钬激光与气压弹道治疗输尿管下段结石疗效的Meta分析

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.43.027

摘要/Abstract

摘要：

背景：气压弹道碎石与钬激光碎石治疗输尿管下段结石疗效及并发症各有优劣，但均为目前较好的方法。
目的：应用Meta分析评价钬激光碎石和气压弹道碎石治疗输尿管下段结石的临床疗效和安全性。
方法：应用计算机搜索1999年3月至2013年11月中国生物医学文献数据库、PubMed、Cochrane图书馆、Springerlink(医学全文)、Medline和Embase等电子数据库，并手工式检索相关杂志，搜索输尿管镜钬激光与气压弹道治疗输尿管下段结石疗效比较的临床研究，利用RevMan5.1.5软件行Meta分析，比较手术时间、结石清除率、输尿管穿孔率、结石上移和双J管保留率等指标。
结果与结论：纳入4个前瞻性研究，共272例患者，其中钬激光组140例，气压弹道组132例。钬激光组平均手术时间[WMD=-16.38，95%CI(-20.29，-12.47)，P < 0.000 01]、结石上移率[OR=0.25，95%CI(0.10， 0.63)，P=0.003]少于气压弹道组，双J管保留率[OR=0.44，95%CI(0.25，0.78)，P=0.004]高于气压弹道组。两组首次结石排净率、血尿发生率、输尿管穿孔率比较差异无显著性意义。结果表明与气压弹道碎石比较，钬激光碎石可以明显缩短手术时间，降低结石移位。由于缺乏关于课题前瞻性研究及样本量相对较少的原因，尚需更多及严密设计大样本随机对照研究，文章结论仅具有参考价值。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

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关键词: 生物材料, 材料相容性, 输尿管下段结石, 钬激光碎石, 气压弹道碎石, Meta分析

Abstract:

BACKGROUND: Pneumatic lithotripsy and holmium laser lithotripsy for distal ureteral calculi have their own advantages and disadvantages in efficacy and complications, but both of them are currently better treatments.
OBJECTIVE: To compare the efficacy and safety of holmium laser lithotripsy and pneumatic lithotripsy for the treatment of distal ureteral calculi through a meta analysis.
METHODS: A online search of China Biological Medicine disk, PubMed, Cochrane Library, Springerlink, Medline, and Embase databases was performed from March 1999 to December 2013. A manual retrieval of relevant journals was also done for clinical trials about holmium laser lithotripsy and pneumatic lithotripsy for treatment of distal ureteral calculi. RevMan 5.1.5 software (Cachrane Library) was used for meta analysis. The following indexes were used to compare the results: mean operative time, early stone free rate, stone migration rate, ureteral perforation rate, postoperative hematuria rate and retaining double-J catheter rate.
RESULTS AND CONCLUSION: Four prospective studies (a total of 275 patients) were enrolled, and there were 140 cases in the group of holmium laser lithotripsy and 133 cases in the pneumatic Lithotripsy group. Holmium laser lithotripsy conveyed significant benefits compared with pneumatic lithotripsy in mean operative time [WMD=-16.38, 95%CI (-20.29, -12.47), P < 0.000 01], stone migration incidence [OR=0.25, 95%CI (0.10, 0.63), P=0.003], retaining double-J catheter rate [OR=0.44, 95%CI (0.25, 0.78), P=0.004], while early stone free rate, postoperative hematuria rate and ureteral perforation rate had no significant changes between the two groups. Compared with pneumatic lithotripsy, holmium laser lithotripsy can shorten mean operative time and reduce the stone migration rate. Because of the lack of prospective studies and small sample size, large-sized randomized
controlled studies are urgently needed to provide evidence.

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Key words: ureteral calculi, laser therapy, meta-analysis

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 3

2.1 检索结果及纳入研究的基本情况初次检索的1 367篇文献通过阅读题目及摘要，根据纳入标准排除1 338篇文献。再通过阅读文献全文，排除25篇低质量及不符合纳入标准的研究文献。最后纳入4篇符合纳入标准及高质量的文献，并仔细阅读原文提取相关的资料^[3-6]。4篇文献共纳入272例患者，其中试验组140例，对照组132例。纳入研究的基本情况，见表1。

2.2 方法学质量评价纳入的4篇文献均为随机对照研究^[3-6]，其中3篇为国外研究^[3-5]，1篇为国内研究^[6]；4篇文献均详细描写了随机方法，其中有2个研究未描述随机分配方法^[5-6]；1个研究指出在试验过程中有3例失访^[6]，另外3个研究也有失访；所有研究均指出两组基线情况相似，予质量评价，见表2。

纳入4篇文献分别对比钬激光碎石与气压弹道碎石治疗输尿管结石的平均手术时间、结石上移率、初次碎石成功率、输尿管穿孔、术后血尿及双J管保留率等指标。

2.3 统计结果分析

平均手术时间：3篇文献报道了两种碎石法的平均手术时间以及标准差^[3^，⁴^，^6]。3篇文献共纳入217例患者，其中试验组110例，对照组107例，各研究间无异质性(P < 0.000 01，I²=0)，采用固定模型进行分析后最终结果显示试验组平均手术时间短于对照组[SMD=-16.38，95%CI(-20.29，-12.47)，P < 0.000 01]，见图1。

首次碎石成功率：4篇文献均报道了首次碎石成功率^[3-6]，各研究间有统计学异质性[P=0.06，I²=72%]，采用进行随机模型分析，结果显示两组首次碎石成功率差异无显著性意义[OR=5.27，95%CI(0.95，29.14)，P=0.6]，见图2。

结石上移：纳入4篇文献均报道了两种碎石结石上移率^[3-6]，各研究间无统计学异质性(P=0.003，I²=0)，采用固定模型进行分析后，结果显示试验组结石上移少于对照组[OR=0.25，95%CI(0.10，0.63)，P=0.003]，见图3。

输尿管穿孔：纳入4篇文献均报道了两种碎石的输尿管穿孔率^[3-6]，各研究间无统计学异质性(P=0.10，I²=0)，故采用随机模型进行分析后，结果显示两组输尿管穿孔率差异无显著性意义[OR=2.55，95%CI(0.83，7.82)，P=0.10]，见图4。

血尿：2篇文献报道了两种碎石的术后血尿率^[3-4]，共纳入135例患者，其中试验组70例，对照组65例，各研究间无统计学异质性(P=0.56，I²=0)，采用随机模型进行分析后，结果显示两组术后血尿差异无显著性意义[OR=0.73，95%CI(0.25，2.11)，P=0.56]，见图5。

双J管保留率：4篇文献均报道了两种碎石的双J管保留率^[3-6]，各研究间无统计学异质性(P=0.004，I²=0)，采用固定模型进行分析后，结果显示钬激光组双J管保留率高于气压弹道组[OR=0.44，95%CI(0.25，0.78)，P=0.004]，见图6。

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引言

材料方法

1 资料和方法 Data and methods

1.1 纳入标准和排除标准

研究类型：所选病例来源于国内外1999年3月至2013年12月期间关于输尿管镜钬激光与气压弹道治疗输尿管下段结石疗效比较的临床研究。

纳入标准：年龄不小于18岁、不分性别和种族及经影像学检查(彩超、腹部平片以及CT检查)确诊为输尿管下段结石；有手术指征，无手术禁忌证；直径范围在5-20 mm之间的输尿管下段结石。

排除标准：有外科手术禁忌证的患者，如心肺功能不全、凝血功能障碍、妊娠、严重尿路感染未能控制及肾功能不全的患者；下段结石合并膀胱或肾结石；直径大于 20 mm的输尿管下段结石；未能控制的糖尿病或高血压；泌尿系统畸形。

干预措施：试验组为采用钬激光碎石治疗输尿管下段结石，对照组为采用气压弹道碎石治疗输尿管下段结石。

终点指标：比较的指标包括平均手术时间、首次碎石成功率、输尿管穿孔率、术后血尿率、结石上移率和双J管保留率。

1.2 检索策略 由计算机搜索电子数据库(时间为1999年3月至2013年11月)：中国学术网页数据库、中国学术期刊数据库、中国学术会议论文数据库、中国学位论文全文数据库、Springerlink，PubMed，Cochrane，Medline等，并手工式检索《中华泌尿外科杂志》《中华临床医师杂志》《现代临床医学杂志》等相关杂志。中文检索词为“输尿管结石、输尿管镜、输尿管下段结石、钬激光碎石、气压弹道碎石、随机对照研究”等。英文检索词为“Distal ureteral calculi, Holmium laser, Pneumatic lithotripsy, Ureteral calculi, Ureteroscopy”等。根据检索所得文献的参考文献，再进一步扩大检索后未找到符合条件的新文献。

1.3 文献筛选与资料提取 评价人员通过阅读文献题目后再阅读相关文献的摘要，如题目及摘要符合纳入标准则阅读全文，讨论解决在文献筛选过程当中出现的不同看法或分歧，符合纳入标准的所有文献进行评价，提取资料时用特别设计的表格，最终所纳入的文献予质量学评价。

1.4 文献质量评价 未采用分配隐藏、隐藏方法正确、隐藏方法未描述、隐藏方法不正确；随机方法正确、随机方法不正确、随机方法未描述；未采用盲法或采用双盲甚至三盲；有失访、无失访或未描述等质量评价标准进行质量评价^[2]。

1.5 统计学分析 采用RevMan5.1.5软件进行数据分析，对连续性变量计算加权均数差；对二分类变量计算相对危险度，两者均给出置信区间。首先采用检验分析各纳入研究间的统计学异质性检验。检验以P < 0.01为检验水准，根据I²判断异质性的大小(I²大于50%时有实质性异质性，I²大于25%小于50%时异质性为中等，I²小于25%时无实质性异质性)，异质性大于50%的数据采用随机模型，异质性小于50%的数据采用固定模型。

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讨论

输尿管下段结石时可以行体外冲击波碎石治疗，但大多数输尿管下段结石定位不准，其碎石后排石时间较长^[7]，因此输尿管镜碎石最为受欢迎。输尿管镜下碎石主要包括气压弹道碎石和钬激光碎石，具有疗效显著、安全、微创的优势，成为泌尿系结石的主要治疗方法^[4^，^8-13]。激光碎石未在临床实际应用前，输尿管镜气压弹道碎石在临床上应用较为广泛^[14]。随着激光在临床诊治工作中的实际应用，激光碎石亦应运而生。虽然各种激光均能碎石，其中泌尿外科最为常用，具代表性的是钬激光碎石。气压弹道碎石与钬激光碎石治疗输尿管下段结石疗效及并发症各有优劣，但均为目前较好的方法。之前对于输尿管下段结石的研究主要为回顾性研究，证据可信度不高。本研究纳入了对输尿管下段结石治疗的4篇随机对照研究，质量等级均为B级。同时各研究的研究目的明确，病例的一致性好，3个研究报道无失访病例。除此之外，因无法统计各个研究的器械使用情况，并且无法了解和评价术者的技术水平及熟练手术程度，故临床异质性的可能性大，也存在发表偏倚、选择偏倚、实施偏倚、测量偏倚等，倒漏斗图显示纳入文献基本在95%CI内，故本研究结论具有一定的参考价值。

本系统评价显示钬激光组和气压弹道组在首次结石排净率[OR=5.27，95%CI(0.95，29.14)，P=0.06]方面差异性无显著性意义，说明两组干预措施在结石治疗效果上没有显著差异，可能与术者的技术水平及患者自身情况等有关。
同样结石的成分、大小、医疗设备等都会对治疗效果产生一定的影响。本研究无法统计各个研究的器械使用情况，在以后的研究中将会逐步进行更全面的系统分析。手术过程中要根据患者手术适应证及术者熟练程度选择合适的手术方法，以提高手术成功率。国内外报道{C1}钬激光碎石一次碎石成功率远高于气压弹道碎石的一次碎石成功率^[15]。除此之外，输尿管镜钬激光碎石的效率高，结石粉碎最完全，碎石易排出^[16-17]。Jou等^[18]以为较大结石尤其是多角形结石中，钬激光结合气压弹道碎石不仅是有效的，而且是必要的。相对气压弹道碎石，钬激光碎石平均手术时间短[WMD=-16.38，95%CI (-20.29，-12.47)，P < 0.000 01]、结石上移少[OR=0.25，95%CI(0.10，0.63)， P，可以在一定程度上缓解患者的痛苦，提高手术成功率。与其他众多腔内碎石设备相比，钬激光一般不会引起结石移位，因其光纤细，碎石推力小^[19]。
本次分析中比较两组血尿、输尿管穿孔，结果显示两组手术相关并发症发生率差异无显著性意义，这可能与术者熟炼掌握操作有关。气压弹道碎石过程中无电流产生，释放热量极少，由于子弹体的最大冲击幅度只有2 mm，故由水肿和出血所致的黏膜损伤极轻微并呈一过性^[20]。同样，钬激光是以脉冲方式发射，组织穿透深度不足0.5 mm^[21]。钬激光在碎石时对周围组织损伤小，安全性极高^[22-24]。由于反复击打结石的次数较多，容易造成黏膜水肿和损伤。反复的气压弹道碎石还增加了术后并发症的概率，因此对于一些较大的输尿管下段结石可采用输尿管镜钬激光碎石。

术后常规留置双J管有助于防止输尿管壁黏膜水肿、出血或梗阻，尤其可防止排石过程中石街造成的感染或肾功能减退^[25]。本系统评价显示钬激光组双J管保留率高于气压弹道组。虽然气压弹道碎石具有输尿管壁黏膜损伤轻、术后不易导致输尿管狭窄等优点，但术后仍难以避免水肿、炎症等不良反应，导致输尿管不完全梗阻，碎石片排除延缓等后果。双J管由于减少了局部尿液渗漏，使手术部位纤维化减少，降低了术后再狭窄概率^[26-31]，小结石还可沿双J管下滑，有助于结石排出。

研究的局限性：各研究的受试人数差距比较大，这就增加了研究结果存在异质性的风险。而且本研究未考虑结石的成分、医疗设备、患者花费等情况，应在以后的研究中逐步完善。因此，本研究的参考价值是有限的。
本系统评价结果显示在输尿管下段结石的疗效方面，钬激光可以明显缩短手术时间，降低结石移位，但两组首次碎石成功率及并发症方面没有明显差异。本研究纳入的文献比较少，各研究间存在临床异质性，期待更多高质量的随机对照试验出现，为临床决策的制定提供科学依据。=0.003]

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