前路松解与后路钉棒置入融合治疗难复性寰枢关节脱位：1年随访

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.13.013

摘要/Abstract

摘要：

背景：经口前路松解后路融合内固定已成为治疗难复性寰枢关节脱位的主流治疗方法，但目前还缺乏长期疗效观察。
目的：观察经口前路松解后路融合及钉棒置入内固定治疗难复性寰枢关节脱位的临床疗效。
方法：经口前路松解后路融合内固定治疗难复性寰枢关节脱位患者32例，治疗后行颈椎正侧位数字化DR及颈椎MRI影像学检查了解神经压迫解除情况和骨性融合情况；治疗前、治疗后6个月及末次随访时采用JOA评分评定患者神经功能恢复情况。
结果与结论：治疗后29例获得随访，平均随访12个月。①所有患者均获得良好的寰枢关节复位和骨性融合，实现了复位与重建脊柱稳定性的双重目的。②所有患者治疗后脊髓受压明显减轻，神经功能均获得不同程度改善，治疗后6个月及末次随访JOA评分与治疗前比较，差异均有显著性意义(P < 0.05)。③所有患者治疗过程中均无脊髓、椎动脉损伤等严重并发症发生，治疗后无感染、破溃等并发症发生。④影像学检查显示，经口前路松解后路融合内固定是治疗难复性寰枢关节脱位的一种安全有效的方法。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 脊柱植入物, 颈椎, 前路松解, 经口咽入路, 寰枢关节脱位, 脊柱融合术, 内固定

Abstract:

BACKGROUND: Transoral ventral release and posterior fusion have predominated in the treatment of irreducible atlantoaxial dislocation, but there is no consistent conclusion on the clinical efficacy.
OBJECTIVE: To explore the clinical outcomes of transoral ventral release and posterior fusion and screw/rod implantation in the treatment of irreducible atlantoaxial dislocation.
METHODS: A total of 32 patients with irreducible atlantoaxial dislocation undergoing thetransoral ventral release and posterior fusion were selected. After treatment, they received cervical anteroposterior and lateral digital DR and cervical MRI examinations to understand the conditions of nerve compression and bone fusion. The recovery of nerve function was evaluated using Japanese Orthopaedic Association before treatment, 6 months after treatment and during final follow-up.
RESULTS AND CONCLUSION: Post-treatment, 29 patients were followed-up for an average period of 12 months. (1) All the patients obtained perfect atlantoaxial joint reduction and bone fusion. This achieved reduction and reconstruction of spinal column stability. (2) Spinal compression was obviously lessened after treatment in all patients, and nerve functions were improved to different degrees. Significant differences in Japanese Orthopaedic Association score were detected between 6 months post-treatment, final follow-up and pre-treatment (P < 0.05). (3) There were no serious intraoperative complications such as spinal cord or vertebral artery injuries. Postoperative complications such as infection or burst were also not found. (4) Imaging evaluation revealed that transoral ventral release and posterior fusion is safe and effective for treatment of irreducible atlantoaxial dislocation.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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Key words: cervical vertebrae, atlanto-axial joint, dislocations, spinal fusion, internal fixators

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 3

2.1 纳入患者数量分析共纳入32例患者，随访至第6个月有1例失去联系，第12个月有1例中途退出，第24个月有1例失去联系。失去联系或中途退出后不再及时补充病例，失访率约为9%，最终29例患者进入结果分析，约占总数的91%。

2.2 固定后椎体的稳定性共29例患者获得随访。治疗后1周常规复查颈椎正侧位DR显示寰枢关节脱位复位良好、内固定位置满意，部分患者行MRI显示脊髓受压明显减轻，受压部位脊髓信号有明显改善；寰枢关节均于治疗后3-6个月获得骨性植骨融合，无内固定松动、断裂，无复位丢失等并发症发生。

2.3 治疗前后神经功能评分对比见表1。

所有患者治疗后神经功能均获得不同程度改善，治疗前、治疗后2周、治疗后3，6，12，24个月进行随访，治疗后6个月及末次随访JOA评分与治疗前比较，差异均有显著性意义(P < 0.05)。

2.4 典型病例患者男，50岁，陈旧性齿状突骨折，外伤30余天后，出现右上肢无力、麻木，行走不稳等症状，经大质量颅骨牵引寰枢关节不能复位，择期行经口前路松解后路融合内固定，图1为治疗前后的影像学表现。

2.5 不良反应或并发症分析术中2例患者因静脉走行较异常，手中操作时出现静脉丛损伤，及时给予明胶海绵压迫止血，均止血成功；治疗后1例患者出现脑脊液漏，分析其原因为：硬脊膜受压与周围组织粘连较重，减压过程中造成硬脊膜损伤，治疗后行腰椎穿刺置管引流脑脊液，保持头高半卧位，3 d后口咽部无脑脊液流出，拔出引流管；治疗后1例患者切口出现脂肪液化，分析原因为：患者皮下脂肪丰富且饮食结构不合理。给予切口及时换药，烤灯照射等对症治疗，建议合理营养饮食，4 d后切口干燥愈合。

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引言

材料方法

1 对象和方法 Subjects and methods

设计：回顾性病例分析。

时间及地点：病例来自2008年3月至2011年5月郑州大学第一附属医院骨科。

对象：纳入郑州大学第一附属医院骨科应用经口前路松解后路融合内固定技术治疗难复性寰枢关节脱位的32例患者，男14例，女18例，年龄27-71岁，平均47岁。其中陈旧性寰枢椎脱位13例，陈旧性齿状突骨折7例，颅底凹陷症9例，齿突发育不良3例。

难复性寰枢关节脱位诊断标准：颈椎侧位及牵引下颈椎侧位数字化DR检查示寰齿前间隙(ADI)> 4 mm，前移位的寰椎在全麻下经大质量颅骨牵引不能复位，即可诊断为难复性寰枢关节脱位^[23-24]。主要临床表现有枕颈部疼痛，颈部活动障碍，步态不稳、四肢运动与感觉障碍，四肢腱反射活跃或亢进，腹壁反射和肛门反射减弱或消失，锥体束征阳性，严重者甚至出现呼吸困难。

纳入标准：①脊髓压迫症状严重且经正规保守治疗无效的患者。②在全麻下行大质量颅骨牵引亦无法达到寰枢关节复位的患者。③按国务院颁发的《医院管理条例》^[25]将患者的治疗方案及风险进行如实告知，患者均签署知情同意书。

排除标准：①颈椎冠状和矢状面重建CT检查示寰枢侧块关节已骨性融合。②患者合并严重心、肝、肾、脑等严重原发性疾病。③患者严重电解质紊乱或酸碱平衡失调等。

材料：颈后路内固定钉棒系统为美敦力公司生产，材质为钛合金，型号为VERTX MAX-M6，系统由3个部分组成，第一部分为：半螺纹万向螺钉，用于固定上颈椎，螺钉直径为3.5 mm、4.0 mm、4.5 mm，长度为6-52 mm。特点为可最大45º成角，且有独特标示，3个角度的减压槽，减少弯棒的需要；第二部分为枕骨粗隆钢板加枕骨螺钉，前者有3种型号，用于枕骨中线固定，且符合解剖结构易塑形，后者为皮质骨螺钉，直径分别为：4.0和4.5 mm。第三部分为连接第一和第二部分的连接棒及相应的预弯棒、锁紧螺塞、椎板钩、可调节横联及侧向连接器，可满足不同患者的生理解剖结构及非直线排列螺钉的连接固定。

方法：

治疗前准备：①治疗前行颈椎数字化DR、颅颈交界区CT及MRI等影像学检查，充分评估骨折脱位程度和脊髓受压情况。②治疗前行Halo’s架(上海吉太医疗器械有限公司)外固定颅骨牵引，牵引一两周后大质量颅骨牵引下行床旁颈椎侧位数字化DR片复查寰枢关节是否复位。③经口腔科和耳鼻喉科会诊确认门齿无松动、无义齿、口咽部无感染灶。④手术前5-7 d开始每日2次应用复方氯己定含漱液(口泰)。

治疗方法：

经口前路寰枢关节松解术：经鼻气管插管全麻后，患者取仰卧颈后伸位，用碘伏消毒面部和口腔，铺无菌手术单，口腔撑开器显露咽后壁，用稀释的碘伏溶液反复冲洗鼻咽腔及口腔。经鼻孔插入细硅胶导尿管，将软腭及悬雍垂缝于导尿管上向内上翻卷悬吊，充分显露咽后壁，取咽后壁正中纵切口，显露寰椎前结节、前弓及齿状突，磨钻去除部分前弓，松解，撬拨复位，C臂透视见齿状突位置下移满意，止血，冲洗，缝合切口。调整Halo’s外固定架。

患者均在关节松解术后2周左右行后路融合内固定：全麻达成后，患者在Halo’s架保护下翻身取俯卧位，拆开Halo’s架仅保留头环，取枕颈部正中纵切口，逐层切开分离皮肤组织，显露枕骨及上颈椎棘突和椎板。于C₂两侧椎弓根植入2枚长度适合的椎弓根螺钉，C臂透视位置满意，在大质量牵引下使头部呈过度后仰位。本组11例因寰椎解剖变异无法置钉，需预弯三叶形枕骨钛板至生理曲度，并植入枕骨合适位置，用螺钉固定牢固；其余21例用神经剥离子顿性分离C₁附近静脉丛，于C₁后弓上两侧侧块植入2枚长度适合的椎弓根螺钉，C臂透视位置满意。棉片覆盖保护脊髓，植入2根预弯至生理曲度的钛棒，旋紧螺帽，于C₂椎板至枕骨制备新鲜骨床，取髂骨咬成骨泥植入制备骨床，放置引流管，逐层缝合。调整Halo’s架至合适位置并固定。

治疗后处理：①一两周后拆除Halo’s架，改用颈托固定。②用抗生素溶液间断口咽部超声雾化1周。③鼻饲维持至伤口愈合。④常规使用抗生素。⑤后路切口负压引流管术后每24 h引流量少于50 mL拔除。⑥鼓励患者加强四肢的功能锻炼。

评估标准：随访24个月，分别在入院时，治疗后2周，治疗后3，6，12，24个月进行随访。治疗后2周行颈椎正侧位数字化DR及颈椎MRI影像学检查，之后每次随访中均拍摄颈椎正侧位数字化DR。由于患者就诊时病情轻重不一，而神经功能的恢复往往需要较长时间且恢复缓慢，同时也为了避免因人口的流动而造成随访量的丢失，选择在治疗前、治疗后6个月及末次随访时进行日本矫形外科协会(Japanese orthopaedic association，JOA)评分^[26]，根据Hirabayashi等提供的方法计算改善率，计算公式为：治疗后改善率=(治疗后评分-治疗前评分)/(17分-治疗前评分)×100%。

主要观察指标：治疗前后JOA评分及治疗后改善率，治疗后寰枢关节的骨性融合情况及内植物位置，治疗过程中及治疗后有无并发症发生。

统计学分析：由第一作者采用SPSS 17.0软件完成统计处理，实验数据以x(_)±s表示，进行配对资料t 检验，若数据不符合正态分布，则进行配对资料的秩和检验，检验水准为a=0.05。

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讨论

由于难复性寰枢关节脱位易导致寰枢椎稳定性的丢失而引起延髓-颈髓受压，因此对于没有明显神经症状，上颈椎没有明显不稳和进行性发展趋势的患者，可以采用保守治疗，但应该注意保护颈椎避免外伤并定期随诊；对于出现明显神经症状，或者影像学证实上颈椎明显不稳进行性发展的患者，应该积极手术治疗。但由于寰枢椎的解剖结构复杂，外侧毗邻椎动脉，后方与硬膜囊间仅隔横韧带及覆膜^[27-28]，椎动脉在枢椎横突孔内形成压迹反折走向外上方, 紧贴侧块外缘上行，并且寰枢关节脱位的临床表现也较为复杂，致使难复性寰枢关节脱位治疗比较困难，需在治疗前进行全面的查体和影像学评估，包括正侧位、张口位、过伸过屈侧位数字化DR，CT平扫+三维重建，MRI检查^[29-31]。

治疗难复性寰枢关节脱位的传统手术方法如单纯经口前路减压与寰椎后弓切除减压联合枕颈融合^[32-33]，均难以达到满意的治疗效果。近年来，多名学者提出应先经口入路进行松解减压之后，再行后路融合内固定^[34-36]。经口前路寰枢关节松解，仅切开寰枢椎前方的关节囊, 磨钻切除侧块关节可在关节囊内进行操作，对齿状突的切除范围小，操作相对简单，脊髓损伤及硬膜撕裂发生率较低；并且能有效彻底的清除寰枢椎前方的软组织、关节囊的挛缩瘢痕组织和异常骨性融合，直接解除脊髓的压迫并给寰枢关节的复位提供较好的基础。应该强调的是经口前路寰枢关节松解是在有菌的口腔中进行无菌操作的高危手术，口腔内有多种致病菌，极易造成感染，据文献报道^[37]，治疗后感染率为31.60%，但随着无菌技术及抗生素的广泛应用，只要术前严格消毒、术中严格无菌操作、治疗后加强口腔护理和抗感染治疗，咽部切口不易感染。本研究组患者无感染及血管、神经损伤等严重并发症，1例患者治疗后出现脑脊液漏，行腰椎穿刺置管引流脑脊液，保持头高半卧位， 3 d后口咽部无脑脊液流出，拔出引流管；1例患者治疗后切口出现脂肪液化，给予切口及时换药，烤灯照射等对症治疗，4 d后切口干燥愈合。

经口前路寰枢关节松解复位术打开关节囊并切除横韧带进行减压、松解和寰枢椎复位将造成明显不稳，需要对颅颈交界区进行稳定性重建^[38]。随着对上颈椎生物力学、解剖学研究的深入^[39-40]，寰枢椎出现了椎弓根螺钉、Margerl螺钉、侧块螺钉等坚强的固定方法，寰枢椎可以获得早期的稳定性，并且减少治疗后外固定时间和强度，显著缩短治疗周期，利于早期功能锻炼和康复。Lapsiwala等^[41]对寰枢椎各种内固定方法进行了生物力学强度比较，结果显示Margerl螺钉与椎弓根螺钉生物力学强度相近，优于其他内固定方法。国内外曾有多篇文献报道经口前路松解后路融合内固定治疗难复性寰枢关节脱位可取得较好的效果，但均未通过长期随访观察其远期疗效。本研究对于行经口前路松解后路融合内固定治疗的难复性寰枢关节脱位患者进行24个月的随访，并通过治疗前后影像学资料对比及神经功能评定，来观察经口前路松解后路融合内固定治疗难复性寰枢关节脱位的临床疗效。

总之，经过24个月的随访研究，29例获得随访的患者均获得了良好的手术效果—稳定的内固定、良好的寰枢椎关节间的复位及骨性融合，从而保证了寰枢椎关节的长久稳定性，解除了脊髓受压因素，为神经功能的恢复提供了良好的先决条件，这就提示经口前路松解后路融合内固定可先经口入路达颅颈交界区腹侧松解粘连、解除关节绞锁，再经后路融合实现复位与重建脊柱稳定性的双重目的，是治疗难复性寰枢关节脱位的一种安全有效的方法；术者娴熟的操作技巧是经口前路松解后路融合内固定取得良好疗效的必要条件；治疗前严格消毒、治疗中严格无菌操作、治疗后加强口腔护理和抗感染治疗，是防止切口感染的重要因素。但本组患者随访观察时间尚有限，仍需循证医学的方法揭示其长期疗效；且病例数有限，可能存在数据的偏倚，大宗病例的长期观察有待进一步进行。

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