可吸收棒与Herbert螺钉修复桡骨小头骨折：治疗效应及经济学的比较

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.26.010

摘要/Abstract

摘要：

背景：MasonⅡ型以及骨折块较大的的Ⅲ型桡骨小头骨折多采用切开复位金属内固定物治疗，但金属内固定材料大多需二次手术取出，增加了患者的痛苦及经济负担，采用可吸收钉棒也可治疗桡骨小头骨折，且因其价格较低及无需二次手术取出的特点，具有独特的优势。
目的：比较可吸收棒与Herbert螺钉内固定治疗Mason Ⅱ或Ⅲ型桡骨小头骨折的临床疗效。
方法：将80例Mason Ⅱ和Ⅲ型桡骨小头骨折等分为实验组和对照组给予切开复位内固定治疗，实验组采用可吸收棒内固定，对照组采用Herbert螺钉内固定。
结果与结论：其中79例患者获随访，平均随访34个月。实验组和对照组患者的平均手术时间、骨折愈合时间、Broberg和Morrey肘关节功能评分及并发症发生率比较差异无显著性意义(P > 0.05)，但实验组患者住院费用低于对照组(P < 0.05)。提示可吸收棒与Herbert螺钉内固定治疗Mason Ⅱ或Ⅲ型桡骨小头骨折的疗效近似，但可吸收棒内固定治疗桡骨小头骨折可以避免二次手术取出内固定物，因此在内固定材料选择上建议优先选用可吸收棒。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 骨植入物, 可吸收棒, Herbert螺钉, 桡骨小头骨折, 随机对照研究, 治疗费用

Abstract:

BACKGROUND: Mason II type and III type radial head fractures with massive bone are mainly treated by open reduction and metal fixation, but metal implants have to be removed in the second operation, which increased patients’ travail and financial burden. Absorbable screw/rod also can be used to treat radial head fractures, and has its special advantages due to the low price and no second operation.
OBJECTIVE: To compare the clinical therapeutic effects of absorbable rod and Herbert screw for the treatment of Mason II or III type radial head fractures.
METHODS: A total of 80 patients with Mason II and III type radial head fractures were equally assigned to experimental and control groups. They received open reduction and internal fixation. The experimental group was treated with absorbable rod and the control group received Herbert screw.
RESULTS AND CONCLUSION: A total of 79 patients were followed up for averagely 34 months. No significant difference in average operative time, fracture healing time, Broberg and Morrey elbow scores and incidence of complications was detected between the experimental and control groups (P > 0.05). However, treatment costs were lower in the experimental group than in the control group (P < 0.05). Results indicated that the therapeutic effects between absorbable rod and Herbert screw for Mason II or III type radial head fractures were similar. However, absorbable rod for radial head fractures can avoid the second operation for removal of the implant. Therefore, we recommend absorbable rod in the choice of internal fixation materials.

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Key words: fracture fixation, intramedullary, bone nails, radius fractures, absorbable implants

中图分类号:

R318

王思成，张友忠，杨国庆，何金国，方阳，刘祥飞，吴献民，杨笑宇. 可吸收棒与Herbert螺钉修复桡骨小头骨折：治疗效应及经济学的比较[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(26): 4153-4157.

Wang Si-cheng, Zhang You-zhong, Yang Guo-qing, He Jin-guo, Fang Yang, Liu Xiang-fei, Wu Xian-min, Yang Xiao-yu. Absorbable rod versus Herbert screw for radial head fractures: therapeutic effects and treatment costs[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2014, 18(26): 4153-4157.

图/表（结果） 6

2.1 患者数量分析及临床信息 所有患者至少随访1次，随访期12-55个月，平均34个月，因无法联系失访1例，因此最终纳入结果得为实验组39例及对照组40例患者。

实验流程如下：

详细的患者数据见表2。

2.2 不同植入物治疗的桡骨小头骨折患者的手术及愈合时间 使用聚丙酯可吸收棒与Herbert螺钉治疗分离移位的桡骨小头骨折患者的手术及愈合时间的差异无显著性意义(P > 0.05，表3)。

2.3 不同植入物治疗桡骨小头骨折的临床疗效 经过2年随访，实验组和对照组患者Broberg和Morrey肘关节评分分别为94.1和92.5，优良率分别为95%和92%，差异无显著意义(P=0.158，表4)。

2.4 不同植入物治疗桡骨小头骨折的不良反应及并发症 40例对照组患者中的34例进行了后期的内固定取出手术。其中5例内固定后出现关节僵硬，内固定后功能锻炼后好转。没有其他的与内固定取出手术有关的并发症被报道。表5显示两组并发症情况(总共79例患者)。39例实验组患者中1例骨折内固定后出现移位，给予延长石膏外固定等保守治疗，患者功能基本恢复。实验组出现2例，对照组出现1例1级骨质溶解病例，未予特殊处理，1年后骨折愈合。两组中出现肘关节及前臂活动丢失大于30°患者均是Mason Ⅲa型骨折。血清肿、瘘、窦道形成在所有患者中均未发生。

2.5 不同植入物治疗桡骨小头骨折的经济学差异 因可吸收棒必要时可以分成一分为二使用，且避免了二次手术取出内固定费用，因此可吸收棒组平均住院费用为 (11 724±1 021)元，而Herbert螺钉组初次平均住院费用为(17 441±1 487)元，加上二次手术取出内固定的住院费用总共为(21 442±1 522)元。两组的费用-效果比分别为124.59和504.51，可吸收棒组的花费最少，效果最好，费用-效果比最低，是最经济的治疗方案。

2.6 典型病例 患者，男，38岁，因摔伤导致右侧桡骨小头粉碎性骨折，骨折分型为MasonⅡ型。入院后第2天在臂丛麻醉下行左侧桡骨小头骨折切开复位可吸收棒内固定术。内固定后22个月复诊，摄片检查见桡骨小头骨折愈合良好，Broberg和Morrey肘关节功能评分为98分(图1)。

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引言

桡骨小头骨折是一种常见的肘关节骨折，占肘关节骨折总发病率的17%-19%^[1]，由于其对肘关节功能影响较大，所以引起临床医生的重视。按照Mason分型^[2]，Ⅱ型以及骨折块较大的的Ⅲ型桡骨小头骨折多采用切开复位金属内固定物治疗。目前内固定材料选择较多：克氏针固定方便，但可靠性差；微型螺钉及钢板必须在安全区内放置，使一些骨折块难以有效固定；Herbert螺钉因其埋头容易，固定可靠，近期被广泛应用，且取得了良好的疗效^[3-4]，Herbert螺钉的双头螺纹双向加压及易于埋头特点可以骨折固定更加可靠，且使手术医师术中不必局限于安全区，可选择操作的余地更大。但这些金属内固定材料均需二次手术取出，增加了患者的痛苦及经济负担。近些年随着可吸收内固定材料的广泛应用，一种新型的聚左旋丙交酯生物可吸收内固定棒被越来越多的临床医生应用于桡骨小头骨折^[5-6]。早期的可吸收材料可能存在明显的异物反应^[7-8]，而这种新型聚左旋丙交酯材料已被证实不会产生与临床有关的异物反应^[9-10]。Helling等^[11]在一项多中心随机对照试验中，将172例Mason Ⅱ型及骨折块较大的Mason Ⅲ桡骨小头骨折患者分为两组，实验组给予可吸收棒内固定，对照组给予微型钛制金属螺钉固定，术后随访2年，进行Broberg and Morrey肘关节评分，结果显示，术后使用可吸收钉棒的患者中得分是93.3分，对照组的患者得分是90.9分，两组疗效相似，且在并发症方面也无明显差异。邢丹谋等^[12]在一组18例Mason Ⅱ和Ⅲ型桡骨小头骨折中，使用可吸收螺钉内固定治疗，内固定后随访2年以上，优良率达到94.44%。然而，目前没有足够数量的大样本研究可以在统计学上证明一种方法比另一种方法有相当的或更好的疗效。实验拟比较聚丙酯可吸收棒与Herbert螺钉治疗分离移位的桡骨小头骨折的差异。

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材料方法

设计：前瞻性随机对照研究。

时间及地点：实验于2007年1月至2012年12月在上海中冶职工医院骨科完成。

对象：收集2007年1月至2012年12月在上海中冶职工医院就诊的桡骨小头骨折患者。

诊断标准：参考文献[2]诊断桡骨小头骨折。

纳入标准： ①Mason Ⅱ型桡骨小头骨折或骨折块较大的MasonⅢa型桡骨小头骨折者。②患者及家属了解试验目的并签署知情同意书。

排除标准： ①Mason Ⅰ型及骨折块粉碎无法固定的MasonⅢb型桡骨小头骨折者。②无法耐受手术者。③严重骨质疏松性骨折者。④无法配合手术治疗者。

根据入选标准及排除标准选择共80例桡骨小头骨折患者，所有患者随机数字法分为实验组和对照组各40例。实验组给予可吸收棒内固定治疗，对照组给予Herbert螺钉内固定治疗。

材料：聚丙酯材料可吸收内固定棒，主要成分为聚丙交酯化合物，直径2 mm，初始剪切强度170-200 MPa，弯曲强度200-250 MPa，弹性模量为8-15 GPa(与皮质骨相当)，能在人体组织中水解为乳酸和羟基乙酸，并可被吸收，使钉道变得更强韧。肘关节为非负重关节，桡骨小头周围无肌腱、韧带附着，复位后承受剪切应力不大，因此可吸收棒可提供足够的稳定结构。聚丙酯材料可吸收内固定棒购自迪康公司。

Herbert螺钉，直径1.5-2.0 mm，购自美国Zimmer公司。

方法：

内固定治疗桡骨小头骨折：患者在全身麻醉或臂丛神经麻醉和止血带下实施切开复位内固定。实验组患者采取Kocher入路，切开关节囊及环状韧带，显露桡骨小头骨折，复位骨折后用直径1.0 mm克氏针临时固定，钻孔后，冲洗孔道，选用直径2 mm的可吸收棒固定。至少水平插入1到2枚可吸收钉棒(可吸收棒可一分为二使用)，固定每一个复位的骨折块。每个固定棒的头部均被埋入周围的软骨水平以下，尾部不穿透对侧皮质。术后修复环状韧带。

对照组手术入路与实验组相同，显露骨折端后，至少用1至2枚Herbert螺钉固定全部骨折块，螺钉尾部埋于软骨下。患者使用植入物数量见表1。

内固定后处理：两组患者内固定后均给与预防感染，消水肿等对症治疗，内固定后第2天指导患者行肩、腕关节功能训练；内固定后1周开始行肘关节屈伸及前臂旋转功能训练；内固定后4周拆除石膏外固定。

评价指标： ①手术时间。②以X射线片或CT显示骨折线完全消失，承受应力无疼痛，患肢能负重为骨折愈合标准，判断骨折愈合时间。③内固定后1个月、半年、1年及2年Broberg 和Morrey肘关节功能评分^[13]。此评分基于4项标准，分别是运动，握力，功能稳定性和疼痛。分数从0-100分，包括：运动64分，握力12分，功能稳定性12分，疼痛12分，优秀：90-100分，良好：80-89分，一般：70-79分，差：<70分。④内固定后并发症：包括肘关节及前臂功能丢失>30°、内固定失效及骨折再移位、深部感染、异位骨化及骨质溶解。骨质溶解使用的标准是：0级，无(没有溶骨性变化的表现)；1级，弱(消散的直径为比原始的植入物通道大1 mm以上)； 2级，中等(囊性扩张，消散的直径为比原始的植入物通道大3 mm以上)；3级，严重(骨质溶解融合为一骨吸收性空洞)；4级，妨碍或延迟骨折愈合^[14]。⑤患者第一次手术及取出内固定手术的费用总和。

主要观察指标：比较两组Broberg and Morrey肘关节功能评分、两组内固定后并发症发生率及整个治疗过程中发生的费用。

统计学分析：采用SPSS 13.0统计学软件(美国SPSS公司)对所收集的数据进行统计学分析。计量资料用x(_)±s表示，比较采用t 检验，计数资料采用χ²检验。P < 0.05为差异有显著性意义。

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讨论

由于其特殊的解剖结构，桡骨小头骨折均可导致不同程度的肘关节功能障碍，特别是对前臂旋转功能，有较大的影响。桡骨小头整个关节均是被关节软骨覆盖，周边无关节囊及韧带附着，给骨折的手法复位及内固定治疗带来了很大的困难。桡骨小头骨折最常用的分型是Mason分型：Ⅰ型边缘骨折，无明显移位；Ⅱ型边缘骨折，有移位；Ⅲ型粉碎性骨折。Ⅱ型骨折中桡骨头骨块大小超过桡骨头的1/3，移位≥2 mm为MasonⅡb型。Ⅲ型骨折分为Ⅲa型和Ⅲb型，Ⅲa型为骨折粉碎成数块，但各骨折块均较大；Ⅲb型骨折块呈严重粉碎性骨折，骨折块细小。无移位的MasonⅠ型骨折，保守治疗可获得较满意的疗效^[15-17]。移位的Mason Ⅱ型桡骨小头骨折的标准治疗方法是微型钢板或钛制金属螺钉内固定^[18-21]。最早报道使用这种金属植入物治疗桡骨小头骨折的病例显示在19例患者中15例取得了非常好的疗效^[22]。但对于Mason Ⅲ型中骨折粉碎较严重，稳定性差的桡骨小头骨折，切开复位内固定疗效较差，目前最佳的治疗选择是假体置换手术^[23]。有报道对比分析23例Herbert螺钉与微型钢板内固定治疗的桡骨小头骨折，结果Herbert螺钉疗效明显优于钢板内固定^[24]。Mason Ⅱ型骨折以及骨块较大的Mason Ⅲ型骨折在切开直视下，一般能获得解剖复位，使用钛金属Herbert螺钉内固定能获得稳定的固定效果，从而可以鼓励患者进行早期的功能锻炼。但是，二期手术取出螺钉，往往会造成局部组织更大的破坏，内固定取出时导致的骨软骨损伤，切口感染及功能障碍也屡有发生。虽然钛金属螺钉具有良好的生物相容性，但金属螺钉在身体内部终身不取出，仍然是很多患者难以接受的。

以往可吸收材料最主要也是最严重的并发症是由生物可降解植入物引起的异物反应和严重的骨质溶解。有报道称应用生物可分解植入物后与临床相关的异物反应发生率在2.0%-46.7%之间^[25]。有研究认为这些可吸收植入物在人体内可产生一种碎屑样晶状颗粒，这种颗粒还可以通过直接的或巨噬细胞介导的破骨细胞兴奋来加速骨质溶解。这些报道中采用的可吸收植入物材料均是聚乙交酯，这种材料相对于聚丙交酯化学稳定性较差，更容易发生水解反应。在人体内6个月即开始降解，其降解产物可能导致异物反应及骨质溶解^[20]。作者应用的多乳酸化合物为聚丙交酯，具有更好的稳定性。其在体外自动分解时间是9个月，动物实验表明棒的完全吸收需要36个月^[26-27]。选择这种材料可以使异物反应和骨质溶解的范围可频次降到最低。Givissis等^[28]在一项长期实验中，对21例采用聚丙交酯可吸收棒内固定的桡骨小头骨折患者随访36-136个月(平均81个月)，在可吸收材料完全降解过程中，未发现因植入物引起的软组织异物反应及严重的骨质溶解。2组病例均未发现内固定后的异物反应及严重的骨质溶解。

治疗费用是一种衡量治疗手段是否值得推广的重要因素。实验对比2种治疗方法治疗桡骨小头骨折，虽然可吸收棒与Herbert螺钉价格相近，但可吸收棒必要时可一分为二使用，且避免了内固定取出的费用，同时减轻患者痛苦，减少住院时间，间接减少大量治疗成本。

作者此次随机对照研究表明，与Herbert螺钉相比，可吸收棒在手术时间，并发症，临床疗效及骨折愈合时间等方面有着相同的有效性，但对患者的经济负担更低，且无需取出内固定物，减少患者痛苦。因此认为可吸收棒内固定治疗桡骨小头骨折可以取得与Herbert螺钉相似的疗效，但经济学价值更高。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
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