2.1  参与者数量分析  所有病例均采用门诊随访，分别于治疗前及治疗4，8，12周后进行跟踪观察，失访患者治疗组2例(4%)、对照组3例(6%)，两组失访者数量比较无显著性差异，具有可比性，所有失访者均完成至少4周或以上的临床观察。文章结果取完成后的最后1次结果为标准，除5例失访者外，其他均取最后1次即完成12周的观察数据为最终评分，5例失访者以最后1次观察数据进行相关统计。流程图见图1。

2.2  两组患者基线资料比较  两组患者在治疗前性别、年龄及病程等方面比较有可比性，差异无显著性意义(P > 0.05)，见表1。

2.3  两组疼痛评分比较  治疗组治疗前目测类比疼痛评分为(6.50±1.23)分，与对照组(6.32±1.30)分比较，差异无显著性意义(P > 0.05)，治疗12周后或失访者最后1次治疗后，治疗组目测类比疼痛评分为(2.68±1.20)分，与对照组(3.46±1.14)分比较，差异有显著性意义(P < 0.05)，两组目测类比疼痛评分治疗后均较治疗前下降(P < 0.05)；治疗组目测类比疼痛评分较对照组下降更明显(P < 0.05)。见表2。

2.7  安全性分析  两组治疗过程中，治疗组出现皮肤轻微烧伤2例，腹痛2例，不良反应的发生率为8%；对照组出现大便稀烂2例，轻微胃肠道不适2例，头晕1例，不良反应的发生率为10%。两组不良反应发生率比较，差异无显著性意义(P > 0.05)。两组不良反应经对症处理后均消失，无严重不良事件发生。

膝骨关节炎是临床常见的一慢性关节疾病，主要症状表现为膝关节的疼痛、肿胀和活动功能受限，严重时伴有肌肉萎缩伴关节腔积液发生^[1-2]，影响患者的日常活动和生活质量，在全球发病率为4%-13%^[3]。在诸多造成残疾的疾病中，膝骨关节炎已经成为男性第8、女性第4大危险因素^[4]，在全世界范围内影响着数百万人的生活质量。研究发现不同地区膝骨关节炎患病率有差异，Tang等^[5]应用中国健康与养老追踪调查的数据统计不同地区的膝骨关节炎的患病率，显示中国北部、东部地区与西南地区的患病率有差异。年龄被公认为膝骨关节炎发病最主要危险因素之一，女性膝骨关节炎的患病率明显高于男性^[6-7]。肥胖、股四头肌肌力下降、职业危险因素、剧烈运动和关节损伤在膝骨关节炎的发病中起重要作用^[8-10]。

骨关节炎治疗原则应以非药物治疗联合药物治疗为主，必要时手术治疗，非药物治疗是药物治疗和手术治疗的基础^[11]。目前西医治疗手段包括非药物治疗、药物治疗和外科手术治疗。虽然治疗的方法多，但疗效尚不统一^[12]。膝骨关节炎归属中医学“骨痹”范畴，阳虚寒凝是膝关节骨关节炎的常见中医证候类型^[13-14]。中医辨证论治膝骨关节炎多从标本兼治，补益肝肾和气血治本，活血化瘀通络、祛风除湿治标，方剂多采用如独活寄生汤、补肾活血方、龟鹿二仙胶加减方及龙鳖胶囊等^[15-19]。此外，中医外治法治疗膝骨关节炎也取得了一定进展，可弥补内治法之不足^[20]。

隔物灸具有温经散寒、活血通脉、消瘀散结作用，许多医家对隔物灸进行了改进，防治病种迅速增多，且临床观察日益科学化，开展隔物灸的机制研究，取得了重大成就。在临床上得到广泛应用。

近年来，人们对膝骨关节炎患者的生活质量引起高度重视^[21]。SF-36评分是目前国际上最为常用的生命质量化测量工具之一，对中国膝骨关节炎患者的生活质量评估具有极好的信度^[22]，可客观、真实、有效地对膝骨关节炎患者的生活质量进行整体评估。

肾虚寒凝型为膝骨关节炎的常见证型，近10余年来，课题组就曾较系统应用补肾祛寒法治疗膝骨关节炎，取得良好疗效^[23]，传统的健康评价指标滞后，生活质量的概念渐在医学领域得到关注^[24-25]。文章旨在从多维度概念视角分析隔物灸联合补肾祛寒方对膝骨关节炎患者生活质量(SF-36评分)以及关节疼痛、僵硬等情况，从而更科学揭示膝骨关节炎患者的临床疗效和对生活质量的影响。 

1  对象和方法  Subjects and methods

1.1  设计  随机对照临床试验。

1.2  时间及地点  于2016年3月至2018年12月在南方医科大学附属东莞石龙人民医院、东莞市第三人民医院中医科完成。

1.3  对象  选择南方医科大学附属东莞石龙人民医院、东莞市第三人民医院就诊治疗的100例肾虚寒凝型膝骨关节炎患者随机分为治疗组和对照组各50例。治疗组予隔物灸联合补肾祛寒方治疗，对照组给予口服洛索洛芬钠分散片和双醋瑞因胶囊治疗，两组疗程均12周。试验经南方医科大学附属东莞石龙人民医院医学伦理委员会开会审查通过，伦理批准号：20170511，批准时间：2017-05-11。患者均签署知情同意书。

1.3.1  诊断标准  参考中华医学会风湿病学分会制定的膝骨关节炎诊断标准^[26]：

临床标准：①近1个月大多数时间有膝关节疼痛；②有骨磨擦音；③晨僵时间≤30 min；④年龄≥38岁；⑤有骨性膨大。满足上述①+②+③+④条，或①+②+⑤条或①+④+⑤条者可诊断膝关节炎。

临床+放射学+实验室标准：①近1个月多数时间有膝关节疼痛；②X射线示骨赘形成；③关节液检查符合骨关节炎；④年龄≥40岁；⑤晨僵≤30 min；⑥有骨磨擦音。满足上述①+②条或①+③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条者可诊断膝关节炎。

1.3.2  中医辨证标准  肾虚寒凝证参考有关膝骨关节炎的中医辨证标准^[27-28]：膝关节疼痛、重着、屈伸不利，天气变化加重，昼轻夜重，遇寒痛增，得热稍减，舌淡，苔白，脉沉细缓。

1.3.3  纳入标准  ①符合膝骨关节炎西医诊断标准和中医肾虚寒凝型辨证标准；②服用其他病情改善药的患者必须停用1个月以上；③接受激素或非类固醇类抗炎药治疗的患者进入试验前剂量稳定1个月以上。

1.3.4  排除标准  ①合并有严重心脑血管、消化系统、呼吸系统、泌尿系统、造血系统等疾病者；②并发强直性脊柱炎、痛风、类风湿关节炎、梅毒性神经病、褐黄病、银屑病、代谢性骨病、急性创伤等病，患者本身有膝关节炎症表现或并发症影响到关节者；③年龄<40岁或>70岁；④精神病患者；⑤哺乳期妇女或孕妇；⑥对试验不配合者；⑦有认知和精神障碍不能配合完成相关调查研究者；⑧用药治疗不足4周者。

1.3.5  剔除标准  ①纳入膝骨关节炎误诊病例；②不符合膝骨关节炎纳入标准的病例；③未用药即中止的受试者；④违反方案操作的病例；违反方案合并用药的规定，未按规定用药以致影响药物疗效判断。

1.3.6  脱落标准  ①出现不良事件导致不能继续进行试验者；②随访失访者；③要求主动撤回知情同意书的患者。

1.4  方法

1.4.1 分组  采用随机数字表方法，应用统计软件包PEMS随机分组及序号，并制成随机卡并装信封封密保存。随机分组及序号由样本含量100及分组数2输入产生所得，在整个研究中心按照受试者入选的先后顺序，根据预定的随机方案分配入治疗组或对照组。

1.4.2  治疗方法  临床试验参研人员均具有中级以上技术职称，有从事临床工作的经验。课题的实施者为临床医师，经过相关培训，具有从事临床评定工作所要求的资质。

治疗组：①隔物灸于患膝部外用：选用Ⅱ型隔物灸(由武汉国灸科技开发有限公司生产)，1贴/d，每贴患膝处外用6 h；②补肾祛寒方口服：选用单味免煎中药饮片(由三九医药股份有限公司生产)：熟地黄、鸡血藤、络石藤各15 g，骨碎补、补骨脂、杜仲各12 g，制川乌、小茴香各9 g，三七6 g，蜈蚣3 g。每日1剂，用37 ℃温开水200 mL冲服，疗程为12周。

对照组：①口服洛索洛芬钠分散片：(山东罗欣药业股份有限公司，国药准字H20080009)，60 mg/次，1次/d；②口服双醋瑞因胶囊(昆明积大制药股份有限公司，国药准字J20100150)，50 mg/次，2次/d。疗程为12周。

1.5  主要观察指标  分别于治疗前及治疗4，8，12周后对患者进行疼痛评分、WOMAC骨关节炎指数评分、临床疗效评价。

1.5.1  疗效标准  参见《中药新药临床研究指导原则(试行)》中有关疗效标准^[29]：治疗后患者的膝关节临床症状消失，具有正常的关节功能活动，则评定为临床控制；治疗后患者的肿胀基本消失，具有显著较轻的关节疼痛及显著较高的膝关节功能，则评定为显效；治疗后患者具有较轻的关节疼痛和较好的膝关节功能，则评定为有效；治疗后患者的关节肿胀、疼痛均没有减轻，膝关节功能也没有得到有效改善，则评定为无效。临床总有效率=[(临床控制例数+显效例数+有效例数)/总病例数]×100%。

1.5.2  目测类比评分法(VAS)疼痛评分  在硬纸上面上划一条10 cm的黑线，黑线的左端为0，表示无痛；最右端为10，表示剧痛；中间部分据数据按不同程度分轻重。让患者根据自我感觉疼痛程度在黑线上划一记号。

1.5.3  WOMAC骨关节炎指数^[30]  包括关节疼痛(0-20分)、关节僵硬(0-8分)、生理功能(0-68分)、总分(0-96分)。

1.5.4  生活质量  采用国际普适生活质量量表(SF-36)条目积分评分^[31]，调查表调查8个领域，分别为生理功能(简称PF)、生理职能(简称RP)、躯体疼痛(简称BP)、总体健康(简称GH)、活力(简称VT)、社会功能(简称SF)、情感职能(简称RE)、精神健康(简称MH)及治疗后不良反应的观察。临床疗效和不良反应由主管试验医生填写，所有有关调查由统一培训的调查员完成，问卷由受试者仔细阅读指导语后等自己填写，不便填写者由亲属代填写并盖受试者左手第一指印，调查人员复核、检查补缺，确保问卷有效，数据由双人录入。

1.5.5  安全性指标  对两组患者在治疗过程中出现可能的不良反应，如消化道反应，头晕，皮肤烧伤、皮肤瘙痒等情况进行详细记录，并分析其原因。

1.6  统计学分析  通讯作者进行统计学处理，分析数据应用SPSS 22.0统计学软件。以x(_)±s表示计量资料，采用t 检验比较；以率(%)表示计数资料，采用χ²检验比较。将P < 0.05定义为差异有显著性意义。

膝骨关节炎发病机制未清，但衰老一真被认为是骨关节炎一非常重要的病因因素^[32]，随着中国人口增龄，膝骨关节炎发病呈明显上升趋势，膝骨关节炎是一种进行性加重的疾病，目前无治愈方法，治疗的主要目标是控制关节疼痛，改善关节功能，提高生活质量，根据患者情况采取相应治疗，保守治疗是早、中期膝骨关节炎的主要治疗手段^[33]。生活质量被称为生存质量或生命质量，为全面评价生活优劣的概念。近年来，人们对膝骨关节炎患者的生活质量引起高度重视。SF-36是目前国际上最为常用的生命质量化测量工具之一，对于中国膝骨关节炎患者的生活质量评估具有极好的信度，能客观、真实、有效地对膝骨关节炎患者的生活质量进行整体评估。

3.1  膝骨关节炎的治疗概况  非类固醇类止痛药是一类非类固醇激素类药物，能消除关节疼痛、肿胀、四肢僵直，常用于治疗疼痛性疾病，是控制膝骨关节炎疼痛常用药物，全国多中心大样本现场调查也显示非类固醇类止痛药是中国骨关节炎患者用药频率最多之药物^[34]。洛索洛芬钠半衰期1.2 h。老年膝骨关节炎当选用半衰期短或较小剂量的非类固醇类止痛药，因此试验选用小剂量洛索洛芬钠止痛作为对照组药物；双醋瑞因可抑制软骨降解，并促进软骨合成，国内外多个指南都把双醋瑞因作为治疗膝骨关节炎的一线慢作用改善药^[35]。试验对照组采用上2种药治疗膝骨关节炎，治疗前后在改善患者WOMAC有关积分方面效果较好，并能明显提高患者生活质量，但治疗过程中引起轻微不良反应。

3.2  膝骨关节炎的中医认识  膝骨关节炎属中医学“骨痹”范畴，肾虚为膝骨关节炎根本，膝骨关节炎是随着年龄增长而增加的疾病，肾为先天之本，肾精充足，则骨骼坚固有力， 膝骨关节炎多发于中老年人，肾气的盛衰是随年龄而变化的。年老肾虚，肝血肾精渐虚，筋骨失养，形体疲极等，肾对人体的生、长、壮、老、已等有着极其重要调节作用，无论男女，在生理上随着年龄的增长，肾气从隆盛到衰弱，关节肌肉筋骨也随着退变老化，筋骨不健，关节得不到滋养，软骨的退行性病变呈现加重趋势，筋软驰无力约束诸骨，关节失稳，关节活动受限，导致肢体麻木不仁，筋脉拘急，关节疼痛、屈伸不利等症状，可见肾虚在膝骨关节炎发病中的扮演重要角色，是形成膝骨关节炎的主要条件。此外，寒凝是膝骨关节炎发病的关键，风寒湿三气合而为痹，其寒气胜者为痛痹，外邪侵袭，致经络、关节痹阻不通，造成关节周围组织疼痛。寒属阴邪，其性凝滞，主收引，易伤人阳气，寒邪有表寒、里寒、实寒、虚寒之分，寒凝是膝骨关节炎发病的关键。寒邪侵袭肌表所表现的证候为表寒证。寒袭表，卫阳伤，肌表失于温煦，正邪相争，阳气被阻遏，经脉为寒邪凝滞，经气不利，寒邪收敛，闭塞腠理。从而产生一系列表寒之象，如关节疼痛，发热轻，恶寒重，无汗，舌质淡，苔薄白而润，脉浮紧，可为膝骨关节炎的表现。

寒邪直中脏腑，或阳气虚弱所表现的证候为里寒证。中老年感寒尤甚，故寒邪可伤肾入骨，致骨重不举，瘦削疼痛，久而膝关节变形，成为难愈之疾。体内阳虚衰所致的一种证候属虚寒证。阳虚则气之推动秘气化功能不足，阳气失去温煦，从而出现膝关节疼痛，喜按喜温，伴精神不振，面色淡白，畏寒肢冷，大便溏薄，少气懒言，舌淡嫩苔白，脉微或沉迟无力。寒邪侵袭人体而致的一种病证属实寒证。寒邪客于体内，阻遏阳气，阴寒凝泣，经脉不能，不通则痛，阳气不能上荣于面，寒邪困扰中阳，运化失职。故出现关节冷痛，伴畏寒喜暖，面色苍白，四肢欠温，腹痛拒按，肠鸣腹泻，或痰鸣喘嗽，口淡多涎，小便清长，舌苔白润，脉迟或紧。

因此，膝骨关节炎发病与肾虚寒凝密切相关，临床多表现以肾虚为本，寒凝为标，二者相互关联，贯穿膝骨关节炎的始终。无论在临证治疗，还是在防病于未然方面，都应重视肾虚寒凝与膝骨关节炎发病的关系，临床处方用药考虑补肾祛寒之品，从而达到有效治疗和预防膝骨关节炎发生发展。中医辨证论治膝骨关节炎多从补肝肾、益气血等方药治本，活血祛瘀、祛风除湿等方药治标^[36-37]。

3.3  试验治疗特点  试验治疗组采用补肾祛寒方中药内服及隔物灸外用，内服方以骨碎补温补肾阳，强腰健膝；补骨脂温肾阳；杜仲补肝肾，强筋骨；熟地黄益精填髓，滋阴补血；小茴香散寒止痛；络石藤祛风消肿通络；制川乌祛风除湿，止痹定痛；三七化瘀定痛；蜈蚣通络止痛；鸡血藤养血活络。诸药相伍，具有补肾祛寒，化湿通络之效。隔物灸又称间接灸，是指用某些药物将艾炷与施灸腧穴部位皮肤进行施灸的一种外治法，具有常用艾灸疗法的一般特点，又因间隔物的不同而具有其各自特点。隔物灸最早见于东晋葛洪所著的《肘后备急方》，文中记载了隔物灸能治多疾病，至唐宋以后，许多医家对隔物灸中间隔物用药进行了改进，现代隔物灸防治病种日益增多，隔物灸具有明显抗炎止痛作用。隔物灸温控好，重复性好，操作方便。具有温经散寒、活血散结、消瘀通脉作用。

试验结果显示，治疗组采用补肾祛寒方中药内服及隔物灸外用在改善膝骨关节炎患者WOMAC各项积分和总积分方面均有显著效果，也能明显提高患者生活质量，用治疗组药后患者SF-36各维度积分均较前明显改善，临床疗效总有效率达94%。与对照组比较，在生理功能积分和临床疗效相近，而在改善WOMAC疼痛积分、WOMAC僵硬积分和总积分上治疗组较对照组改善效果更明显，在生活质量的提高方面较对照组改善效果明显。治疗组药物具有温阳散寒止痛，并加用隔物灸温经散寒祛痛，在治疗肾虚寒凝型膝骨关节炎患者中，临床疗效与口服洛索洛芬钠分散片和双醋瑞因胶囊相当，治疗组在改善WOMAC骨关节炎指数关节疼痛、关节僵硬、总分疗效及提高生活质量方面较对照组明显，中药制剂采用免煎颗粒，保证药物浓度和疗效，隔物灸也由厂家专门生产，控制温热效果好，最大程度地控制了该试验所产生偏倚和不足，值得临床推广。

3.4  试验的局限性  试验观察时间12周，研究观察时间较短，由于入组病例数不多，未能明确具体病因、年龄、职业、收入等情况对膝关节骨关节炎的疗效和生活质量的影响，在今后的临床工作中将收集更多资料进行较大规模的临床对照试验研究，进行较深入而全面的临床疗效和生活质量的研究。

3.5  试验的重要意义  文章从多维度概念视角分析隔物灸联合补肾祛寒方对膝骨关节炎患者生活质量以及关节疼痛、僵硬等情况，从而为膝骨关节炎患者的治疗提供科学依据。将SF-36条目积分评分引入到膝骨关节炎的疗效评估中能更全面评价患者的生活质量。课题观察时间12周，观察时间短，但研究目的的主要是疗效和生活质量评估方法，因此，12周的观察时间所得资料可说明问题。 

文章目的是观察隔物灸联合补肾祛寒方对膝骨关节炎患者临床疗效及生活质量的影响。