外侧与后外侧入路行全髋关节置换后关节功能恢复2年随访

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.31.002

摘要/Abstract

摘要：

背景：不同的手术入路方式进行髋关节置换后临床疗效和髋关节功能恢复程度差别较大。
目的：观察外侧与后外侧手术入路进行全髋关节置换，评价随访2年髋关节功能影响的差异。
方法：收集2009年3月至2012年3月阳江市中医院骨科收治的93例髋关节置换患者，依患者手术入路情况分为外侧手术入路组(45例，60髋)及后外侧手术入路组(48例，60髋)。
结果与结论：所有患者均得到较好的随访，平均随访2年，2组患者在手术时间、术后并发症、置换后中期髋关节功能恢复方面差异均无显著性意义(P > 0.05)，但是后外侧入路组在置换过程中出血量、切口长度、输血率、术后血红蛋白水平、置换后早期髋关节功能恢复均优于外侧入路组(P < 0.05)，但置换后2年时，2组患者疗效的差异无显著性意义(P > 0.05)。且后外侧入路组和外侧入路组患者置换后感染、脱位、假体松动、骨水泥反应、术中致股骨近端骨折、静脉血栓栓塞等不良反应的发生率的差异无显著性意义(P > 0.05)。提示采用后外侧入路行全髋关节置换有利于患者置换后早期恢复，但远期效果与外侧入路接近。

关键词: 植入物, 人工假体, 手术入路, 全髋关节置换, 疗效, 髋臼金属杯, 股骨柄假体, 股骨大头假体

Abstract:

BACKGROUND: Clinical effects and the recovery of hip function after total hip arthroplasty via different approaches are quite different.
OBJECTIVE: To observe total hip arthroplasty through lateral approach and posterolateral approach, and to evaluate the difference in hip function during 2-year follow-up.
METHODS: Totally 93 patients who treated with total hip arthroplasty from March 2009 to March 2012 in the Department of Orthopedics, Yangjiang Municipal Traditional Chinese Medicine Hospital were enrolled in this study. They were randomly divided into lateral approach group (45 cases, 60 hips) and posterolateral approach group (48 cases, 60 hips).
RESULTS AND CONCLUSION: All patients were followed up for averagely 2 years. No significant difference in operation time, postoperative complications, and the recovery of hip function in the middle and late phases of replacement was visible (P > 0.05). However, perioperative blood loss, operative length, blood transfusion rate, postoperative hemoglobin levels, and early postoperative hip joint functional recovery were better in the posterolateral approach group than in the lateral approach group (P < 0.05). In the 2 years after replacement, no significant difference in therapeutic effects was detectable between the two groups (P > 0.05). Moreover, no significant difference in the incidence of adverse reactions was visible such as postoperative infection, dislocation, loosening, bone cement reaction, intraoperative fractures of proximal end of the femur and venous thromboembolism between lateral approach and posterolateral approach groups (P > 0.05). Results indicated that posterolateral approach in total hip arthroplasty is helpful to early recovery, but long-term effects are similar to lateral approach.

Key words: arthroplasty, replacement, hip, hip joint, recovery of function, postoperative complications

中图分类号:

R318

郑开达，何鹏，荣锡沧，黄文汉，姚子龙. 外侧与后外侧入路行全髋关节置换后关节功能恢复2年随访[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(31): 4929-4933.

Zheng Kai-da, He Peng, Rong Xi-cang, Huang Wen-han, Yao Zi-long . Lateral versus posterolateral approach in total hip arthroplasty: restoration of joint function in 2-year follow-up[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2014, 18(31): 4929-4933.

图/表（结果） 2

参考文献

[1] Bal BS, Haltom D, Aleto T, et al. Early complications of primary total hip replacement performed with a two-incision minimally invasive technique. J Bone Joint Surg Am. 2005; 87(11):2432-2438.
[2] Woolson ST. In the absence of evidence--why bother? A literature review of minimally invasive total hip replacement surgery. Instr Course Lect. 2006;55:189-193.
[3] Duwelius PJ. Two-incision minimally invasive total hip arthroplasty: techniques and results to date. Instr Course Lect. 2006;55:215-222.
[4] de Verteuil R, Imamura M, Zhu S, et al. A systematic review of the clinical effectiveness and cost-effectiveness and economic modelling of minimal incision total hip replacement approaches in the management of arthritic disease of the hip. Health Technol Assess. 2008;12(26):iii-iv, ix-223.
[5] Imamura M, Munro NA, Zhu S, et al. Single mini-incision total hip replacement for the management of arthritic disease of the hip: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Bone Joint Surg Am. 2012;94(20): 1897-1905.
[6] Smith TO, Blake V, Hing CB. Minimally invasive versus conventional exposure for total hip arthroplasty: a systematic review and meta-analysis of clinical and radiological outcomes. Int Orthop. 2011;35(2):173-184.
[7] Reininga IH, Zijlstra W, Wagenmakers R, et al. Minimally invasive and computer-navigated total hip arthroplasty: a qualitative and systematic review of the literature. BMC Musculoskelet Disord. 2010;11:92.
[8] Lloyd JM, Wainwright T, Middleton RG. What is the role of minimally invasive surgery in a fast track hip and knee replacement pathway? Ann R Coll Surg Engl. 2012;94(3): 148-151.
[9] Witzleb WC, Stephan L, Krummenauer F, et al. Short-term outcome after posterior versus lateral surgical approach for total hip arthroplasty - A randomized clinical trial. Eur J Med Res. 2009;14(6):256-263.
[10] Minns Lowe CJ, Barker KL, Dewey ME, et al. Effectiveness of physiotherapy exercise following hip arthroplasty for osteoarthritis: a systematic review of clinical trials. BMC Musculoskelet Disord. 2009;10:98.
[11] Marker DR, Strimbu K, McGrath MS, et al. Resurfacing versus conventional total hip arthroplasty - review of comparative clinical and basic science studies. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2009; 67(2):120-127.
[12] Jolles BM, Bogoch ER. Posterior versus lateral surgical approach for total hip arthroplasty in adults with osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(3):CD003828.
[13] Jolles BM, Bogoch ER. Posterior versus lateral surgical approach for total hip arthroplasty in adults with osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD003828.
[14] Clohisy JC, St John LC, Schutz AL. Surgical treatment of femoroacetabular impingement: a systematic review of the literature. Clin Orthop Relat Res. 2010;468(2):555-564.
[15] Smith-petersen MN. Approach to and exposure of the hip joint for mold arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 1949;31A(1): 40-46.
[16] Knopp W, Neumann K. Indications for diagnostic and therapeutic arthroscopy of "small joints" (elbow, upper ankle joint, wrist joint, hip joint. Chirurg. 1993;64(3):163-169.
[17] Toni A, Paderni S, Sudanese A, et al. Osteorticular amyloidosis in a patient under dialysis treated by total hip arthroplasty: case report and review of the literature. Chir Organi Mov. 2003;88(4):385-396.
[18] Kobayashi S. Whether bone quality matters or not in durability of total hip arthroplasty? Bone quality matters in durability of total hip arthroplasty. Clin Calcium. 2011;21(5):746-750.
[19] Li J, Wang Z, Li M, et al. Total hip arthroplasty using a combined anterior and posterior approach via a lateral incision in patients with ankylosed hips. Can J Surg. 2013; 56(5):332-340.
[20] 杨述华.股骨头坏死诊断要点、研究现状及治疗进展[C].//中国康复医学会骨与关节及风湿病专业委员会,华中科技大学协和医院骨科疾病研究所,华中科技大学协和医院骨科.全国骨关节与风湿病暨第三届武汉国际骨科高峰论坛论文汇编.武汉:全国骨关节与风湿病暨第三届武汉国际骨科高峰论坛, 2012.
[21] Inaba Y, Kobayashi N, Yukizawa Y, et al. Little clinical advantage of modified Watson-Jones approach over modified mini-incision direct lateral approach in primary total hip arthroplasty. J Arthroplasty. 2011;26(7):1117-1122.
[22] Jain K, Subramanian S, Hodgkinson J, et al. Comparison of femoral stem alignment in primary total hip replacement by transtrochanteric and posterior approach. Pol Orthop Traumatol. 2013;78:115-119.
[23] Müller M, Tohtz S, Springer I, et al. Randomized controlled trial of abductor muscle damage in relation to the surgical approach for primary total hip replacement: minimally invasive anterolateral versus modified direct lateral approach. Arch Orthop Trauma Surg. 2011;131(2):179-189.
[24] Restrepo C, Parvizi J, Pour AE, et al. Prospective randomized study of two surgical approaches for total hip arthroplasty. J Arthroplasty. 2010;25(5):671-679.e1.
[25] 张健,周爱国.经后方及外侧小切口微创全髋关节置换入路的比较研究[J].重庆医科大学学报,2007,32(9):991-993.
[26] Werner BC, Brown TE. Instability after total hip arthroplasty. World J Orthop. 2012;3(8):122-130.
[27] Masonis JL, Bourne RB. Surgical approach, abductor function, and total hip arthroplasty dislocation. Clin Orthop Relat Res. 2002;(405):46-53.

引言

材料方法

1 对象和方法 Subjects and methods

设计：非随机病例对照。

时间及地点：试验于2009年3月至2014年3月在阳江市中医院骨科完成。

对象：选择2009年3月至2012年3月在阳江市中医院就诊行髋关节置换的股骨头坏死患者。

诊断标准：临床及病理症状符合髋关节股骨头坏死的标准^[20]。

纳入标准：①符合股骨头坏死诊断标准，满足全髋关节置换的手术指征。②初次行全髋关节置换。③获得患者及家属的知情同意。

排除标准：不能配合随访者。

共纳入共93例患者120髋，其中男45例，女48例，依患者手术入路情况分为外侧手术入路组[45例，男20例，女25例，共60髋，平均年龄(75.05±7.17)岁]及后外侧手术入路组(48例，男22例，女26例，共60髋)。

所有患者置换前均行骨盆正位、股骨颈轴位和髋部MRI除外其他骨病变，2组患者年龄、性别、病变类型、置换前Harris评分等一般临床资料比较差异均无显著性意义。置换前常规评估患者全身情况和髋关节局部情况。在X射线片上用模板测量、预计假体大小、颈的长短及截骨部位。

材料：所有的全髋关节假体均使用强生DePuy公司产品，假体类型根据临床需要，头部直径38-52 mm，每2 mm为一个规格。假体选择的原则为：髋臼侧尽量使用生物型固定臼假体，股骨侧无论骨水泥型固定假体或生物型固定假体疗效均有长期生存报道，但是对于年轻患者更倾向于生物固定^[21]。

方法：

置换前准备：详细询问病史，包括现有疾病和既往病史；术前活动度和肌力检查；化验检查除术前常规检查外，还应包括红细胞沉降率、C-反应蛋白，对老年患者还应查血气分析，特殊检查包括心电图、超声心动图、双下肢静脉彩超、肺功能(>60岁或有呼吸系统疾病)等；既往有高血压病病史患者应行24 h动态血压监测，心律不齐患者应行24 h动态心电图监测。常规行双侧髋关节正侧位X射线检查，包括股骨上段1/2，以便术前测量。术前常规配血、术前0.5 h静脉输注抗生素1次，术前导尿。

全髋关节置换：

后外侧入路组：取健侧卧位，切口起自髂后上棘外下方约6 cm处，沿臀大肌纤维方向至股骨大转子后缘，继转向股骨干方向，向下延伸约5 cm，切口呈倒“L”型，长10-15 cm，切开皮肤、皮下组织及阔筋膜，于臀大肌纤维钝行进入，切断部分外旋肌群，屈膝内旋髋关节，显露并切开后侧关节囊，显露股骨头及髋臼。后脱位髋关节，于小粗隆上1.5 cm处行股骨颈截骨，移除股骨头，切除关节盂唇及圆韧带。用髋臼拉钩显露髋臼，清除髋臼缘增生骨质，找到卵圆窝真臼，予髋臼锉磨锉髋臼达软骨下骨点状均匀出血，测量髋臼大小，髋臼试模，打入髋臼金属杯。屈曲内旋下肢，显露股骨近端，行股骨近端，行股骨近端髓腔开口，扩髓冲洗后敲击入股骨柄假体。安装股骨大头假体，复位髋关节。冲洗伤口，止血缝合并予以敷料覆盖。

外侧入路组：取健侧卧位，背部与床面成45°位，健侧肋部、髂部、大转子、膝外侧和外踝部均须置软枕，头部垫高与躯体中轴平。切口起自股骨大转子下方8 cm处，沿股骨外侧缘向上经大转子顶端转向后上方10 cm止。按皮肤切口切开并向前后牵开阔筋膜，同时将阔筋膜张肌拉向前，臀中肌牵向后方，显露臀中肌深部结构和远侧切口深面的股外侧肌。将臀中肌在股骨大转子部的止腱前部用电刀切断向后分离，纵行切开并分离股外侧肌，牵开后显露股骨大转子、股骨和上方的股骨转子间窝附着的髋关节外旋短肌群。距止腱0.5-1.0 cm处，切断髋关节外旋短肌群，缝扎止血后，将外旋短肌群近断端向后翻起，稍作分离即可见髋关节囊，并扪及股骨头。用被动屈伸髋关节可证明这一判断。深层的臀小肌的止腱在大转子前方和髂股韧带相连，限制股骨外移，用电刀切断臀小肌起腱和髂股韧带，同时在转子间嵴处切断股外侧肌起腱。此时可使患肢内收和屈伸，进一步显露髋关节囊的前、后部，T形切开、切除关节囊，被动极度内收、外旋，将股骨头脱出髋臼。用3只Homan牵开髋臼周围组织，显露髋臼。余下处理同后外侧组。

置换后处理：置换后均按常规予以引流导尿、镇痛、补液、抗凝、抗感染处理。监测患者的生命体征。对于术中失血量过多的患者给予输红细胞悬液及血浆并加强抗炎对症支持治疗。穿防旋鞋防止髋关节脱位。置换后第2天鼓励患者做股四头肌收缩练习。置换后第4天做臀大肌收缩运动，以后随天数增加做患者的内收和外展运动。置换后1周可以鼓劲患者进行双拐下地不负重活动。置换后2周进行臀中肌功能锻炼。

评价指标：①置换前及置换后第3天血红蛋白量(g/L)。②置换过程中出血量(mL)，即术中及置换后引流量总和，引流管一般置换后待引流量小于50 mL/d时拔除。③手术时间(h)。④切口长度(cm)。⑤输血率，一般血红蛋白小于 70 g/L时输血处理。⑥置换后并发症发生率，包括感染、脱位、假体松动、骨水泥反应、术中致股骨近端骨折、静脉血栓栓塞等。⑦Harris评分^[7]：置换前及置换后3 d，2周、3个月、1年和2年的情况评分，依据评分结果评估疗效：显效：Harris评分>75%；有效：Harris评分>51%-75%；好转：Harris评分>30%-50%；无效：Harris评分<30%。

手术创伤和不良反应：记录2组患者置换前血红蛋白、血沉及C-反应蛋白，手术伤口，手术时间，手术出血量，输血率，置换后并发症发生率，包括感染、脱位、假体松动、骨水泥反应、术中致股骨近端骨折、静脉血栓栓塞等)等。

临床疗效评定：于置换前、置换后3 d、2周、3个月、1年和2年对患者进行Harris评分^[7]，评价患者运动功能的恢复。

主要观察指标：不同入路行全髋关节置换效果。

统计学分析：应用SPSS 13.0统计学软件(美国SPSS公司)进行统计分析。计量资料以x(_)±s表示，用两独立样本均数的t 检验进行统计学处理；计数资料用χ²检验；等级资料用Wilcoxon秩和检验。P < 0.05为差异有显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

全文链接：

讨论

影响髋关节置换后恢复有许多因素，包括术者的操作技术、假体的设计、假体的正确植入、手术路径的选择、置换后的护理和患者的功能锻炼等等。其中手术入路的选择有着不容忽视的作用。自全髋关节置换开展以来，手术入路繁多，包括前外侧路，外侧入路，后外侧入路与后侧入路能及各种在此基础上改良的术式^[21-24]。前外侧入路是最早应用于髋关节置换的术式，但存在愈合时间长，愈合后髋关节负重增加且影响髋关节外展等问题，目前已经较少应用于临床^[15-18]。后侧入路因具有解剖层次清楚、创伤小，便于扩大股骨髓腔等优点而开展较广泛^[2]。但由于后侧入路的缺点在于不易暴露髋臼的前部，从而造成髋关节脱位。张健等^[25]认为，外科医生中由于对关节囊及外旋诸肌缺乏经验，手术后关节脱位发生率较高，而且肌肉血管出血较多。

后外侧入路即Moor入路，是目前最多应用于临床的术式。有学者认为后外侧入路的主要优点为：①操作简易。②对正常解剖结构损伤较小。③异位骨化发生率较低。④对股骨侧的暴露较好，减少术中发生股骨骨折的概率。但此切口通过切断外旋短肌暴露髋关节，临近坐骨神经，因而也容易损伤坐骨神经。同时，由于破坏了后侧结构，导致了较多的后脱位的发生。有报道指出，置换后75%-90%的髋关节脱位为后脱位^[26]。外侧入路即Waston-Jones入路。外侧全髋关节置换的入路手术后关节脱位的发生率则较的低，手术中髋臼显露好，有利于安置髋臼假体。缺点为手术中需要切断部分臀中、小肌易导致外展肌乏力、损伤臀上神经及肌腱炎，置换后患肢出现跛行^[9-14]，髋关节周围异位骨化发生率高，尤其在应用大粗隆外侧切口时，异位骨化率相比于直外侧切口要更高。

通过试验发现，后外侧入路组患者在切口长度、手术时间均优于外侧入路组，但两组患者在置换过程中出血量及置换后第3天血红蛋白量差异无显著性意义。这与外侧入路需要切断部分臀中肌、臀小肌，相比于后外侧入路仅仅切断部分外旋肌有关。髋关节置换的出血来源一般来源于骨面和骨髓腔，所以2种术式下失血量都差别不大。本研究中两组并发症的发生率对比并没有明显差异。事实上，行后外侧入路的发生置换后髋关节后脱位的机率要远远高于外侧入路。Masonis等^[27]对13 203例进行Meta分析后发现后外侧入路发生置换后脱位率为3.23%，而外侧入路仅0.55%。外侧入路时手术中髋臼显露好，有利于安置髋臼假体，而且没有破坏髋关节最容易发生脱位的位置：后方结构，因而具有较低的脱位率。同时后外侧入路虽然不需要行股骨大粗隆截骨，并且外展肌功能不受损害，但显露髋臼前部有一定困难，髋关节脱位发生率较外侧入路高，还有损伤坐骨神经之危险。还有Harris评分是患者运动功能评估的一个重要途径。试验结果发现置换后3 d，2周，后外侧组明显优于外侧组，而在置换后2年以后评分对比中，二者差异无显著性意义，说明在置换后恢复的早期，后外侧入路方式更优。随着恢复时间的延长，二者没有明显差别。

目前人工髋关节置换已成为治疗严重髋关节病变可靠而有效的手术治疗方法。综合作者所在科室临床外侧与后外侧手术入路对比研究结果来看，传统后外侧入路的切口更利于患者近期恢复，而远期随访结果则无明显差别。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
全文链接：