颈前路与后路内固定系统置入治疗多节段脊髓型颈椎病的Meta分析

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.17.024

中国组织工程研究 ›› 2014, Vol. 18 ›› Issue (17): 2762-2769.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2014.17.024

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颈前路与后路内固定系统置入治疗多节段脊髓型颈椎病的Meta分析

谢冲¹，金格勒¹，李忠伟¹，王鹏¹，赵学飞²，汪坤¹，耿冲³，陈波¹

新疆医科大学第一附属医院，¹外科(VIP)二病区，²神经内科，新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市 830000；³新疆医科大学第四附属医院心血管科，新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市 830000

修回日期:2014-03-15 出版日期:2014-04-23 发布日期:2014-04-23
通讯作者: 金格勒，博士，主任医师，新疆医科大学第一附属医院外科(VIP)二病区，新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市 830000
作者简介:谢冲，男，1988年生，山东省菏泽市人，汉族，新疆医科大学在读硕士，主要从事脊柱外科，创伤外科以及组织工程研究。

Anterior approach versus posterior approach for multilevel cervical spondylotic myelopathy: a meta-analysis

Xie Chong¹, Jin Ge-le¹, Li Zhong-wei¹, Wang Peng¹, Zhao Xue-fei², Wang Kun¹, Geng Chong³, Chen Bo¹

¹Surgery (VIP) Second Sickroom Section, ²Department of Neurology, First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830000, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China; ³Department of Cardiology, Four Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830000, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China

Revised:2014-03-15 Online:2014-04-23 Published:2014-04-23
Contact: Jin Ge-le, M.D., Chief physician, Surgery (VIP) Second Sickroom Section, First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830000, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China
About author:Xie Chong, Studying for master’s degree, Surgery (VIP) Second Sickroom Section, First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830000, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China

摘要/Abstract

摘要：

背景：目前以植入物置入稳定脊柱的方法治疗多节段脊髓型颈椎病的主要置入路径为前路入路和后路入路，如何选择存在争议。
目的：对于前路与后路入路治疗多节段脊髓型颈椎病的疗效及安全性进行比较。
方法：检索 MEDLINE、EMBASE、PubMed数据库、万方以及中国知网等数据库中有关前路与后路入路方式治疗多节段脊髓型颈椎病的相关研究和文献，对颈椎前路组和颈椎后路组患者置入治疗时间、治疗中出血量、治疗前JOA评分、治疗后JOA评分、并发症发生率、邻近节段退变发生率、颈椎活动度以及再手术率等指标进行比较。
结果与结论：12篇研究符合纳入标准，累计病例790例，其中前路组359 例，后路组 431例。Meta分析表明前路组与后路组治疗前JOA评分、治疗时间、治疗中出血量比较差异无显著性意义(P > 0.05)。与后路组相比，前路组治疗后JOA评分高(P < 0.001)，临近节段退变发生率高(P=0.02)，颈椎活动范围大(P=0.001)，并发症发生率高(P=0.000 2)，再手术率较高(P < 0.000 1)。结果可见前路与后路治疗脊髓型颈椎病的手术创伤相似，但前路组神经功能改善较好，后路组并发症发生率较低，故临床上应依据实际情况合理选择入路方式。

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关键词: 植入物, 脊柱植入物, 前路手术, 后路手术, 脊髓型颈椎病, 系统评价, Meta分析

Abstract:

BACKGROUND: Currently, the treatment of multilevel cervical spondylotic myelopathy mainly contains anterior approach surgery and posterior approach surgery, but how to choose the incision is still controversial.
OBJECTIVE: To compare the therapeutic effect and safety of anterior and posterior approaches for the treatment of multilevel cervical spondylotic myelopathy.
METHODS: Databases such as MEDLINE, EMBASE, PubMed, Wanfang data and China National Knowledge Infrastructure were searched about related research and literature on anterior and posterior approaches for the treatment of multilevel cervical spondylotic myelopathy. Operative time, amount of blood loss, preoperative Japanese Orthopedic Association score, postoperative Japanese Orthopedic Association score, complication rate, degeneration rate of adjacent segments, cervical range of motion and reoperation rate were compared between anterior and posterior groups.
RESULTS AND CONCLUSION: 12 studies were accorded with the inclusion criteria, totally containing 790 cases (359 cases in the anterior group, and 431 cases in the posterior group). Meta-analysis showed that no significant difference in preoperative Japanese Orthopedic Association score, operative time and intraoperative amount of blood loss was detected between the anterior posterior and posterior groups (P > 0.05). Compared with the posterior group, Japanese Orthopedic Association scores were higher (P < 0.001), degeneration rate of adjacent segments was higher (P=0.02), cervical range of motion was bigger (P=0.001), complication rate was higher (P=0.000 2), and the reoperation rate was higher (P < 0.000 1) in the anterior group postoperation. Results showed that surgical invasion between anterior and posterior surgical groups in treatment of cervical myelopathy was similar, but the neurological improvement of anterior group was better, while complication rate of posterior group was lower. Therefore, the choice of surgical approach should be based on clinical practice.

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Key words: cervical vertebrae, surgical procedures, operative, treatment outcome, Meta-analysis

中图分类号:

R318

谢冲，金格勒，李忠伟，王鹏，赵学飞，汪坤，耿冲，陈波1 . 颈前路与后路内固定系统置入治疗多节段脊髓型颈椎病的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(17): 2762-2769.

Xie Chong, Jin Ge-le, Li Zhong-wei, Wang Peng, Zhao Xue-fei, Wang Kun, Geng Chong, Chen Bo . Anterior approach versus posterior approach for multilevel cervical spondylotic myelopathy: a meta-analysis[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2014, 18(17): 2762-2769.

图/表（结果） 10

2.1 资料收集情况 根据上述检索策略，检索到符合纳入标准的文献12篇^[9-20]，共收集病例790例，前路组359例，后路组431例，各研究样本量从26例到103例不等。各纳入研究文献详情见表1。

2.2 发表偏倚 使用倒漏斗图对所纳入文献的发表偏倚作以简要分析，根据倒漏斗图形状及散点分布情况，发现所纳入文献的散点分布对称，提示文献发表偏倚控制较好(图1)。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 手术时间 纳入研究文献共7篇报道手术时间，经异质性检验各项研究手术时间异质性明显(I²=98%)，故采用随机效应模型分析，前路组203例，后路组245例，以前路组为试验组，后路组为对照组合并效应量分析，结果显示前路组与后路组脊髓型颈椎病患者手术时间差异无显著性意义[P=0.14，WMD=52.93(-17.62，123.47)](图2)。

2.3.2 术中出血量 纳入研究7篇均报道术中出血量，经异质性检验各项研究中术中出血量异质性明显(I²=96%)，故采用随机效应模型分析，前路组203例，后路组245例，以前路组为试验组，后路组为对照组合并效应量分析，结果显示前路组与后路组脊髓型颈椎病患者术中出血量差异无显著性意义 [P=0.20，WMD=138.96(-74.86，352.77)] (图3)。

2.3.3 治疗前JOA评分 纳入研究共10篇均报道术前JOA评分，经异质性检验各项研究中治疗前JOA评分异质性明显(I²=84%)，故采用随机效应模型分析，前路组304例，后路组357例，以前路组为试验组，后路组为对照组合并效应量分析，结果显示前路组与后路组脊髓型颈椎病患者治疗前JOA评分差异无显著性意义[P=0.26，WMD=0.49 (-0.37，1.34)]，提示两组患者同质性较好(图4)。

2.3.4 治疗后JOA评分 纳入研究9篇均报道治疗后JOA评分，经异质性检验各项研究中治疗后JOA评分异质性明显(I²=68%)，说明各研究间存在统计学异质性，故采用随机效应模型进行分析。前路组270例，后路组308例，以前路组为试验组，后路组为对照组合并效应量分析，结果显示两组脊髓型颈椎病患者治疗后JOA评分差异有显著性意义[P=0.001， WMD=1.07(0.41，1.73)]，提示经前路治疗更能提高脊髓型颈椎病患者的治疗后JOA评分(图5)。

2.3.5 并发症 纳入9篇文献报道了并发症发生情况，经异质性检验各项研究中并发症发生情况未见明显异质性(I²=34%)，故采用固定效应模型分析，前路组255例，后路组278例，以前路组为试验组，后路组为对照组，结果显示前路组与后路组脊髓型颈椎病患者并发症发生方面差异有显著性意义(OR=2.22，95%CI：1.45-3.40，P=0.000 2)，提示前路组脊髓型颈椎病患者并发症发生风险高于后路组(图6)。

2.3.6 邻近节段退变发生率 纳入4篇文献报道了邻近节段退变发生率，经异质性检验各项研究中邻近节段退变发生率未见明显异质性(I²=0%)，故采用固定效应模型分析，前路组96例，后路组109例，结果显示前路组与后路组脊髓型颈椎病患者邻近节段退变率差异有显著性意义(OR=4.23，95%CI：1.21-12.13，P=0.02)，提示前路组脊髓型颈椎病患者邻近节段退变率高于后路组(图7)。

2.3.7 治疗后颈椎活动范围 纳入2篇文献报道了术后颈椎活动范围，经异质性检验各项研究中颈椎活动范围未见明显异质性(I²=0%)，故采用固定效应模型分析，前路组66例，后路组71例，结果显示前路组与后路组脊髓型颈椎病患者治疗后颈椎活动范围差异有显著性意义(OR=2.18，95%CI：0.88-3.47，P=0.001 0)，提示前路组脊髓型颈椎病患者治疗后颈椎活动范围高于后路组(图8)。

2.3.8 再手术率 纳入5篇文献报道了再手术率，经异质性检验各项研究中再手术率未见明显异质性(I²=0%)，故采用固定效应模型分析，前路组134例，后路组160例，结果显示前路组与后路组脊髓型颈椎病患者再手术率统计学差异明显(OR=16.35，95%CI：4.67-57.21，P < 0.000 1)，提示前路组脊髓型颈椎病患者再手术率高于后路组(图9)。

参考文献

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引言

脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)是一种渐进性、退行性疾病，通常由脊髓病变引起。颈椎椎间盘、钩椎关节、关节突关节、后纵韧带和黄韧带的退行性变是造成脊髓压迫和脊髓型颈椎病的主要原因^[1]。全世界范围内脊髓型颈椎病的发病率逐年增加。目前脊髓型颈椎病占颈椎病的10%-15%，其病理基础主要是由于椎间盘退行性病变，相邻椎体后方边缘的骨赘形成，压迫相应节段的脊髓和支配脊髓血管，从而导致脊髓功能出现不同程度的障碍。由于脊髓型颈椎病症状出现后较重，严重影响了患者的生活质量，甚至危及患者的生命，常常由于诊治延误发展成不可逆转的神经损害，因此明确诊断后应积极采取手术治疗。在过去的10年中，随着脊柱生物力学的不断研究发展，脊柱内固定系统也得到了显著的进步和改善，这也使得治疗脊髓型颈椎病的手术方式取得了前所未有的变化^[2]。目前多节段脊髓型颈椎病的前路治疗方式包括前路椎间盘切除减压融合(anterior cervical discectomy and fusion, ACDF)、椎体次全切除+融合(anterior multilevel corpectomy and fusion，AMCF)以及颈前路混合减压融合(anterior cervical hybrid decompression and fusion，ACHDF)，后路治疗方式主要是椎板切除(laminectomy)以及椎板成形(laminoplasty)。众所周知，对于单节段或两个节段的脊髓型颈椎病，可通过单纯前路减压植骨内固定进行治疗。尽管颈椎前路减压植骨融合治疗脊髓型颈椎病有着明显的优势，例如钢板置入后能够较好的恢复颈椎的曲度，但相关的并发症也时有可能发生，比如治疗后脊髓损害加重、脑脊液漏、喉返神经损伤、声音嘶哑、饮水呛咳、食管瘘、植骨不融合、内固定移位或钛网沉降、邻近节段退变等：如果植骨块为自体髂骨，则还存在供区的疼痛、麻木、血肿、感染等并发症^[3]。采用何种方式治疗目前仍有较大争议，有人主张采用后路开门扩大椎管，使脊髓后移，达到前方间接减压的目的^[4-5]，例如侧块螺钉内固定系统以及椎弓根螺钉内固定系统置入后同样能增加颈椎的稳定性。但颈椎后路椎板切除以及椎管扩大成形后同样有着较多的并发症，而对于脊髓前方退变的椎间盘、后纵韧带钙化以及相邻椎体后方边缘增生的骨赘等退变所造成的压迫，不能够给予直接的清除，从而使得治疗后复发率增加。对于2节段以上的多节段脊髓型颈椎病，目前的治疗方案仍存在众多争议^[6-8]。本研究立足上述争议，为评价颈椎前路入路与后路入路内固定系统置入治疗脊髓型颈椎病的临床效果，并为脊髓型颈椎病的临床决策提供证据支持，搜集近年来有关于颈椎前路入路与颈椎后路入路置入内固定系统治疗脊髓型颈椎病的相关研究，采用Meta分析方法综合定量评价所有的相关对照研究结果，以便更好指导临床实践。

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材料方法

1.1 资料来源检索 MEDLINE、EMBASE、PubMed、万方以及中国知网等数据库中有关前路与后路手术方式治疗多节段脊髓型颈椎病的相关研究和文献，检索英文主题词包括：“anterior”，“posterior”，“ cervical spondylotic myelopathy”，检索中文主题词包括：“前路”，“后路”，“脊髓型颈椎病”，检索语种为英语及汉语，最后一次检索时间为2013年12月26日。

1.2 纳入标准 ①纳入研究为国内外已发表与未发表的使用前路入路与后路入路治疗多节段脊髓型颈椎病的随机对照试验或临床对照实验，前路组手术方式如采用颈椎椎间盘切除+融合术，颈椎体次全切除+融合术，后路组手术方式如颈椎椎板切除术，椎板成形术等。②纳入文献不限发表时间。③同一临床研究结果发表在多个文献中时，取最近时间发表者。在纳入研究文献报道中，患者分组方法主要包括随机分组法和非随机分组法。

1.3 排除标准 ①采用保守治疗或微创手术治疗的研究。②综述、病案报道、动物实验、尸体研究以及未对上述两种方法进行比较的研究。③研究语种非英语或汉语或无法获取全文的研究。④未提取足够资料用于数据合并。⑤文献资料的样本量少于20例。

1.4 提取数据 对符合纳入标准的研究，由本文第1、4作者各自独立进行数据提取，交叉核对。如遇分歧则咨询本院循证医学教研室，提取的信息包括手术时间、术中出血量、术前JOA评分、术后JOA评分、并发症发生情况、邻近节段退变发生率、颈椎活动度、再手术率。

1.5 统计学分析 采用Review Manager(RevMan)5.2软件将数据进行统计分析，根据异质性检验结果，选择合理模型，计算合并比值比(OR)来评估研究结果。若异质性有限，选择固定效应模型，若异质性明显，选择随机效应模型。通过Z检验计算合并相对危险度，P ≤0.05认为差异有显著性意义。通过倒漏斗图评估文献发表偏移。

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讨论

目前治疗多节段脊髓型颈椎病的主要方法有前路入路和后路入路置入内固定系统。对于前路入路，因可以直接给予减压，有效切除对脊髓造成压迫的增生骨赘、病变椎间盘等^[21]，并可在随后使用椎间填充材料，如自体骨、异体骨、钛笼，以及PEEK或碳纤维融合器等增强椎体的稳定性，有利于椎体间的固定融合。后路入路通过单侧椎板切除，或行椎管扩大成形使其间接减压从而使颈椎病变减少对脊髓的压迫。前路入路治疗多节段脊髓型颈椎病主要是通过椎体次全切植骨融合内固定，使用钛制钢板置入内固定后能够较好的恢复颈椎的曲度，但术中脊髓损伤、内植物脱出的发生率、假关节形成以及脑脊液漏等并发症的发生率较高，众多学者常提出更愿意选择后路入路方式，而对于后路入路如侧块螺钉内固定系统以及椎弓根螺钉内固定系统治疗多节段脊髓型颈椎病同样也是为了更好增加颈椎的稳定性，但对于治疗后颈椎曲度后凸畸形、轴性症状、C₅神经根麻痹，以及治疗后节段性不稳、后纵韧带骨化等这些不良并发症的出现，目前如何更好的选择治疗方式仍存在异议。虽然描述多节段脊髓型颈椎病的两种入路方式的相关性研究很多，但都没有文献研究报道哪种入路更为合适。这也是因为外科工作的实际情况是要根据患者的意愿以及患者的状况选择入路方式，难以在治疗前随机双盲选择入路方式，因此研究两种入路方式绝大部分是回顾性病例对照研究。

对于脊髓型颈椎病入路方式的选择仍存在众多争议，本文采用Meta分析方法，在严格质量评价的基础上，收集了所有有关于经前路入路与后路入路治疗多节段脊髓型颈椎病的相关对照研究文献。

JOA评分是目前临床评估脊柱脊髓疾病患者神经功能最常用的评分标准之一，其分值可初步反映患者神经功能，分值越高，代表患者神经功能越好，反之亦然。本研究中，前路组与后路组治疗前JOA评分未见显著差异，表明两组的研究基线较为一致，保证了治疗后JOA评分比较的准确性与客观性。然而，JOA评分表作为一种半主观评分量表，对患者进行评分时难以避免评分环节中的主观因素，在进行Meta分析时难以剔除这种因素，故可能会对研究结果产生影响。

研究结果提示前路组与后路组在治疗后JOA评分上统计学差异明显，表明脊髓型颈椎病经前路治疗后JOA评分优于后路治疗组，主要原因可能如下：首先后路入路如椎板成形术对于产生脊髓压迫的前方病灶不能给予处理，其次后路入路不能防止脊髓周边结构的进行性退变，此外后路入路可导致脊髓向后移位；而前路入路如颈前路椎体次全切或颈前路椎间盘切除，能够将前方压迫病灶给予直接切除减压。

研究结果提示前路组脊髓型颈椎病患者治疗后并发症发生风险高于后路组。而对于这一结论，仍应考虑到手术并发症，如轴向疼痛、C₅神经根麻痹以及喉上神经损伤等在前路组与后路组的发生率不同。本研究中对于纳入病例并发症严重程度的评价以及对并发症在两组之间的分布差异的比较均存在较大的难度，此亦为本研究不足之处。

研究结果提示前路组脊髓型颈椎病患者治疗后邻近节段退变发生率高于后路组。根据纳入文献结果分析认为这一结果是由于颈椎椎体融合后会增加邻近节段的压力和椎间盘内压力，加上邻近节段原有退行性病变的影响，从而导致融合部位邻近节段退变的进一步加剧。

研究结果提示前路组多节段脊髓型颈椎病患者治疗后颈椎活动度高于后路组，而对于这一结论，作者认为椎体融合也是影响治疗后颈椎活动度的一个非常重要的因素，颈椎融合后增加了椎体的稳定性，从而在颈椎的活动时间上也比单纯的脊柱固定非融合更提前，另外还考虑到纳入患者的病椎严重程度以及术者手术操作上也存在差异。例如亦有相关文献报道颈椎椎体次全切除术会造成颈椎稳定结构的破坏，因为治疗多节段颈椎病变需要切除的椎体往往是两个或更多，对颈椎的生物力学影响增加，使得稳定性明显降低。

研究结果提示前路组多节段脊髓型颈椎病患者再手术率高于后路组，由于多节段脊髓型颈椎病患者融合节段较多，相邻节段退变加剧，再次出现新的严重的脊髓压迫及椎体节段不稳定的风险增加。行颈前路减压后再次行前路手术的指征为残留或新形成的脊髓或神经根机械性受压^[22]。例如采取椎体次全切除减压时，有可能对上位椎体下缘和下位椎体上缘骨赘切除不彻底，尤其是下位椎体上缘骨赘常因技术操作不便，造成减压不充分，影响神经功能的恢复。而本研究中对于纳入病例的严重程度以及对术者的手术决策等变量较难以评价，两组之间的分布差异比较均难以控制，此亦为本研究不足之处。

研究结果提示前路组与后路组脊髓型颈椎病患者手术时间以及术中出血量未见统计学差异。需要谨慎地看待这一结果，首先尽管从倒漏斗图中发现纳入文献的散点分布基本对称，提示文献发表偏倚控制较好，但整体纳入的文献质量不高，多篇文献为回顾性病例对照研究；部分研究样本量较小或存在着难以避免的偏倚，例如，部分研究中术者对于手术方式的熟练程度不尽相同，术中止血技术不尽相同等。

综上所述，多节段脊髓型颈椎病的治疗方式有着多样性，而前路与后路入路治疗脊髓型颈椎病各有优缺点，如何正确地选择入路的方式，对脊柱外科医生而言，主要的依据应该是根据每一位患者的临床表现及其影像学特征，而不是术者个人的习惯与喜好^[2]。通过对本研究所纳入文献的分析仍有很多不足之处，因此期待多中心、大样本量、随访时间长的随机对照研究，进一步对两种入路方式治疗多节段脊髓型颈椎病的疗效进行全面的系统评价。

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