椎弓根螺钉系统内固定联合椎间融合器修复腰椎峡部裂性滑脱症：椎间隙高度恢复的评价

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.44.013

摘要/Abstract

摘要：

背景：峡部裂性腰椎滑脱主要依靠手术治疗，治疗方式多种多样，但其目的是对病变节段进行减压、复位、固定、融合，治疗金标准为生物性融合，而内固定是融合治疗可靠的辅助方法。
目的：观察椎弓根螺钉系统内固定联合椎间融合器修复峡部裂性腰椎滑脱症的临床疗效。
方法：2010年3月至2013年3月应用椎弓根螺钉系统联合椎间融合器治疗峡部裂性腰椎滑脱症21例，其中Ⅱ度滑脱18例，Ⅲ度滑脱3例。对所有病例进行定期随访，以JOA评分及目测类比评分作为治疗后随访的客观疼痛评价标准，采用Macrab标准评定疗效，根据Prolo指标评价功能恢复，按Lenke标准评估脊柱融合率，通过影像学资料评估滑脱率、滑脱角、骶骨倾斜角和椎间隙后高在治疗前后的改变。
结果与结论：21例腰椎峡部裂性滑脱患者均获随访，随访时间12-16个月。所有患者JOA腰腿痛评分及腰腿痛目测类比评分均较治疗前改善，差异有显著性意义(P=0.000)。根据Macrab标准评定，本组优17例，良4例。Prolo活动、症状分级评价治疗前后比较差异有显著性意义(P=0.003)。治疗后腰椎滑脱基本复位，滑脱角明显减少，骶骨倾斜角增大，椎间隙高度基本恢复。提示椎弓根螺钉系统内固定联合椎间融合器是治疗峡部裂性腰椎滑脱症的有效策略之一。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 脊柱植入物, 峡部裂, 滑脱, 椎间融合器, 椎弓根螺钉, 内固定

Abstract:

BACKGROUND: The main treatment of lumbar isthmic spondylolisthesis is the surgery, in a broader attempt to decompression, reduction, fixation and fusion of the lesioned segments. The golden standard of the treatment is biological fusion, while internal fixation is a reliable assistance for fusion therapy.
OBJECTIVE: To discuss the clinical value and curative effect of intervertebral fusion cage combined with pedicle screw systems for the treatment of lumbar isthmic spondylolisthesis.
METHODS: From March 2010 to March 2013, 21 cases of isthmic spondylolisthesis were treated with intervertebral fusion cage combined with pedicle screw systems, including 18 cases of spondylolisthesis of degree II and 3 cases of spondylolisthesis of degree III. All patients were followed up regularly, taking JOA lumbago score and visual analog scale score as the objective evaluation criteria of pain in postoperative follow-ups. The curative effect was assessed by Macrab standard, and the functional recovery was evaluated based on indicators such as Prolo, and the spinal fusion rate was assessed according to Lenke criteria. Changes of slippage rate, slippage angle, sacral inclination angle and intervertebral space post height in preoperative and postoperative periods were evaluated by iconography data.
RESULTS AND CONCLUSION: All the 21 patients with isthmic spondylolisthesis were followed up for 12-16 months. JOA lumbago score and vasual analog scale score of all patients were improved after treatment, and the difference was statistically significant compared with before treatment (P=0.000). According to Macrab evaluation criteria, there were 17 excellent cases and 4 good cases. Each indicator evaluated by preoperative Prolo activities and symptom grading showed significant differences in preoperative and postoperative periods (P=0.003). Postoperative lumbar spondylolisthesis was basically reset, the slippage angle was significantly reduced, the sacral inclination angle was increased, and the height of the intervertebral space was recovered basically. Intervertebral fusion cage combined with pedicle screw systems was one of the effective strategies to treat lumbar isthmic spondylolisthesis.

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Key words: internal fixator, spondylolysis, lumbar vertebra, pain determination

中图分类号:

R318

米东，杨明坤，张旭，吴继生，刘川，李舟，王杰. 椎弓根螺钉系统内固定联合椎间融合器修复腰椎峡部裂性滑脱症：椎间隙高度恢复的评价[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(44): 7122-7126.

Mi Dong, Yang Ming-kun, Zhang Xu, Wu Ji-sheng, Liu Chuan, Li Zhou, Wang Jie . Intervertebral fusion cage combined with pedicle screw systems for the treatment of lumbar isthmic spondylolisthesis: evaluation of the intervertebral space height[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2014, 18(44): 7122-7126.

图/表（结果） 4

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引言

材料方法

设计：病例回顾性分析。

时间及地点：于2010年3月至2013年3月在巴中市中心医院骨科完成。

对象：本组腰椎峡部裂性滑脱患者21例，男12例，女9例；年龄46-57岁，平均48.3岁；病程2-10年，平均4.3年。

影像学检查：L₄ 7例，L₅ 14例。滑脱程度按Meyerding分级标准属于Ⅱ度滑脱18例，Ⅲ度滑脱3例。

临床表现：顽固性下腰痛、间歇性跛行、下肢放射痛、肌力减弱、痛觉减退，无尿便功能障碍的患者。所有病例均经过6个月以上的严格保守治疗无效。

纳入标准： ①长期腰痛，活动后加重。②经过6个月以上的严格保守治疗无效。③影像学给予证实为腰椎峡部裂性滑脱。④对治疗及试验方案知情同意，且得到医院伦理委员会批准。

排除标准：重度骨质疏松症患者，严重代谢性疾病患者。

材料：椎间融合器、椎弓根螺钉系统均为山东威高公司生产，具有良好的生物相容性。

方法：

影像学检查：治疗前X射线检查包括腰椎正侧位片、左右45°斜位片、过伸过屈位片，并均行腰椎CT、MRI检查以明确椎管狭窄及神经受压情况。

治疗方法：主要采用文献[7]的方法。本组病例均采用全麻，麻醉成功后，取俯卧位，以“C”型臂X射线机透视定位滑脱节段。以滑脱节段为中心，取后正中切口，依次切开皮肤及皮下组织，显露滑脱节段上下椎板、两侧小关节突及横突。在“C”型臂X射线机透视定位下，将椎弓根螺钉置入滑脱椎及下位椎体的双侧椎弓根上。行全椎板切除术，同时行小关节突部分或全部切除，清除峡部处瘢痕组织，扩大狭窄的侧隐窝和神经根管，显露相应神经根至椎间孔外侧。牵开相应神经根和马尾神经显露椎间盘，切除滑脱椎体后缘增生骨赘和滑脱椎体间的纤维组织。于后纵韧带和纤维环上左右对称各开一矩形切口，利用特定椎间撑开器由小到大左右交替撑开狭窄的椎间隙。撑开过程中检查双侧神经根和马尾神经的松紧度，以神经根能轻松地内外移动1 cm左右为界，可进一步进行侧方松解或调整撑开高度。彻底清除变性的椎间盘组织，特别是突入S₁椎体前缘的髓核和部分增厚的纤维环组织，完全刮除上、下椎体的软骨终板。在“C”型臂X射线机透视下检查滑脱椎的复位情况，大多数病例在椎间隙撑开的情况下已基本复位，可在一侧撑开器撑开的情况下，直接于对侧插入比撑开器小一号的填充碎骨屑的插入型融合器，拔除另一侧的撑开器，通过植骨漏斗在椎间隙前部填实碎骨屑，再置入与对侧同号的融合器。然后利用椎弓根钉-棒系统的提拉固定螺钉进行补充复位。再次“C”型臂X射线机透视下检查，获得满意复位后，通过钉-棒系统进行后方加压固定，以恢复椎间隙的生理性前凸。最后，再次检查双侧同位神经根的松紧度，清除可能卡压神经根的增生组织，此时可见多数的同位神经根因长期的卡压和牵拉有变形改变，缝合切口之前大量生理盐水冲洗切口，放置引流管。

治疗后处理及随访：治疗后24-36 h拔除引流管。治疗后第3天行X射线检查确认复位及固定情况。治疗后第3-5天佩戴腰围下床行走。治疗后5个月内禁止腰部弯曲和扭转活动。

治疗后1，3，6，12个月进行定期随访。随访时间持续16个月。拍摄影像学资料，观察腰椎滑脱复位稳定性及内固定物位置。

主要观察指标：

疼痛：以JOA腰痛评分及疼痛目测类比评分作为治疗后随访的客观疼痛评价标准。

疗效：采用Macrab标准评定疗效，优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良：有稍微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响；可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差：治疗前后无差别，甚至加重。

功能及症状：根据Prolo等的评价指标分别对治疗前后的功能和症状进行评价。①功能评分：1分为完全无效；2分为不能从事家务劳动或休闲活动；3分为能工作，但不能从事发病前的工作；4分为能部分从事以前的工作，或工作部分受限；5分为能从事以前的工作。②症状评分：1分为完全不能活动或症状加重；2分为轻度至中度下腰痛或坐骨神经痛，或疼痛与治疗前相同但生活能自理；3分为轻度疼痛，能完成除体育活动外的所有活动；4分为疼痛消失，但偶尔发生下腰痛或坐骨神经痛；5分为完全恢复，下腰痛不复发，能从事以前的体育活动。

X射线评估：所有病例均在治疗前、治疗后第1周及3，6，12个月随访时摄站立位腰椎X射线片，并在X射线片上用计算机软件测量滑脱率、滑脱角、骶骨倾斜角和椎间隙后高。观察椎体复位及融合情况，了解有无复位丢失、断钉及假关节形成，并评价疗效。脊柱融合率按Lenke标准评估。

统计学分析：统计学处理由第二、六作者完成，数据采用x(_)±s统计。两组间的计量资料比较为独立样本t 检验，治疗前后的计量资料比较为配对样本t 检验；两组治疗前的计数资料比较用χ²检验。P < 0.05为差异有显著性意义。

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讨论

3.1 治疗策略 腰椎滑脱手术治疗的目的：①解除神经压迫。②矫正脊柱畸形和恢复脊柱的稳定性。③复位。腰椎滑脱常造成长椎间不稳，加之存在峡部裂，使其更加不稳，从而使滑脱局部出现大量纤维组织和关节突增生，易引起滑脱阶段的的椎管狭窄，进而压迫相应阶段神经根，产生根性疼痛，因此，必须对椎管及神经根管进行充分的减压才能达到较好的手术疗效^[8-10]。如果术中减压不充分，治疗后患者腰痛、尤其下肢根性疼痛的症状将不能有效缓解^[11]。本次研究中，作者强调减压贯穿整个手术过程，因此保证了本组患者的疗效。脊柱不稳是长期腰痛的主要原因，要缓解其疼痛需脊柱融合。本组患者中使用的椎间融合器、椎弓根螺钉系统具有坚强的融合作用。椎间融合器与上下椎体间是刚性连接，稳定了脊柱，提高了融合率，减少了假关节形成。Mihara等^[12]评价了坚强内固定、无内固定和半坚强内固定对脊柱融合的影响，发现坚强内固定融合率高于其他两组。本组患者中在末次随访中，均达到融合。不过现在也有越来越多的证据表明，脊柱融合后，使腰部活动受限，脊柱动力学改变，邻近节段加速退变等情况出现。由于本次研究未对患者进行长期随访，因此腰椎退变情况还不清楚，因而，在此方面的探索较少。

峡部裂性腰椎滑脱的复位是术中操作的要点。既往原位融合在峡部裂性腰椎滑脱难以实施，原位融合不但不能恢复腰椎生理曲度和生物力学性能，特别是对于峡部裂性腰椎滑脱原位融合很难取得较好的椎问融合。有学者研究发现如只行后外侧融合，融合节段受到牵拉应力，且腰椎滑脱者其腰骶部剪切应力明显增加，不融合率高，其假关节发生率高达40%^[12]。因此，多数学者认为，手术治疗虽无需追求解剖复位，但应尽量恢复腰椎剪切应力至生理水平，同时便于进行有效的椎间融合。复位有助于减少假关节发生率，减少滑脱进展，改善神经症状，恢复矢状位平衡。本组病例中，用采用椎体间撑开后置入插入型融合器(cage)，再行椎弓根钉-棒系统固定的治疗方式，21例术中复位完全或接近完全复位。 3.2 椎间融合器联合椎弓根螺钉系统治疗峡部裂性腰椎滑脱的优越性腰椎滑脱治疗后如发生不融合、假关节形成、滑脱加重、椎间隙高度丢失等情况，那么将是手术的失败。椎间融合器联合椎弓根螺钉系统治疗峡部裂性腰椎滑脱，不仅能使椎体后方的固定成为张力，也恢复了腰骶部的生物力学环境。

作者利用椎间撑开复位插入型椎间融合器置入的方法使手术变得更合理、更流畅。滑脱复位后，脊柱正常力线得以恢复，滑脱椎所受的剪力减小。椎间融合器在腰椎滑脱中有利于增加椎间孔高度，便于复位和促进360°融合^[13]。椎体间融合器直接置于脊柱的前中柱，是对脊柱最大承重轴的融合^[14]。

Cage作为椎间融合器的一种，除具有以上优点外还有其自身的特性。其弹性模量接近人类的皮质骨，能提高脊柱前中柱植骨融合率；不同于BAK等螺纹式融合器，cage置入时没有完全破坏椎体的上、下终板，而终板的条件直接关系其骨折负荷，影响融合器的沉陷，所以cage这种置入方式能有效地防止塌陷和椎间隙高度的丢失^[15-18]；另外，高分子材料在X射线片上不显影，有利于术后椎体间融合的观察。

本组病例均在治疗后1周内在腰围保护下下床锻炼，从治疗后的临床和影像学随访结果观察无明显的并发症发生。表明椎弓根螺钉系统内固定联合椎间融合器治疗峡部裂性腰椎滑脱症具有复位简便、单节段固定、融合率高和临床疗效满意等优点。

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