谁在影响着人工全髋关节置换后的中期疗效？

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2013.13.023

中国组织工程研究 ›› 2013, Vol. 17 ›› Issue (13): 2447-2454.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2013.13.023

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谁在影响着人工全髋关节置换后的中期疗效？

陈明，勘武生，方真华，郑琼，徐敏超

武汉市普爱医院骨科，湖北省武汉市 430033

收稿日期:2012-09-28 修回日期:2013-02-26 出版日期:2013-03-26 发布日期:2013-03-26
通讯作者: 勘武生，主任医师，硕士生导师，武汉市普爱医院骨科，湖北省武汉市 430033 kanwusheng@yahoo.com.cn
作者简介:陈明☆，男，1972年生，湖北省襄阳市人，汉族，2001年华中科技大学同济医学院毕业，博士，副主任医师，主要从事创伤和人工关节研究。 cm19720@163.com

Which factors will affect the medium-term results of total hip arthroplasty?

Chen Ming, Kan Wu-sheng, Fang Zhen-hua, Zheng Qiong, Xu Min-chao

Department of Orthopedics, Pu Ai Hospital of Wuhan City, Wuhan 430033, Hubei Province, China

Received:2012-09-28 Revised:2013-02-26 Online:2013-03-26 Published:2013-03-26
Contact: Kan Wu-sheng, Chief physician, Master’s supervisor, Department of Orthopedics, Pu Ai Hospital of Wuhan City, Wuhan 430033, Hubei Province, China kanwusheng@yahoo.com.cn
About author:Chen Ming☆, Doctor, Associate chief physician, Department of Orthopedics, Pu Ai Hospital of Wuhan City, Wuhan 430033, Hubei Province, China cm19720@163.com

摘要/Abstract

摘要：

背景：人工全髋关节置换后患者生活质量受多方面因素的影响，分析与置换后疗效相关的影响因素，以便采取针对性措施进行干预。
目的：探讨影响初次人工全髋关节置换疗效的相关因素。
方法：对352例初次行人工全髋关节置换患者的临床资料进行回顾性分析，根据髋关节Harris评分，设定影响评分的相关因素，通过卡方检验和Spearman等级相关分析评估各因素与初次人工全髋关节置换疗效之间的关系。并将文章结果与相关研究结果进行对比分析。
结果与结论：初次人工全髋关节置换时患者年龄、体质量指数、髋关节旋转中心、股骨偏心距和置换后康复训练对中期疗效影响明显。置换前诊断、手术入路、患者性别、假体类型等对置换后效果影响不明显。关节外科医师只有对这些影响因素给予充分的重视，正确预防、科学处理影响关节功能恢复的各种因素，将是提高患者满意度的前提条件。

关键词: 骨关节植入物, 骨关节植入物学术探讨, 人工全髋关节置换, 影响因素, 疗效, 髋关节功能评分, Mayo 疗效评定, 假体类型, 手术入路, 髋臼旋转中心, 骨水泥, 年龄, 性别, 体质量指数, 诊断, 康复训练, 偏心距

Abstract:

BACKGROUND: Life quality of patients after total hip arthroplasty will affected by various factors, and the factors that can affect the treatment effect after replacement should be analyzed in order to take the specific measures to intervene.
OBJECTIVE: To investigate the relative factors that affect the treatment effect of initial total hip arthroplasty.
METHODS: The clinical data of 352 patients treated with initial total hip arthroplasty were retrospectively analyzed, and the factors that affect the scoring were determined according to the Harris score. The relationship between various factors and the treatment of total hip arthroplasty was evaluated and analyzed through chi-square test and Spearman classification. Comparative analysis was performed to compare the results of relative articles and researches.
RESULTS AND CONCLUSION: Age, body mass index, hip rotation center, femoral eccentricity and post-operative rehabilitation training of the patients with initial total hip arthroplasty could affect the medium-term results after total hip arthroplasty. While the influence of preoperative diagnosis, surgical approach, patient gender and type of prosthesis on the treatment effect of total hip arthroplasty was not obvious. Adequate attention to these factors, correct prevention and scientific treatment of a variety of factors that may affect the recovery of joint function, all these effort are the prerequisites for the surgeons to improve satisfaction of the patients.

Key words: bone and joint implants, academic discussion of bone and joint implants, total hip arthroplasty, influential factor, therapeutic effect, hip function score, Mayo efficacy assessment, type of prosthesis, surgical approach, acetabular rotation center, bone cement, age, gender, body mass index, diagnosis, rehabilitation training, eccentricity

中图分类号:

R318

陈明，勘武生，方真华，郑琼，徐敏超. 谁在影响着人工全髋关节置换后的中期疗效？[J]. 中国组织工程研究, 2013, 17(13): 2447-2454.

Chen Ming, Kan Wu-sheng, Fang Zhen-hua, Zheng Qiong, Xu Min-chao. Which factors will affect the medium-term results of total hip arthroplasty?[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2013, 17(13): 2447-2454.

图/表（结果） 4

1 人工髋关节置换后中期疗效的影响因素分析

1.1 一般资料选取武汉市普爱医院骨科从1994年7月至2003年9月实施人工全髋关节置换治疗的患者共1 026例，对其中由同一医师完成的526例患者进行随访，随访时间5.7-14.9年，平均随访时间8.5年，得到回访病例352例，均为单侧髋关节置换。其中，男性191例，女性161例。平均年龄65岁，平均体质量65.3 kg。

患者类型及治疗方法：352例患者中，股骨颈骨折78例，陈旧性股骨颈骨折28例，股骨头缺血性坏死50例，髋臼发育不良CroweⅠ-Ⅳ型共25例，髋关节骨性关节炎114例，类风湿性关节炎和强直性脊柱炎57例。采用骨水泥假体82例，非骨水泥假体270例；前侧手术入路41例，外侧手术入路62例，后外侧手术入路249例；置换后有条件的患者进入康复病房进行康复训练。

1.2 测量指标 在人工髋关节置换前和置换后标准骨盆平片及双侧髋关节正侧位X射线片上，确定股骨头中心、股骨干轴心、泪滴等位置，以测量股骨偏心距和股骨头旋转中心，把置换后股骨偏心距与健侧的差别小于4 mm的患者视为股骨偏心距得到重建。测量股骨头旋转中心到泪滴线的垂直距离以及患侧泪滴底点到沿泪滴线至股骨头旋转中心与泪滴线垂线的水平距离。同关节置换前健侧测量值对比，规定髋关节旋转中心同健侧对比，其差值垂直距离在5 mm，水平距离在4 mm以内为达到恢复标准。

1.3 疗效评价 通过复习患者的住院病案、影像资料、门诊、信件、电话以及追踪方式进行随访。随访内容包括人工髋关节置换后患者疼痛和关节活动功能，完全负重行走时间，置换后并发症，目前满意情况等。对患侧髋关节进行Harris关节功能评分及Mayo疗效评定。

Harris髋关节评分标准是目前国内外学者最常采用的人工全髋关节置换后关节功能的评分标准^[1]。满分为100分，最低分为0分，常按得分范围将髋关节功能分为4级，90-100分为优，80-89分为良，70-79分为可，少于70分为差。此评分由疼痛、关节功能、关节运动和行走能力组成。疼痛在评分中比重最大，占总分的44%。关节功能在评分中所占权重为18%，其中包括自行穿袜子或鞋子，能否搭乘公共交通工具，能否坐在不同高度的椅子上，能否上下楼梯，腿部是否有畸形等。关节运动在评分中权重为5%，包括内收、外展、弯曲、内旋转和外旋转。行走能力在评分中的权重为33%，包括行走距离，行走时是否需要支撑等^[2]。人工全髋关节置换的主要目的是缓解患者疼痛症状和改善髋关节的活动功能，而疼痛和下肢功能性活动在Harris髋关节评分中权重较大，可独立反应髋关节功能，由于髋关节畸形和活动范围在Harris髋关节评分中权重较少，通过疼痛和关节功能的评定可大致反应出髋关节功能的分数，并且有利于随访^[3]。

1.4 统计学分析 应用SPSS 12.0统计学分析软件，对患者人工全髋关节置换后髋关节Harris功能评分与患者年龄、性别、体质量指数、诊断、手术入路、髋臼旋转中心以及偏心距恢复，不同假体类型，置换后康复情况等因素行卡方检验，同时，采用Spearman等级相关分析上述影响因素与置换后髋关节功能的关系。P < 0.05认为差异有显著性意义。

1.5 不同影响因素对人工髋关节置换后中期关节功能卡方检验结果 见表1。

2 文章分析结果与其他研究结果的比较

2.1 资料来源 检索数据库有关影响人工髋关节置换后疗效研究的文献[4]，检索时间范围在2008至2012年，检索词为“髋关节置换；关节功能；影响因素”，共检索到相关文献37篇，纳入结果分析相关文献12篇[5-16]。

2.2 纳入标准 研究不同因素对患者人工髋关节置换后疗效影响的相关文献。

2.3 排除标准 重复性研究、综述以及Meta分析类文献。

2.4 分析指标 ①患者年龄对人工髋关节置换后中期疗效影响研究的相关文献。②患者股骨偏心距对人工髋关节置换后中期疗效影响研究的相关文献。③患者置换后康复训练对人工髋关节置换后中期疗效影响研究的相关文献。④其他相关因素对人工髋关节置换后中期疗效影响研究的相关文献。

2.5 患者年龄对人工髋关节置换后中期疗效影响相关文献分析 见表2。

2.6 患者股骨偏心距对人工髋关节置换后中期疗效影响相关文献分析 见表3。

2.7 患者置换后康复训练对人工髋关节置换后中期疗效影响的相关文献分析 李东文等[^9]探讨人工髋关节置换患者出院后关节功能康复的影响因素，选择行髋关节置换后出院的患者共90例，实际随访79例。应用文献研究及定量研究的方法，通过专业医务人员对79例髋关节置换后出院后患者实施调查，采用Harris髋关节功能评分量表评估置换后髋关节功能。人工髋关节置换后患者出院后关节功能恢复较差，关节功能评分为差的患者比例达到了44%。影响人工髋关节置换后关节功能的因素主要包括患者的年龄、受教育水平、置换后并发症、康复锻炼计划、每天康复锻炼时间、抑郁程度、家庭康复需求满足程度。人工髋关节置换后患者家庭康复水平较低，出院后不能完全有效的进行各种康复运动，患者对家庭康复存在较大的需求，应积极开展家庭康复，促进患者功能恢复。

2.8 其他因素对人工髋关节置换后中期疗效影响的相关文献分析 结果如下。

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引言

材料方法

讨论

人工全髋关节置换的患者日益增多，如何提高置换后的疗效，增加患者满意度是骨科医师追求的目标。影响人工全髋关节置换后效果因素众多，主要包括患者因素、操作因素、假体因素、置换后康复等^[18-19]。弄清这些因素同人工全髋关节置换后效果之间的关系，对提高治疗效果增加患者满意度有十分重要的作用。

3.1 患者年龄和体质量指数对人工髋关节置换后中期疗效的影响 目前，有关患者自身因素对治疗效果影响的观点还存在争议。Daniel等^[20]研究认为体质量同关节假体存活无关，而Azodi等^[21]通过对2 106例患者随访研究发现，高体质量指数是引起初次人工全髋脱位的高危因素。Peter等^[23]通过对5 035例患者随访研究认为，性别、年龄、体质量指数同股骨柄假体松动密切相关，女性患者及年龄大者股骨柄假体松动率较低，但随着体质量指数的增加，松动率会增加。Khatod等^[23]在研究患者年龄和性别与置换后1年脱位情况关系时认为，年龄和性别与脱位无关。这些研究结果存在差异，可能与各自研究的具体内容不同有关。

文章研究发现，患者初次人工全髋关节置换的年龄、体质量指数是影响置换后中期疗效的重要因素，初次置换时患者年龄小于50岁，则置换后疗效较差，高体质量指数的患者置换后中远期疗效较差。可能原因是年轻和高体质量指数的患者置换后活动量和活动范围不同所造成的，活动量和活动范围大的患者，其髋关节所受的应力负荷大，磨损大，则机械性松动的可能增加。

3.2 患者髋关节旋转中心和股骨偏心距对人工髋关节置换后中期疗效的影响 在文章研究中发现，患者置换前诊断、手术入路和假体类型同疗效无关，而髋关节旋转中心，股骨偏心距的恢复同人工全髋关节置换后疗效显著相关，相关系数为0.654和0.615，表明两者对人工全髋关节置换后疗效影响很大。分析原因可能是由于髋关节旋转中心的位置是影响置换后假体与骨质、骨水泥以及髋关节周围软组织内应力分布的最主要因素，髋关节旋转中心恢复至解剖位置最符合人体生理状态，可使双侧髋关节平衡身体负荷，双髋肌群及股骨假体受力均衡^[24]；明显的髋臼假体旋转中心与解剖旋转中心的不符合会直接影响人工髋关节置换的效果，会带来一系列的问题，如髋臼假体旋转中心向内上象限移位，这样会引起臀中肌无力以及髋关节的外展，髋臼假体旋转中心向外下象限移位，会引起坐骨神经麻痹、下腰痛以及影响假体的使用寿命等一系列并发症。而且某些患者对此因素很敏感，自觉在行走过程中会感到不适，影响患者的生活质量。在心理上对治疗效果产生怀疑，影响置换后疗效。而股骨偏心距的恢复对髋关节外展肌肌力平衡、最小关节界面应力、髋臼假体磨损进程、假体松动的发生时间均有重要影响^[25]。髋关节旋转中心和股骨偏心距的同时恢复至解剖水平，使双髋关节对身体的负荷得以平衡，恢复髋关节周围协调的软组织张力，减少假体撞击及脱位的发生，获得最理想的关节内应力，减少磨损，延缓无菌性松动的发生。

3.3 患者置换后康复训练对中期疗效的影响 文章研究结果发现，康复训练对置换后关节功能的恢复有重要影响，两者之间相关系数为0.513，这在以往的研究中很少见到。有研究指出人工全髋关节置换后康复训练是整体治疗的一部分，有助于促进患肢肌力、耐力和功能恢复，作者在临床中发现，有效的功能锻炼能代偿或纠正跛行，增加髋关节的活动度，患者置换后的功能锻炼与髋关节的功能恢复程度密切相关。

以上研究结果可以看出，人工全髋关节置换后影响因素很多，从相关性角度来看，假体置入安放的位置影响最大，因而这一研究的意义在于提醒关节外科医生注重髋关节旋转中心和股骨偏心距的恢复。临床上如何恢复髋关节旋转中心和股骨偏心距，确切的量化标准研究尚不多见，大多认为在解剖位置重建最理想，但在具体操作中难以完全达到。将偏心距同健侧差值在4 mm以内，髋关节旋转中心同健侧差值垂直距离在5 mm，水平距离在4 mm以内为达到恢复标准。除了常规的置换前评估外，置换前精确的模板测量，置换中有效的测量，使用有效的假体系统等，都是恢复理想髋关节旋转中心和股骨偏心距所必不可少的环节。置换中髋臼磨挫程度，髋臼假体外展，前倾情况，股骨假体避免内外翻放置，适合的颈长和前倾角等，在髋关节旋转中心和股骨偏心距恢复过程中都应全面考虑。此外，康复训练对置换后关节功能的恢复有重要影响，正确的康复包括置换前两三天开始康复教育及股四头肌锻炼，给予书面康复计划和图示。关节置换后一两天开始下肢股四头肌和腘绳肌等长练习，邻近关节(膝、踝)的抗阻运动，患侧髋关节助力屈伸、外展内收运动以及轻度抗阻。卧-站转移，床-椅转移；助行器习步练习，重心转移练习；日常生活活动能力训练等。要根据患者情况制定康复计划，遵守个体化循序渐进原则，并遵循全面康复的原则，尤其是注重康复教育，特点要将注重康复教育贯穿于整个康复治疗的过程中。

文章的研究发现，患者自身因素对全髋关节置换后疗效有重要影响，其中初次置换时患者年龄和体质量指数同疗效有一定的相关性。这就意味着临床工作中，对患者因素应加以考虑。首先，置换治疗时机的选择应综合考虑，一方面适当延缓置换者年龄，对于置换后假体长期存活有益，然而，如果患者全身状况因延缓治疗而恶化，则置换效果难入人意，且患者生活质量低下，反之，如果追求早期置换的疗效，比如更好的生活质量及活动度而早期置换治疗，则翻修的风险会因此明显增加。因而，明智的选择应是兼顾两者，即保证患者的生活质量、减轻疼痛，同时保护好全身组织器官的良好功能，在此前提下合理延迟置换治疗时间是值得的。当然，最佳的置换时间应是基于患者的需要和要求对上述两方面充分平衡后的折中。至于过于肥胖的患者，可能的情况下，置换前适当减轻体质量有利于置换后全髋关节功能的提高。由于文章研究尚欠缺大样本长期随访结果，相关课题尚需作进一步深入研究。

3.4 其他因素对患者置换后中期疗效的影响 王广辉等^[26]研究股骨转子间骨折及股骨颈骨折复位内固定失败后全髋关节置换的临床疗效及影响因素。其中股骨颈骨折12例，股骨转子间骨折9例。内固定种动力髋螺钉5例，动力髁螺钉2例，股骨近端髓内钉1例，伽马钉2例，Hansson针1例，合并股骨上段粉碎性骨折行交锁钉内固定1例，空心钉9例。失败原因股骨头坏死7例，骨折不愈合7例，不愈合合并股骨头坏死2例，钉松脱、切割致骨折移位或不愈合5例。以上21例内固定失败后致患肢缩短19例。人工髋关节置换使用的皆为标准假体，无应用加长柄，无应力性骨折病例。假体类型为生物型6例，全骨水泥型4例，混合型11例。就置换前后功能改善、肢体长度恢复、手术并发症等进行评估，并分析其与患者年龄，两次治疗间隔时间、置换前肢体缩短畸形程度等因素间关系。随访中4例死于系统性疾病。Harris评分由全髋关节置换前(27.53±2.96)分提高到置换后最后一次随访(80.76±4.25)分。置换前患肢缩短(2.67±1.06) cm，置换后改善至(0.85±0.88) cm。患者年龄越轻，内固定失败后再次治疗时间间隔越长，肢体缩短更严重，置换中肢体长度的恢复也更困难。置换后并发症创伤性精神障碍1例，治疗后好转；置换后脱位1例，麻醉下手法复位，外展支具固定6周；置换中股骨上段劈裂骨折1例，无特殊处理。松动1例，翻修后2年死于脑血管意外。可见，全髋关节置换是髋部骨折内固定失败后有效的补救措施，宜尽早治疗，并需因应患者个体病理改变情况，而相应作综合评估、考虑。

全髋关节置换治疗可以纠正患者置换前存在的下肢不等长，但下肢不等长又是关节置换治疗的并发症之一，其发生率在50%-80%^[27-28]。王义生等^[29]研究关节置换治疗前下肢长度测量对髋关节置换后下肢长度的变化情况，统计下肢不等长的发生率，分析发生下肢不等长的相关因素，提高关节置换后下肢长度的一致性。先取接受单侧和双侧人工全髋关节置换的患者117例(152髋)。置换前下肢等长35例，不等长82例。所有患者均使用生物型假体关节行全髋关节置换。测量置换前后1周内的下肢长度，计算下肢长度之差，视双下肢长度相差≤10 mm者为等长。置换后1周内测量所有患者双髋关节正位X射线片上的下肢长度，置换术后保留的股骨矩长度，股骨距与假体内侧交点处至假体远端的长度，过股骨距与假体内侧交点垂直股骨干纵轴处的假体宽度，髋臼旋转中心至同侧泪滴连线的垂直距离和水平距离，髋关节假体的偏心矩，假体-股骨颈干角，髋关节旋转中心至假体颈基底部的长度。依据病例中内植物标签所标明的股骨头假体颈长统计植入患者体内的股骨头假体的颈长。将上述所测数据按置换后下肢长度的不同分组，用统计学方法分析各组数据间是否存在差异，以发现置换术后影响下肢长度的因素。结果发现置换后117例(152髋)患者双侧肢体等长116例。不等长1例。其中置换后双下肢长度完全等长者108例(92.31%)，相差5 mm以内者5例(4.27%)，相差6-10 mm者3例(2.56%)，共116例，占病例总数的99.15%。其中，15例患侧股内侧肌紧张，患者行走中感觉肢体不等长，测量其双下肢完全等长，经过3个月功能锻炼后明显好转。116例末次随访时均未感觉肢体不等长。另外，双下肢长度相差11 mm者1例(0.85%)，1例诉术侧下肢比对侧肢体有长的感觉。置换后下肢不等长相差长度为(0.46±1.83) mm，髋关节Harris评分为(74.43±12.40)分。统计学分析发现各组置换后下肢长度改变，在保留股骨矩长短的差异上有统计学意义，在假体内侧交点处至假体远端长度的差异上有统计学意义，在髋关节旋转中心至同侧泪滴连线垂直距离上的差异有统计学意义。置换后下肢长度改变不同的各组间在置换后1周内髋关节Harris评分上的差异无统计学意义。可见，充分掌握各种置换中测量下肢长度的方法，综合运用于平衡下肢长度，多次比对可明显降低置换后下肢不等长的发生。置换后股骨距保留的长度，股骨柄假体打入髓腔的深度及髋关节旋转中心至同侧泪滴连线的垂直距离是影响置换后下肢长度的因素。

作者贡献：勘武生进行文章评估和指导，方真华进行资料收集和统计，郑琼进行病例随访，徐敏超进行随访和数据处理，陈明对文章进行审校并对文章负责。
利益冲突：课题未涉及任何厂家及相关雇主或其他经济组织直接或间接的经济或利益的赞助。
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延伸阅读

人工髋关节置换后疗效评估

人工髋关节置换的主要指征为疼痛或/和功能障碍，以相关髋关节评分为疗效评估。Charnley改进后的Merle d’Aubigné和Postel评分和Harris髋关节评分仍是目前应用最广泛的评分方法。大多数评分系统的实行困难在于其为复合评分，包括临床和放射学资料以及患者主观信息。应用于各个标准的评分并不是相称的，难以将其以合理的方式整合在一起。生存率分析，首先在1980年由Dobbs应用于骨科，对人工髋关节置换长期评估的有利手段。其依靠自己定义随访终点（如假体翻修等），对比较不同类型假体生存率非常有效。一般使用Kaplan-Meier法绘制生存率曲线。尽管翻修是一个可重复的随访终点，但其受到治疗时患者年龄和健康等多种因素的影响。即使加入如严重疼痛，低功能评分以及放射学显示松动等其他随访终点，也不能为患者的满意度或健康相关生活质量提供信息。对于健康状况的评估患者和医生常有分歧。

对于当今很多患者，生活质量下降到无法接受时就有了人工髋关节置换的指征。因此，只有以患者为基础的评分才能评价患者治疗后与健康相关生活质量的满意度。

通常情况下，用于评价人工髋关节置换相关临床试验的评分标准包括衡量患者基本健康状况的评分（如SF-12）和对患者预后有重要意义的疾病特异评分（如西安大略和麦克马斯特大学骨性关节炎评分）。此外，以置换后随访终点作为特定疾病的评估方法。因此牛津髋关节评分为一种简短、实用性强，有效、可信的调查表，其对临床重要症状变化敏感度高并容易被患者接受。这些以患者为基础的评估方法有多个决定临床结果的随访终点，但都特异性不高，且从中无法得知每个患者要解决的重点，也无法知道患者术前期望是否得到满足。

谁在影响着人工全髋关节置换后的中期疗效？

Which factors will affect the medium-term results of total hip arthroplasty?

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