高龄股骨骨折闭合髓内钉内固定对围手术期静脉血栓相关指标的影响

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.0255

摘要/Abstract

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文题释义：

股骨骨折闭合髓内钉内固定：是先通过透视下闭合复位骨折端，后经髓腔内导丝引导下股骨扩髓并闭合穿入髓内钉的手术技术。股骨骨折为常见骨折类型，以往常常采用切开复位钢板内固定及切开复位髓内钉内固定，经过近年来内固定技术的发展，股骨骨折闭合复位髓内钉内固定逐渐被大多数骨科医师接受。闭合髓内钉优势是创伤小，患者术后刀口疼痛轻，可更早的配合下肢功能锻炼，以更好的预防骨折卧床并发症。

血液高凝状态：是引起静脉血栓形成的基本因素之一。大型手术引起高凝状血小板黏聚能力增强，血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶抑制剂水平升高，减少纤维蛋白溶解。大剂量应用止血药物，也可使血液呈高凝状态。

摘要

背景：近几年闭合股骨髓内钉在股骨骨折治疗中得到广泛应用，尤其对于高龄患者，闭合股骨髓内钉的优势更加明显。

目的：旨在评价闭合复位髓内钉内固定和切开复位髓内钉内固定两种方法对高龄股骨骨折患者凝血和D-二聚体等指标的影响，以评估股骨闭合髓内钉内固定后深静脉血栓形成的风险。

方法：分析临沂市中心医院2013年10月至2016年7月治疗的95例高龄股骨骨折患者，分别采用了股骨骨折闭合复位髓内钉内固定与切开复位髓内钉内固定。

结果与结论：与切开复位相比，闭合复位组术中出血量更低(P < 0.05)，平均手术时间更短(P < 0.05)，凝血酶原时间延长(P < 0.05)，血浆纤维蛋白原较低(P < 0.05)，血浆D-二聚体含量较少(P < 0.05)。提示闭合复位股骨髓内钉内固定在治疗高龄股骨骨折是一项行之有效的治疗方法，可降低内固定后患者血凝指标，继而降低患者深静脉血栓的风险。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
ORCID: 0000-0002-4838-9647(李明)

关键词: 股骨骨折, 髓内钉, 深静脉血栓, 凝血酶原时间, 血浆纤维蛋白原含量, 血浆D二聚体

Abstract:

BACKGROUND: In recent years, closed femoral intramedullary nail has been widely used in the treatment of femoral fractures. Especially, in elderly patients, the advantage of closed femoral intramedullary nail is obvious.

OBJECTIVE: To evaluate the effects of close reduction and open reduction intramedullary nailing fixation on blood coagulation and D-dimer in the treatment of aged femur fractures so as to assess the risk of deep venous thromboembolism after closed femoral intramedullary nail fixation.

METHODS: Totally 95 old femur fracture patients were selected at the Linyi Central Hospital from October 2013 to July 2016. They were treated with close reduction and open reduction intramedullary nailing fixation.

RESULTS AND CONCLUSION: Compared with open reduction, intraoperative blood loss was lower (P < 0.05); mean operation time was shorter (P < 0.05); prothrombin time was longer (P < 0.05); plasma fibrinogen was lower (P < 0.05); plasma D-dimer content was less (P < 0.05) in the close reduction group. These findings indicate that close reduction intramedullary nailing fixation is an effective therapeutic method in the treatment of aged femur fractures, can reduce hemagglutination index after fixation, and reduce the risk of deep venous thromboembolism.

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Key words: Venous Thrombosis, Femoral Fractures, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

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Li Ming, Wan Fa-qing, Zhang Ying-hua, Jia Tang-hong, Luo Gong-zeng, Ju Liang, Huang Shou-guo. Effects of close reduction intramedullary nailing fixation on perioperative venous thrombosis-related indicators [J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2018, 22(23): 3609-3614.

图/表（结果） 3

2.1 患者数量分析 所有的患者均成功进行手术，进行12个月的随访，随访成功率100%。患者临床情况见表1。试验流程见图1。

两组全身麻醉和硬膜外麻醉情况以及年龄分布差异无显著性意义；切开复位组2例出现骨折延迟愈合，1例出现内固定失败，无骨折不愈合病例。闭合复位组无骨折延迟愈合及不愈合情况发生，无内固定失败病例。所有患者均于内固定后12个月内实现骨折临床愈合。两组均无切口相关并发症发生。

2.2 手术指标 切开复位组术中出血量为(165±52)mL，闭合复位组术中出血量为(86±12)mL，两组差异有显著性意义(P < 0.05)。闭合复位组平均手术时间(53±23)min，切开复位组平均手术时间(82±39)min，两组差异有显著性意义(P < 0.05)。

2.3 凝血酶原时间 如表2所示，两组内固定前凝血酶原时间接近，而内固定后24 h和7 d时与内固定前相比均有升高(P < 0.05)。内固定后24 h及内固定后7 d，两组凝血酶原时间差异有显著性意义(P < 0.05)。

2.4 血浆纤维蛋白原水平 表3显示，2组内固定前血浆纤维蛋白原水平差异无显著性意义，而内固定后24 h和7 d时与内固定前相比均有明显提升(P < 0.05)。内固定后24 h及7 d时2组血浆纤维蛋白原水平差异有显著性意义(P < 0.05)。

2.5 血浆D-二聚体水平 表4显示2组内固定前血浆D-二聚体质量浓度差异无显著性意义(P > 0.05)，而内固定后 24 h和7 d时血浆D-二聚体水平均比内固定前有所升高 (P < 0.05)，且内固定后24 h及7 d时2组血浆D-二聚体水平差异有显著性意义(P < 0.05)。

2.6 影像学结果 内固定后X射线检查中闭合复位组部分病例只是实现了功能复位，未解剖复位，但是不影响内固定后愈合及内固定后患者功能康复。切开复位组骨折线复位好，部分可实现解剖复位，内固定后能否愈合根据创伤情况及术中软组织及骨膜血运保护程度而定，有一定的骨折不愈合风险。

2.7 典型病例 患者1，男，66岁，重物砸伤致股骨多段粉碎性骨折，经闭合复位髓内钉内固定治疗后，患者股骨得到有效固定(图2A-C)。

患者2，男，69岁，高处坠落致股骨转子下粉碎性骨折，经闭合复位髓内钉内固定治疗后，患者股骨得到有效固定(图2D-F)。

患者3，男，72岁，车祸伤致股骨转子下粉碎性骨折，经切开复位髓内钉内固定治疗后，患者股骨得到有效固定(图2G-I)。

2.8 不良反应 闭合复位组未发现骨折不愈合及延迟愈合例数，但是骨折断端复位较差。切开复位组手术创伤大，刀口不适更明显(图3)。两组患者内固定后均出现不同程度的存在下肢水肿，膝关节反应性积液，给抗凝药物及下肢抗拴泵治疗后，肿胀得到缓解。

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引言

随着人口老龄化的到来，高龄股骨骨折数量也逐渐增多。因为高龄患者体质较差，骨折后此类患者由于血管内膜损伤、血液流动淤滞、炎性递质释放，血液多处于高凝状态，可诱发深静脉血栓的形成。静脉血栓与肺血栓发生有着密切的内在联系，研究表明，70%肺栓塞患者的血栓来自自身的下肢深静脉，同时也发现深静脉血栓患者中50%发生了肺栓塞^[1-2]。因此，如何选择一种更加微创、并发症少、更加安全的手术方式，成为此类患者治疗的重中之重^[2]。而且深静脉血栓作为高龄骨折围手术期最常见的并发症之一^[2-3]，应当被每一位临床医生高度重视。

股骨是人体最大的长管状骨，股骨骨折后断端处血管壁内皮细胞受到损伤，机体短时间内发生应激性反应，包括肝肾功能代谢变化和免疫系统改变等，上述机体的机械及生化改变共同导致血液高凝状态，故静脉血栓为股骨骨折的常见并发症之一^[3-4]。尤其年龄超过60周岁的高龄患者，多合并肝肾脏器功能紊乱、心脑血管疾病、糖尿病等多种系统性疾病，更容易出现过度的应激反应，进而诱发高凝状态，出现深静脉血栓形成。研究表明，股骨骨折患者24 h内血液凝固性增高，骨折后第7天血液处于高凝状态^[1^，^5-6]。对创伤骨折患者术前行血管彩色多普勒超声检查，1 000例患者中有64例术前存在下肢深静脉血栓，血栓发生率为6.4%，而术后下肢深静脉血栓的发病率因不同治疗方式而不同，但是总体发病率仍然处于较高水平^[1^，^5-7]。所以深静脉血栓的预防仍然是股骨骨折治疗中必须关注的重点问题^[8]。

高龄患者的股骨骨折肢体肿胀明显，既往对深静脉血栓形成多通过肢体的肿胀程度或者彩超结果来诊断，但是这种肢体肿胀及彩超的诊断多用于已经发生的深静脉血栓的筛查，而在患者出现血栓之前，患者的血液已经存在高凝状态，所以在深静脉血栓预防中，血液凝固状态的相关指标的变化就显得尤其重要^[9-11]。目前D-二聚体、纤维蛋白原、凝血酶原时间国际标准化比值等指标的变化为静脉血栓形成风险提供了预警信号，为临床血管造影检查或B超检查必要性提供依据^[5^，⁸^，^10]。

股骨骨折常用治疗方法为锁定钢板和带锁髓内钉^[12]。髓内钉因其优越的生物力学性能，已逐渐受到创伤科医师的偏好，渐渐成为治疗股骨近端骨折及股骨干骨折的“金标准”^[12-14]。在带锁髓内钉固定中，骨折的复位往往通过切开复位或闭合复位两种方式。带锁髓内钉的优势和前提条件是闭合操作，其能保护骨折片的血供，加速骨痂形成，但闭合操作技术难度高，因此，有学者采用有限切开复位髓内钉固定股骨干骨折^[12^，^14]，试图通过有限切开避免局部血供破坏，提高骨折复位质量。

随着现代骨科技术的发展微创的理念渐入人心，在股骨骨折的内固定治疗中，闭合复位带锁髓内钉内固定逐渐取代既往的切开复位带锁髓内钉内固定，并得到广泛应用。但是闭合复位髓内钉内固定和切开复位髓内钉相比，是否能够降低内固定后严重并发症深静脉血栓形成的风险至今仍未见相关报道。文章旨在评估闭合复位髓内钉内固定治疗高龄股骨骨折，与切开复位带锁髓内钉相比，评估闭合复位内固定能否降低患者血栓形成的风险。

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材料方法

1.1 设计 回顾性试验。

1.2 时间及地点 试验于2013年10月至2016年7月在临沂市中心医院完成。

1.3 对象 收集2013年10月至2016年7月在临沂市中心医院接受治疗的高龄股骨骨折内固定患者。

纳入标准：①影像学检查证实存在股骨骨折；②年龄≥65岁；③血常规检查无明显异常；④肝肾功能指标正常；⑤患者和家属知情同意。

排除标准：①内固定前血红蛋白低于75 g/L需要输血纠正者；②出血性疾病、恶病质及肿瘤患者。

最终纳入闭合复位组共53例患者，男20例，女33例，年龄65-76岁，平均68岁，均为单侧股骨骨折，其中粉碎性骨折23例，横行或短斜形骨折8例，螺旋形骨折19例，多段骨折3例。切开复位组共42例患者，男19例，女23例，年龄65-81岁，平均69岁，均为单侧股骨骨折，其中粉碎性骨折20例，横行或短斜形骨折7例，螺旋形骨折13例，多段骨折2例。

1.4 材料 开口器、克氏针、髓腔钻头、导丝、带锁髓内钉及其他配套植入器械，均由大博医疗及威高公司提供支持。

1.5 方法

1.5.1 闭合复位髓内钉内固定采用全身麻醉或椎管内麻醉，患者侧卧于(患侧在上)X射线手术床上，骨突部位放置软垫，通过耻骨联合和骶骨处的腰挡维持体位。c型臂X射线机置于患者腹侧，触摸患侧大转子，切开长3-5 cm皮肤，直视大转子尖和梨状窝，手指触摸臀中肌筋膜，使用克氏针导向器，以大转子顶点为入点顺股骨长轴方向向股骨髓腔内打入1枚克氏针，C臂透视见位置满意后，紧靠臀中肌后缘用硬质开孔锥顺克氏针方向开孔。使用扩髓器近段扩髓后，顺髓腔插入1枚长导针至骨折端，一助手握住患侧胭窝或踝部纵向牵引纠正短缩，另一助手根据术中透视骨折端移位情况纠正侧方移位，反复插入导针直到感觉导针远端位于股骨髓腔内，正侧位透视确认导针位于股骨髓腔内。用不同直径软钻扩髓器扩大骨折远、近端髓腔，插入合适髓内钉，比较侧卧位时双侧膝关节长度，确定患侧股骨长度。摄骨盆正位X射线片和双膝关节正位X射线片，比较双侧股骨远端形态和小转子轮廓，用以判断患肢旋转对位情况。安装自带瞄准装置，锁定远、近端横钉。手术结束关闭切口^[1]。

1.5.2 切开复位髓内钉内固定先于股骨骨折端处取长约8 cm股骨干前外侧皮肤切口，皮肤切开，分离股外侧肌和股直肌间隙进入，切开股中间肌，分离显露骨折端，给予器械手法复位，维持复位后按照闭合复位组手术方法进行髓内针穿针固定，固定后行异体骨植骨融合。

1.5.3 术后处理内固定后常规预防性使用抗生素，内固定后12 h皮下注射低分子量肝素预防深静脉血栓形成，并开始进行膝、踝关节功能锻炼；内固定后48 h后尝试让患者采用半卧位姿势，行主动肌肉舒缩功能锻炼。同时配合使用CPM机行髋、膝关节被动功能锻炼。对于全身情况较好的患者，2周后扶拐或在他人帮助下部分负重行走，内固定后6周扶拐行走，临床和影像学检查骨折愈合后开始完全负重行走。

1.5.4 围手术期处理分别检测2组患者内固定前24 h内、内固定后24 h、内固定后7 d的凝血酶原时间和血浆纤维蛋白原含量、血浆D-二聚体。

2组患者内固定后均使用了止痛泵以及抗生素处理。内固定后常规甲强龙抑制全身非特异性炎症反应，80 mg/d，静脉注射，共2 d。内固定后6 h皮下注射2 050 U低分子肝素钙，间隔24 h后每天注射4 100 U低分子肝素钙，连续 7 d，然后改用利伐沙班，10 mg口服，1次/d。

内固定后第2天患者开始下肢肌肉等长收缩并使用抗栓泵治疗每日2次，嘱其加强功能锻炼，卧床12 d拆线并复查X射线片。两组患者根据骨折固定情况酌情于内固定后2周扶拐患肢不负重下床活动，根据复查骨折端纤维骨痂形成情况决定患肢负重时间及是否完全负重。

1.6 主要观察指标 凝血酶原时间和血浆纤维蛋白原含量、血浆D-二聚体、平均手术时间、术中失血量以及骨折愈合率。

1.7 统计学分析 所有数据录入SPSS 11.5软件，根据不同变量，组间采用独立样本t 检验，P < 0.05为差异有显著性意义。

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讨论

多中心研究已证实切开复位髓内钉内固定治疗股骨干骨折会增加骨折不愈合、延迟愈合的发生率^[14-15]。作者发现无论是有限切开或者切开复位，均对骨折端血运造成了严重的破坏，开放扩髓清理掉了髓腔及骨折断端的成骨因子，虽然手术骨折复位较闭合复位满意，但是更容易造成骨折不愈合及延迟愈合，加大了内固定失败的风险。闭合复位和开放复位内固定相比，手术时间更短，出血量明显减少^[16-17]。相对股骨前外侧切开显露骨折端来讲，闭合手术对下肢肌肉无切开分离，患者内固定后疼痛较轻，更容易配合功能锻炼，及抗栓泵的应用，进而影响到患者内固定后各项纤溶指标的好转，促进内固定后康复及降低深静脉血栓发生的概率。

在健康成人中，凝血过程和纤溶过程是动态平衡的，凝血酶原活化生成凝血酶和血浆纤维蛋白原的生成是凝血过程中的关键步骤^[18]。研究发现纤维蛋白原水平的高低与全血黏度、血浆黏度、血沉及血小板聚集之间呈显著正相关，说明血浆纤维蛋白原水平升高，血液黏度便增高，红细胞、血小板聚集增高，使血液处于高凝状态，进而增大了人体深静脉血栓发生的概率^[19-20]。试验发现闭合复位组内固定后24 h及7 d时的纤维蛋白原水平比切开复位组低，凝血酶原时间也短于切开复位组，说明闭合复位髓内钉内固定后患者罹患深静脉血栓的风险较传统开放手术低。

D-二聚体是纤维蛋白单体经活化交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，其增高或阳性提示继发性纤维蛋白溶解功能亢进^[21-22]。在深静脉血栓诊断中D-二聚体的敏感性高，血浆检测对深静脉血栓的诊断具有很高的价值^[23-30]。试验中切开复位组D-二聚体在围手术期轻度升高，内固定前和内固定后24 h、内固定后7 d和闭合复位组差异有显著性意义，同样说明闭合复位髓内钉内固定内固定后患者罹患深静脉血栓的风险较传统开放手术低。

综上所述，闭合复位带锁髓内钉内固定相比切开复位带锁髓内钉内固定内固定在高龄股骨骨折的使用过程中，手术创伤更小，骨折愈合更好，并发症发生率更低，患者凝血酶原时间、纤维蛋白原水平、D-二聚体动态检测结果显示内固定后患者罹患深静脉血栓的风险更低，更有利于医务工作者和患者用其规避围手术期深静脉血栓的风险。该研究为回顾性研究，研究中因患者出院及内固定后多月，无法补充一些相关的资料，存在研究偏倚。

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