3.1 Dynesys动态稳定系统的适应证及禁忌证 近年来，越来越多的学者报道，后路腰椎椎体间融合治疗腰椎退行性疾病的缺陷，如手术时间较长、出血量较多，融合后致手术节段活动受限，生物力学改变引起相邻节段退变如椎管狭窄，关节突关节退变，获得性脊椎滑脱、不稳等。研究表明，腰椎退变的理想治疗方式应是退变的节段重新建立稳定，并能保证椎间充分的活动性以预防相邻节段的退变
[8]。近年来动力性固定系统种类发展较快，其中应用较广泛和相关文献报道较多的主要是Dynesys动态中和固定系统。
Dynesys属于后路非融合固定技术，1991年由法国学者Dubois研制成功，于1994年由Zimmer公司(瑞士)推出应用于临床。Dynesys系统是由钛合金椎弓根螺钉、聚碳酸酯聚氨酯构成的弹性间隔器和多聚脂纤维绳构成的张力带共同组成的固定系统。Dubois [9]研究表明，Dynesys系统在保护椎间盘和小关节的同时提供动态稳定和恢复脊柱力学结构，以接近正常的解剖学位置为标准稳定1个或多个相邻椎体位置，使导致疼痛的异常活动被限制和控制(但不是完全消除)，活动节段被复位至“生理平衡”的位置。Schmoelz等[10]通过一系列体外实验研究不同固定方式后椎间盘内压力的差异，结果表明，与未固定组比较，Dynesys固定组和常规椎弓根钉棒系统固定组能有效降低椎间盘内压力。生物力学研究证明Dynesys系统能使受损脊柱的稳定性恢复接近于正常健康脊柱。尽管Dynesys动态稳定系统自临床应用到现在已近10年，但对于其适应证目前并无统一意见。包括Dynesys动态稳定系统的发明者Dubois在内的多数学者推荐该系统的手术适应证为[11-12]：无需植骨融合，包括早期的椎间盘疾病和脊椎关节病伴有：①椎管狭窄伴中度脊柱不稳定。②腰椎滑脱(向前)Ⅰ度。③融合后邻近椎间盘变性。④复发的椎问盘突出或椎间盘变性突出。⑤椎间盘退变引起的下腰痛。其禁忌证包括[13-14]：①Ⅱ度及Ⅱ度以上峡部不连性或退变性滑脱。②退变性侧弯大于10°。③颈、胸椎。④单侧固定。⑤以往融合节段。⑥局部骨肿瘤。⑦明显骨质疏松。⑧椎体骨折、脱位和感染。⑨各种原因致椎弓根螺钉置入困难等。Lawhorne等[15]研究表明，高龄患者合并确切骨质疏松症或伴有腰椎骨折病史的患者，不适合使用Dynesys动态稳定系统。
3.2 Dynesys动态稳定系统临床应用 Schnake等
[16]使用Dynesys系统动态稳定装置治疗椎管狭窄和退行性脊柱滑脱患者26例的治疗后2年随访中，发现患者的疼痛明显缓解，其中62.5%的患者恢复了以前的工作。本组研究中表明，Dynesys动态稳定系统组治疗后12个月随访时的Oswestry功能评分、目测类比评分均较治疗前有明显改善，按中华医学会骨科学分会脊柱学组腰背痛手术评定标准评价改善率，Dynesys动态稳定系统组为(89±2)%，而后路腰椎椎体间融合组为(87±3)%，两组改善率比较差异无显著性意义(
P > 0.05)。
Greb等
[17]使用Dynesys系统动态稳定系统(31例)及后路腰椎椎体间融合(19例)治疗50例椎间盘退变联合不稳的患者，术后2年随访研究没有发现证明动态稳定优于融合的证据。Haddad等
[18-19]研究证明使用Dynesys系统动态稳定系统及后路腰椎椎体间融合治疗椎间盘退变联合不稳的患者，术后随访Dynesys系统动态稳定系统在Oswestry功能评分及目测类比评分与后路腰椎椎体间融合治疗组差异无显著性意义。作者认为，因该研究中Dynesys系统动态稳定系统组中有近1/3患者既往有脊柱手术史，与目前Dynesys系统动态稳定系统手术推荐的适应证不匹配所致。1项Dynesys动态稳定系统治疗腰椎退行性疾病25例患者的研究表明，对于具有Dynesys动态稳定系统适应证的患者，使用Dynesys动态稳定系统治疗腰椎退行性疾病效果优于后路腰椎椎体间融合。术后临近节段退步问题方面，有学者研究表明，腰椎经动态固定后能阻止或部分修复椎间盘退变，对严重的退变椎间盘效果更加显著。有研究发现，Dynesys动态固定系统对置入节段有较好的固定作用，并保持一定的活动度，对置入节段及邻近节段的负面影响也较小。有学者通过对比后路腰椎椎体间融合治疗15例腰椎管狭窄患者与Dynesys系统治疗11例腰椎管狭窄患者术后随访2年结果，提示后路腰椎椎体间融合组和Dynesys系统固定组的活动度显著减少，融合组减少幅度更加显著。本研究表明，患者治疗后影像学表明，Dynesys动态稳定系统组治疗后腰椎活动度优于后路腰椎椎体间融合组。
本文中，短期随访表明在手术时间、出血量、治疗后住院天数方面，Dynesys动态稳定系统组优于后路腰椎椎体间融合组；治疗后12个月Oswestry功能评分、目测类比评分均较治疗前有明显改善，两组改善率比较差异无显著性意义(
P > 0.05)，与国内外文献报道一致。Dynesys动态稳定系统治疗腰椎退行性疾病具有手术时间短、出血量少
、治疗后住院天数短、能保留手术节段一定活动度，避免临近节段退变及安全性高等优点。对于具有确切Dynesys动态稳定系统适应证的腰椎退行性疾病患者，Dynesys动态稳定系统治疗效果优于后路腰椎椎体间融合。
大量国内外文献报道，Dynesys动态稳定系统治疗后常见的并发症为螺钉松动、螺钉断裂、椎弓根爆裂、钉道错位等。其中，螺钉松动发生率在17.5%-19.7%，患者年龄越大，螺钉松动发生率越高，这可能与患者骨质疏松有关；螺钉断裂为2.5%，置入物并发症15.4%-24%。本研究中未发现Dynesys动态稳定系统组出现钉绳系统和聚脂套管松动等并发症，可能与随访时间短有关。
结论：Dynesys动态稳定系统置入内固定治疗腰椎退变性疾病是一种有效的方法，能明显改善临床症状，同时保留固定节段的活动度，避免因经典融合治疗后引起的相邻节段退变如椎管狭窄，关节突关节退变，获得性脊椎滑脱、不稳等。对于符合Dynesys动态稳定系统适应证的腰椎退行性疾病，Dynesys动态稳定系统可取代传统的手术方法，安全有效地应用于临床。因目前缺乏长期随访资料，对于远期疗效及其力学改变还有待进一步研究。
