防旋髓内钉与动力髋螺钉内固定治疗股骨转子间骨折

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2013.13.024

摘要/Abstract

摘要：

背景：防旋髓内钉与动力髋螺钉已被广泛应用于股骨转子间骨折的置入内固定治疗。
目的：评估与比较防旋髓内钉与动力髋螺钉置入内固定治疗股骨转子间骨折的效果。
方法：对股骨转子间骨折的临床患者进行随访观察，通过评估患者骨折的愈合情况、并发症发生情况以及关节功能评分综合分析防旋髓内钉与动力髋螺钉内固定治疗股骨转子间骨折的临床效果，并对两种内固定治疗效果进行对比。
结果与结论：防旋髓内钉与动力髋螺钉置入内固定治疗股骨转子间骨折均可以获得较好的治疗效果，但是防旋髓内钉置入内固定治疗股骨转子间骨折置入内固定操作时间更短，出血量更少，并发症的发生率更低，骨折愈合时间更短，髋关节功能优良率更高，是股骨转子间骨折首选置入内固定治疗的方法之一。

关键词: 骨关节植入物, 骨关节植入物学术探讨, 防旋髓内钉, 动力髋螺钉, 内固定, 置入, 股骨转子间骨折, 骨质疏松, 静脉血栓, 髋内翻, 并发症, 骨关节植入物图片文章

Abstract:

BACKGROUND: The anti-rotation intramedullary nail and dynamic hip screw has been widely used in the fixation treatment of intertrochanteric fracture.
OBJECTIVE: To evaluate and compare the effect of anti-rotation intramedullary nail and dynamic hip screw internal fixation for the treatment of femoral intertrochanteric fractures.
METHODS: The clinical patients with femoral intertrochanteric fractures were followed-up, and the clinical effect of effect of anti-rotation intramedullary nail and dynamic hip screw internal fixation for the treatment of femoral intertrochanteric fractures was comprehensively analyzed through evaluating the fracture healing, incidence of complications and joint function score.
RESULTS AND CONCLUSION: Both anti-rotation intramedullary nail and dynamic hip screw internal fixation could obtain the good effect on the treatment of femoral intertrochanteric fractures, but anti-rotation intramedullary nail internal fixation for the treatment of femoral intertrochanteric fractures had the advantages of less bleeding, lower incidence of complications, shorter fracture healing time and higher excellent and good rate of hip function, which is one of the preferred methods for the treatment of femoral intertrochanteric fractures.

Key words: bone and joint implants, academic discussion of bone and joint implants, anti-rotation intramedullary nail, dynamic hip screw, internal fixation, implantation, femoral intertrochanteric fracture, osteoporosis, venous thrombosis, coxa vara, complications, photographs-containing paper of bone and joint implants

中图分类号:

R318

高延明，张路. 防旋髓内钉与动力髋螺钉内固定治疗股骨转子间骨折[J]. 中国组织工程研究, 2013, 17(13): 2455-2462.

Gao Yan-ming, Zhang Lu. Anti-rotation intramedullary nail and dynamic hip screw internal fixation for treatment of femoral intertrochanteric fractures[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2013, 17(13): 2455-2462.

图/表（结果） 8

2.1 防旋髓内钉置入内固定治疗股骨转子间骨折

病例资料：2006年5月至2011年5月大连医科大学附属第二医院骨科收治58例股骨转子间骨折患者，其中男35例，女23例。年龄55-84岁，平均年龄64岁。患者多为新鲜骨折，内固定治疗时间为伤后4-14 d。

骨折类型：采用Evans分型，Ⅰ型6例，Ⅱ型16例，Ⅲ型32例，Ⅳ型4例。其中合并糖尿病6例，既往脑血管病史5例。

治疗方法：患者治疗前予以控制血糖、血压，加强床上排便锻炼，行踝套牵引。采用联合阻滞麻醉，患者仰卧位，患肢处于轻度外旋外展位，患侧髋部垫高，在C型臂机下调整股骨前倾角水平，骨折端牵引，复位满意，首先触及股骨大转子，在大转子顶端4 cm处做1个3-5 cm切口，逐层切开，钝性分离臀中肌，在透视下选择大转子顶点中央为进针点，插入 3.2 mm导针，正确置入导针后，投照侧位像，导针应位于髓腔中央且不应有弯曲，否则将影响螺旋刀片的正确置入，以17 mm空心钻开孔后安装好长度合适的髓内钉主钉，沿导针插入髓腔，不需扩髓，调整瞄准器前倾角约15°，透视下置入螺纹导针，确定导针位置良好，正位片显示导针应位于股骨头中下1/3，侧位片显示导针应位于头颈之间，用11 mm空心钻打开外侧皮质后沿套筒插入螺旋刀片，捶击至限深处，顺时针旋转插入器，使螺旋刀片压缩骨折间隙并处于锁定状态，再应用远端瞄准器安装远端锁定螺钉，最后拧入主钉尾帽，再次透视无误后逐层关闭切口。冲洗创口，充分引流。治疗后加强床上护理，翻身，防止并发症发生，对Ⅰ、Ⅱ型稳定骨折，治疗后3 d起主动行股四头肌收缩训练，髋、膝、踝被动活动，对Ⅲ、Ⅳ型骨折在2周时行主动功能锻炼，4周行床边活动，站立，8周X射线显示有骨痂形成，骨折线模糊可进行离床，站立，患肢部分负重行走。

治疗结果：

一般情况：手术时间40-70 min，术中出血80-120 mL，骨折愈合时间12-18周。

随访时间：术后12-38周。

内固定治疗后影像学评估：X射线显示骨折愈合，其中3例出现下肢静脉血栓，2例螺旋刀片部分滑出致局部疼痛，其余病例愈合良好，功能恢复正常。典型病例见图1-4。

Harris标准评定：优48例，良8例，中2例，优良率为94.8 %。

大连医科大学附属第二医院骨科收治58例股骨转子间骨折患者应用防旋髓内钉置入内固定治疗，并进行随访观察，显示防旋髓内钉置入内固定治疗股骨转子间骨折可以获得良好的治疗效果。有较多专家和学者也对防旋髓内钉置入内固定治疗股骨转子间骨折的临床患者进行了随访观察，治疗结果见表1。

通过对防旋髓内钉置入内固定治疗股骨转子间骨折的临床患者进行随访观察，发现大部分股骨转子间骨折均能够良好愈合，且有较少的并发症发生，治疗后髋关节功能评分均能达到较高的优良率，表明应用防旋髓内钉置入内固定治疗股骨转子间骨折具有操作简单，骨量丢失少，固定牢靠，创伤小，骨折愈合快，并发症少等优点，是治疗股骨转子间骨折理想的内固定方法。

2.2 动力髋螺钉置入内固定治疗股骨转子间骨折 动力髋螺钉是髓外内固定系统的代表，是股骨转子间骨折内固定治疗应用较为广泛的置入物。众多学者对其进行了研究，文章对动力髋螺钉置入内固定治疗股骨转子间骨折的临床患者进行随访观察，明确治疗效果，具体结果见表2。

同过对动力髋螺钉置入内固定治疗股骨转子间骨折的临床患者进行随访观察，发现大部分股骨转子间骨折同样能够良好愈合，且有较少的并发症发生，治疗后髋关节功能评分均能达到较高的优良率，表明应用动力髋螺钉置入内固定治疗股骨转子间骨折具有创伤小，骨折愈合时间短，并发症少以及远期治疗效果可靠等优点，是股骨转子间骨折理想的内固定治疗方法。

通过对防旋髓内钉与动力髋螺钉内固定治疗股骨转子间骨折的效果进行分析发现，应用防旋髓内钉与动力髋螺钉内固定治疗股骨转子间骨折均可以使骨折达到完全愈合，且髋关节的功能恢复良好，偶有内固定松动发生，而大部分患者发生的肺栓塞、心肌梗塞等心肺疾病，主要与患者年龄较大等因素有关。

2.3 防旋髓内钉与动力髋螺钉置入内固定治疗股骨转子间骨折的比较 防旋髓内钉与动力髋螺钉置入内固定均是股骨转子间骨折常用的置入内固定治疗方法，均能够获得良好的治疗效果，但是二者有各自的特点，对防旋髓内钉和动力髋螺钉置入内固定治疗股骨转子间骨折的效果进行比较分析，具体结果见表3。

比较防旋髓内钉与动力髋螺钉置入内固定治疗股骨转子间骨折的效果，发现应用防旋髓内钉置入内固定治疗股骨转子间骨折内固定操作时间更短，出血量更少，并发症的发生更少，骨折愈合时间更短，髋关节功能优良率更高，表明与应用动力髋螺钉置入内固定治疗股骨转子间骨折相比较，应用防旋髓内钉置入内固定治疗股骨转子间骨折可以获得更佳的治疗效果，是优先选择的内固定治疗方法。

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引言

股骨转子间骨折多发生于老年人，因老年人常伴有骨质疏松，跌倒时下肢突然扭转或急剧过度外展、内收，或外力直接撞击股骨大转子即可发生骨折。随着人均寿命的延长，该病的发生呈现上升趋势，其1年死亡率为15%-20%^[1-3]。股骨转子间骨折分为稳定型骨折和不稳定型骨折，稳定型骨折可采取保守治疗，也可应用内固定治疗，而多数专家建议应用内固定的方法进行治疗，不稳定型骨折常采用内固定置入治疗。治疗前常对骨折程度进行分型分级评估，以提高骨折程度判断的准确性，从而制定合理的治疗方案，选择适宜的内固定置入物进行治疗。

动力髋螺钉是髓外固定系统的代表，波兰人Pohl于1951年设计，1959年Schumpelik开始应用于股骨转子间骨折的治疗，至20世纪70年代在全球广泛展开应用^[4]，可以使骨折持续、动态轴向加压，保持轴向滑动，刺激骨折断面，使骨折早期愈合^[5]。股骨近端髓内钉是髓内固定的代表，1999年，Simmermacher等^[6]将股骨近端带锁髓内钉应用于股骨转子间骨折的治疗，股骨近端带锁髓内钉是由1枚主钉、1枚自攻股骨颈螺钉、1枚自攻髋螺钉和2枚交锁髓内钉组成，力臂短，弯矩小，滑动加压，并且具有一定的防旋功能，适合应用于各种类型的股骨转子间骨折。防旋髓内钉是在普通髓内钉基础上改进而成的，属于半开放微创的髓内固定方法，最大特点是在股骨颈内以1枚螺旋刀片固定，治疗前避免了钻孔等其它损伤，并且能够承受较强的应力载荷，提高了置入的稳定性，增加了防旋能力^[7-8]。动力髋螺钉和防旋髓内钉均是股骨转子间骨折常用的内固定治疗方法，其它内固定置入治疗方法还有空心加压螺纹钉、股骨近端解剖钢板、Gamma螺钉等。

文章对股骨转子间骨折的临床患者分别应用防旋髓内钉以及动力髋螺钉置入内固定治疗，并进行随访跟踪，通过观察患者骨折愈合情况、并发症发生情况以及髋关节功能评分评估防旋髓内钉和动力髋螺钉置入内固定治疗股骨转子间骨折效果的差异。

材料方法

资料和方法
1.1 资料来源
1.1.1 病例来源大连医科大学附属第二医院骨科2006年5月至2011年5月应用防旋髓内钉置入内固定治疗58例股骨转子间骨折患者。
1.1.2 文献来源以检索数据库的方法获取文献信息^[9]，检索时间范围2012年1月至2012年12月，检索词为“股骨转子间骨折；内固定”，选取相关研究文献25篇进行实验结果数据分析^[10-34]。
1.2 纳入标准 ①防旋髓内钉与动力髋螺钉置入内固定治疗股骨转子间骨折的临床病例。②防旋髓内钉与动力髋螺钉置入内固定治疗股骨转子间骨折的研究文献。
1.3 排除标准 ①非原著类文献，如综述及荟萃分析等。②重复研究的文献。③与研究目的无关的文献。④护理内容的文献。
1.4 分析指标
1.4.1 防旋髓内钉置入内固定治疗股骨转子间骨折病例分析 ①病历资料。②治疗方法。③治疗结果。1.4.2 防旋髓内钉与动力髋螺钉置入内固定治疗股骨转子间骨折文献分析 ①骨折愈合情况。②并发症。③髋关节功能评分。
1.4.3 防旋髓内钉与动力髋螺钉置入内固定治疗股骨转子间骨折的比较 ①骨折愈合情况。②并发症。③髋关节功能评分。
1.5 评价标准
1.5.1 Evans分型是目前较公认的股骨转子间骨折的5型分类法股骨转子间骨折的Evans分型：Ⅰ型，单纯股骨转子间骨折，骨折线由外上斜向内下，无移位。Ⅱ型，在Ⅰ型的基础上发生移位，合并小转子撕脱骨折，但股骨矩完整。Ⅲ型，合并小转子骨折，骨折累及股骨矩，有移位，常伴有转子间后部骨折。Ⅳ型，伴有大、小转子粉碎骨折，可出现股骨颈和大转子冠状面的爆裂骨折。Ⅴ型，为反转子间骨折，骨折线由内上斜向外下，可伴有小转子骨折、股骨矩破坏。
1.5.2 Harris髋关节评分标准主要根据股骨转子间骨折内固定治疗后患者髋关节的疼痛程度和功能进行判定。Harris髋关节评分标准：优≥90分；良80-89分；可70-79分；差< 70分。
Harris髋关节评分标准(满分100分)：
疼痛程度：无，44分；疼痛程度弱，偶有疼痛或稍微疼痛，不影响关节功能40分；轻度，一般活动后不受影响看，过量活动后偶有中度疼痛，30分；中度，可忍受，日常活动稍受限，但能正常工作，偶服止痛药物，20分；剧烈，有时剧痛，但不必卧床，活动严重受限，经常服用止痛药物，10分；病废，因疼痛被迫卧床，卧床也有剧痛，因疼痛跛行，0分。
日常活动：上楼梯时，一步一阶，不用手扶，4分；上楼梯时，一步一阶，用手扶，2分；有其它帮助方法才能上楼，1分；不能上楼，0分；有能力进入公共交通工具，1分；在任何椅子上坐，无不适，5分；在高椅子上坐半个小时，无不适，3分；在任何椅子上坐均不舒服，0分；穿袜、系鞋方便，4分；穿袜、系鞋困难，2分；不能穿袜、系鞋，0分。
步态：无跛行，11分；稍有跛行，8分；中等跛行，5分；严重跛行，0分。
辅助行走：不需帮助即能够平稳舒适行走，11分；持单手杖可长距离行走，7分；大多数时间都需单手杖辅助行走，5分；需单拐辅助行走，3分；需双手杖辅助行走，2分；需双拐辅助行走，0分；
完全不能行走，0分。
活动范围：不受限，11分；6个街区，8分；两三个街区，5分；室内活动，2分；卧床或坐椅(轮椅)，分。
畸形：无畸形，4分；固定的屈曲挛缩畸形小于30°，4分；固定的内收畸形小于10°，4分。

讨论

股骨转子间骨折是老年人常见骨折，国内外治疗老年人转子间骨折越来越趋向于应用内固定治疗的方法，传统治疗方法是复位牵引，时间长达8-12周，患者由于卧床时间过长，易出现肺部感染、压疮、泌尿系感染以及下肢静脉血栓等继发疾病^[35]，即使部分骨折可以愈合，也经常会出现髋内翻，下肢外旋畸形导致功能丧失。

随着医学的飞速发展，对于老年患者股骨转子间骨折的治疗，内固定置入物的应用越来越显示出它的优势，可以使患者早期活动，能够有效的避免因保守治疗长期卧床所带来的许多并发症^[36]。股骨转子间骨折的内固定治疗既往多采用角钢板、Gamma钉等方法固定，但这些固定方法不够坚强，无法进行早期功能锻炼以及负重行走，并且行走时易发生钉板松脱、断裂、髋内翻等，再次骨折也较为常见^[37]。

3.1 股骨转子间骨折髓外固定系统动力髋螺钉置入内固定的特点 动力髋螺钉于20世纪70年代开始广泛应用于股骨转子间骨折的治疗，根据生物学原理，人体负重时髋部所受的压力为体质量的3-5倍，说明动力髋螺钉内固定系统足以能够承受人的体质量^[38]，动力髋螺钉为髓外固定系统，其力学特点可使骨折沿滑动的股骨颈螺钉移动而产生加压，但是不能有效防止骨折端的旋转移位，并且操作创伤大，软组织剥离范围广，出血较多^[39]，而且股骨转子间周围为高应力区，应力会集中在钢板及螺钉上，钢板及螺钉断裂比例较高，特别是对于粉碎型不稳定骨折，失败率较高，故近年来，动力髋螺钉置入内固定治疗不稳定型股骨转子间骨折方面，逐渐被髓内固定系统所取代。许多学者都认为髓内固定系统有着生物力学和技术方面更强的优势^[40-41]。

3.2 股骨近端髓内固定系统治疗股骨转子间骨折的特点 其生物力学特性符合生物负重力线，可负担大部分经过股骨近端，特别是内侧的负荷，股骨距区压应力减少至几乎为零，并且力臂内移，明显降低钉棒结合处的张应力和压应力，应力遮挡小，有助于骨折愈合，在临床使用过程中取得了良好的效果，并发症发生率也较低。但是股骨近端髓内固定系统在使用过程中，也出现了一些问题，在股骨颈中正确的平行插入2枚螺钉有一定难度，尤其对于身材矮小的中老年女性，操作时需反复调整螺钉位置，在这个过程中，最初的复位可能丢失，不但增加操作创伤时间以及出血量，也增加了医务人员与放射线接触的时间^[7]。

3.3 改进的股骨近端髓内固定系统防旋髓内钉置入内固定治疗股骨转子间骨折的优势 在继承了原有髓内钉固定优点的同时，使操作更简单，固定更可靠^[42]，防旋髓内钉内固定系统用螺旋刀片锁定技术取代了股骨颈内2枚螺钉固定，并且螺旋刀片在敲击进入骨质时，采取自旋的方法，对骨质起填压作用，骨量得到保留，刀片具有宽大的表面积，尤其适用于老年骨质疏松患者，并且完成刀片锁定后，不易松动退出，它的自锁加压设计，不仅能有效控制刀片及股骨头旋转，并且能够使骨折间隙进一步复位，可以减少骨折不愈合及畸形愈合发生的可能，进而能够降低内固定断裂、切割股骨头等并发症的发生。此外，防旋髓内钉较长的尖端及可屈性凹槽设计，避免了局部应力集中，主钉的空心设计和6°外翻角设计使主钉插入更顺利，远端锁定孔可选择静态和动态锁定，能够使其早期负重^[43-44]。

防旋髓内钉作为一种新型的髓内固定系统，具有独特的设计结构，使其更加符合股骨转子间骨折愈合的生物力学特性，并且减少了内固定物松动、断裂的发生。文章研究显示应用防旋髓内钉内固定股骨转子间骨折后会发生骨折畸形愈合、内固定失败以及患者髋关节疼痛等并发症，这些并发症的发生与患者年龄较大，骨质疏松骨量丢失有关，因此，在操作时要严格掌握内固定的适应征，以避免相关并发症的发生。

采用操作简单、创伤最小的治疗方法使骨折患者尽早恢复行走功能是临床治疗的目标，文章研究显示动力髋螺钉和防旋髓内钉置入内固定治疗股骨转子间骨折均可以获得较好的效果，但是应用防旋髓内钉髓内置入固定系统的治疗效果更佳，应是股骨转子间骨折首选的内固定物。

总之，应用内固定物置入治疗股骨转子间骨折，只要根据患者的损伤程度和身体状况，制定合理的内固定治疗方案，选择合适的内固定植入物均可以获得满意的治疗效果。

作者贡献：高延明和张路共同负责实验设计及实施，并解析相关数据，高延明对文章负责，高延明审校。
利益冲突：课题未涉及任何厂家及相关雇主或其他经济组织直接或间接的经济或利益的赞助。
伦理要求：所有患者对治疗均知情同意，并签署知情同意书。
作者声明：文章为原创作品，数据准确，内容不涉及泄密，无一稿两投，无抄袭，无内容剽窃，无作者署名争议，无与他人课题以及专利技术的争执，内容真实，文责自负。