桡骨小头置换与切开复位内固定：治疗粉碎性桡骨小头骨折谁更有优势？

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.13.011

摘要/Abstract

摘要：

背景：目前，治疗不稳定的粉碎性桡骨小头骨折的方法主要为切开复位内固定和金属桡骨小头假体置换两种，均有成功的病例报道，但同时都存在不足。
目的：比较桡骨小头假体置换和切开复位内固定治疗不稳定性粉碎性桡骨小头骨折的临床疗效。
方法：采用前瞻性随机对照分析45例不稳定性粉碎性桡骨小头骨折病例，分别给予桡骨小头假体置换和切开复位内固定治疗，比较两组Broberg and Morrey肘关节功能评分及两组内固定后并发症发生率，并进行统计学分析。
结果与结论：纳入患者均获得1-5年随访，平均随访2.8年。按照Broberg and Morrey评分，假体置换组平均90.1分，并发症发生率13.6%，切开复位组平均76.8分，并发症发生率47.9%，两组比较差异有显著性意义(P < 0.01)。与切开复位内固定治疗相比较，桡骨小头假体置换治疗不稳定性粉碎性桡骨小头骨折可获得更好的关节功能和更低的并发症发生率。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 人工假体, 桡骨小头骨折, 粉碎性, 不稳定性, 假体置换, 切开复位内固定, 前瞻性, 随机对照

Abstract:

BACKGROUND: At present, the methods of treating unstable comminuted radial head fractures contain open reduction and internal fixation and metal prosthesis replacement. There were success cases treated by the two methods, but some shortcomings simultaneously existed.
OBJECTIVE: To compare the clinical therapeutic effects of replacement of the radial head with metal prosthesis with open reduction and internal fixation for the treatment of unstable comminuted radial head fractures.
METHODS: A prospective randomized controlled analysis was performed in 45 cases of unstable comminuted radial head fractures. These cases received open reduction and internal fixation and metal prosthesis replacement. This study compared the Broberg and Morrey elbow joint function score and the incidence of complications after fixation, and performed statistical analysis.
RESULTS AND CONCLUSION: The subjects were followed up for 1-5 years, averagely 2.8 years. According to Broberg and Morrey scores, the average score was 90.1 and the incidence of complications was 13.6% in the prosthesis replacement group. The average score was 76.8 and the incidence of complications was 47.9% in the open reduction. Significant differences were visible between the two groups (P < 0.01). Compared with the open reduction group, prosthesis replacement for unstable comminuted radial head fractures obtained better joint function and lower incidence of complications.

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Key words: radius, radius fractures, fractures, comminuted, internal fixators, elbow joint, prosthesis implantation

中图分类号:

R318

王思成，刘祥飞，杨国庆，张友忠，赵震颖，方阳，何金国，吴献民. 桡骨小头置换与切开复位内固定：治疗粉碎性桡骨小头骨折谁更有优势？[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(13): 2031-2036.

Wang Si-cheng, Liu Xiang-fei, Yang Guo-qing, Zhang You-zhong, Zhao Zhen-ying, Fang Yang, He Jin-guo, Wu Xian-min. Radial head replacement versus open reduction and internal fixation for comminuted radial head fractures: more advantageous? [J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2014, 18(13): 2031-2036.

图/表（结果） 2

2.1 纳入患者一般资料分析纳入患者一般资料及骨折分型见表1。

2.2 随访分析所有病例至少随访1次，随访期1-5年，平均2.8年，无失访病例，对测评患者术后功能的工作人员采取盲法，随机方法采用区组随机化方法，以确定患者平均分配至各组。所有45例患者中男性占76%，女性占24%；平均年龄37岁(19-68岁)。患者伤后平均4.9 d手术。详细的患者数据及骨折类型在表1中列出。

2.3 Broberg and Morrey肘关节功能评分按照Broberg and Morrey肘关节功能评分，各组的各种结果假体置换组平均90.1分，切开复位组平均76.8分，差异有显著性意义(P < 0.01)，见表2。

2.4 两组患者发生并发症分析 22例假体置换组患者中2例内固定后2年随访发现肘关节屈曲角度丢失超过30°，1例因假体过长，引起肘关节僵硬。假体置换组中1例术后1年出现骨不愈合，3例术后平均6个月出现内固定失败，骨折再移位，这4例患者均在二期行桡骨小头置换，获得较好肘关节功能；切开复位组中2例内固定后24个月复查X射线

平片，发现异位骨化，影响肘关节及前臂功能。23例切开复位组患者中的19例在内固定后8-10个月取出内固定。两组内固定后并发症发生率分别为13.6%和47.9%，卡方检验P=0.013，差异有显著性意义，见表3。

2.5 典型病例分析

病例1：男性患者，35岁，因车祸伤导致右侧桡骨小头粉碎性骨折，合并肘关节后脱位，尺骨骨折，骨折分型为MasonⅢ型。入院后第5天在臂丛麻醉下行左侧桡骨小头骨折假体置换。置换后26个月复诊，摄片检查见桡骨小头置换后，假体位置良好，未见明显异位骨化。进行Broberg and Morrey肘关节功能评分，结果：Broberg and Morrey评分98分(图1)。

病例2：患者男性，27岁，因高空坠落伤导致左桡骨小头粉碎性骨折合并肘关节后脱位，尺骨桡骨远端骨折，骨折分型为MasonⅢ型。入院后第2天在臂丛麻醉下行左桡骨小头置换，内固定后24个月复诊，假体位置良好，未见明显异位骨化。进行Broberg and Morrey肘关节功能评分，结果Broberg and Morrey评分85分。见图2。

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引言

桡骨小头骨折是成人肘部最常见的骨折，约占全身骨折的3%^[1]，在肘部骨折中占17%-19%^[2]。一项回顾性流行病学研究显示，桡骨小头骨折的发病率为2.8例/万人年，桡骨小头粉碎性骨折约占桡骨小头骨折的11.8%^[3-4]。桡骨小头骨折最常用的骨折分型是Mason分型^[5]，其中MasonⅢ型骨折是指骨折累及整个桡骨小头，移位在 2 mm以上的粉碎性骨折，这部分骨折治疗非常困难且具有争议。

最早的观念是行桡骨头切除，随着人们对解剖学与生物力学的深入研究，逐渐认识到桡骨小头是维持肘关节稳定的重要结构^[6-7]，切除后会造成较严重的并发症，加上针对微小骨折的内植入物种类和技术的发展，治疗方式逐渐转变为进行桡骨小头切开复位内固定。近些年研究显示，内固定治疗粉碎性桡骨小头骨折容易引起内固定失效、移位；血供破坏引起骨不连、骨坏死；骨折复位不佳、固定不可靠引起的关节疼痛，创伤性关节炎，异位骨化等，这些均严重影响肘关节功能^[8-9]。Speed于1941年首次应用假体置换治疗粉碎性桡骨小头骨折，早期应用异体桡骨小头及硅胶型桡骨小头置换，因并发症较多现已较少采用。

近年来，设计更加合理，组织相容性更好的金属桡骨小头假体逐渐应用于粉碎性桡骨小头的治疗，但仍不能达到自身桡骨小头的稳定作用。目前，治疗不稳定的粉碎性桡骨小头骨折的方法主要为切开复位内固定和金属桡骨小头假体置换两种，均有成功的病例报道，但同时都存在不足^[10-16]。实验目的是比较金属单极桡骨小头假体(美国Wright公司)置换与切开复位内固定治疗不稳定性粉碎性桡骨小头骨折的临床疗效，对比分析患者术后肘关节及前臂功能。

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材料方法

1 对象和方法 Subjects and methods

设计：前瞻性随机对照研究。

时间及地点：实验于2007年1月至2011年10月在上海中冶职工医院骨科完成。

对象：纳入Mason Ⅲ型不稳定型粉碎性桡骨小头骨折患者作为研究对象，骨折分型参照桡骨小头骨折Mason分型。根据选入标准及排除标准选择共48例患者进入最初的设计，但其中2例选择的双极桡骨小头假体置换，1例选择桡骨小头切除，所以最终有45例患者进入最终的实验设计。按照不同的内固定治疗方案随机分为假体置换组(n=22)，切开复位组(n=23)，分别采用金属桡骨小头置换和切开复位内固定进行治疗。纳入患者对实验均知情同意，并签署知情同意书。

桡骨小头骨折患者的纳入标准和排除标准：
选入标准	排除标准
Mason Ⅲ型桡骨小头骨折	Mason Ⅰ，Ⅱ型桡骨小头骨折
包括复合损伤：尺侧副韧带损伤	严重粉碎无法复位的桡骨小头骨折
尺骨冠状突骨折	陈旧性桡骨小头骨折
尺骨鹰嘴或尺骨近端骨折	小儿桡骨小头骨折
前臂骨间膜损伤	有社会或心理问题依从性差的患者
肘关节后脱位

桡骨小头假体及内固定材料的选择：假体置换组全部采用Wright公司生产的单极钛制桡骨小头假体，根据患者自身差异，选择合适型号。切开复位组全部采用AO公司微型钢板螺钉内固定系统或结合克氏针治疗。

方法：

围手术期处理：假体置换组由同样的外科医生，在全身麻醉和止血带下对这些患者实施桡骨小头置换手术。所有患者采取Kocher入路，显露桡骨小头骨折，切除桡骨小头用以选择合适的假体尺寸。使用扩髓钻循序渐进的多次扩髓直到髓腔内骨皮质下。按从小到大的方式逐渐安放试模直至确定最终的假体大小。在临床上和影像学方面确定肘关节及颈部的稳定性，并且在影像上确定假体大小是合适的。置换完成后，缝合环状韧带，注意不要缝合过紧，以免影响前臂旋前旋后功能，内固定过程中如发现尺侧副韧带复合体损伤，须手术修复重建，重建方法采用直接缝合撕裂的尺侧副韧带或使用可吸收锚钉重建韧带于止点处。如有合并骨折，须同时处理。无合并损伤的肘关节内固定后夹板固定3-7 d，之后进行主动功能锻炼；如伴有复合性损伤，最多固定肘关节于屈曲60°位3周，并进行主动功能锻炼，整个锻炼过程遵循渐进，增强，主动原则。

切开复位组的显露与桡骨小头置换的入路一致，切开环状韧带，充分暴露桡骨小头，在直视下给予复位。因骨折块较多，并粉碎脱落，其中10例将骨块取出后拼装,恢复头部解剖形态后两三枚拉力螺钉固定之，并埋头处理，再将桡骨头通过2枚直径1.8 mm克氏针固定于桡骨颈上，克氏针尾端截断后置于桡骨小头软骨下。其中8例桡骨小头骨折采用1-3枚拉力螺钉固定，其余5例患者采用“T”形掌骨钢板固定。直视下可见骨折对位、对线良好，旋转活动不受限，用与假体置换组同样的方法修复环状韧带。术中如发现尺侧副韧带复合体损伤，须手术修复重建，重建方法同假体置换组。如有合并骨折，须同时处理，方法与假体置换组相同。对有伴发损伤患者，内固定后长臂管型石膏固定肘关节于90°位，2周更换短臂管型石膏，允许前臂主动旋转活动，4周拆除石膏进行功能训练。无伴发损伤患者，内固定后肘关节90°悬吊2周，同时进行前臂主动旋转活动，2周后进行主动肘关节伸屈训练。整个锻炼过程遵循渐进，增强，主动原则。

临床评估和并发症：内固定后功能评价采用Broberg and Morrey肘关节功能评分方法^[17]，内固定后4-6周，半年，1年，2年，平均(26.0±3.2)个月(21-37个月)进行临床和影像学检查，拍摄X射线片并进行物理检查，运动的临床评价记录为屈、伸、旋后和旋前的活动度。肘部屈伸测量采取前臂中立位，旋前和旋后是在屈肘90°位时测量其最大活动度。使用张力测量计测量前臂等长屈、伸、旋前和旋后的力量与对侧健肢相比较。用量角仪测量肘关节伸屈及前臂旋转活动范围，摄双侧肘关节X射线平片，观察骨折愈合、关节对合情况，以及是否有异位骨化发生。本研究所有的临床评估均由独立的观察者完成。

内固定后随访观察的并发症包括深部伤口感染，1个轴向上关节活动度减少30°以上，骨折延迟愈合或不愈合，内固定失败及骨折再次移位，假体不当引起的关节僵硬，异位骨化或以上的综合原因。关节活动度受限是肘关节外伤后常见的表现，活动受限30°及以上，被认为对关节功能影响明显，作为内固定后的并发症描述。

主要观察指标：比较两组Broberg and Morrey肘关节功能评分及两组内固定后并发症发生率。

统计学分析：采用SPSS 13.0统计学软件对所收集的数据进行统计学分析。应用Mann-Whitney测试比较两组随访2年后肘关节Broberg and Morrey评分；应用卡方检验比较两组并发症的发生率，P < 0.05作为统计学上有显著性差异指标。

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讨论

MasonI型和Ⅱ型骨折属于稳定性骨折，非手术治疗或切开复位内固定大多可取得满意疗效^[18-19]。MasonⅢ型的粉碎性桡骨小头骨折的治疗非常困难，手术方法很多，但颇具争议^[20-26]。

早期治疗不稳定性，粉碎性桡骨小头骨折多采取桡骨小头切除。但随着随访期的延长，实验发现桡骨小头切除带来很多问题，包括下尺桡关节的脱位或半脱位，腕关节的无力和疼痛，腕三角软骨面损伤，肘关节屈曲和前臂旋转受限，肘关节不稳定，提携角增加引起尺神经症状等。

随着对桡骨小头重要性的认识的提高，越来越多的医生喜欢用内固定的方式保留粉碎的桡骨小头。但近期的报道发现手术内固定治疗移位的不稳定粉碎性桡骨小头骨折容易导致早期内固定失败，骨不连和前臂旋转功能障碍^[21]。Ring等^[22]报道了26例切开复位内固定治疗Mason Ⅲ型桡骨小头骨折中，优良率仅为42%，10例因内固定失效或骨折不愈合再次手术，其中对于骨折块超过3块的骨折行内固定的病例中术后骨不连的发生率较高。Cai等^[27]对9例复杂的MasonⅢ型桡骨小头骨折患者采取切开复位微型钢板内固定治疗，随访结果显示优良率仅为22%。在切开复位组中，采取切开复位内固定的23例患者中，有1例发生骨不连，2例发生较严重的异位骨化，3例发生内固定失败，严重影响关节功能，优良率仅65.2%。作者认为，对于不稳定，粉碎性桡骨小头骨折，内固定失败的概率较高，应慎重考虑。

因此，对于粉碎的，不稳定的桡骨小头骨折，桡骨小头假体置换是一种较合适的选择。他可以快速恢复肘关节的稳定结构，避免出现因长期固定引起的肘关节功能障碍，避免出现因内固定失效及骨折不愈合带来的风险^[11^，^28]。范存义等^[10]对17例MasonⅢ型桡骨头骨折患者行桡骨头假体进行置换，而另外8例MasonⅢ型桡骨头骨折患者采用肘后外侧人路切开复位空心钉与多枚克氏针内固定作为对照，结果表明采用桡骨头假体置换的方法治疗MasonⅢ型桡骨头骨折比切开复位内固定的方法更有利于恢复肘关节的稳定、伸屈活动及前臂的旋转活动。国内学者报道，对于骨折块多于3块的8例MasonⅢ型桡骨小头骨折采用桡骨小头假体置换治疗，随访2-4年，优良率达到85.7%，近期疗效令人满意^[29]。Grewal等^[30]认为按标准形式设计的假体对无法修复的桡骨小头骨折进行假体置换术是安全有效的，肘关节结果满意，功能缺陷最小。

本组病例共22例，术后2年随访，Broberg and Morrey肘关节功能评分优良率达91%。根据经验，作者认为：第一，桡骨小头假体置换应严格把握其适应证：主要适用于不稳定的粉碎性桡骨小头骨折，包括MasonⅢ型桡骨小头骨折，合并尺骨冠状突骨折，合并尺侧副韧带或骨间膜损伤(Essex-Lopresti损伤)；严重粉碎无法复位固定的桡骨小头骨折；尺骨近端骨折或尺骨鹰嘴骨折。对于稳定性较好的，无伴发骨折和韧带损伤的桡骨小头粉碎性骨折，如骨折块小于3块，应选择内固定治疗，最大程度保留桡骨小头，因为无论何种假体都存在松动、磨损与相邻关节不完全匹配等问题。Pomianowski等^[31]研究发现任何一种假体都无法达到原关节的稳定性。因此严格把握桡骨小头假体置换的适应证是十分必要的。第二，术中桡骨颈截骨的高度非常重要，应根据假体试模做出准确判断，避免一次截骨过多，无法补救。Glabbbeek等^[32]分别延长(2.5 mm和5 mm)和缩短(2.5 mm和5 mm)假体的桡骨颈后，在尸体上进行桡骨小头置换来评估假体柄的长度对肘部运动及关节压力的影响。结果表明准确地恢复桡骨的长度非常重要，延长或缩短2.5 mm以上均会改变肘关节的运动学和肱桡关节的压力。桡骨颈截骨过多会引起肘关节半脱位，过少会引起肘关节的疼痛和僵硬。第三，手术时机的把握。对于有桡骨小头置换指征的患者均应尽早一期行假体置换，因为多次手术导致的软组织瘢痕挛缩会对肘关节的功能造成较大影响，且多次手术会明显增加异位骨化的风险。

结果表明，对于不稳定性粉碎性桡骨小头骨折，金属假体桡骨小头置换比传统的切开复位内固定临床效果更好。但是任何一种假体置换都存在假体使用寿命，假体的松动，磨损等问题，桡骨小头假体置换也不例外，然而因为这种手术开展时间较短，其使用寿命至今仍无明确定论。本组病例进行了短期临床随访，疗效满意，但是对其远期疗效及假体的松动，磨损等，有待于进一步的观察研究。

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