颈后路锚钉置入治疗颈椎管狭窄合并脑梗死：对脑循环的影响较小

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.04.001

摘要/Abstract

摘要：

背景：高龄颈椎手术同时合并脑梗死风险较高，保守治疗又往往无法解决严重的颈椎病变。
目的：探讨颈椎管狭窄脑梗死患者后路锚钉内固定的治疗效果。
方法：回顾性分析5年收治的21例颈椎管狭窄症合并脑梗死的患者，经过充分的围手术期准备，均采用颈后路单开门椎管扩大成型、侧块带线锚钉固定并按JOA标准评定疗效。
结果与结论：所有病例获得6个月至2年(平均15个月)的随访，均安全渡过围手术期，无急性严重脑梗死病例的出现。治疗前JOA评分为(7.6±2.0)分，内固定后1年JOA评分为(13.3±1.8)分，治疗前后比较差异有显著性意义(P < 0.01)。其中优11例，良7例，有效率为95%(20/21)，优良率为86%(18/21)。结果说明此手术对合并脑梗死患者风险较大，但不是绝对禁忌证，选择恰当的手术方式，以带线锚钉固定的颈后路单开门椎管扩大成型对脑循环影响较小，可降低脑血管意外的风险，临床疗效满意。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 脊柱植入物, 颈椎管狭窄症, 脑梗死, 手术, 颈后路, 单开门, 带线锚钉

Abstract:

BACKGROUND: There is a high risk for the elderly cervical spine surgery combined with cerebral infarction, whereas conservative treatment is often unable to resolve serious cervical lesions.
OBJECTIVE: To discuss the surgical effects of anchor fixation via posterior approach on cervical spinal canal stenosis combined with cerebral infarction.
METHODS: A total of 21 patients with cervical spinal canal stenosis combined with cerebral infarction who were admitted over the past 5 years accepted cervical posterior expensive open-door laminoplasty and fixation with wire anchors. Therapeutic effects were evaluated according to the Japanese Orthopaedic Association (JOA) scores.
RESULTS AND CONCLUSION: All the patients were followed up 6 to 24 months, averagely 15 months. All patients were smoothly through the perioperative period. There were no acute severe cerebral infarction cases. Preoperative JOA score was (7.6±2.0) points averagely, and postoperative JOA score was (13.3±1.8) points averagely, showing a significant difference (P < 0.01). Of the 21 patients, excellent effects were in 11 cases and good in 7 cases. The effective rate was 95% (20/21), and the excellent-good rate was 86% (18/21). The risk of surgical treatment of patients with cerebral infarction is higher, but it is not the absolute contraindication. Choosing the proper operation way is highly important. Cervical posterior expensive open-door laminoplasty and fixation with wire anchors can be used to reduce the risk of cerebrovascular accidents to some extent, and obtain an excellent clinical effect.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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Key words: cervical vertebrae, spinal stenosis, infarction, middle cerebral artery, bone nails, internal fixators

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 2

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引言

材料方法

设计：回顾性病例分析。

时间及地点：于2008年8月至2013年1月在郑州大学第一附属医院骨科完成。

对象：

病历资料：纳入21例患者，其中男12例，女9例；年龄52-75岁，平均64.2岁；病程1-12年，平均4年。临床症状：主要表现为四肢麻木、四肢无力、僵硬不灵活、走路踩棉花感、束带感、尿便功能障碍等神经受损症状。包括：退变性颈椎管狭窄症，如多节段颈椎间盘突出合并或不合并后纵韧带骨化致颈椎管狭窄者14例，发育性颈椎管狭窄症3例，混合性颈椎管狭窄者3例，医源性颈椎管狭窄症1例。该组患者多数为一侧肢体症状严重，无明显颅神经功能异常表现，常规查头颅磁共振发现脑梗死灶，追问病史该组患者脑梗死病史为从入院发现到7年不等。病史3个月内手术12例，3个月以上手术9例。内固定前JOA评分平均(7.2±2.0)分。

影像资料：该组患者内固定前均常规行颈椎正侧位片、颈椎及头颅MRI检查，部分病例行颈椎CT或肌电图检查。X射线平片示颈椎均有不同程度的退行性改变，部分表现为颈椎管矢状径减小。CT及MRI示：颈椎椎管矢状径变窄及部分颈脊髓呈串珠状改变，已有变性，大部分病变范围累及C₃-C₇节段。头颅磁共振均表现梗死灶形成，进一步查头颅磁共振血管造影及颈部血管彩超：其中18例患者均表现为脑血管硬化，无明显重要分支血管的严重狭窄(腔隙性脑梗死)，11例发现颈部斑块，7例为混合性斑块，4例陈旧性斑块。

诊断标准：主要根据患者症状、体征，最重要的是从影像学进行诊断^[6-7]。X射线示颈椎的生理曲度存在或接近正常，无颈椎滑脱表现，颈椎管的矢状经<12 mm 或 Pavlov 比值< 0.75，椎间隙稍有变窄，椎体后缘有不同程度骨赘形成。MRI 显示颈椎多个节段的硬膜囊受压(病变节段≥3)，脑脊液信号中断。常规头颅磁共振示脑梗死，多数为腔隙性脑梗死，急性、亚急性期、陈旧性脑梗死等。

纳入标准：①年龄：52-75岁，男女不限，患者无严重的心、肺及肝肾功能障碍，病情稳定，且无明显手术禁忌证。②颈椎正侧位X射线平片上，颈椎的生理曲度存在或接近正常，无颈椎失稳表现，颈椎的 Pavlov 比值<0.75。MRI 显示颈椎多个节段的硬膜囊受压(病变节段≥3)。头颅磁共振示：脑梗死(多为腔隙性脑梗死)。③入选患者采用侧块锚钉固定的颈后路单开门椎板成型。④纳入患者对试验知情同意，并签署知情同意书。

排除标准：①有心、肝、肾等实质器官严重病变或衰竭者。②头颅磁共振未发现脑梗死，或急性大面积脑梗死，危及生命患者。③年龄<50岁的患者。④颈椎外伤骨折、脱位、肿瘤等患者。⑤颈椎病变节段<3个的脊髓型颈椎病患者。

内固定材料来源：内固定中所用QuickAnchor钉是一种镍钛合金植入物，为强生医疗器材有限公司锚钉系统产品之一，可用于修复肌腱止点，舟月韧带重建等，近年来广泛用于颈后路手术中。产品包括一个微小锥形锚体，大小为2.4 mm×8.7 mm，骨锚钉头部带有2个倒钩，尾部连有带有双针的Ethibond肌腱缝合线，该缝合线不可吸收，可承受100 N的拉力，同时配有与骨锚匹配的钻头和骨锚植入的手动操作器，以利于锚钉的置入。DePuy Mitek钉(带线骨锚钉)是一种镍钛合金植入物，无毒、质轻、强度高，具有优良的生物相容性，是非常理想的医用金属材料，应用于临床具有强度高、耐蚀性好、耐热性高等特点。

方法：

内固定前处理：合并脑梗死患者的手术风险较高，并发症相对增多，容易继发急性严重脑血管病，围手术期脑梗死治疗的好坏直接关系到手术的效果。内固定前常规行颈椎、头颅磁共振检查，发现梗死病灶的进一步检查头颅及颈部血管情况，如头颅磁共振血管造影血管成像及颈部血管彩色多普勒超声等检查，请神经内科等相关科室会诊，并根据病情给予改善脑循环、稳定斑块药物治疗(血栓通、托伐他汀等药物)7-10 d，同时监测血压、血糖，积极控制术前的一些合并症，血压一般控制在140/90-160/100 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)以内，使空腹血糖控制在3.9-8.3 mmol/L 后再定手术，长期口服阿司匹林者治疗前3-7 d停用。

术中监护及处理：21例患者均采用全身麻醉。体位采用俯卧位，根据术中血压情况及术野出血情况调整体位，术中严密监测生命体征，吸氧，血压控制平稳，收缩压不低于110 mm Hg。根据患者具体情况给予输血治疗及自体血回输。

切口及内固定方法：全麻成功后，患者取俯卧位，头额部置于可调式马蹄形头架上，垫高肩部，取颈部过屈位，体表标记 C₃_-₇棘突。沿标记棘突表面后正中线纵行切开长约 15 cm的手术刀口，取颈后正中入路，显露 C₂-T₁棘突、两侧椎板及门轴侧侧块，保留棘间韧带及 C₂棘突上肌肉附着点，剪除C₆_、₇棘突顶端，以棘突打孔钳于C₃_、₅_、₇棘突基底部打孔备用。先行门轴侧锚钉置入，使用合适型号的DePuy Mitek 钻头和钻头导向器于C₃_、₅_、₇门轴侧侧块钻孔(按Magerl法：进钉点为侧块中心靠内侧、头侧各2 mm处，置入方向向头端倾斜30°-40°，向外倾斜20°-30°)，利用锚钉锋利、自攻的特点，逐孔旋入带线锚钉。沿双侧小关节内侧缘2.0-3.0 mm 处，门轴侧以尖嘴咬骨钳作 C₃_-₇的V形骨槽，保留椎板内层皮质骨，于开门侧咬除椎板全层。把椎板向门轴侧逐个缓慢掀起，分离硬脊膜囊上粘连带，抬起椎板约50°，完成开门。将锚钉上的2根编织聚酯线分别穿于C₃_、₅_、₇棘突备用孔中，收紧线打结固定，使C₃_-₇开门侧椎板充分掀开。

内固定后处理：内固定后常规进行生命体征监测，重点监测患者意识状态、血压及血氧饱和度等，关注患者肢体感觉、运动功能，积极控制血压、血糖，给予改善脑循环、营养神经等药物(血栓通、神经节苷脂等)治疗，常规给予抗凝药物应用，皮下注射低分子肝素等。内固定置入后指导患者康复功能锻炼。

临床评定指标：

功能评定：根据内固定前及内固定后1个月、3个月及1年的脊髓功能改善程度(JOA评分)和内固定前、内固定后影像学颈椎管矢状径测量进行综合评估。根据JOA评分评估脊髓功能改善情况：改善率=(内固定后评分-内固定前评分)/(17-内固定前评分)×100%。疗效根据改善率分为四级，优：改善率为75%及以上；良：改善率为50%-74%；可：改善率为25%-49%；差：改善率25%及以下。

材料与组织的生物相容性评价：试验临床观察材料置入后的电解反应、金属腐蚀、植入人体后的血液反应，如血小板血栓、凝血系统激活、溶血反应；免疫反应，如体液免疫反应、细胞免疫反应及组织反应如炎症反应。

统计学分析：由第一作者采用SPSS 13.0统计软件进行分析。内固定前、后的JOA评分采用t 检验，内固定后改善率采用χ²检验等。数据比较P < 0.05表示差异有显著性意义。

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讨论

随着年龄的增长，尤其到了老年阶段，人们的生理功能普遍存在退变，临床工作中也接触到越来越多的颈椎管狭窄的老年患者，关于颈椎管狭窄症的手术治疗方法较多，而目前对于颈椎管狭窄症合并脑梗死的患者尚未有统一的认识，这也为临床治疗增加了很大麻烦。颈椎管狭窄多是因为椎间盘退行性改变，引起椎间隙不稳，椎体、椎板、小关节骨质增生，后纵韧带骨化、黄韧带肥厚，引起椎管内的有效容积减少，导致相应节段颈脊髓受压，压迫时间过长将出现脊髓灰质运动神经元长期受压将出现变性、软化、坏死等病理改变，神经坏死后手术减压将难以恢复神经功能^[8-9]。即病程越长，效果越差。因此近来多数学者强调颈椎管狭窄症应早期治疗^[10]。原则上，经正规保守治疗半年，症状未缓解，应及时手术治疗，以解除脊髓压迫，保护和改善脊髓功能，手术最佳时机应在严重的不可逆转的神经学功能障碍之前。因考虑到合并脑梗死的手术风险较高而放弃手术治疗，从而错过了最佳的手术时机，导致很严重的结局，四肢瘫痪，生活无法自理等。笔者认为对合并脑梗死的患者也应在充分围手术期处理的基础上尽早手术，通过手术终止脊髓变性过程，以获得较好的临床疗效。

采用正确的手术方式直接关系着手术效果，通过病情评估及影像学评估，一般来说，对于多节段椎管狭窄患者后路减压固定是首选术式^[11]。该组患者多为一侧症状严重，颈椎管狭窄常常为多节段病变，包括多节段椎间盘突出、后纵韧带钙化或黄韧带肥厚等，作者采用后路于症状严重一侧开门扩大椎管，利用“弓弦原理”使脊髓后移，缓解前方的压迫，这样，后路单开门术式足以使脊髓前后方均得到减压从而改善脊髓功能^[12-14]。单开门式椎管扩大开门侧一条状裂缝位于椎管后外侧，即椎板与受压脊髓的外侧间隙，即使椎管严重狭窄，内固定后也不致造成脊髓损伤，内固定后脊髓有管性保护对于防止瘢痕及其所致的椎管再狭窄至关重要。所以单开门式椎管扩大成形术有对脊柱稳定结构破坏较轻、内固定后硬模与周围组织粘连不明显的优点。因此单开门式椎管扩大成形术远期疗效良好而稳定^[15-16]。同时笔者认为颈椎后路单开门椎管扩大成型可一定程度上降低急性脑血管意外的发生，因后路内固定对颈部血管的影响相对较小，手术操作本身对血管血流动力学的影响不大，保证了大脑灌注量，而颈椎前路内固定往往对血管鞘的牵拉、椎动脉损伤等因素可影响脑部血液供应，一定程度上可加重脑梗死，导致内固定后效果不佳^[17]。

目前颈椎后路减压的椎板成型手术方式较多，常用的有双开门式椎板成型、单开门椎管扩大成型、“Z”字型椎板成型等^[18-19]。而对于合并脑梗死的颈椎管狭窄患者，为了尽可能的降低血管损伤的风险、尽可能的不影响脑部血液供应，作者认为使用带线锚钉固定的颈后路单开门方式较为合理，带线锚钉系统的优势表现在：首先是在颈椎侧块的显露中，因为试验所用的DePuy Mitek锚钉直径为2.4 mm，无需将整个侧块显露清楚，剥离一半的关节囊即可，尽量减少椎旁肌肉的剥离，正是因为操作方法简单，手术时间缩短，减少大脑关注不足的时间，同时内固定置入中出血相对较少，可一定程度上降低脑血管意外的发生；当然与传统丝线悬吊法颈后路单开门椎管扩大成型术对比，避免了对椎旁肌和关节囊的缝合，可减少轴性疼痛的发生。其次，进针点及进针角度的选择，一般选择在侧块中心靠内侧、头侧各 2 mm处由后内指向前外，置入方向向头端倾斜30°-40°，向外倾斜 20°-30°，因为试验所用的QuickAnchor锚钉为单皮质骨螺钉，进针深度越8.7 mm，即使进针点及进针角度有少许的偏差也不会有血管、神经损伤的危险。与颈后路减压术中应用椎弓根螺钉等术式比较，显著降低了椎动脉损伤的风险，保证了脑循环的稳定^[20-23]。最重要的是操作简单、创伤小。利用锚钉的高锐利度及自攻性，锚钉与手柄间较牢靠，钉的方向较容易把握，手术操作简单。锚钉自带缝线，免去术中将10号丝线捆绑固定在螺钉上的麻烦。并且可防止因为过度挤拧螺钉，致丝线受过度挤压局部强度下降及迟发断裂发生的可能；也正是因为作者所用的QuickAnchor锚钉为单皮质骨螺钉，故置入螺钉时必须一次性完成，避免反复置入造成螺钉松动。置入皮骨质内的螺钉其机械强度明显优于传统的关节囊悬吊法，即提供“刚性门轴固定”，减少再关门的发生^[24-27]。试验用的带线锚钉由镍钛合金材料制成，组织相容性好，植入体内后可以不用取出，因带线锚钉的良好组织相容性特点，内固定后患者伤口均一期愈合，无带线锚钉系统置入引起的炎性排异反应，未见带线锚钉系统移位，无椎板塌陷或再关门现象。

该组患者年龄偏大，加上有脑梗死病史以及其他并发症，如高血压、糖尿病、冠心病等，手术风险增加，麻醉、手术创伤同时也加重这些疾病。因此合并脑梗死的颈椎管狭窄症患者手术治疗及预后较单纯颈椎管狭窄症更加复杂。合理恰当的围手术期处理至关重要，可使患者安全度过围手术期，取得预期的结果。

围手术期处理：因颈椎管狭窄症与脑梗死是两个独立的疾病，临床表现有时比较接近，容易误诊及漏诊，因此内固定植入前应对患者进行详细病史采集及系统的体格检查，除了进行一些常规的检查，如血常规、生化、凝血功能全套、血糖、血脂、心电图及胸片等检查，用于鉴别两种疾病的检查也显得非常重要，避免漏诊，如头颅磁共振检查，必要时行头颅血管成像及颈部血管彩色多普勒超声检查等，本组患者大部分为入院常规头颅磁共振检查发现多发腔隙性脑梗死灶，腔隙性脑梗死很大程度上提示头颈血管情况较差，若不进行相应的处理而冒然手术，急性脑血管病的发生率极高，显著增加了颈椎管狭窄手术的风险及手术死亡率，因此头颅血管造影或成像检查及颈部动脉彩色多普勒超声检查格外重要，可清楚了解颈部及头颅血管情况。同时腔隙性脑梗死往往提示患者合并有高血压、糖尿病等，积极控制内固定前此类合并症非常关键。术前使患者血压控制平稳，一般控制在140/90-160/100 mm Hg以内。糖尿病患者，密切监测血糖，使空腹血糖控制在3.9-8.3 mmol/L后再定手术^[20]。根据患者头颅血管及颈部血管情况一般给予改善脑循环、稳定斑块等药物治疗，如血栓通、托伐他汀等药物7-10 d，治疗7-10 d主要是为了避免患者处于脑梗死急性期^[28-29]，合并心肺等相关系统疾病均应控制在非急性发作期进行手术。因手术、麻醉、术中体位对患者血压影响易造成脑组织的低灌注，术中应严密观察患者生命体征，尤其应注意避免血压波动过大，血压控制不宜过低以保证脑部血液供应，但血压过高又导致术中出血较多，甚至影响手术操作，可能影响疗效。一般使收缩压不低于110 mm Hg，出现血压下降者，可给予输血治疗，甚至自体血回输等。后路手术常规采用俯卧位，根据术中血压情况及术野出血情况调整体位，尽量避免直接坐位，以保证脑部血液供应^[30]。术后患者血液黏度增加，容易形成血栓，增加其发病的可能性，因此术后除了常规监测患者生命体征、意识状态、肢体感觉、运动功能等，内固定后抗凝药物的应用对于合并脑梗死的患者较为重要^[31]。手术虽然解除了脊髓的压迫，内固定后营养神经、改善微循环等药物的应用对于脊髓功能的修复便起到了无可替代的作用。积极处理术后出现的“轴性头痛、脑脊液漏”等并发症，部分脑脊液漏患者易继发脑梗死的急性发作^[32]。

总之，合并脑梗死的颈椎管狭窄患者手术治疗的风险较大，但不是绝对禁忌证；带线锚钉固定的颈后路单开门椎管扩大成型术对于合并脑梗死的颈椎管狭窄症的患者，手术安全系数升高，手术疗效明确，是个不错的选择。加上围手术期合理的准备，可获得较好的手术效果。

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