动力髋螺钉、股骨近端防旋髓内钉及人工髋关节置换修复老年股骨转子间骨折

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.48.001

摘要/Abstract

摘要：

背景：有研究认为对于不稳定型股骨转子间骨折并有严重疏松且不能耐受关节置换的患者，髓内固定为首选；对于高龄不稳定骨折，严重骨质疏松，术前可行走，能耐受一次较大手术者可首选人工股骨头置换；而对骨折稳定、骨质疏松不严重、身体状况较好者也可选用动力髋螺钉髓外固定。
目的：对比分析动力髋螺钉、股骨近端防旋髓内钉及人工髋关节置换不同植入物修复老年股骨转子间骨折的临床效果。
方法：将120例股骨转子间骨折老年患者随机分为动力髋螺钉组、股骨近端防旋髓内钉组和人工髋关节组，其中动力髋螺钉组45例，股骨近端防旋髓内钉组40例，人工髋关节组35例，对3组患者的术中出血量、手术时间、住院时间以及住院期间并发症和治疗优良率等指标进行对比观察。
结果与结论：股骨近端防旋髓内钉组的手术时间、术中出血量以及治疗优良率均明显优于其他两组，差异有显著性意义(P < 0.05)。此外，股骨近端防旋髓内钉组住院期间并发症也明显少于其他两组，差异有显著性意义(P < 0.05)。提示股骨近端防旋髓内钉修复老年股骨转子间骨折的临床效果明显优于动力髋螺钉和人工髋关节置换，具有术中出血量少、手术时间短、治愈率高等优点，并能显著改善患者的生活质量。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 骨植入物, 股骨近端防旋髓内钉, 老年人股骨转子间骨折, 人工髋关节置换, 动力髋螺钉, 并发症

Abstract:

BACKGROUND: For patients with unstable intertrochanteric and severe osteoporosis who cannot tolerate arthroplasty, intramedullary fixation is the first choice. For patients with elderly unstable fracture and severe osteoporosis, who can walk before surgery, and tolerate a large surgery, artificial femoral head replacement is the first choice. For patients with stable fracture and good physical status, whose osteoporosis is not serious, dynamic hip screw extramedullary fixation can be used.
OBJECTIVE: To compare and analyze clinical efficacy of dynamic hip screw, proximal femoral anti-rotation nail and hip replacement implants for treatment of intertrochanteric fractures in the elderly.
METHODS: 120 elderly patients with intertrochanteric fractures were randomly divided into dynamic hip screw group, proximal femoral anti-rotation nail group and artificial hip joint group. There were 45 cases in the dynamic hip screw group, 40 cases in the proximal femoral anti-rotation nail group and 35 cases in the artificial
hip joint group. Intraoperative blood loss, time of surgery, length of hospital stay, complications during hospitalization and the excellent and good rate of treatment were compared and observed.
RESULTS AND CONCLUSION: Operative time, intraoperative blood loss and the excellent and good rate of treatment were significantly better in the proximal femoral anti-rotation nail group than that in the other groups (P < 0.05). Moreover, the complications during hospitalization were significantly less in the proximal femoral anti-rotation nail group than those in the other groups (P < 0.05). Above data indicated that the clinical effects of proximal femoral anti-rotation nail were apparently better than dynamic hip screw and artificial hip joint in repair of elderly intertrochanteric fracture. Proximal femoral anti-rotation nail is characterized by less intraoperative blood loss, short operative time, and high surgical cure rate, and can evidently improve patient’s quality of life.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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Key words: femoral fractures, internal fixators, arthroplasty, replacement, hip, postoperative complications

中图分类号:

R318

仇如来，杜桂夏，汪来杰，张飞. 动力髋螺钉、股骨近端防旋髓内钉及人工髋关节置换修复老年股骨转子间骨折[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(48): 7709-7713.

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图/表（结果） 3

2.1 参与者数量分析按意向性处理，纳入120例老年股骨转子间骨折患者分为3组。动力髋螺钉组45例，股骨近端防旋髓内钉组40例，人工髋关节置换组35例。全部进入结果分析，无脱落。

2.2 基线资料比较经比较3组患者的在性别、年龄、疾病严重程度等方面差异均无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性(表1)。

2.3 手术时间、术中出血量、平均住院时间比较由表2可以看出，股骨近端防旋髓内钉组的手术时间、手术中出血量均明显优于其他两组，差异有显著性意义(P < 0.05)。

2.4 治疗后临床疗效评价由表3可以看出，股骨近端防旋髓内钉组优良率(88%)明显高于动力髋螺钉组(56%)和人工髋关节置换组(51%)，差异有显著性意义(P < 0.05)。

2.5 住院期间并发症发生率比较股骨近端防旋髓内钉组出现并发症5例(发生率为13%)，动力髋螺钉组出现并发症17例(发生率为38%)，人工髋关节置换组出现并发症12例(发生率为34%)，股骨近端防旋髓内钉组并发症发生率明显低于动力髋螺钉组和人工髋关节置换组，差异有显著性意义(χ²=8.663 1，P < 0.05)。

2.6 典型病例

病例1：男性患者，67岁，不慎滑倒后导致左侧转子间骨折，入院后采用动力髋螺钉治疗，随访6个月患者正常活动，未见不良事件，患者治疗前后的X射线片见图1。

病例2：男性患者，56岁，车祸导致左侧转子间骨折，入院后患者选择股骨近端防旋髓内钉治疗，随访3个月时骨折对线对位较好，患者治疗前后的X射线片见图2。病例3：女性患者，72岁，不慎跌倒导致右侧转子间骨折，入院后患者选择人工髋关节置换治疗，置换后随访6个月效果良好，未见不良事件，患者治疗前后的X射线片见图3。

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引言

正常解剖生理中股骨的上端的股骨头都是朝向上、内、前的，股骨头往下面延续的是股骨颈部分，股骨颈与人体的体干组成了一个颈干角，正常角度为110°-140°，平均大小约为127°^[1-3]。大转子是股骨体部部与颈根相连出的一个突出向外、向上的粗糙的隆起，而小转子是一个突出向后、向内的粗糙隆起，在大、小两转子之间，位于前侧的是转子间线，位于后侧的是相连的转子间嵴^[4-5]。股骨转子骨折的发生概率主要与患者的性别、年龄、地域环境因素及种族等因素密切相关^[6]。本病的高发人群是老年人，与全球人口的老龄化进程相一致的是，不稳定型的转子间骨折的发病率正在逐年递增。国外学者研究认为，随着医疗卫生条件的改善，人类的平均寿命也在不断的增高，骨折的发生率以及骨折造成的损伤程度与患者的骨质疏松程度密切相关^[7-8]。近年来，治疗股骨转子间骨折的内固定材料主要有以动力髋螺钉为代表的髓外固定装置和以Gamma钉、股骨近端髓内钉及股骨近端防旋髓内钉为代表的髓内固定系统^[9-10]。

目前大多数学者认为动力髋螺钉是治疗股骨转子间骨折最好的内固定。动力髋螺钉的优点在于具有静力性加压作用和动力性加压作用，滑动加压作用能够较好地维持骨折轴向嵌压，负重时粗拉力螺钉可沿套简滑动，对骨折产生动力性加压作用等^[11-12]。但很多学者认为动力髋螺钉适用于不稳定性转子间骨折，而合并骨质疏松的患者不适合选择髓外固定。

股骨近端防旋髓内钉即保持了AO坚强固定的理念，生物力学稳定坚强^[13]，治疗方法上有许多别的内固定方法不可比拟的优点，包括手术中时间短、手术出血量小、住院时间短，术后并发症发生率低，且短期内就能活动。股骨近端防旋髓内钉治疗有较高的治愈率，是目前临床上治疗骨质疏松性股骨转子间骨折较为理想、可靠的内固定材料。

人工髋关节置换治疗老年不稳定性股骨转子间骨折越来越广泛的应用于临床，其短期疗效令人满意，然而仍有诸多争议之处^[14-15]。与髓内固定的比较中，人工髋关节置换具有迅速恢复患肢功能，早期负重行走，减少长期卧床所致全身并发症等优势，但术中出血量、输血量要高于髓内固定系统。

为了进一步探讨上述3种方法的有效率，文章回顾性分析江苏省洪泽县人民医院收治的120例老年股骨转子间骨折患者的临床资料，对比分析动力髋骨钉、股骨近端防旋髓内钉及人工髋关节置换不同植入物修复老年人股骨转子间骨折的临床疗效。

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材料方法

1 对象和方法 Subjects and methods

设计：对比观察试验。

时间及地点：于2010年10月至2014年3月在江苏省洪泽县人民医院完成。

对象：

纳入标准：符合老年股骨转子间骨折的诊断标准；患者对治疗及试验方案知情容易，且得到医院伦理委员会批准。

排除标准：患者自愿选择治疗方式，但是身体条件差，不能耐受麻醉与手术者以及截骨矫形或关节融合后患者排除。

采用随机数字表法将本院2010年10月至2014年3月收治的120例老年股骨转子间骨折患者分为动力髋螺钉组、股骨近端防旋髓内钉组和人工髋关节组。动力髋螺钉组患者45例，男19例，女26例；年龄58-78岁，平均(62.8±7.4)岁。股骨近端防旋髓内钉组患者40例，男15例，女25例；年龄57-70岁，平均(61.6±10.2)岁。人工髋关节置换组患者35例，男11例，女24例；年龄62-78岁，平均(68.4±7.4)岁。

材料：本组应用的动力髋螺钉、股骨近端防旋髓内钉及人工髋关节均具有良好的生物相容性。

方法：

动力髋螺钉组治疗方法：术前让患者处于仰卧肩垫高的状态，采用全麻。麻醉后股骨近端外侧做切口，逐层拨开皮肤和皮下组织，使股骨干上端和股骨大转子外侧部分开，在C型臂透视下尽量闭合复位，将患肢内旋，在C型臂透视下向股骨头颈方向置入克氏针，沿导针扩大针道，沿导针方向置入加压螺钉，选用合适的钢板，经皮质骨螺钉固定钢板，并拧螺丝固定，完成固定后缝合切口。

股骨近端防旋髓内钉组治疗方法：需要挑选直径合适的股骨近端防旋髓内钉主钉和合适长度的螺旋刀片，术前让患者处于仰卧肩垫高的状态，然后对患者进行神经麻醉。利用牵引床闭合复位，C型臂透视显示复位良好后，于大转子上方6-8 cm处做一个大小为4.0-5.0 cm的纵形切口。从大转子顶点置入导针，C型臂透视显示下，将股骨近端防旋髓内钉主钉插入髓腔^[16]。C型臂透视显示导针位置位于股骨颈中心偏下，远端距股骨头关节面1 cm左右，将螺旋刀片置入，拧入螺钉锁定，经C型臂透视显示股骨近端防旋髓内钉置入位置满意后，逐层缝合切口。

人工关节置换组治疗方法：患者采取全身麻醉的方式，侧卧位，逐层切开皮肤组织，游离出股骨头，逐步暴露远端骨折部位，尽量保留股距。扩髓满意后，选择Depuy公司生产的人工关节进行置入。位置满意后，测试关节各方向的活动情况，逐层缝合切口。

主要观察指标：①记录3组患者在手术中过程的出血量、手术时间和平均住院时间。②各组患者均随访 12 个月，行人工髋关节疗效评分(Harris评分)并记录患者术后并发症。Harris评分标准^[17]：满分100分，90-100分为优，80-89分为良，70-79分为可，低于70分为差。Harris评分优良率=(优+良)/总例数×100%。

统计学分析：对文中所得数据进行统计学处理，采用SPSS 15.0软件进行分析，计量资料采用t 检验，计数资料采用χ²检验，P < 0.05为差异有显著性意义。

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讨论

股骨转子间骨折的患者大部分为老年人，是骨科最常见的髋骨骨折之一。调查结果显示，近些年来，随着国内人口老龄化问题的日益严重，髋部骨折在临床上发病率也以每年1%-3%的速度快速递增^[18-19]，其中以转子间骨折的临床发病率每年的递增最为明显，转子间骨折的发病率约占临床报道所有的骨折的3%-4%。老年患者的股骨转子间骨折最好的治疗疗方法是进行内固定，老年人的恢复缓慢且容易出现畸形^[20-21]，更重要的是疼痛也得不到缓解，正确选择内固定方法可减少内固定后并发症的发生率。

只有减少内固定并发症的发生率，老年人股骨转子间骨折才都能被治疗并最后完全恢复，因此选择正确的内固定方法对治疗老年人股骨转子间骨折有重大的意义^[22-23]。从本实验结果中可以看出动力髋螺钉和人工髋关节置换的治疗，手术时间长，手术中出血量大，并且住院时间长，术后并发症发生率高，阻碍了肢体的正常恢复。而股骨近端防旋髓内钉组各项指标均好于动力髋螺钉和人工髋关节置换组，差异有显著性意义(P < 0.05)。这些可能与内固定植入物自身的特点有关。动力髋螺钉虽然临床应用广泛，且具有良好的临床效果，但不能有效地防止骨折端旋转移位。而股骨近端防旋髓内钉的设计理念正好弥补了动力髋螺钉的不足，股骨近端防旋髓内钉运用螺旋刀片锁定技术，刀片敲入时无需事先扩孔，不造成局部骨质丢失，打击进入骨质，对骨质起填压作用，形成四边形的骨质隧道，而不是螺钉旋入时的圆形骨髓道，因此有较好的抗旋转作用，即使在骨质疏松^[24]、不稳定性骨折患者也能获得很强的抗切割能力。另外，股骨近端防旋髓内钉主钉的偏角设计有利于骨折复位和愈合，并有效地降低断钉和迟发性股骨干骨折的发病率。可能因为股骨近端防旋髓内钉的独特设计，很多临床试验已证实，股骨近端防旋髓内钉具有内固定可靠，创伤小、允许患者早期功能断裂等优点，是治疗老年股骨转子间骨折较理想的方法^[25]。目前临床上认为股骨近端防旋髓内钉好于动力髋螺钉的几点为：①术中动力髋螺钉为先钻孔的传统方式，就不可避免的丢失孔道的骨质，而股骨近端防旋髓内钉的螺旋刀片为直接击入，保留了孔道的骨质。②因股骨近端防旋髓内钉有精确的定位装置，可闭合复位，置入内固定物，手术创伤较动力髋螺钉小，对局部的血运破坏小。③股骨近端防旋髓内钉为髓内固定，较动力髋螺钉更接近生物力学，对术后局部应力传导影响小。④股骨近端防旋髓内钉较动力髋螺钉力臂短，固定牢固，可允许患者较早的下床功能锻炼。

黄诚等^[26]比较动力髋螺钉和防旋型股骨近端髓内钉治疗骨质疏松性转子间骨折的效果，实验结果认为股骨近端防旋髓内钉创伤小、出血量少、固定牢靠、并发症少，更适用于老年、骨质疏松、骨折粉碎不稳定、不能耐受长时间卧床的患者。丁华等^[27]回顾性分析了老年不稳定型股骨转子间骨折患者，分别采用股骨近端髓内钉-螺旋刀片内固定与人工股骨头置换进行治疗，结果显示股骨近端防旋髓内钉内固定与人工股骨头置换治疗老年股骨转子间不稳定型骨折均可获得满意的临床疗效。与人工股骨头置换手术比较，股骨近端防旋髓内钉内固定具有手术时间短、术中出血量少的优点。张明勇等^[28]比较分析人工半髋置换和股骨近端防旋髓内钉治疗高龄股骨转子间骨折的疗效，结果显示两组在手术时间方面差异无显著性意义；人工半髋置换组围手术期出血量多于股骨近端防旋髓内钉组，人工半髋置换组在住院时间和术后负重时间方面明显短于股骨近端防旋髓内钉组；两组术后短期并发症发生率无显著性意义；人工半髋置换组术后6个月Harris评分高于股骨近端防旋髓内钉组。说明人工半髋置换与股骨近端防旋髓内钉均适用于高龄股骨转子间骨折的治疗，但各有优缺点，临床实践中应根据个体情况进行选择。多数学者将高龄、骨质疏松、骨折的不稳定性作为进行髋关节置换的主要适应证。

本研究显示，采用股骨近端防旋髓内钉治疗的手术时间、手术中出血量、住院时间以及Harris髋关节功能评分、并发症发生率均明显优于其他两组，差异有显著性意义(P < 0.05)。综上所述，股骨近端防旋髓内钉股骨近端防旋髓内钉治疗老年人股骨转子间骨折的临床效果明显优于动力髋骨钉动力髋螺钉和人工髋关节置换治疗，具有术中出血量少、手术时间短、并发症少、手术治愈率高等优点，可作为老年人股骨转子间骨折的首选治疗方法，值得临床推广应用。

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