微型钛板置入颈椎管成形与单开门椎管扩大治疗脊髓型颈椎病的对比

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.09.012

摘要/Abstract

摘要：

背景：郑州大学第一附属医院骨科近年开展一项微创微型钛板置入颈椎管成形治疗脊髓型颈椎病，在保留颈椎重要结构的基础上对颈椎病实现脊髓减压。
目的：对比分析微创微型钛板置入颈椎管成形与颈后路单开门椎管扩大成形对脊髓型颈椎病的治疗效果。
方法：将78例脊髓型颈椎病患者随机分成2组，分别采用微创微型钛板置入颈椎管成形与颈后路单开门椎管扩大成形治疗。
结果与结论：治疗后随访3-36个月。末次随访患者日本骨科学会(JOA)评分优良率两组差异无显著性意义(P > 0.05)。治疗后轴性症状明显率微创颈椎管成形组明显低于单开门组(P < 0.05)，颈曲指数丢失值微创颈椎管成形组显著低于单开门组(P < 0.05)。微创颈椎管成形组末次随访1例患者2枚钛钉轻微松动，患者无异常症状。单开门组治疗中6例开门时出现铰链侧断裂，将断裂椎板切除，脊髓表面覆盖人工硬脊膜加以保护。结果表明，微创颈椎管成形组与单开门组相比在脊髓功能恢复方面疗效无差别，但治疗后并发症远低于单开门组。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 脊柱植入物, 脊髓型颈椎病, 微创, 单开门, 椎管成形术, 微型钛板, 棘突韧带复合体, 轴性症状, 颈椎, 颈曲指数, JOA评分

Abstract:

BACKGROUND: In recent years, a single-door laminoplasty for cervical spondylotic myelopathy was performed in the Department of Orthopedics, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University. This surgery achieved spinal decompression while remaining the important structure of cervical vertebra.
OBJECTIVE: To comparatively analyze the therapeutic effects of minimally invasive cervical laminoplasty and single-door laminoplasty on cervical spondylotic myelopathy.
METHODS: A total of 78 cases of cervical spondylotic myelopathy were randomly divided into two groups, which respectively received minimally invasive cervical laminoplasty and single-door laminoplasty.
RESULTS AND CONCLUSION: All cases were followed-up for 3-36 months. No significant difference in excellent and good rate of Japanese Orthopaedic Association score was detected between the two groups in final follow-up
(P > 0.05). The apparent rate of axial symptoms was significantly lower in the minimally invasive cervical laminoplasty group than that in the single-door laminoplasty group after treatment (P < 0.05). Cervical curvature loss was significantly lower in the minimally invasive cervical laminoplasty group than that in the single-door laminoplasty group (P < 0.05). In final follow-up, in the minimally invasive cervical laminoplasty group, two titanium screws of one patient were slightly loose, and no abnormal symptom was observed. In the single-door laminoplasty group, hinge breakage was visible in six patients. The broken vertebral plate was excised. Artificial spinal dura mater was coated on the surface of spinal cord for protection. Results suggested that the effect of two surgical methods in promoting functional recovery of spinal cord is identical. However, complications in the minimally invasive cervical laminoplasty group are further fewer than those in the single-door laminoplasty group.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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Key words: cervical spondylosis, cervical vertebra, surgical procedures, minimally invasive

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 4

2.1 参与者数量分析 纳入患者78例，分为2组，治疗后随访3-36个月，平均17.5个月，全部进入结果分析。

2.2 两组患者基线资料分析 见表1。

2.3 两组患者治疗前后JOA评分 治疗前两组JOA评分差异无显著性意义。微创颈椎管成形组治疗后末次随访JOA评分显著高于治疗前(P < 0.05)；单开门组治疗后末次随访JOA评分显著高于治疗前(P < 0.05)。微创颈椎管成形组患者优良率为87%，单开门组优良率88%，经检验差异无显著性意义(表2)。

2.4 两组患者轴性症状 末次随访微创颈椎管成形组明显轴性症状4例，单开门组23例，明显率分别为13.3%，47.92%，差异有显著性意义(P < 0.05，表2)。

2.5 两组患者颈曲指数 末次随访微创颈椎管成形组颈曲指数丢失值为(0.43±1.06)%，单开门组丢失值为(3.57±1.71)%，差异有显著性意义(P < 0.05，表2)。

2.6 两组患者治疗中出血量 微创颈椎管成形组平均出血量360 mL，单开门组平均出血量550 mL。

2.7 并发症 所有患者耐受手术，微创颈椎管成形组末次随访1例患者2枚钛钉轻微松动，患者无异常症状，未做处理。单开门组术中6例开门时出现铰链侧断裂，将断裂椎板切除，脊髓表面覆盖人工硬脊膜加以保护。末次随访1例出现再关门，二次手术行椎板全切加侧块钉固定。

2.8 典型病例例1，男，45岁，颈部不适伴双下肢无力半年余主诉入院，入院后行颈椎MRI示颈椎管狭窄，局麻下行微创微型钛板置入颈椎管成形术，术后颈椎侧位示内置物位置良好，CT示椎管矢状径扩大，脊髓、神经根受压明显缓解(图2)。

例2，男，49岁，颈部不适伴左上肢无力、行走踩棉花感8月余主诉入院，入院后行颈椎MRI示颈椎管狭窄，全麻下行颈后路单开门椎管扩大成形术，术后颈椎侧位示C₃-C₇棘突缺如，CT示单开门改变，脊髓神经根受压明显缓解(图3)。

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引言

目前治疗脊髓型颈椎病的后路手术方式主要有椎板全切、次全切、椎板切除钉棒内固定以及椎管成形。椎板切除由于创伤过大，且极易形成瘢痕压迫硬膜，已基本淘汰。椎管成形包括传统双开门、单开门以及微创颈椎管成形^[1] 。传统双开门是将棘突中间劈开，椎板双侧开槽保留内侧皮质同时向两边掀起后固定于关节囊上，手术操作较复杂，且术后并发症多已被证实^[2] ，故临床亦少用。而单开门则是采用椎板单侧开槽，对侧做成铰链，用丝线或锚定将开门侧固定于铰链侧侧块上，操作相对简单，侵袭性小，临床应用广泛^[3] 。近年郑州大学第一附属医院骨科开展的微创颈椎管成形是在保留颈椎重要结构——棘突韧带复合体前提下将椎板双侧切开，使椎板整体后移，再用微型钛板将断端连接固定，重建椎管完整性，治疗后获得了满意效果。
无论后路何种手术方式都不可避免带来一些并发症，常见的有轴性症状、颈椎反曲、颈椎不稳、鹅颈畸形、C₅神经根麻痹等。轴性症状指患者术后长期的颈肩部不适，可能与颈后伸机制受损等相关^[4] 。正常颈椎的生理曲度为轻度前凸，这样能够缓冲外来震荡冲击，颈椎生理曲度的存在对维持颈椎、椎间盘、脊髓的正常功能以及颈椎远期稳定性和颈椎生物力学环境有着至关重要的作用^[5]。
对于单开门报道较多，效果确切，但微创颈椎管成形与单开门2种方式治疗后效果差异国内外尚无相关报道。作者应用上述2种方法治疗脊髓型颈椎病78例，随访观察对比两者的优劣，以供临床选择治疗方案。

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材料方法

设计：回顾性病例分析。

时间及地点：病例来源于2010年9月至2013年1月郑州大学第一附属医院骨科5病区。

对象：选择同期郑州大学第一附属医院骨科收治的脊髓型颈椎病患者78例，其中男35例，女43例，年龄32-76岁，平均年龄45.5岁。病程3个月-20年，平均2.5年，所有患者均有不同程度的颈肩不适、疼痛，四肢与躯干感觉减退，束带感，握力差，走路不稳踩棉花感，霍夫曼征(+)，巴氏征(+)，腱反射亢进，下肢肌张力增高，其中2例伴括约肌功能障碍、尿潴留。以上患者随即分成两组，微创颈椎管成形组30例，单开门组48例，两组一般资料比较差异无显著性意义。所有手术均由同一医师操作完成。

诊断标准：①临床上具有颈髓损伤的症状及体征。② CT、MRI示颈椎管狭窄，椎间盘突出变性，椎体后缘骨化，黄韧带增生钙化，脊髓呈“串珠样”受压。

纳入标准：①具有颈髓损伤的临床表现并与影像学相符，影响日常生活。②影像学示3个及以上连续或不连续节段病变。③保守治疗无效。

排除标准：①外伤引起的颈髓损伤。②先天性寰枕畸形。③脊髓侧索硬化症。④脊髓空洞症。⑤精神疾病。⑥脊髓占位。⑦全身情况差，无法耐受手术。

材料：颈后路微型钛板、固定钛钉，钛板呈拱形，其上有孔，使用钛钉可使一端固定于颈椎侧块，另一端固定于棘突根部。抗折断抗腐蚀，生物相容性好，可终身使用。由北京春立正达公司生产。

方法：

治疗前准备：完善相关检查，颈椎7位片(正侧位，左右斜位，过伸过屈位，张口位)，CT、MRI，禁食水，备皮等。

操作方法：采用局麻或全麻，麻醉达成后，患者取坐位或俯卧位，将头部固定于头架上，使头屈曲暴露术区。常规消毒铺巾贴护皮膜。定位椎间隙后，取颈后正中直切口依次切开皮肤、皮下、深筋膜，电刀凝血，剥离椎旁肌显露C₃_-₇两侧关节突。

微创颈椎管成形组：用椎板钳于双侧关节突内缘 3-5 mm分别纵行切开，切口呈“长槽状”，锐性切断硬膜外束状带、齿状带等粘连带，使用巾钳夹持棘突尾部使棘突韧带复合体整体后移1.0-2.0 mm，见硬膜恢复搏动色泽良好。将小钛板预弯后用3 mm钛钉一端固定于棘突根部，另一端用8 mm钛钉固定于侧块处，尽量重建颈后肌在棘突的附着点，放置引流，确认无出血后逐层缝合切口。

单开门组：咬除C₃_-₇棘突韧带，于棘突基底部打孔，症状重的一侧作为开门侧，使用椎板钳于关节突内缘 3-5 mm开V形槽，同法对侧开槽保留内侧皮质骨作为铰链侧，骨屑留做植骨用。切断C₂_-₃，C₇-T₁棘上、棘间韧带、黄韧带，显露椎管，将开门各节段用10号丝线经棘突预打孔处悬吊于铰链侧小关节囊韧带上，开门1.0-2.0 cm，铰链侧植骨。处理开门侧束状带、齿状带等粘连带。探查硬膜及神经根，见其搏动可，冲洗，放置引流，直接缝合椎旁肌，关闭切口。

治疗后处理及随访：所有患者治疗后应用抗生素，营养神经，活血化瘀，消除水肿等药物，第2天拔去引流管，微创颈椎管成形组颈托佩戴3周，单开门组佩戴3个月。第2至3天下床活动，7 d复查正侧位片及CT，10 d拆线。院外继续功能锻练。于3，6，12，18，24，36个月电话通知门诊随访1次。

评估标准：脊髓型颈椎病评价采用日本骨科学会(JOA)评分：JOA总评分17分。

脊髓功能改善率=(术后评分-术前评分)/(17-术前评分) ×100%,其中改善率>75%为优，50-74%为良，25-49%为可，<25%为疗效差。

轴性症状量化表：项目为疼痛，分级有无疼痛、轻度痛、忍受痛、严重，得分分别为0，1，2，3分。

项目为镇痛药，分级为不使用、NSAID、止疼药、无限制，得分分别为0，1，2，3分。

项目为日常生活，分级为轻度限制、中度限制、重度限制，得分分别为1，2，3分。

项目为工作状况，分级为原工作、轻工作、停止工作，得分分别0，1，2分。

总分9分，其中0分为优，1-3分为良，4-6分为可，7-9分为差。可或差为有明显轴性症状。

颈曲指数：Ishihara’s测定法，即颈椎侧位上C₂与C₆后缘连线D，C₃_、₄_、₅后缘分别向其引垂线d1、d2、d3。颈曲指数=(d1+d2+d3)/D100%(图1)。

主要观察指标：①两组患者治疗前后JOA评分。②两组患者治疗轴性症状。③两组患者颈曲指数。④两组患者治疗中出血量及并发症。

统计学分析：采用SPSS13.0统计学软件进行统计学分析，数据以x(_)±s表示。定量资料比较采用t 检验，定性资料采用χ²检验。P < 0.05为差异有显著性意义。

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讨论

3.1 颈后路适应证 颈后路椎管扩大减压成形术最早是1977年由日本学者Hirabayashi[6]提出，他们的主要适应证有^[7] ：①先天性颈椎管狭窄症。②后纵韧带骨化、黄韧带、关节突增生所致的椎管狭窄。③3个或以上节段椎间盘突出压迫硬膜。④单纯颈前路不能缓解症状者。目前临床上单开门开展较多，近远期都取得了良好的效果^[8-9] ，但不可否认带来了一些并发症，尤其轴性症状发生率高达45%- 80%^[8] ，为此临床上不断改良手术方式以减少并发症的发生，近年本科开展的微创微型钛板置入颈椎管成形术取得了较好效果。
3.2 两种手术减压机制及效果 无论单开门还是微创颈椎管成形术皆是将椎板打开，扩大椎管矢状径，利用“弓弦原理”使脊髓后移以避开前方压迫^[10] ，有研究证明前方压迫软脑膜血管或脊髓表面小动脉会产生神经损害表现^[11] ，因此脊髓后移有助于脊髓功能恢复^[12] 。同时开槽处可处理齿状带、束状带等粘连带进一步起到减压作用。不同之处是单开门采用单侧开槽椎板不对称打开，临床上为减压充分、避免再关门，多数人会把角度开的过大，这就带来另一问题——C₅神经根麻痹^[13] ，出现上肢功能障碍。由于C₅椎体位于颈椎弓弦顶点处，脊髓漂移过大会过度牵拉该处神经根产生临床症状，可能与神经根栓系效应有关[14]。研究证明开门侧控制在30°左右足以起到减压作用，并可减少术后并发症，而并非开门越大越好^[15] 。
微创微型钛板置入颈椎管成形采用双侧开槽椎板整体后移，脊髓各处减压均匀，可同时处理双侧粘连带减压更充分。张春霖等^[1]使用标本模拟该手术，使棘突椎板整体后移1，2，3 mm，发现骨性椎管容积改善率分别为(8.53±1.05)%，(16.93±1.78)%，(25.75±2.97)%，得出结论微小的退让即可使椎管容积获得较大的改善。并且单侧退让2 mm，双侧累计4 mm，在维持颈椎正常生理结构的前提下起到较大限度的减压作用，同时避免了退让过大所致的C₅神经根麻痹。
老年患者多有骨质疏松，单开门术中开门时铰链侧极易折断，作者做的48例手术中6例发生此情况，微创微型钛板置入颈椎管成形术可完全避免这种现象的发生。末次随访两组在优良率上无明显差异，可见单开门与微创微型钛板置入颈椎管成形术在远期脊髓功能恢复方面效果相当，但微创颈椎管成形术创伤小，手术本身更符合颈椎正常解剖结构。
3.3 治疗后轴性症状的差异 轴性症状这一概念最早在1999年由Kawaguchi等^[16]提出，是指患者颈椎术后颈肩部酸痛不适、僵硬、活动受限以及肌肉痉挛等症，常于劳累或受凉后发作，症状反复，持续时间长，可达术后10余年，严重影响患者的生活和工作，因而受到越来越多的关注^[17] 。
轴性症状发生机制尚不明确，可能与以下因素有关^[18] ：①颈椎后伸机制遭破坏。②颈椎稳定性下降。③长期制动。研究证明棘突，棘上、棘间韧带和附着其上的颈后肌群是维持颈椎生理前凸的重要因素，而附着于C₂棘突上的半棘肌尤为重要^[19] ，当这些结构受损后，颈椎后伸难以很好地维持是造成及加重轴性症状的主要原因，这可能与颈椎前凸变小后，颈后肌肉韧带及关节囊等组织受到过度牵扯颈部易疲劳相关。
单开门手术破坏了棘突韧带复合体，剥离了棘突上方肌群，术中无法进行良好的重建，固轴性症状发生率高^[20-21] 。于森等^[22]应用保留单侧肌肉韧带复合体的改良式单开门治疗脊髓型颈椎病46例，结果轴性症状大为减轻。并且有报道单开门时丝线悬吊对关节囊及关节周围颈神经后支造成的创伤性炎症反应可能也是轴性症状发生的一个因素^[18] ，对此陈广东等^[23]用联合钛板固定的单开门治疗脊髓型颈椎病26例减少了轴性症状的发生。
本研究微创微型钛板置入椎管成形组完整保留了棘突韧带复合体，并且术中尽量重建了颈后肌在棘突的附着点，开槽处用小钛板刚性固定，小钛板与椎板形成的“拱桥”样结构稳定性好，O’Brien等^[24]研究表明微型钛板能够提供可靠的支撑并能防止硬膜受压。术后椎体呈一整体性活动，使关节囊不受任何牵拉刺激。另外轴性症状与颈椎活动度有关，刚性固定比软性固定更便于患者早期活动进行主动颈部活动，避免颈部肌肉萎缩僵硬减少轴性症状的发生^[25-28] 。本次随访结果显示微创微型钛板置入颈椎管成形组轴性症状明显率显著低于单开门组，充分表明了微创颈椎管成形的优越性。
3.4 治疗后颈曲丢失的差异 临床实践已证明保留棘突韧带复合体的颈椎管扩大成形术在生物力学稳定性方面显著优于传统单开门术式，术后颈椎柔韧性好，颈曲丢失率，轴性症状的发生率皆低^[29] 。李雷等^[30]用重建棘突韧带复合体的改良单开门治疗78例脊髓型颈椎病，颈曲指数治疗前(15.3±8.2)，治疗后(13.5±9.3)，差异无显著性意义(P > 0.05)。任喜龙等^[31]使用棘突韧带复合体重建单开门治疗无骨折脱位型颈脊髓损伤15例，术后随访颈曲正常，颈椎无不稳，认为同样适用于脊髓型颈椎病。
本组中单开门组术前术后颈曲差异显著，而微创颈椎管成形组后颈曲丢失不明显。作者认为原因可归结如下：脊柱由前中后3柱组成，正常情况下颈椎64%的重力负荷由中柱和后柱承担，颈后肌和构成椎体后柱的棘突韧带复合体是维持颈椎矢状面平衡的重要因素，传统单开门将其切除后颈椎向后的牵伸作用将被削弱，同时椎板不对称打开，使后柱分担颈椎载荷的力线前移加速了椎间盘的退变，因而颈曲丢失，甚至造成颈椎后凸。
微创微型钛板置入颈椎管成形不但完整保留了棘突韧带复合体，并且重建了椎管以及半棘肌等后伸肌在棘突的附着点，相比之下均更符合颈椎的生物力学环境。并且牢靠的内固定使术后患者可早期进行项部肌肉的锻炼，在减轻轴性症状的同时进一步防止了颈椎生理弧度的丢失^[25-27] 。
结论：综上所述，微创微型钛板置入颈椎管成形与单开门在脊髓型颈椎病治疗后神经功能恢复方面效果无差别，但微创微型钛板置入颈椎管成形后轴性症状发生率及颈曲丢失比单开门低，手术本身更符合颈椎生物力学结构，同时微创微型钛板置入颈椎管成形操作简单，学习曲线短便于临床推广。

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