联合加压交锁髓内钉修复股骨转子间骨折的临床应用和设计优势

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.31.007

摘要/Abstract

摘要：

背景：对于股骨转子间骨折的治疗尚无统一方式，过去应用的动力髋螺钉内固定具有一定缺陷，逐步被髓内钉内固定所取代。interTan是由美国Smith Nephew公司针对转子间骨折特点设计的联合加压交锁髓内钉，独特的加压螺纹设计具有可控的线性加压，且具有Z效应防旋的稳定性。
目的：分析interTan联合加压交锁髓内钉治疗股骨转子间骨折的临床疗效及优越性。
方法：2011年1月至2012年12月期间在北京朝阳急诊抢救中心骨科接受interTan联合加压交锁髓内钉内固定治疗的股骨转子间骨折患者60例纳入研究的实验组，2009年1月至2010年12月期间北京朝阳急诊抢救中心骨科60例接受动力髋螺钉治疗的股骨转子间骨折者为对照组。
结果与结论：实验组患者的内固定中出血量、内固定后下床活动时间、疼痛数字评分、影像学完全愈合时间、完全负重下地时间均低于对照组；内固定后3个月、半年以及1年时，实验组患者的Harris髋关节评分和HSS膝关节评分均高于对照组。提示相比动力髋螺钉，interTan联合加压交锁髓内钉因其设计而具有独特的稳定性，内固定能够减小手术创伤、促进骨折愈合、改善关节功能，治疗股骨转子间骨折具有良好的临床疗效。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 骨植入物, 转子间骨折, 交锁髓内钉, interTan, 动力髋螺钉, 关节功能, 机体功能, Harris髋关节评分, HSS膝关节评分

Abstract:

BACKGROUND: There is no unified method for treatment of intertrochanteric fracture. Previous dynamic hip screw fixation has some shortcomings, and is gradually replaced by intramedullary nail fixation. interTan is a compression interlocking intramedullary nail designed by Smith Nephew in USA according the characteristics of intertrochanteric fracture. Unique design of pressurized screw thread has controllable linear pressure. Moreover, it has the stability of Z-effect anti-rotation.
OBJECTIVE: To analyze the clinical therapeutic effects and superiority of interTan compression interlocking intramedullary nail for intertrochanteric fracture.
METHODS: A total of 60 patients with intertrochanteric fracture undergoing interTan compression interlocking intramedullary nail in the Department of Orthopedics, Beijing Chaoyang Emergency Rescue Center from January 2011 to December 2012 were enrolled in the experimental group. A total of 60 patients with intertrochanteric fractures receiving dynamic hip screw fixation in the Department of Orthopedics, Beijing Chaoyang Emergency Rescue Center from January 2009 to December 2010 were enrolled in the control group.
RESULTS AND CONCLUSION: Peri-operative bleeding volume, postoperative ambulation time, numerical rating scale score, radiographic healing time and weight-bearing time in the experimental group were lower than those of control group. At 3, 6 months and 1 year after fixation, Harris score and hospital for special surgery knee score were higher in the experimental group than in the control group. These data indicated that compared with dynamic hip screw, interTan compression interlocking intramedullary nail has unique stability due to its design. Internal fixation can reduce operation trauma, promote fracture healing and improve joint function, and exhibit good clinical therapeutic effects for intertrochanteric fractures.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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Key words: hip fractures, bone nails, fracture fixation, intramedullary, hip fractures

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 3

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引言

材料方法

1 对象和方法 Subjects and methods

设计：临床非同期比较分析。

时间及地点：实验于2011年1月至2012年12月在北京朝阳急诊抢救中心骨科完成。

对象：

实验组：收集在北京朝阳急诊抢救中心骨科接受interTan联合加压交锁髓内钉内固定治疗的股骨转子间骨折患者。

诊断标准：①明确的外伤史。②结合症状、体征及影像学检查确诊为股骨转子间骨折^[6]。

纳入标准：①符合诊断标准。②收住院后完善各项检查，并给予interTan联合加压交锁髓内钉内固定治疗。③取得患者及家属的知情同意，签订知情同意书。

排除标准：有其他并发症或精神问题等不能配合完成试验者。

共纳入60例患者，其中男44例，女16例；年龄22-58岁，平均(42.1±7.3)岁。

对照组：将2009年1月至2010年12月北京朝阳急诊抢救中心骨科接受动力髋螺钉内固定治疗的股骨转子间骨折患者纳入对照组，共60例，男47例，女13例，年龄20-60岁、平均(41.9±6.8)岁。诊断标准、纳入及排除标准同实验组。

实验组和对照组患者基线资料比较差异无显著性意义 (P > 0.05)。

材料：

联合加压交锁髓内钉系统：interTan髓内钉是美国Smith Nephew公司在2006年7月专门针对股骨近端骨折设计的新一代髓内钉，该产品包括主钉、拉力螺钉、稳定螺钉、交锁钉、加压尾钉与尾帽，采用钛-6铝-4钒合金材料制造，部分产品经阳极氧化处理。伽马射线灭菌，一次性使用。

动力髋螺钉：为山东威高骨科材料有限公司产品，产品标准：YZB/国0410-2005《金属接骨板》，由动力髋螺钉钢板、拉力螺钉、拉紧螺钉组成。钢板材料采用OOCr₁₈Ni₁₄Mo₃不锈钢或纯钛，拉力螺钉，拉紧螺钉材料采用采用OOCr₁₈Ni₁₄Mo₃不锈钢或Ti₆Al₄V钛合金。

方法：

股骨转子间骨折内固定治疗：

实验组：全身麻醉后取平卧位，牵引床牵引复位骨折，C形臂透视良好，于股骨大转子间部偏内侧为入钉点经皮置入导针透视下调整导针位置良好后，于股骨大转子间向近端做4.0-5.0 cm的切口，置入工作通道，扩髓器扩髓后置入interTan主钉，C形臂透视下调整主钉深度及前倾角，使用侧方组件导向器置入导针，并透视确定导针位于股骨头颈中心，且螺钉位置以顶尖距TAD< 25 mm，然后将加压螺钉开口钻沿导针方向钻入开口，置入抗旋转杆，测深度后置入相应长度的拉力螺钉^[7]，然后再拔出抗旋转杆，手动置入加压螺钉，并透视下观察加压效果，加压效果满意后，锁定主钉近端的空心稳定螺钉，主钉远端使用盲锁技术透视下置入远端锁钉。

对照组：全身麻醉后取平卧位，于牵引床牵引下复位骨折，C形臂透视良好后于髋关节外侧做切口暴露股骨转子部及股骨下段，于股骨转子下放置角度定位器，在其导引下向股骨头颈方向置入导针，C形臂透视下选择位置合适的导针(靠近股骨距及尖顶距为0.5-1.0 cm)，并测量其深度，调整组合绞刀长度使其适合导针深度，将其沿导针方向钻入后，攻丝后安装滑动螺钉，透视见位置良好，安装动力髋螺钉套管钢板，使其与股骨干部贴合，螺钉固定钢板，最后安装主钉尾部加压螺钉，并于主螺丝钉上方向股骨头颈方向平行钻入1枚加压螺钉加强固定。

手术相关指标的分析：观察2组患者的手术相关指标，包括手术时间、内固定中出血量、内固定后下床活动时间、疼痛数字评分^[8]、影像学完全愈合时间、完全负重下地时间。

远期关节功能和机体功能情况的分析：内固定后3个月、半年以及1年时，分别采用HSS膝关节评分系统判断患者的膝关节功能，采用Harris髋关节评分判断患者的髋关节功能^[9]。

主要观察指标：2种内固定方法效果的差异。

统计学分析：采用SPSS 18.0软件(美国SPSS公司)进行分析，计量资料采用x(_)±s表示，两组间比较采用两独立样本t 检验；，以P < 0.05为差异有显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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讨论

髓内内固定是治疗股骨转子间骨折的主要方法。但是，由于转子间骨折多为不稳定性骨折，内侧壁存在骨质缺损，并导致力量不能经过股骨距进行良好的传导、造成固定材料所受到的弯曲应力增加^[10-11]。这就给内固定治疗带来了极大的难度。动力髋螺钉是临床应用最为广泛的钉板髓外固定方法，骨折近端通过拉力螺钉经由股骨颈固定，骨折远端通过板状固定，同时具有静力加压和动力加压两方面的作用，也能够保持固定后的颈干角、有助于早期下地负重^[12]。该固定治疗方法一度也被作用治疗转子间骨折的标准方法^[13]。但是近年来的研究发现，转子间骨折多为不稳定性骨折，内侧壁存在骨质缺损，并导致力量不能经过股骨距进行良好的传导、造成固定材料所受到的弯曲应力增加，容易出现固定钢板断裂、螺钉切割股骨头、骨折断端不愈合^[14-15]。

在诸多髓内固定材料中，gamma钉虽然应用极为广泛，可在应用于转子间骨折时却容易造成骨质大量缺损、股骨颈缩短、髓内钉尾部骨干骨发生骨折，并不十分合适^[16-17]。在此基础上改进而来的防旋髓内钉容易产生Z效应并增加螺旋钉穿透股骨头进入髋臼的风险，整体临床应用价值仍不如动力髋螺钉^[18-19]。因而，临床上目前治疗股骨转子间骨折时，仍以动力髋螺钉髓外固定为主，但其疗效仍受到一定的争议，对其适应证的把握也更加严格^[20]。基于此背景，寻找更为合适、有效、安全的固定材料成为了股骨转子间骨折治疗的热点问题。

interTan针对股骨转子间骨折的特点对固定材料的近端、远端和外侧部分进行了改进，拥有了革命性的联合交锁组合钉^[21-22]。德国Ruecker等^[23]于2009年首次报道了interTan在临床中的应用价值；而Russell和Sanders^[24]在2011年证实interTan的应用将改变转子间骨折的治疗模式。
一方面双钉系统能很好的维持股骨颈的长度，并通过拉力螺钉和加压螺钉的使用将旋转应力转化为对骨折端的线性加压；另一方面，近端双钉系统互相咬合可以避免PFN的“Z”字效，4°的外翻角设计可以采用大转子间入点^[25]。

interTan主钉近端的横截面为梯形设计，更加贴近人体生物力学特点，并且加强了髓腔的抗旋转稳定性^[26]；主钉远端具有发卡分叉开槽结构，能够有效的分散远端应力，避免远端骨折、缓解腿部疼痛^[27]；而外侧壁所采用的平坦设计能够给最大程度的减小股骨转子间所受到的创伤，保留骨质，既有利于主钉插入髓腔、也有利于防止侧壁骨折^[28]。

北京朝阳急诊抢救中心于2011年开始引进interTan联合加压交锁髓内钉，以替代传统的动力髋螺钉动力髋螺钉内固定，为了进一步明确其在股骨转子间骨折中的治疗价值，试验比较了2009年1月至2010年12月期间接受动力髋螺钉内固定治疗患者和2011年1月至2012年12月期间接受interTan联合加压交锁髓内钉内固定手术患者的病历资料。首先，通过比较不同内固定材料的手术相关指标可知，实验组患者的内固定中出血量、内固定后下床活动时间、疼痛数字评分、影像学完全愈合时间、完全负重下地时间均低于对照组。这就说明interTan固定材料的手术创伤更小、内固定后骨折愈合更快，也有利于机体功能和关节功能的恢复^[29-30]。实验还进一步随访了机体功能和关节功能的情况，证实患者机体功能和关节功能的恢复情况较好。

虽然interTan重建钉是目前股骨转子间骨折最新的髓内内固定系统，手术适应症广泛，但并不代表它可以代替传统的动力髋螺钉、PFNA、髋关节置换等。股骨近端骨折选择何种治疗方式，是手术还是保守，是髓外系统还是髓内系统，要依据患者的客观的影像学检查，更重要的还应该考虑患者的身体综合情况及社会因素^[31]。

综合以上讨论可以得出上述研究的结论：相比动力髋螺钉，interTan联合加压交锁髓内钉能够减小手术创伤、促进骨折愈合、改善关节功能和机体功能，具有积极的应用价值。

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