改良单开门椎管扩大成形修复慢性压迫性颈脊髓病：颈椎稳定性随访

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.48.008

摘要/Abstract

摘要：

背景：颈椎单开门椎管扩大成形应用于临床治疗慢性压迫性颈脊髓病已取得确切疗效。为减少相关术后并发症的发生，学者们提出了各种改良方案，均取得了一定的疗效。
目的：验证改良单开门椎管扩大成形治疗慢性压迫性颈脊髓病的临床效果。
方法：回顾性分析2010年1月至2013年12月在新疆医科大学第一附属医院行后路单开门椎管扩大成形治疗的慢性压迫性颈脊髓病患者87例，其中改良组41例采用改良单开门椎管扩大成形治疗，保留C7棘突及其附着肌肉韧带组织，开门节段为C3-C6；对照组46例采用传统C3-C7单开门扩大成形治疗。记录手术时间、术中出血量，对两组患者治疗前及治疗后随访时的JOA评分(17分法)、颈椎曲度Cobb角、颈椎活动度及轴性症状严重程度等进行对比分析。
结果与结论：87例患者全部获得随访，改良组手术时间(82.46±14.80) min，出血量(196.3±141.4) mL；对照组手术时间(78.41±15.43) min，出血量(220.91±128.21) mL，两组差异无显著性意义(P > 0.05)。JOA评分恢复率两组差异无显著性意义(P > 0.05)。改良组治疗后有明显轴性症状患者的比例为17%，对照组为46%，对照组显著高于改良组(P < 0.05)。改良组治疗后颈椎曲度丢失程度、颈椎活动度丢失程度均显著小于对照组(P < 0.05)。两组末次随访门轴侧均骨性愈合，无椎板塌陷和再“关门”现象。提示改良单开门椎管扩大成形治疗能获得良好的神经减压效果，同时可以最大程度维持颈后韧带复合体结构和功能的完整性，减少对颈椎稳定机制的破坏，从而保留颈椎曲度、颈椎活动度，并降低术后轴性症状的发生。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 脊柱植入物, 慢性压迫性颈脊髓病, 椎管扩大成形, 轴性症状, 颈椎活动度, 颈椎曲度

Abstract:

BACKGROUND: Cervical single door laminoplasty for chronic compressive cervical myelopathy has obtained exact effects. To reduce the occurrence of related complications, scholars have proposed various improvement programs, and have achieved a certain effect.
OBJECTIVE: To discuss the clinical effects of modified open-door laminoplasty for chronic compressive cervical myelopathy.
METHODS: From January 2010 to December 2013, we retrospectively analyzed the data of 87 cases of chronic compressive cervical myelopathy who underwent expensive open-door laminoplasty in the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University. Among them, 41 cases in the modified group were treated by modified open-door laminoplasty. C7 spinous ligaments and muscle tissue attachment were retained. Door section was C3-C6. 46 cases in the control group were treated by traditional C3-C7 expensive open-door laminoplasty. Operative time and intraoperative blood loss were recorded. Japanese Orthopaedic Association (17-score method), cervical curvature Cobb angle, range of motion of cervical vertebra and axial symptom severity were compared and
analyzed before treatment and during follow-up after treatment.
RESULTS AND CONCLUSION: A total of 87 cases were followed up. Operative time was (82.46±14.80) minutes, and blood loss was (196.3±141.4) mL in the modified group. The operative time was (78.41±15.43) minutes and blood loss was (220.91±128.21) mL in the control group. No significant difference was found between the two groups (P > 0.05). There were no significant differences in the recovery rate of Japanese Orthopaedic Association between the two groups (P > 0.05). The proportion of patients with apparent axial symptoms was 17% in the modified group and 46% in the control group, showing that the proportion was significantly higher in the control group than in the modified group (P < 0.05). The degrees of cervical curvature loss and cervical activity loss were significantly less in the modified group than in the control group (P < 0.05). Door shaft side was healed and no door-reclose was noted during follow-up. Above findings showed that the modified expansive open-door cervical laminoplasty got a good nerve decompression, maintained the integrity of the posterior ligamentous complex structure and function to the most degree, reduced damage to the cervical spine stability mechanism, and retained cervical curvature, cervical activity, and diminished the occurrence of postoperative axial symptoms.

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Key words: spinal cord compression, vertebroplasty, cervical vertebrae, hemorrhage

中图分类号:

R318

王健，罗浩，梁卫东，盛伟斌，盛军. 改良单开门椎管扩大成形修复慢性压迫性颈脊髓病：颈椎稳定性随访[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(48): 7751-7756.

Wang Jian, Luo Hao, Liang Wei-dong, Sheng Wei-bin, Sheng Jun. Modified open-door laminoplasty for the repair of chronic compressive cervical myelopathy: follow-up of cervical stability[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2014, 18(48): 7751-7756.

图/表（结果） 3

2.1 参与者数量分析按意向性处理分析，87例患者均顺利完成手术，完成6个月以上随访，全部进入结果分析，无脱落。

2.2 基线资料比较两组患者例数、性别、年龄、病程、治疗前JOA评分、随访时间均有可比性，差异无显著性意义(P > 0.05)，见表1。

2.3 随访结果比较两组均随访6-50个月。改良组手术时间(82.46±14.80) min，出血量(196.3±141.4) mL；对照组手术时间(78.41±15.43) min；出血量(220.91±128.21) mL，差异无显著性意义(P > 0.05)。所有患者切口愈合良好，无血管、神经损伤，术后无伤口感染及脑脊液漏。两组术后随访颈椎X射线片及CT均示内固定钢板位置良好，无松动、断裂和拔出，门轴侧均为骨性愈合，未见“关门”现象。

2.4 JOA评分比较两组末次随访时JOA评分均显著高于治疗前(P < 0.05)，两组患者JOA评分恢复率比较差异无显著性意义(P > 0.05)，见表2。

2.5 颈椎曲度比较两组末次随访时颈椎曲度均显著小于治疗前(P < 0.05)，改良组治疗后颈椎曲度丢失程度显著小于对照组(P < 0.05)，见表3。

2.6 颈椎活动度比较两组末次随访时颈椎活动度均显著小于治疗前(P < 0.05)，改良组治疗后颈椎活动度丢失程度显著小于对照组(P < 0.05)，见表4。

2.7 轴性症状发生率比较改良组术后有明显轴性症状者7例，占17%；对照组21例，占46%，两组差异有显著性意义(P < 0.05，表5)。两组共28例轴性症状患者，术后给予营养神经、理疗等对症治疗后，3-6个月后症状基本缓解，差异无显著性意义(P > 0.05，表5)。

2.8 典型病例男性患者，55岁，相关影像学图片见图2。

2.9 不良事件所有手术均顺利完成，术后患者神经功能恢复满意，术后MRI平扫提示神经减压良好，无术后感染、切口延迟愈合等并发症。随访期间门轴侧均骨性愈合，无椎板塌陷和再“关门”现象，两组术后均有2例患者经积极治疗后轴性疼痛症状缓解差，目前继续给予理疗等康复治疗。

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引言

慢性压迫性颈脊髓病是脊柱外科极其常见的疾患，在各类颈椎病中危害最大，严重影像患者的工作及生活质量，且病程长预后差。早期手术治疗较为普遍，而手术方式的不同直接影响治疗效果。目前颈椎管后路减压的术式包括颈椎单开门椎管扩大成形、双开门椎管扩大成形和可复式椎管扩大成形等^[1]。

颈椎后路单开门椎管扩大成形在治疗发育性颈椎管狭窄、颈椎后纵韧带骨化症及多节段颈椎病等所致脊髓压迫疾患是常见方法^[2]，目前已经广泛应用于临床，取得了良好的近期和远期效果。同时其术后并发症也逐渐被广大医生所认识。手术中由于对颈椎后方肌肉和韧带的广泛剥离和切除，不可避免地对颈椎稳定性及完整性造成破坏^[3]，术后患者可能出现颈痛、颈僵、颈椎曲度丢失及活动障碍，甚至出现迟发性脊髓、神经根受压损伤等并发症。因此，如何减少颈后部肌肉韧带复合体的损伤，维持颈后结构的稳定为众多学者所关注^[4]。

为减少相关术后并发症的发生，不少学者提出了各种改良方案，均取得了一定的疗效。2003年Ratliff等^[5]回顾性地分析了69篇关于颈后路椎管扩大成形的文章，其中36篇开门节段不清，其余33篇中911例(89.1%)行C_3-7或更多节段开门椎管扩大成形术，111例(10.9%)行C_3-6或更少节段开门椎管扩大成形术，开门节段多少为最合适，尚没有报道。有学者行C_3-6开门代替C₃_-₇开门，保留了C₂、C₇棘突，随访8-10年，结果神经恢复满意，手术时间缩短，轴性症状发生率明显降低^[6-7]。王伟等^[8]行保留颈后方韧带复合体、重建颈伸肌群附着点单开门颈椎板成形治疗颈椎疾患，治疗后可有效维持颈椎生理曲度，取得了良好的效果。有学者对传统C_3-7椎板成形术进行改良，对C₃椎板切除、C_4-7开门的改良椎板成形术进行研究，结果在获得良好神经减压效果的同时，又可以维持颈半棘肌结构和功能的完整性，减少了对颈椎后伸机制的破坏，从而降低术后颈椎轴性症状的发生率^[9-10]。因此适当减少开门节段并不会影响减压效果，却具有手术时间短，损伤小，轴性症状发生率低等优点。

基于上述结果，文章回顾性研究新疆医科大学第一附属医院自2010年1月至2013年12月87例慢性压迫性颈脊髓病患者的随访资料，其中41例患者采用保留C₂、C₇棘突肌肉止点、切除C₇部分椎板及棘突基底部行减压单开门椎管扩大成形治疗，并与46例采用传统C₃-C₇单开门扩大成形治疗的患者进行对比分析，以评价该改良方案在降低术后并发症方面的作用。

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材料方法

1 对象和方法 Subjects and methods

设计：对比观察试验。

时间及地点：于2010年1月至2013年12月在新疆医科大学第一附属医院脊柱外科完成。

对象：2010年1月至2013年12月在新疆医科大学第一附属医院行后路单开门椎管扩大成形治疗慢性压迫性颈脊髓病患者87例，根据治疗方案分为2组。改良组41例，男24例，女17例；年龄(55.1±8.4)岁(39-75岁)；随访时间6-50个月；病程6个月-27年，平均(28.46±79.06)个月；治疗前JOA评分为9.15±1.90。对照组46例，男27例，女19例；年龄(54.9±14.8)岁(38-71岁)；随访时间6-50个月；病程3个月-20年，平均(22.85±55.11)个月；治疗前JOA评分为9.27±1.80。两组各项差异均无显著性意义，具有可比性(P > 0.05)。

纳入标准：患者有不同程度的双上肢或四肢感觉运动障碍，生理反射增强或亢进，病理反射(+)等症状；治疗前颈椎动力位X射线片均无明显颈椎不稳，MRI平扫提示颈脊髓3个及以上节段受压。患者对治疗及试验方案知情同意，且得到医院伦理委员会批准。

排除标准：外伤骨折脱位患者；有颈椎不稳患者；无法耐受全麻手术患者。

内固定材料：后路固定系统由钢板和螺钉组成，为美国美敦力有限公司生产，材料采用Ti6Al4V钛合金，钛制产品表面无着色，经前期大量临床试验证实具有良好的临床效果和生物相容性。

方法：

治疗方法：全麻满意后，患者取俯卧位，将头置于头托并在中立位牵引3-5 kg维持稳定，选后正中切口，依次切开皮肤、皮下组织及项韧带。以C₂、C₇棘突作为解剖标志，骨膜下剥离双侧椎旁肌至关节突外侧缘，利用Shiraish法显露C₃椎板^[11]，避免对半棘肌在C₂棘突肌肉止点的剥离。用撑开器撑开肌层，完成手术节段椎板的显露。术前临床症状不对称者以症状轻侧为“门轴侧”，症状重侧为“开门侧”，双侧症状对称者以右侧为“门轴侧”，左侧为“开门侧”，于“开门侧”开槽并穿透全层椎板，“门轴侧”侧开槽成“V”形，深至椎板前侧皮质作为门轴。然后向“门轴侧”掀起椎板扩大狭窄椎管，用神经剥离子仔细分离硬膜囊背侧黏连组织充分减压，见硬膜囊向后漂移、膨起、波动恢复后，安装Centerpiece微型钢板并用2枚螺钉分别固定于侧块和“开门侧”椎板上，开门角度45°-60°^[12]。证实神经彻底减压后，充分止血，凝胶海绵填塞，放置引流管并依次缝合切口。用枪状咬骨钳咬去C₇部分椎板，改良组保留C₇棘突及其附着肌肉韧带组织，开门节段为C₃-C₆。对照组(传统C₃-C₇单开门椎管扩大成形)开门节段为C₃-C₇椎板。

治疗后处理：改良组与对照组术后均给予抗炎、改善微循环及神经营养药物等对症治疗。根据引流情况术后24-72 h拔除引流管，术后2至3 d佩戴颈托下床活动，佩戴颈托2周，2周后逐渐开始颈部肌肉功能锻炼。

主要观察指标：记录两组患者手术时间、术中出血量等。

神经功能恢复情况采用JOA评分系统(Japanese Orthopedic Association Scoring System)对患者治疗前、治疗后随访的神经功能状态进行评估。恢复率按Hirabayashi等^[13]提出的公式计算，恢复率=(治疗后JOA评分-治疗前JOA评分)/(17-治疗前JOA评分)×100%。

Kawaguchitl等^[14]把轴性症状定义为术后出现的颈项部及肩背部疼痛，伴有酸胀、僵硬、沉重感和肌肉痉挛等症状，严重时会影响患者的生活和工作。根据术后疼痛的范围及持续的时间将创伤引起的术后颈背痛排除，Xie等^[15]对轴性症状评定可与差者为有轴性症状，优与良者定为无轴性症状，计算并比较两组轴性症状的发生率。

影像学评价：颈椎曲度为中立位C₂-C₇的Cobb角。颈椎活动范围为颈椎过伸、过屈位X射线片上测量C₂-C₇间的活动范围(见图1)，对治疗前、治疗后随访的颈椎曲度Cobb角及颈椎活动度变化情况加以比较和分析。

统计学分析：统计学处理者为第一作者，各项数据均用x(_)±s表示。应用SSPS 17.0统计软件(SSPS，美国)进行分析，对两组术后神经功能恢复率、患者颈椎活动度丢失角度、颈椎曲度Cobb角改变、轴性症状发生率进行比较。两组样本的计量资料均符合正态分布，两组间同项指标采用t 检验，P < 0.05为差异有显著性意义。

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讨论

慢性压迫性颈脊髓病是由于颈椎椎体及相邻软组织退变造成的脊髓直接受压，临床以脊髓型颈椎病、颈椎间盘突出症、颈椎后纵韧带骨等为常见^[16]。主要表现为四肢麻木无力，颈肩部酸痛，运动异常，持物困难，精细活动减弱，行走不稳，有踩棉花感；部分患者有病变节段以下束带感，病理征阳性等。对于颈脊髓受压合并明确神经损害症状者均应采取手术治疗。目前可采取前路及后路手术，均可取得较好疗效。前路手术主要适用于侵占椎管的颈椎体骨折脱位、无发育性椎管狭窄2至3节段以下的颈椎病、单纯颈椎间盘突出及局限性后纵韧带骨化。后路手术主要适用于2至3节段以上合并发育性和退变性椎管狭窄的颈椎病、连续性后纵韧带骨化或黄韧带肥厚和骨化、无放射影象异常的脊髓损伤及上颈段脊髓损伤。颈椎后路单开门扩大成形Centerpiece固定对3个及3个以上节段脊髓型颈椎病具有良好的疗效，可明显改善患者脊髓神经功能^[17-19]。但是其术后并发症，如轴性症状、C₅神经根麻痹、颈椎曲度及活动度丢失，椎板塌陷及“关门”现象等并发症也越来越成为关注的焦点。

Lee等^[20]认为颈后路椎板成形术破坏了颈椎矢状面的静态力学平衡，手术当中切除了部分棘突、棘间韧带及附着其上的棘上韧带，这些因素严重干扰了其原有维持颈椎生物力学的基本结构，影响颈椎后方结构的稳定性，术后患者极易出现颈椎生理曲度丢失，致术后出现颈背部僵硬、酸胀、乏力、活动受限等轴性症状。张成程等^[21]、Kotani等^[22-23]指出由棘突、棘间韧带和棘上韧带所组成的颈椎后方韧带复合体以及在其上附着的各种肌肉是维持颈椎静态稳定的重要因素。故术中应该尽量减少对该韧带复合体的破坏，否则术后容易出现颈椎轴性症状。Schomacher等^[24]认为附着于C₂棘突及椎板上的颈半棘肌是维持颈椎生理前凸主要肌肉，如在手术中必须切断并剥离C₂棘突和椎板上附着的肌肉，术后容易出现颈椎轴性症状。轴性症状的发生原因主要有以下几点：①轴性症状与术后颈椎总活动度的减少密切相关。②颈椎的节段性不稳定可以导致术后轴性症状。③颈椎周围软组织受到刺激。④颈后韧带复合体受到破坏。

传统颈椎单开门椎管扩大成形术将C₂、C₇棘突肌肉止点剥离，C₃-C₇椎板成形，破坏颈后韧带复合体和附着在颈后伸肌群的完整结构，影响了颈椎生物力学的稳定性，导致颈椎生理曲度的丢失及轴性症状较高的发生率。为减少术后并发症的发生，尤其是轴性症状的发生率，很多学者主张在进行颈椎板成形或颈椎板切除时重建伸肌群在C₂、C₇棘突的附着点。但这些研究都是先破坏颈后韧带复合体，完成相应手术操作后，再二次重建。虽然重建了颈后韧带复合体的结构及减少了术后颈椎曲度丢失和轴性症状的发生率。但对颈后肌肉的损伤较重，术后易造成肌肉萎缩。Kawaguchitl等^[14]通过对82例患者的分组研究和随访，认为轴性症状的出现与椎旁肌的损伤有关。

根据以上轴性症状发生的机制，作者认为对于轴性症状的防治应该围绕减少对颈后韧带复合体及颈后肌群的破坏来进行。在传统术式的基础上进行了改良，采用保留C₂、C₇棘突肌肉止点、切除C₇部分椎板及棘突基底部潜行减压单开门椎管扩大成形术。颈半棘肌起于上胸椎横突，大部分肌肉止于C₂棘突，其收缩所产生的后伸力矩占后伸肌群总体收缩力矩的37%，是颈椎后方重要的动力性稳定结构。斜方肌、小菱形肌主要起于C₇棘突，斜方肌、小菱形肌的收缩可使肩胛骨向脊柱靠拢，对抗上肢下坠。轴性症状常常于坐位或站立时发生或加重，平卧休息后消失或减轻。传统椎板成形术损伤C₂、C₇棘突肌止点，站立时不能对抗上肢的下坠可能是造成轴性痛的主要原因。改良术式不仅完整保留C₂、C₇棘突及肌肉止点，还最大限度的减少对颈椎后方肌群的损伤。减少对颈椎稳定的破坏及颈后肌群的萎缩，从而减少对颈椎生理曲度、颈椎活动度及轴性症状的影响。从临床结果来看，治疗后JOA评分较治疗前明显改善，神经功能恢复满意；中立位X射线片颈椎生理曲度保持良好，且有少数患者(4/41)颈椎前凸得到改善。

通过对两组患者术前及术后的随访，手术时间及术中出血量无明显差异。改良组对术后轴性症状的发生率、颈椎活动度的丢失、颈椎前凸曲度的维持和颈后部伸肌的影响等都要优于对照组，此结论也进一步强调了保护颈后部伸肌群在保持颈椎前凸和减少术后轴性症状的出现方面的重要性。此外，改良术式椎板成形节段及对颈后肌群损伤较少，在切口长度、术后引流量、拔管时间及住院费用方面均明显优于传统的C₃-C₇椎管扩大成形术，且患者术后可早期功能锻炼，减少了术后颈部肌肉萎缩的发生，对降低术后轴性症状的发生有重要意义。由于C₂和C₇棘突上的肌肉止点保存完好，术后在松开拉钩后，肌肉有自然向内侧合拢的趋势，肌肉具有自然的张力，使伤口缝合更容易。

颈椎后路单开门椎管扩大成形后并发症主要有早期颈痛、C₅神经根麻痹、术后轴性症状、术后再关门等。本研究两组87例患者术后早期均有不同程度的颈痛，考虑与术中肌肉损伤有关，经过术后热敷、理疗、烤电等物理治疗后缓解。C₅神经根麻痹主要因减压后脊髓向后方漂浮过程中神经根牵拉所致，表现为三角肌及肱二头肌麻痹，给予激素、营养神经、针灸、电疗等治疗后症状逐渐消失。术后轴性症状持续时间较长，治疗效果不佳，常常对患者的生活质量造成严重影响。本研究通过对传统术式进行改良，在减少轴性症状的发生方面效果显著。术后两组术式末次随访门轴侧均骨性愈合，无椎板塌陷和“关门”现象。

综上所述，改良方案减少了开门节段，保留颈椎后方的肌肉结构，获得了与传统术式相同的减压效果，神经功能恢复良好，不但减轻了患者的经济负担，而且对颈椎曲度、颈椎活动度的影响及轴性症状的发生率方面有明显的改善。但该方案保留颈后韧带复合体，由于颈半棘肌的阻挡，手术视野及操作空间狭小，对术者操作的熟练度要求较高，且该方案缺乏中长期的随访，其远期疗效还有待继续研究。

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