Synthes线缆系统置入内固定治疗全髋关节置换后股骨假体周围骨折

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.13.004

摘要/Abstract

摘要：

背景：近年来股骨假体周围骨折已经成为是全髋关节置换后最常见的并发症之一，Vancourver B1型骨折因为股骨柄假体稳定同时无明显骨缺损，目前多主张积极行内固定治疗。
目的：探讨Synthes线缆系统置入内固定治疗全髋关节置换后Vancouver B1型股骨假体周围骨折的临床效果。
方法：2009年5月至2012年10月南通市第一人民医院骨科采用Synthes线缆系统置入内固定治疗18例全髋关节置换后Vancouver B1型股骨假体周围骨折患者，女10例，男8例；年龄45-80岁，平均(62.67±8.67)岁。治疗后第1，3，6个月复诊，按Harris评分标准评定髋关节功能，满分为100分，≥90分为优，80-89分为较好，70-79分为良，<70分为差。
结果与结论：18例患者均获得随访，18例获得随访6-43个月，患者平均骨折愈合时间为(19.06±4.04)周。18例治疗前Harris评分为(22.3±3.6)分，治疗后第1，3，6个月髋关节Harris评分均较治疗前显著提高(P < 0.01)，髋关节功能恢复良好。提示Synthes线缆系统能最大程度恢复股骨正常解剖结构，操作简便，损伤小，稳定性强，安全性高，是治疗Vancouver B1型股骨假体周围骨折的理想方法。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 骨植入物, Synthes线缆系统, Vancouver分型, B1型股骨假体周围骨折, Harrris评分, 髋关节置换

Abstract:

BACKGROUND: Recently, periprosthetic femoral fractures have been a common complication after total hip replacement. Vancouver type B1 periprosthetic femoral fractures commonly received internal fixation due to stable femoral prosthesis and less bone defects.
OBJECTIVE: To evaluate the effect of the application of Synthes cable system in the treatment of Vancouver type B1 periprosthetic femoral fractures after total hip replacement.
METHODS: From May 2009 to October 2012, 18 patients with Vancouver type B1 periprosthetic femoral fractures were treated with Synthes cable system in the Department of Orthopedics, Nantong First People’s Hospital. There were 8 males and 10 females with an average age of (62.67±8.67) years ranging 45 to 80 years. They received a further consultation at 1, 3 and 6 months after treatment. The function of hip joint was evaluated by Harrris evaluation standard: full marks, 100 points, ≥ 90 points, excellent; 80-89 points, better; 70-79 points, good;
< 70 points, poor.
RESULTS AND CONCLUSION: All 18 patients were followed up for 6 to 43 months. Mean healing period was (19.06±4.04) weeks. Harris score was (22.3±3.6) points before treatment in 18 cases. Harris score was higher significantly at 1, 3 and 6 months after treatment compared with that before treatment (P < 0.01), and the recovery of hip function was good. Results indicated that Synthes cable system could help to restore the normal anatomic structure of femur in the greatest extent, showing simple operation, little injury, high stability and high safety. It is an ideal method for treating Vancouver type B1 periprosthetic femoral fractures.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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Key words: femur, periprosthetic fractures, arthroplasty, replacement, hip, internal fixators

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 1

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引言

随着人口老龄化趋势的日益明显，髋部外伤和疾病的患者日益增多，股骨颈骨折以及股骨头坏死等疾病的发病率越来越高，从而使得人工全髋关节置换技术得到广泛应用，并且在上述疾病的治疗中取得了较好的疗效。与此同时，伴随人工全髋关节置换的普及和数量的增加，患者年龄的进一步增大，因为日常护理工作不到位等多种因素引起的术后髋部再次发生损伤的概率同样升高，股骨假体周围骨折的病例也不断增多^[1-2]。

股骨假体周围骨折在临床上处理相当棘手，其发病原因多由创伤、骨质疏松等引起，常发生在术后数个月至数年间^[3-4]，分析其原因可能有以下几个方面^[5-6]：①高龄患者通常有原发或继发性骨质疏松，易导致骨折的发生。②术中假体柄安放位置不良或骨水泥填塞不均导致股骨干局部应力集中，导致术后易发生股骨假体周围骨折。③术后假体磨损、松动或假体柄应力遮挡导致假体周围骨溶解。④术后髋部肌力下降、运动协调性下降，或者部分老年患者合并脑血管病史导致的肢体肌力不对称，易于摔倒。⑤长期服药激素类药物导致的无菌性骨坏死、骨质疏松、身体免疫系统紊乱等。

目前对股骨假体周围骨折的治疗方式的选择主要取决于以下因素：如骨折的部位、假体的稳定性、假体柄周围的骨量、患者的年龄、手术医生的经验等^[7]。Duncan和Masri提出的Vancourver分型不仅可信度高、有效性好、同时兼顾了骨折的部位，假体的稳定性和周围的骨量。因此Vancourver分类方法已经成为国际上股骨假体周围骨折分型的首选方法^[8]。A型骨折是大小转子的撕脱骨折(AG型和AL型)，B型骨折主要位于假体柄周围, 或恰于假体柄顶端的远侧，C型骨折是假体顶端以远的骨折。根据假体的稳定性和股骨的骨质量, B型骨折又分为3个亚型：B1型骨折处假体固定牢固；B2型骨折处假体松动，但骨质量尚可；B3型骨折处假体不仅出现松动, 还伴有明显的骨量缺失。

近年来股骨假体周围骨折已经成为是全髋关节置换后最常见的并发症之一，多由创伤、骨质疏松或者长期服用激素等药物引起，患者往往年龄大，骨折类型复杂，假体不稳定，这些都使得临床上治疗的难度增大^[9-10]，其中最常见的骨折类型是Vancouver B1型的股骨假体周围骨折，同时也是治疗的难点^[11-12]。为了能够取得更好的治疗效果，很多学者进行了深入的研究和试验，也发明了许多治疗方案。

南通市第一人民医院骨科自2009年5月至2012年10月收治人工全髋关节置换后Vancouver B1型股骨假体周围骨折患者18例，采用瑞士辛迪斯公司生产的Synthes线缆系统治疗，均取得较好效果。

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材料方法

1 对象和方法 Subjects and methods

设计：回顾性病例分析。

时间及地点：病例来自于2009年5月至2012年10月南通市第一人民医院骨科。

对象：共入选全髋关节置换后Vancouver B1型股骨假体周围骨折患者18例，其中女10例，男8例；年龄45-80岁，平均(62.67±8.67)岁。

诊断标准：符合Vancouver B1型股骨假体周围骨折的诊断标准者。

纳入标准：①全髋关节置换后Vancouver B1型股骨假体周围骨折患者。②患者自愿选择钢板+Synthes线缆系统的内固定方式。③患者及其家属对治疗及试验方案均知情同意，且得到医院伦理委员会批准。

排除标准：①多发骨折患者。②基础疾病较多或者全身情况较差不能耐受手术者。

材料：瑞士辛迪斯公司生产的Synthes线缆系统是一套尖端的环扎系统，带锁扣的环扎线缆由两大常用规格、3种不同材质组成(图1)。线缆可与不锈钢和钛制内植物组合使用，通过环扎定位针(用于有限接触动力加压钢板和锁定加压钢板)及环扎眼(用于内六角螺钉)固定内植物。Synthes线缆系统可以完美的兼容所有Synthes接骨板及螺钉系统。

方法：

治疗前准备：治疗前常规X射线检查，明确分型，测量骨折线长度，估算所需锁定加压钢板长度以及钛缆个数。患肢予以持续胫骨结节骨牵引至手术前，使骨折周围

肌肉、软组织尽量松弛，减少术中暴露难度。

治疗方法：一般采用持续性硬膜外麻醉，麻醉成功后，患者取侧卧位，常规消毒铺巾，暴露手术视野，以骨折线为中心取患侧大腿外侧纵形切口，切口长度根据骨折线长度而定，逐层切开皮肤、皮下组织，顺切口方向切开阔筋膜外侧肌间隔做钝性剥离后，将股外侧肌拉开，从中间切开骨膜，清除骨折断端周围的血块以及坏死组织，充分暴露骨折端后，予以牵引患肢手法复位骨折后，用持骨器固定。在股骨外侧置入锁定加压钢板：①假体柄以下部分用锁定螺钉双皮质固定。②在骨折段，从骨折中心依次向两端捆扎，一般选用两三道钛缆有一定跨越的进行捆绑，先选用3.5/4.5 mm带螺纹纯钛定位钉固定于钢板对应的锁定孔，钉口放置方向垂直于股骨干纵轴线，钛缆穿入钉口并用线缆引导器绕过股骨，可以采用单圈捆扎(选用3.5 mm定位针)，亦可双圈捆扎(选用4.5 mm定位针)，用线缆收紧器收紧钛缆，张力钳临时固定，使用线缆锁扣钳将锁扣锁死，用线缆剪钳将多余钛缆切除，在钛缆间可根据情况酌情置入单皮质锁定螺钉固定。③骨折以上部分则酌情用两三枚锁定螺钉单皮质固定，“C”型臂术中摄片证实骨折复位及固定良好后，冲洗切口，留置引流后逐层缝合切口，无菌敷料包扎。

治疗后处理：嘱患者术后抬高患肢，鼓励尽早开始肌肉收缩和不负重关节活动锻炼，72 h内拔除引流管，三四周后在双拐保护下不负重行走，根据X射线复查情况，12周左右完全负重行走锻炼。

主要观察指标：患者治疗后第1，3，6个月复诊，按Harris评分标准评定髋关节功能^[13]，满分为100分，≥90分为优，80-89分为较好，70-79 分为良，<70 分为差。

统计学分析：采用SPSS 19.0软件进行统计学处理，数据用x(_)±s表示，数据分析采用t 检验，以P < 0.05为差异有显著性意义。统计学处理由第一作者完成。

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讨论

股骨假体周围骨折与一般股骨骨折相比，具有以下特点：①人工假体的存在使一些常规固定方法无法实施。②骨折部位常合并不同程度的骨丢失或骨缺损。③处理假体周围骨折时必须留意假体的稳定性。用牵引或支具的保守方法治疗假体周围骨折在20世纪80年代非常盛行，目前认为绝大多数骨折的治疗都不适合于保守治疗。这些方法常伴有很高的并发症，如骨折不愈合、畸形愈合等。而且即使骨折愈合，文献报道假体松动导致翻修的发生率也较高。因此，在患者身体情况允许的条件下，建议对大多数患者进行手术治疗，以减少长期卧床可能导致的一系列并发症，如压疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、下肢深静脉栓塞等^[14-29]。

目前Vancourver分型为国际上股骨假体周围骨折分型的首选方法。分型标准如下：A型骨折位于假体近端，大转子或小转子骨折。B型骨折发生在假体柄周围或刚好在其下端。B1型假体固定牢固，无明显骨量丢失；B2型假体松动，但无明显骨量丢失；B3型假体松动并有严重的骨量丢失。C型骨折发生于距假体尖端较远的部位。A型骨折多数可采用卧床/固定并密切观察，如骨折是严重的骨溶解所致，应行翻修，必要时可同时翻修髋臼假体。B1型骨折非手术治疗的并发症较多，且松动、骨折不愈合及畸形愈合发生率较高，多采用切开复位内固定治疗，多使用钛缆或螺钉、异体骨板及钢板。B2与B3型需要更换假体。C型骨折需要切开内固定，若假体已经松动，可先行切开复位内固定处理骨折，待骨折愈合后再行翻修。

Vancourver B1型骨折因为股骨柄假体稳定同时无明显骨缺损，目前临床上对于该类骨折的治疗意见基本达成一致，即若全身情况允许，多主张积极行内固定治疗^[30]。其内固定方式较多，包括钢丝捆扎、普通钢板内固定、锁定加压钢板固定^[31-32]、记忆合金环抱器等。

单纯钢丝捆扎，虽然创伤相对小，内植物少，但是目前已经基本不使用，主要是钢丝强度不足和骨折类型适用范围小。除了长斜行的骨折类型可以应用外，其他横行或者短斜行的骨折类型均无法使用。而且术后极易出现钢丝断裂、变形，骨折再移位，无法达到真正的坚强固定。

普通钢板内固定目前已经很少使用，因髓内占位导致近端固定困难，即使辅以钢丝等环扎后，骨折再移位率高，仍难以达到坚强固定的效果。

锁定加压钢板固定现在仍在应用^[33-34]，但是多需要辅以钢丝等环扎，才能达到满意的固定效果^[35-36]，而钢丝与钢板的贴合度不佳，以及钢丝强度不足等，均会使钢丝产生移位、断裂、变形，从而导致骨折再移位，手术失败^[37]。

记忆合金环抱器能达到较为坚强的固定，弹性模量低，同时对髓腔和假体无干扰，在目前临床治疗 Vancouver B1型股骨假体周围骨折中运用较广泛^[38]，但是记忆合金环抱器的操作有一定的困难，难以选择大小、形态合适的环抱器，且局部应力遮挡将导致局部骨量大量丢失，同时术中骨折端的广泛暴露导致骨的血供破坏，影响骨折的愈合。

Synthes线缆系统是一套较新的环扎系统，是带锁扣的环扎线缆。线缆可与不锈钢和钛制内植物组合使用，通过环扎定位针(用于有限接触动力加压钢板和锁定加压钢板)及环扎眼(用于内六角螺钉)固定内植物。Synthes线缆系统可以完美的兼容所有Synthes接骨板及螺钉系统。Synthes线缆系统可以形成一种稳定的框架结构，骨折近端再辅以部分单皮质螺钉固定，增加了钢板的稳定性，从而增加了对伴有骨质疏松的骨折固定的稳定性，不损伤骨水泥鞘和不影响假体的稳定性，能够获得坚强内固定，可使患者早期进行功能锻炼，因此，在Vancourver B1型骨折中，线缆可以和锁定钢板(有限接触动力加压钢板和锁定加压钢板)达到完美的结合，服帖度、稳定性具佳^[39-40]，既可以达到记忆合金环抱器的坚强性、对髓腔和假体无干扰，又可以避免大小、形态不服帖、局部血供破坏大的缺点^[41]，同时比钢丝的强度、稳定性更好。

Synthes线缆系统治疗Vancouver B1股骨假体周围骨折前的准备工作很重要，术前的牵引是必要的，如果不牵引或者仅仅使用皮肤牵引，无法使骨折周围的肌肉及组织充分的松弛，不利于术中的操作，而且治疗后肢体力线恢复后，局部张力较大，对血管神经肌肉等的牵拉会造成较大的痛苦，不利于术后功能的恢复。需要准确的测量股骨的长度，骨折线长度，定位骨折位置，以及精确地估算所需锁定加压钢板长度以及钛缆个数，以及防止的大概位置。治疗前手术部位的准确标记，可以尽量减少切口长度，避免不必要的组织损伤，术中尽量的减少对股骨内侧的损伤，保护好内侧重要的血管神经，以免造成血管破裂大出血、股神经损伤等。术中锁定加压钢板近端尽量使用两三根线缆进行捆扎，最好不少于2根，以免固定不牢，再次骨分离折，骨折近端其余的锁定加压钢板孔尽量都使用单皮质螺钉固定，可以增加钢板的固定强度，同时也有一定的抗旋转能力。治疗后鼓励尽早开始肌肉收缩和不负重关节活动锻炼，术后可以使用下肢气压治疗，预防下肢血栓，患者以老年人居多，如患者身体活动动能不佳，可以考虑使用低分子肝素等药物抗凝治疗。

本组18例均采用Synthes线缆+锁定加压钢板治疗系统，随访时间为6-43个月，患者平均骨折愈合时间为(19.06±4.04)周。18例治疗前Harris评分为(22.3±3.6)分，治疗后髋关节功能恢复良好，治疗后1，3，6个月复查时Harris评分分别为(62.6±3.0)，(82.6±3.1)，(90.2±1.5)分，分别与治疗前Harris 评分进行统计学比较，P均< 0.01，提示治疗后第1，3，6个月患者的髋关节评分较治疗前差异有显著性意义，而且随着患者骨折的愈合以及功能锻炼的加强，患者的髋关节活动度明显改善。

从本组治疗结果来看，线缆系统在治疗Vancouver B1股骨假体周围骨折上具有独特的优越性，取得了满意的临床疗效，形成了全新的内固定理念。

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