肾移植后并发肺结核感染的诊断与治疗

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.18.010

摘要/Abstract

摘要：

背景：肾移植后患者肺结核感染率较高，临床表现缺乏典型性，给诊断和治疗带来不便。
目的：总结同种异体肾移植后肺结核感染的诊断和治疗方法。
方法：回顾性分析2010年1月至2013年10月期间在南方医科大学珠江医院器官移植科诊断为肾移植后肺结核感染的13例患者相关临床诊断和治疗方法。
结果与结论：肾移植后并发肺结核感染的患者发病时间为肾移植后4-120个月，62%(8/13)患者于移植后18个月内发病。患者多以长时间发热为主要的临床表现，常以低热为首发表现。4例根据病史、影像学资料结合病原学阳性确诊，5例根据病史、影像学资料结合肺穿刺活检组织病理学阳性确诊，其余4例根据病史、影像学资料结合实验性抗结核治疗有效而做出临床诊断。患者肺部体征早期不明显，胸部CT有助于早期诊断和鉴别诊断。所有患者遵循早期、规律、全程、适量、联合原则进行抗结核治疗，疗程一般6-10个月，经给予联合抗结核感染药物、调整免疫抑制剂及五酯胶囊保肝等综合治疗，13例患者均存活，未出现死亡病例。2例由于感染早期未及时正规治疗，发生急性排斥反应，导致移植肾功能丧失而恢复血液透析，其余患者均痊愈出院，随访6个月肾功能正常(查血肌酐变化)。说明肾移植后并发肺结核病的患者应早发现、早诊断、早治疗。CT引导下穿刺活检可作为肾移植后菌阴肺结核诊断和鉴别的有效且可行的手段。在调整免疫方案和抗结核治疗同时给予五酯胶囊可显著减少钙调神经蛋白抑制剂类药物剂量，减轻钙调神经蛋白抑制剂类药不良反应。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：肾移植；肝移植；移植；心脏移植；组织移植；皮肤移植；皮瓣移植；血管移植；器官移植；组织工程

全文链接：

关键词: 实验动物, 组织构建, 肾移植, 肺结核, 肺穿刺, 利福喷丁, 对氨基水杨酸异烟肼, 五酯胶囊, 诊断, 治疗

Abstract:

BACKGROUND: The rate of tuberculosis infection was high in patients after renal transplantation. Clinical manifestation is not typical, which brings inconvenience to diagnose.
OBJECTIVE: To summarize the diagnosis and therapeutic methods of tuberculosis infection after allograft renal transplantation.
METHODS: Relevant diagnosis and therapeutic method of 13 patients with tuberculosis infection after renal transplantation were retrospectively analyzed in the Department of Organ Transplantation, Zhujiang Hospital of Southern Medical University from January 2010 to October 2013.
RESULTS AND CONCLUSION: The onset time was 4-120 months after operation; 62% (8/13) patients within
18 months after transplantation. Patients affected long-period fever, mainly low-grade fever. Four cases were identified according to the history, imaging data in combination with positive pathogenic diagnosis. Five cases were identified according to the history, imaging data combined with lung biopsy histopathology. The remaining four cases were identified according to the history, imaging data with experimental effective anti tuberculosis treatment. Early pulmonary symptom was not obvious. Chest CT was helpful in early diagnosis and differential diagnosis. All patients followed early, law, full, right amount, combined with principles of anti-tuberculosis treatment, and treatment usually lasted for 6-10 months. They were given combined anti-tuberculosis infection drugs, adjustment of immunosuppressive agents and five-ester capsule for liver protection therapy. Thirteen patients were alive, no deaths. Two cases with early infection without timely treatment suffered from acute rejection, leading to loss of graft function and returned to hemodialysis. The others were cured and left hospital. Renal function was normal after 6-month follow-up (serum creatinine). Results indicated that after renal transplantation, patients with pulmonary tuberculosis should be early detected, early diagnosed and early treated. CT guided biopsy can be used as an effective and feasible means for diagnosis and identification of smear negative pulmonary tuberculosis after renal transplantation. Adjustment of immune scheme, anti-tuberculosis treatment and five-ester capsule significantly reduced calcineurin inhibitor dose, and lessened their adverse reactions.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：肾移植；肝移植；移植；心脏移植；组织移植；皮肤移植；皮瓣移植；血管移植；器官移植；组织工程

全文链接：

Key words: kidney transplantation, tuberculosis, pulmonary, respiratory tract infections, tuberculosis, immunity

中图分类号:

R318

李国文，胡建敏，刘永光，范礼佩，李留洋，赵明. 肾移植后并发肺结核感染的诊断与治疗[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(18): 2841-2847.

Li Guo-wen, Hu Jian-min, Liu Yong-guang, Fan Li-pei, Li Liu-yang, Zhao Ming. Diagnosis and treatment of pulmonary tuberculosis infection after renal transplantation[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2014, 18(18): 2841-2847.

图/表（结果） 5

2.1 肾移植后并发肺结核感染患者临床资料所有患者均进入结果分析，无脱失。13例患者的一般资料见表1。

2.2 肾移植后并发肺结核感染患者的发病时间结核病患者发病时间为肾移植后4-120个月，其中发病时间为肾移植后5个月以内3例，肾移植后6-20个月7例，肾移植后20个月以后3例；62%(8/13)患者于移植肾移植后18个月内发病。

2.3 肾移植后并发肺结核感染患者的临床表现

2.3.1 发热是最常见的表现，实验纳入的患者中有8例患者表现为不明原因的低热，体温37.8 ℃上下波动，午后及傍晚多见。

2.3.2 咳嗽、咳痰多比较轻，痰量偏少，实验纳入的患者中有2例患者以咳嗽为首发症状。

2.3.3 其他表现胸骨后疼痛1例，头痛1例。

2.4 肾移植后并发肺结核感染患者的实验室检查结果 13例患者予痰涂片查抗酸杆菌，其中阳性3例，阴性10例；1例痰涂片阴性者痰培养结核杆菌阳性，痰结核杆菌PCR阳性1例。抗结核抗体阳性1例，阴性12例。结核菌素试验实验均阴性。菌阴者行组织病理学检查5例，其中肺结核3例，1例提示肺内结核性慢性肉芽肿炎，1例肺结核合并淋巴结核。1例行胸腔穿刺查胸水常规提示结核感染；13例均有不同程度血沉加快。病理图片见图1。

2.5 肾移植后并发肺结核感染患者的影像学检查结果 13例患者均行胸部X射线和CT检查，其中呈小结节病变5例，斑点、斑片状病变3例。胸部CT见图2。

2.6 肾移植后并发肺结核感染患者的诊断所有患者均经病原学或组织病理学或类表方法确诊，表2。

2.7 肾移植后并发肺结核感染患者的治疗经过结核病采用异烟肼(丹东医药公司)[或对氨基水杨酸异烟肼(重庆华邦公司)]、利福平(哈药集团)[或利福喷丁(四川明欣公司)]、乙胺丁醇(江苏克胜公司)、吡嗪酰胺(广州华南公司)四联抗结核治疗，疗程6-10个月。

在治疗前2-4个月采用异烟肼(或对氨基水杨酸异烟肼)0.3 g、利福平(或利福喷丁)0.45 g、乙胺丁醇0.75 g、吡嗪酰胺1.5 g，早晨一次顿服；而后改为异烟肼(或对氨基水杨酸异烟肼)0.3 g、利福平(或利福喷丁)0.45 g维持治疗6-8个月；其中9例患者口服五酯胶囊(四川禾正公司)护肝治疗。

治疗过程中每2-4周复查测肝肾功能、尿常规、尿酸、血脂水平及(他克莫司或环孢素)全血药物浓度，及时调整免疫抑制剂方案；同时每8-12周复查胸部CT评估肺结核转归情况。患者口服五酯胶囊前后钙调神经蛋白抑制剂药物的血药变化见表3。

2.8 肾移植后并发肺结核感染患者的疗效和转归所有13例患者，未出现死亡病例。2例患者由于早期未及时抗结核治疗，发生急性排斥反应，导致移植肾功能丧失而恢复血液透析，其余11例均痊愈出院，随访6个月肾功能正常(定期复查血肌酐)。治疗病例中4例并发肺部真菌感染，予以两性霉素B脂质体(锋克松)+伏立康唑及输注血浆提高免疫力后痊愈；1例并发细菌感染，予以加用左氧氟沙星治疗痊愈。药物不良反应：本组患者1例出现肝功能异常，转氨酶升高，减少环孢素用量，相应增加霉酚酸酯的剂量，同时予以护肝治疗，肝功能恢复正常。2例患者出现恶心、呕吐不良反应，予以兰索拉唑护胃及促进胃动力药(多潘立酮)治疗后好转。

参考文献

[1] 全国结核病流行病学抽样调查技术指导组.第四次全国结核病流行病学抽样调查报告[J].中华结核和呼吸杂志,2002,25(1): 6-10.
[2] 陆再英,钟南山.内科学[M].7版.北京:人民卫生出版社.2007.
[3] 郭巍.肾移植术后肺部感染28例诊治分析[J].器官移植,2010, 1(6):352-355.
[4] 安丹,韩梦霞,张韬.肾移植术后并发肺结核11例临床分析[J].人民军医,2008,51(6):390.
[5] 齐隽,殷金龙,闵志廉,等.肾移植后结核并发症的诊断与治疗(附14例报告)[J].肾脏病与透析肾移植杂志,1994,3(3):185-188.
[6] 唐斌,刘东,吴家清,等.肾移植术后结核感染13例临床分析[J].新医学,2006,37(4):242-243.
[7] 林俊,郭宏波,唐雅望,等.肾移植术后肺结核的临床特点及早期诊断的单中心经验[J].临床和实验医学杂志,2013,12(9):680- 682.
[8] 刘京,吴雄飞,刘宏.肾移植术后结核感染的临床分析[J].第三军医大学学报,2005,27(11):1134-1135.
[9] 傅红梅,王云南,刘龙山,等.肾移植术后并发结核病的诊断与治疗——附33例报告[J].新医学,2008,39(5):311-313.
[10] 王必佺,张爱民,刘泽成,等.CT引导下经皮肺穿刺活检对肺部周围型肿物的诊断价值探讨(附108例分析)[J].福建医药杂志,2010, 32(5):70-74.
[11] 顾钱峰,任能,陈俊波.多层螺旋CT引导下经皮肺穿刺活检的应用[J].中国乡村医药,2010,17(12):59-60.
[12] 尹广.器官移植患者感染合并症诊断治疗方面的某些进展[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2000,9(5):476-481.
[13] North RJ, Jung YJ. Immunity to tuberculosis. Annu Rev Immunol. 2004;22:599-623.
[14] el-Agroudy AE, Refaie AF, Moussa OM, et al. Tuberculosis in Egyptian kidney transplant recipients: study of clinical course and outcome. J Nephrol. 2003;16(3):404-411.
[15] 谭毅刚,谭守勇,冯宝玲.肾移植术后合并结核病临床分析(附16例报告)[J].临床肺科杂志,2005,10(3):305-306.
[16] 潘纪戍.成人胸部结核的CT诊断[J].中华放射学杂志,2000,34(9): 583.
[17] 黄建业,武光明,卢永红.胸部CT在肺结核诊断中的作用[J].中外医学研究,2013(1):56-57.
[18] 朱彬,周岗鹏,李勇毅.螺旋CT胸部增强扫描对肺结核的诊断价值[J].航空航天医学杂志,2013,24(2):167-168.
[19] 姜晓静,范华君,吴晓丽.肺结核的CT诊断分析[J].中国现代药物应用,2013,7(11):58-59.
[20] 孟家晓,李品林,龙显荣,等.多层螺旋CT在活动性菌阴肺结核诊断中的价值[J].中国CT和MRI杂志,2013,11(3):64-66.
[21] 张海燕,李锋.肺结核不典型CT表现及误诊分析[J].中国医药导报,2013(36):98-99,102.
[22] ]戴轶,徐春明,杨伟.CT引导下经皮肺穿刺活检对肺周围性肿块诊断价值的探讨[J].临床肺科杂志,2013,18(1):11-13.
[23] 叶永青,赵祥玲,林承奎,等.CT引导下经皮肺穿刺活检在肺部占位性病变诊断中的诊断价值[J].临床肺科杂志,2013,18(2): 233-235.
[24] 范洪涛,洪原城,黄鑫成,等.CT引导下经皮肺穿刺活检120例临床分析[J].临床肺科杂志,2013,18(3):568-570.
[25] 侯晓玮,庄兴俊,宋谦,等.CT引导经皮肺穿刺活检检测晚期非小细胞肺癌表皮生长因子受体基因突变[J].介入放射学杂志,2013, 22(2):125-128.
[26] 钱麒钰,马希涛,张晓菊,等.CT引导下经皮肺穿刺的诊断价值[J].医药论坛杂志,2013(2):53-54.
[27] 毕惠君,段慧萍,宋承平,等.CT引导下经皮肺穿刺活检在菌阴肺结核诊断中的意义[J].山西医药杂志,2013,42(7):394-395.
[28] 段慧萍,罗宏,吴吉丽,等. CT引导下经皮肺穿刺活检105例分析[J].山西医科大学学报,2013,44(8):610-612.
[29] 王舰涛.CT引导下肺穿刺活检术临床应用[J].医学理论与实践, 2013(20):2749-2750.
[30] 王学忠,张锦华,徐光辉,等. CT引导下56例经皮肺穿刺活检分析[J].医学理论与实践,2013(18):2471-2472.
[31] 张春芳,陆珍凤,印洪林,等.642例CT引导下经皮肺穿刺活检病理诊断分析[J].临床与实验病理学杂志,2011,27(4):376-378,381.
[32] 盛景春,付跃波,王立非,等.CT引导下经皮肺活检对肺部疾病诊断的临床意义[J].中国医药指南,2011,9(10):40-50.
[33] 孟家晓,王建华,李品林,等.经皮肺穿刺活检+组织培养在菌阴肺结核诊断中的价值[J].当代医学,2011,14(3):60-62.
[34] 王薇,李鸿霞.CT引导下经皮肺穿刺活检在28例疑难肺结核诊断中的临床应用[J].农垦医学,2011,33(4):312-314.
[35] 高福平.CT引导下经皮肺穿刺活检诊断疑难肺结核病9例临床病理分析[J].临床肺科杂志,2012,17(4):672-673.
[36] 雷伟,张建生,黄建安.CT引导下经皮肺穿刺并发气胸的危险因素分析[J].江苏医药,2013(4):414-416.
[37] 黄勇,杨云辉,吕天甫,等.CT引导下经皮胸肺穿刺活检安全性和准确性分析[J].实用医学影像杂志,2013,14(1):65-67.
[38] 王舰涛.CT引导下经皮肺穿刺活检术的并发症及其危险因素分析[J].临床合理用药杂志,2013,6(30):62-63.
[39] 解放军肾脏病研究所学术委员会.肾移植术后结核菌感染[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2005,14(1):94-98.
[40] 许世阳.利福喷丁治疗肺结核的临床疗效[J].北方药学,2013(8): 36-37.
[41] 徐学昌.利福喷丁与利福平在肺结核治疗中的药效比较及安全性评价[J].海峡药学,2012,24(4):85-86.
[42] 张学群,王洪霞,覃茂玉.利福喷丁治疗肺结核的疗效观察[J].临床肺科杂志,2005,10(1):54-55.
[43] 彭浩.利福喷丁、利福平在初治涂阳肺结核患者治疗中的疗效比较[J].临床肺科杂志,2013,18(7):1331-1332.
[44] 郝峥,高秋莲.利福喷丁联合左氧氟沙星治疗初治菌阳肺结核近期疗效观察[J].临床肺科杂志,2013,18 (10):1848-1849.
[45] 牛海军,岳双宝,陈俊红.利福喷丁在肺结核患者治疗中的疗效分析[J].当代医学,2013(32):149-150.
[46] 翟广,李波,李玉芹,等.利福喷丁与利福平治疗肺结核疗效和安全性的Meta分析[J].吉林大学学报(医学版),2011,37(3):523-528.
[47] 赵冠人,李国栋,冯端浩.利福喷丁与利福平治疗肺结核的Meta分析[J].中国药物应用与监测,2012,9(2):73-77.
[48] 邓家英,彭浩.利福喷丁与利福平对肺结核患者肝功能影响的比较[J].临床肺科杂志,2012,17(6):1081-1082.
[49] 朱路平,罗君,李喜.利福喷丁与利福平在治疗肺结核中的临床疗效分析[J].中国实用医药,2012,7(28):146-147.
[50] 马飞,范霞.对氨基水杨酸异烟肼治疗复治菌阳肺结核疗效评价[J].临床肺科杂志,2005,10(4):443-444.
[51] 陈蕾,吴桂辉,何畏,等.对氨基水杨酸异烟肼联合左氧氟沙星、丙硫异烟胺治疗复治结核临床疗效观察[J].临床肺科杂志,2011, 16(7):1048-1049.
[52] 赵丽.对氨基水杨酸异烟肼、利福喷丁治疗难治性肺结核疗效观察[J].中国医药指南,2011,9(26):109-110.
[53] 胡建东,林君,李建枝.复治涂阳肺结核2种治疗方案疗效分析[J].职业卫生与病伤,2012,27(3):169-171.
[54] 文锦荣.耐多药肺结核病60例临床分析[J].中国医药指南,2012 (36):551-552.
[55] Lucey MR, Kolars JC, Merion RM, et al. Cyclosporin toxicity at therapeutic blood levels and cytochrome P-450 IIIA. Lancet. 1990;335(8680):11-15.
[56] Prasad TN, Stiff DD, Subbotina N, et al. FK 506 (Tacrolimus) metabolism by rat liver microsomes and its inhibition by other drugs. Res Commun Chem Pathol Pharmacol. 1994;84(1): 35-46.
[57] 余凌虹,刘耕陶.黄皮酰胺类化合物及五味子素衍化物对小鼠肝细胞色素P-450的诱导作用[J].中国药学杂志,2000,35(7): 16-18.
[58] 吴雪,蔡林,石姗平,等.五酯胶囊对肾移植患者他克莫司血药浓度的影响[J].中国药房,2013(43):4095-4097.
[59] 唐薇,胡丹,杨荆艳.肾移植受者联合应用五酯胶囊与FK506的药物经济学研究[J].护理实践与研究,2011(4):13-14.
[60] 郭晓伟,陈刚,朱兰,等.五酯胶囊对肾移植患者他克莫司血药浓度的影响[J].华中科技大学学报(医学版),2011(1):95-97.
[61] 辛华雯,李罄,吴笑春,等.五酯胶囊与他克莫司合用对肾移植受者的成本与效果评估研究[J].中国临床药理学杂志,2011,27(4): 295-298.
[62] 谢申平,晏强,陈怀周,等.五酯胶囊在肾移植术后的临床应用研究[J].中国中西医结合杂志,2011,31(9):1213-1215.
[63] 郭晓伟.五酯胶囊对肾移植受者他克莫司血药浓度的影响[D].武汉:华中科技大学,2011.

引言

全球有1/3的人曾受到结核分枝杆菌的感染，其流行状况与经济水平大致正相关，中国是结核病疫情高发地区，有44.5%的人口感染过结核杆菌，是世界上结核病负担最重的22个国家之一，发病率呈逐年上升趋势^[1]。中国结核病疫情特点为^[2]：①高感染率：年结核分枝杆菌感染率为0.72%，城市人群的感染率高于农村。②高肺结核患病率：2000年活动性肺结核患病率，痰涂片阳性及或培养阳性肺结核患病率分别为367/10万、122/10万和160/10万。中青年患病率多，患者数无明显性别差异。③死亡人数多：中国每年约有13万人死于结核病。④地区患病率差异大：西部地区活动性肺结核患病率、涂片阳性肺结核和培养阳性肺结核患病率明显高于全国平均水平。挽救终末期肾病患者生命的最有效手段是同种异体肾移植^[3]。由于患者肾移植前多有长期接受血液透析治史，致使体内T淋巴细胞免疫和细胞因子调节紊乱，导致其抵抗结核杆菌的能力明显下降；且慢性肾功能不全患者由于毒性代谢产物在体内潴留；红细胞生成受到明显抑制，常伴有严重贫血，从而进一步引起机体免疫功能下降^[4]；同时肾移植患者需要长期大剂量使用糖皮质激素和免疫抑制剂，以保证其长期存活，但免疫抑制药使患者免疫功能低下，从而导致结核感染概率明显增加，中国结核病发病率在0.94%-1.6%^[5]；如果处理不当，可引起移植肾的功能丧失，也可造成感染扩散，导致生命危害。同时由于肾移植患者结核感染的临床症状和表现往往极不典型，难以定位；且常规实验室检查手段如抗结核抗体、结核菌素试验、痰液中找抗酸杆菌、痰涂片及痰培养等检出率低，但如果没有病原学或组织病理学的资料，多在应用抗细菌及真菌等治疗效果不明显的情况下使用试验性抗结核治疗，这样往往延误患者病情，给临床上诊断和治疗带来极大的不便^[6-8]。加上抗结核药物影响免疫抑制剂的代谢，且大多具有一定的肝毒性，使肾移植后并发肺结核时的治疗变得更复杂。为加强对肾移植后肺结核的认识，文章回顾性分析了南方医科大学珠江医院2010年1月至2013年10月期间肾移植后确诊感染肺结核的13例患者的临床资料，总结肾移植后肺结核感染的诊断和治疗方法。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：肾移植；肝移植；移植；心脏移植；组织移植；皮肤移植；皮瓣移植；血管移植；器官移植；组织工程
全文链接：

材料方法

1 对象和方法 Subjects and methods

设计：病例分析。

时间及地点：实验于2010年1月至2013年10月期间在南方医科大学珠江医院器官移植科完成。

对象：收集南方医科大学珠江医院2010年1月至2013年10月所有肾移植后确诊感染肺结核患者的临床资料。

诊断标准：按病原学或组织病理学未确诊的患者根据下述标准确诊：①临床症状、影像学支持结核病的症状。②结核菌素试验阳性。③结核杆菌PCR阳性。④排除结核以外的其他感染。⑤抗结核治疗有效。具备其中3项及以上者可确诊^[9]。

纳入标准：①接受同种异体肾移植。②肾移植后长期使用免疫抑制剂。③确诊为肺结核感染者。

排除标准：①同时存在感染和排斥、临床诊断不明者。②合并肿瘤。③临床资料不全者。

共入选13例，其中男9例，女4例，其中11例为肺部结核，2例为肺结核+胸膜结核。原发病慢性肾炎11例，多囊肾1例，糖尿病肾病1例。肾移植前1例患者体检发现陈旧性肺结核，1例曾有结核病接触史。供受者ABO血型相同，淋巴细胞毒性试验< 10%，受者群体反应性抗体< 15%，人类白细胞抗原错配数均少于4个，移植后其中9例应用他克莫司+吗替麦考酚酯+泼尼松三联免疫抑制治疗，4例应用环孢素A+霉酚酸酯+泼尼松三联免疫抑制治疗。患者及其家属对治疗方案知情同意，且自愿接受调查并定期随访。

方法：

肾移植后患者临床检查：详细记录每例患者的信息，包括性别、年龄、器官移植时间、起病时间、症状、免疫抑制剂的使用情况、实验室和影像学检查、治疗的经过和转归等。

诊断程序：患者入院后24-48 h内进行痰及血的抗酸杆菌的检查、血抗结核抗体及定量聚合酶链反应检测、胸部X射线及CT、血沉及血气分析等。部分患者进行了纤维支气管镜吸痰和支气管肺泡灌洗检查，吸痰常规行抗酸染色、细菌和真菌的图片和培养。也有部分行肺穿刺组织病理学及胸水常规检查。根据13例患者的相关临床资料进行总结分析。

肺穿刺：术前准备：穿刺病例均常规检查血常规、凝血四项、心电图、CT平扫+增强扫描。术前摄胸正侧位片，结合胸部CT，预计穿刺体位、穿刺点、穿刺角度及路径。

据病变部位、预计穿刺角度及路径确定患者的体位，一般以肺内病灶距离胸壁最短的一侧向上为原则，在预计穿刺点(紧贴肋间上缘)放一体表定位标志物(一般为金属)，CT 沿标志物为中心上下扫描四五个层面，层距1.0-2.0 mm。常规消毒、铺巾，1%利多卡因10 mL逐层麻醉到壁层胸膜，嘱患者屏气，穿刺针经穿刺点按预计角度、深度进入，尽可能紧贴肋骨上缘进，以避开肋间神经及动脉，同时再次CT扫描穿刺层面，确定穿刺针尖在病变部位内或边缘后，套上穿刺枪，扳动开关，进行肺组织穿刺切割，拔出针芯，从穿刺针槽内取出组织，再以甲醛液固定送病理检查^[10-11]。

主要观察指标：患者的临床表现、实验室和影像学检查的特点、治疗经过及其转归。

统计学分析：计数资料的比较大样本采用χ²检验，小样本采用Fisher确切概率法，以P < 0.05为差异有显著性意义。资料分析由第一、二作者采用SPSS 13.0软件完成。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：肾移植；肝移植；移植；心脏移植；组织移植；皮肤移植；皮瓣移植；血管移植；器官移植；组织工程

全文链接：

讨论

肾移植患者由于长期使用免疫抑制剂，围手术期各种创伤性操作和导管留置、使用广谱抗生素等原因，肾移植后感染的发病率较普通手术患者明显升高，可达13%-70%^[12]。低下的免疫状态，致外源性感染的可能性增加，导致新发结核感染; 同时为潜伏性结核杆菌(休眠菌) 提供重新繁殖的机会，导致结核的复发和播散^[13]。有文献报道肾移植后12-15个月是结核杆菌的高发期^[14]。结核菌感染可以累及多个器官，但通常以肺部感染最多见，肺外感染相对较少。南方医科大学珠江医院器官移植中心有2例患者结核感染时间较其他文献报道的时间早，其中1例患者有既往结核病史，1例有密切接触结核患者史，考虑和移植术前患者体内潜伏的结核病灶有关。由于移植后长期服用免疫抑制剂，使得肾移植术后感染的临床症状和表现不典型，尤其是早期临床表现、症状隐匿，难以定位。常可缺乏呼吸道症状，发热常为首发或惟一的临床症状。实验纳入的患者中低热多见，这可能与肾移植患者长期服用的肾上腺皮质激素具有强大的抗炎和免疫抑制作用，因其免疫抑制作用使机体的免疫防御机制受损、病灶不断增多，最终出现以发热为主要表现的临床症状^[15]。同时免疫状态低下使结核患者容易合并其他条件致病菌的肺部感染，加上全方位的使用抗生素，使结核合并真菌增加。5例出现混合感染，其中4例真菌感染，1例细菌感染。

肾移植后肺结核患者抗结核抗体、结核菌素试验试验、痰液中找抗酸杆菌等常规手段检出率低，一般需要反复送检，必要时可以纤维支气管镜吸痰送检。影像学诊断在肾移植后肺结核的确诊中具有重要地位，CT在检出胸片漏诊病变、鉴别诊断及对了解肺结核的病理改变和判断病变活动性上有重要的临床价值^[16-21]。但是肾移植后肺结核的影像学表现缺乏特异性，仍需与其他病原菌感染相鉴别，如真菌和巨细胞病毒感染。国内也有专家提出纤维支气管镜吸痰培养+药敏实验可诊断耐药性结核杆菌。CT引导下经皮肺穿刺活检可作为肾移植术后菌阴肺结核诊断和鉴别诊断的重要方法。CT引导下经皮肺穿刺活检是指在CT扫描定位协助下，通过体外的穿刺针或活检枪对肺内病灶进行负压吸引或切割活检，取得病灶组织后送检来进行诊断和鉴别诊断的一种手段。经皮肺穿刺活检具有如下特点：①准确性好、敏感性及特异性高。②创伤和并发症少。③操作安全性好，时间快捷。CT扫描图像可清晰地显示病变的大小、形态、位置，还可以显示病变与周围组织尤其是大血管的空间关系，可精确地确定进针点、角度和深度，对病变能准确地进行穿刺与取材，可以得到准确的病理学结果^[22-35]。经皮肺穿刺活检常见的术后并发症主要为气胸和肺内出血，文献报告气胸发生率为9%-44%，一般多在10%左右^[35-38]。为尽量防止并发症的发生，穿刺活检时穿刺针做到快进快出，以减少发生气胸和咳血的机会。纳入的菌阴的病例中5例通过穿刺活检得到明确的病理诊断，确诊为结核感染，本组穿刺准确率为100%，但考虑病例数较少，需待进一步加大样本数量论证。

临床上对肾移植后出现不明原因的持续发热，伴咳嗽、咳痰的患者，常规抗生素治疗1周后未见好转，高度怀疑结核感染。一旦诊断明确或高度怀疑为结核感染，应立即予以正规抗结核治疗，由于患者存在免疫力低下及血型播散的双重危险因素，更宜采用异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇的四联抗结核治疗，迅速控制活动期的结核杆菌^[39]，一般很少有耐多药的结核杆菌。对于多重耐药的结核杆菌，可更换为对氨基水杨酸异烟肼+利福喷丁+吡嗪酰胺+乙胺丁醇四联治疗。利福喷丁是一种利福平的环式基衍生物，对结核杆菌有较强抑制和杀菌作用^[40-41]。利福喷丁随血流到组织细胞中停留时间长，半衰期为12 h，比利福平长四五倍，每周服药2次，肝肾毒性等不良反应较利福平明显减少^[42-49]。对氨基水杨酸异烟肼为对氨基水杨酸与异烟肼的化学合成物。异烟肼在体内通过乙酰化灭活，对氨基水杨酸能有效的延缓异烟肼在体内的乙酰化过程而加强了异烟肼的效果，降低了对肝脏的毒性，且不易产生耐药性，与其他抗结核药无明显交叉耐药性^[50-54]。但需要注意规范抗结核治疗时使用的抗结核药物，特别是利福平，可加速经细胞色素P-450酶代谢的钙调神经蛋白抑制剂类药物(环孢素及他克莫司)的代谢，从而明显降低此类药物的浓度，可能诱发移植肾急性排斥反应^[55-56]。抗结核药物利福平和异烟肼都能减低血药浓度，增加排斥发生的风险，一般需要将免疫抑制剂的用量较常规提高2倍以上才能达到有效的免疫效果。本院在临床观察中发现9例患者早晚服用五酯胶囊护肝治疗时，能够升钙调神经蛋白抑制剂类药物的谷值浓度，而且适当减少钙调神经蛋白抑制剂类的药物，仍能达到治疗目标的浓度。五酯胶囊由木兰科植物五味子果实中提取的木脂素衍生物制成。有药学研究，少剂量五酯胶囊可抑制CYP450酶系活性，使得他克莫司代谢减慢，体内蓄积，因而血浓度增加^[57]。也有文献报道称临床上在他克莫司剂量超过或接近安全剂量上限，但血药浓度值偏低的情况下，可加用保肝药物五酯胶囊，通过调整五酯胶囊剂量使得他克莫司达到适宜的浓度，在降低他克莫司肝功能损害的同时，防止器官移植后的排斥反应^[58-59]。五酯胶囊在保肝治疗同时可显著提升钙调神经蛋白抑制剂类药物的免疫效能，减少钙调神经蛋白抑制剂类药物剂量，减轻钙调神经蛋白抑制剂类药不良反应^[60-63]。

总之，感染是肾移植后的一个棘手、重要的问题，尤其是特殊感染如结核感染，其预后死亡率高，所以对肾移植术后并发肺结核病的患者应早发现、早诊断、早治疗。CT引导下穿刺活检可作为肾移植后菌阴肺结核诊断和鉴别的有效且可行的手段。按照“早期、规律、全程、适量、联合”的原则合理使用抗结核药，在调整免疫抑制剂同时适当给予五酯胶囊可显著减少钙调神经蛋白抑制剂类药物剂量，进一步保证用药安全性，且能减轻患者经济负担。