⅲ型”，伤后第3天行切开复位锁骨钩钢板内固定，所采用钢板尺寸不佳，导致肩锁关节过度向下复位(图1A)，与对侧正常肩X射线(图1B)比较可见仍然处于半脱位状态，术后钩端过大应力导致后期肩峰下骨质切割及术后肩关节功能受限，6个月取出内固定行功能锻炼，肩关节功能恢复评分良。

病例2：男性患者，41岁，诊断“右侧肩锁关节脱位并喙突基底部骨折悬吊复合体损伤”(图2A)，伤后第4天行切开复位锁骨钩钢板内固定、喙突螺钉内固定，使肩关节上部悬吊复合体得到恢复和稳定(图2B)，内固定后随访12个月各项功能恢复满意。

病例3：男性患者，64岁，诊断“左侧锁骨远端骨折”(图3)，伤后第5天行切开复位锁骨钩钢板内固定，钢板安装位置欠佳，内固定后远端螺钉松动、退出迹象，内固定后肩关节外展受限明显，术后12个月骨折愈合取出内固定，随访至18个月肩关节功能评分差。

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引言

材料方法

1 对象和方法 Subjects and methods

设计：回顾性病例分析。

时间及地点：于2006年3月至2014年5月在贵阳骨科医院(贵阳市第四人民医院)骨科完成。

对象：共纳入贵阳市第四人民医院骨科入院患者112例，其中锁骨钩钢板置入内固定修复锁骨远端骨折患者48例，锁骨钩钢板置入内固定修复肩锁关节脱位患者64例；年龄19-72岁，平均38.3岁；左侧41例，右侧71例。入院前均有明确外伤史，受伤原因：交通事故伤45例，坠落、跌倒伤38例，重物砸伤29例。伤后手术时间：18 h-15 d，平均48.6 h。

锁骨远端骨折按 Neer分型法，Ⅰ型16例，Ⅱ型 32 例。肩锁关节脱位按Tossy分类，Ⅲ型64例。其中肩关节上部悬吊复合体双重损伤4例^[5]，含1例浮肩损伤及3例合并喙突基底部骨折。

本组患者无血管，神经合并损伤，所有伤者受伤前患肩无外伤史遗留功能障碍、手术史或凝肩病史，无颅脑神经系统疾患所致偏瘫、外周神经瘫等所致肩关节活动障碍。

锁骨远端骨折诊断标准：①肩部外伤史。②肩部、锁骨区疼痛，肩关节功能障碍，局部肿胀、压痛。③X射线片显示锁骨锥结节以远的外1/3骨折。

肩锁关节脱位诊断标准：①肩部外伤史。②肩部疼痛，肩关节功能障碍，局部肿胀、压痛，锁骨头弹性固定感。③X射线片显示肩锁关节脱位，喙锁距离增宽。

纳入标准：①年龄18-80岁。②各创伤所致闭合性锁骨远端骨折及肩锁关节脱位。③符合Neer分类Ⅰ型或Ⅱ型，Tossy分类Ⅲ型。④无手术区皮肤炎症及创口者。⑤根据中华人民共和国国务院颁发的《医疗机构管理条例》，研究前将治疗方案和风险告知对方，并签署知情同意书，治疗方案得到医院伦理委员会批准。

排除标准：①开放性骨折者。②陈旧性骨折者。③伴有血管、神经损伤，或严重全身疾病不能耐受手术者。④严重骨质疏松患者。

材料：采用厦门大博颖精医疗器械有限公司生产的金属解剖型锁骨钩钢板，型号JSQ13，纯钛材料符合GB\T13810标准，硬度≥150HV10。所用内固定板均为 3孔及以上长度钛合金锁骨钩接骨板，确保近端可靠固定。

方法：

内固定方法：臂丛麻醉下，患者仰卧位，术侧肩关节后部垫高，头部转向健侧，采用肩峰至锁骨外端弧形切口入路，斜方肌和三角肌附着处切开分离，显露骨折端、肩锁关节，清除血肿、破碎的关节软骨和软骨盘，取锁骨钩钢板，将板之尖钩插入肩峰后下方，将锁骨端下压复位，同时将上臂抬举完全复位，板紧贴锁骨外端，借助复位钳临时固定，用皮质骨螺丝钉固定锁骨骨折近端缝合吸收线缝合修复关节囊，肩锁韧带，各方向活动肩锁关节，固定牢固，再将斜方肌和三角肌撕裂部分在锁骨及肩峰处褥式缝合修复。内固定术后三角巾悬吊患肢1-4周后行功能锻炼。内固定术后24-48 h拔出引流管，复查X射线。

主要观察指标：采用Karlsson等^[6]疗效评价标准进行功能评价，观察记录内固定后肩关节功能。

Karlsson等疗效评价标准：

优：无疼痛，有正常肌力，肩可自由活动，X射线片示肩锁关节解剖复位或半复位，其间隙< 5 mm；

良：微痛，功能受限，肌力中度，肩关节活动范围90°-180°，X射线片示肩锁关节间隙5-10 mm；
差：疼痛并在夜间加剧，肌力不佳，肩活动在任何方向皆< 90°，X射线片示肩锁关节仍脱位。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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讨论

近年来锁骨钩钢板复位内固定修复锁骨远端骨折及肩锁关节脱位应用广泛，它有效地限制锁骨远端在水平、垂直、旋转三个方向的移动，在设计上符合肩锁关节局部解剖特点和生物力学特性，钩部穿过肩峰下形成杠杆作用，既能保持肩锁关节一定的微动，又能提供较好的稳定作用，利于骨折愈合及喙锁、肩锁韧带修复，属于动力固定范畴，已成为治疗首选。经过多年大量临床应用，国内外锁骨钩钢板内固定后临床并发症已有少量报道^[7]，作者对钩钢板内固定后特有的，并需要重视的并发症进行原因分析和对策总结如下(表1)。

3.1 肩峰撞击综合征本组7例患者出现内固定后肩关节外展、上举严重受限伴有疼痛，患者感觉外展有阻挡感，外展不能超过60°，经术后理疗、对症等处理不能明显缓解，影响术后肩关节功能锻炼。从钩钢板的设计原理分析，锁骨钩钢板的钩端需要插入肩峰下以形成杠杆作用下压锁骨远端，插入的钩端会与岗上肌接触，并占用肩峰下容积引起肩峰下间隙狭窄，在肩关节外展时冈上肌肌腱在肩峰下方滑动与锁骨钩部发生碰撞，引起肌腱炎和肩峰下滑囊炎产生症状，直到移出异物或者发生肩峰下骨溶解^[8]，刺激因素消除后方能缓解症状，7例患者取出内固定后症状完全消失。

肩峰撞击综合征是可以通过术前更优的内固定个性化方案来缓解和避免的，肩锁关节解剖学研究发现肩峰和锁骨之间的关系变异较大^[9-10]，如果患者肩峰较小，钩钢板钩端过长会出现钩端穿出肩峰引起肩峰撞击于 (图1A)。EIMaraghy等^[9]对新鲜尸体标本置入锁骨钩钢板，研究肩峰下钢板钩端的位置，发现钩的近端位于肱骨头上方，过长的钩端势必会在肩关节外展时会撞击肱骨大结节的可能。

之前作者采用国产锁骨钩钢板钩端长度(水平部分)为23 mm，并且是惟一规格产品，无法个性化选择，使用后发生上述并发症，后经替换为钩端长14 mm、17 mm锁骨钩钢板，此类并发症明显减少，并且较短的钩端并没有增加内固定后脱钩的发生率，脱钩发生多为向无骨阻挡的肩峰前方移位，而非向内侧移位引起脱钩^[11]，本组无此原因引起脱钩病例。除钩的长度因素外，钩的方向也是因素之一，不同厂家设计钩的折弯角度并非都是直角，加之肩峰解剖差异，钩端在肩峰下的贴服差异大，钩钢板不能很好匹配肩锁关节局部不同的个体解剖差异，因此应根据术中透视，对钩端角度适当的预弯，使之紧贴肩峰下，尽可能减少对肩峰下结构的干扰。另外钩钢板安装靠外，使钩钢板垂直部分与肩峰内侧缘直接严密接触，未留间隙，肩关节外展时两者相互抵触、磨擦，造成钢板钩撞击肩峰引起疼痛，一般情况下，尖钩转折处与肩峰内侧缘的间隙保持为3-5 mm，肩关节活动时即可避免两者相互磨擦。

针对不同患者肩锁关节的解剖特点，选择完全贴合于肩峰和锁骨的钢板固定，可明显降低肩峰撞击综合征的发生。

3.2 过度复位本组3例肩锁关节脱位患者内固定后复查X射线，显示肩锁关节前下方脱位，对比健侧X射线，锁骨头低于肩峰上缘3-5 mm不等(图1)，患者内固定后出现肩部胀痛、压迫感，经分析发现系锁骨钩钢板高度(垂直部分)过小，患者肩峰厚度及锁骨头较大，安装时为能满足既能钩住肩峰下，钢板又能服帖锁骨表面而用力下压翘起锁骨，产生过度复位所致，3例患者均采用高度为14 mm锁骨钩钢板出现上述情况，后经术前骨骼测量、备足各规格板，复位注意适度的复位压力，未再出现过度复位情况。对于过度复位导致下方脱位，有学者认为过度下压复位引起应力集中于钩尖^[12]，可能导致肩峰骨溶解进一步发展为肩峰骨折、钩切出。轻者可能会引起肩关节功能障碍，并可能因为应力过大出现螺钉松动、断钉、断板。术前应根据患者骨骼情况合理选用钩钢板规格。

3.3 脱钩本组1例脱钩发生于肩关节上方悬吊复合体双重损伤患者，肩关节上方悬吊复合体是由骨性结构和软组织环所维系，包括喙突、喙锁韧带、锁骨远端、肩锁关节、肩峰、肩盂上半组成。悬吊复合体双重损伤即“漂浮肩损伤”。肩关节上方悬吊复合体类似骨盆环，一般认为单处损伤对稳定性破坏较轻，而两处损伤必然影响该环的稳定性，可造成延迟愈合、力量减低等长期问题，肩关节上方悬吊复合体双重损伤是肩关节上部悬吊复合体结构双重破坏的一种少见的肩部严重损伤，治疗方法选择目前仍没有统一的意见，是保守治疗还是手术治疗，手术治疗是单纯固定锁骨，还是锁骨、肩胛颈骨折联合固定一直存在争议^[13]。

有学者认为不稳定性的浮肩损伤，需要在固定锁骨的同时，再给予肩胛骨固定^[14]。马立武等^[15]认为在恢复锁骨及肩锁关节稳定性后根据肩胛颈骨折的移位程度再考虑是否切开复位。汪滋民等^[16]认为同侧肩胛骨颈部骨折向内下方明显移位合并Ⅲ度以上的肩锁关节脱位，以及同侧肩胛骨颈骨折合并锁骨骨折移位明显，都应选择手术治疗，而且往往需要对两处损伤均行手术固定。正确的诊断和对悬吊复合体双重损伤的充分认识，是保证锁骨钩可靠固定的前提。

本组悬吊复合体双重损伤4例，其中1例浮肩损伤患者内固定后出现半脱钩，该例患者系高能量交通事故引起肩胛颈骨折合并Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位，内固定后X射线显示钩端虽未完全从肩峰下脱离出来，但基本失去固定作用，术后3周取出内固定改用克氏针固定肩锁关节并加用肩关节外展支架外固定，因限制活动时间过长，后期肩关节功能恢复较差。因此强调在应用锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折及肩锁关节脱位时，要充分认识肩关节上部悬吊复合体双重损伤的不稳定状态，浮肩损伤出现“下垂肩”，仅靠锁骨钩钢板的杠杆作用难于负荷上肢重力，运用时须把握好适应症，杜绝不稳定浮肩损伤单纯使用锁骨钩钢板带来的脱钩、断钉板、拔钉等并发症的发生。本组3例合并喙突基底部骨折悬吊复合体损伤，肩锁关节在垂直方向上处于极度不稳定状态，这种特殊类型的肩锁关节脱位归类于浮肩损伤^[17]，治疗时锁骨钩固定同时行喙突螺钉固定，未出现相关并发症，愈合良好(图2)。

3.4 螺钉松动出现内固定后钢板螺钉松动病例以老年患者为主，术前存在一定程度骨质疏松，不能对螺钉形成良好的把持力，加之术后康复锻炼过度，是造成术后螺钉松动的主要原因，另外钢板高度过小，也会造成复位时对锁骨远端下压复位力过大，钢板近端螺钉承受过大拔出力，选择合适的固定板同样是防止螺钉松动的关键，可以术前测量肩锁关节的高度肩峰下缘长度个体化选择锁骨钩^[18]。早期康复时避免过度肩关节活动将明显减少锁骨骨折断端之间产生的旋转压力。

本组内固定后早期采取颈腕吊带保护患肢，不引起疼痛下行钟摆运动，1个月后肩关节主动功能活动恢复至正常，老年骨质疏松患者应适当延长功能锻炼时间。本组3例螺钉松动患者及时予以固定，延长功能锻炼时间，均得到愈合(图3)。

3.5 肩关节功能障碍及疼痛本组患者7例锁骨钩钢板术后至内固定取出时均存在比较严重的肩痛，主诉患肩外展、前屈受限或异物摩擦感，在愈合后取出内固定锁骨钩钢板，仍然存留轻中度肩关节功能障碍及疼痛，顾昕等^[19]通过钩钢板术后关节镜下观察认为，锁骨钩在肩峰下的干扰是引起术后肩痛的主要原因，Lee等^[20]在锁骨钩钢板内固定手术中使用肩关节镜观察锁骨钩是否对肩袖产生撞击、挤压和干扰，并因此调整钢板位置，术后肩痛症状出现率明显下降。锁骨钩钢板限制了肩锁关节的旋转和上下活动，从而限制了肩关节的活动，目前大多数学者认为锁骨钩钢板术后需要在骨折愈合后尽早取出内固定，尽早行肩关节功能锻炼，并在两者之间取得很好的平衡。

通过分析，本组患者内固定后肩关节功能障碍及疼痛，与内固定取出时间较晚，或内固定尺寸选取不合适，安装时位置欠佳，置钩位置靠前、靠外，固定期间伴有肩峰撞击综合征，肩关节活动受限时间过长等多因素有关，取出内固定后肩关节功能有一定改善，作者建议，在骨折愈合后应及时取出内固定物，一般为内固定后4个月。Di Francesco等^[21]研究结果显示，内固定后3个月取出锁骨钩钢板的肩锁关节脱位患者中，1年后88%的患者未再发脱位。可借助MRI检查观察喙锁韧带修复和瘢痕连接情况确定最佳内固定取出时机^[22]，可避免肩锁关节再次脱位，同时也可早期功能锻炼，能有效改善内固定取出后遗留的肩关节功能障碍(图3)。

作者分析后得出，这些并发症与锁骨钩钢板本身的设计，术前内固定个性化选择，以及手术安装，术后内固定取出时间，功能锻炼等因素都有一定关系，一些内固定后并发症的发生是可以通过提高手术者的认识去避免或减轻，多数情况下早期取出内固定后得到缓解，大部分学者建议骨折患者在明确骨折愈合后或肩锁关节脱位患者术后至少留置3至4个月后行内固定物取出是比较恰当的^[23-30]。作者根据个体解剖特点选用合适固定板，必要时予以预弯使之服帖，安装时注意关键点，内固定后及时发现脱钩、松动等情况，是可以避免不必要的二次手术和医疗纠纷的，只有应用得当，锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折及肩锁关节脱位，是可以得到理想疗效的。

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