侧卧位人工牵引和平卧位牵引床牵引对闭合复位股骨近端防旋髓内钉内固定治疗老年不稳定股骨转子间骨折的比较

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.0253

中国组织工程研究 ›› 2018, Vol. 22 ›› Issue (19): 3110-3116.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.0253

• 骨与关节循证医学 evidence-based medicine of the bone and joint • 上一篇

侧卧位人工牵引和平卧位牵引床牵引对闭合复位股骨近端防旋髓内钉内固定治疗老年不稳定股骨转子间骨折的比较

吕阳¹，王海洲¹，钟的桂²，刘军¹，陈海云¹，潘建科¹

¹广州中医药大学第二附属医院/广东省中医院，广东省广州市 510120；²广州中医药大学第二临床医学院，广东省广州市 510006

出版日期:2018-07-08 发布日期:2018-07-08
通讯作者: 陈海云，广州中医药大学第二附属医院/广东省中医院，广东省广州市 510120
作者简介:吕阳，男，1993年生，广东省惠州市人，汉族，2016年广州中医药大学毕业，医师，主要从事创伤骨科和运动创伤方向的研究。
基金资助:
广东省科技计划项目(2012B061700037)；广东省医学科学技术研究基金项目(A2017215)；广东省财政厅项目([2014]157号)；广东省中医院中医药科学技术研究专项资助(YK2013B2N19)

Comparison of efficacy of lateral decubitus and supine position in treatment of elderly unstable intertrochanteric fractures with proximal femoral nail antirotation

Lü Yang¹, Wang Hai-zhou¹, Zhong De-gui², Liu Jun¹, Chen Hai-yun¹, Pan Jian-ke¹

¹The Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine/Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine, Guangzhou 510120, Guangdong Province, China; ²The Second Clinical Medical College, Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510006, Guangdong Province, China

Online:2018-07-08 Published:2018-07-08
Contact: Chen Hai-yun, The Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine/ Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine, Guangzhou 510120, Guangdong Province, China
About author:Lü Yang, Physician, The Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine/ Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine, Guangzhou 510120, Guangdong Province, China
Supported by:
the Science and Technology Project of Guangdong Province, No. 2012B061700037; the Medical Science and Technology Research Fund Project of Guangdong Province, No. A2017215; a grant from the Guangdong Provincial Finace Department, No. [2014]157; the Special Foundation for the Science and Technology Research Traditional Chinese Medicine of Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine, No. YK2013B2N19.

摘要/Abstract

摘要：

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文题释义：

股骨近端防旋髓内钉：属于一种新型股骨近端内固定系统，是新改进的股骨近端髓内钉系统，一方面继承了原股骨近端髓内钉的优点，生物力学特点相同；另一方面在具体设计上有所创新，令固定更有效、操作更简单。

侧卧位人工牵引闭合复位股骨近端防旋髓内钉内固定治疗：股骨近端防旋髓内钉常规术式常用平卧位后牵引床牵引复位后行内固定治疗，而侧卧位自Kuntscher等首次提出，Davis等进一步发展，侧卧位因手术简便、并发症少而受到越来越多的关注，但国内外尚无系统评价直接比较这两种术式的差别。

摘要

背景：股骨近端防旋髓内钉具有固定稳定性高、术中创伤小及术后恢复快等优势，被广泛应用于股骨转子间骨折的临床治疗。但目前尚未见对股骨近端防旋髓内钉两种体位方式疗效差异的循证医学对比研究。

目的：以Meta分析的方法评价侧卧位人工牵引和平卧位牵引床牵引对闭合复位股骨近端防旋髓内钉内固定治疗老年不稳定型股骨转子间骨折的疗效。

方法：计算机检索国内外有关老年股骨转子间骨折使用股骨近端防旋髓内钉闭合复位内固定的相关研究，通过进行文献质量评价，应用RevMan 5.3分析软件进行Meta分析。

结果与结论：①共纳入随机对照试验文献8篇，共计661例患者，其中侧卧位人工牵引组330例，平卧位牵引床牵引331例；②Meta分析结果显示，侧卧位人工牵引与平卧位牵引床牵引相比，可缩短术前准备时间[MD=-7.58，95%CI(-14.42，-0.74)，P < 0.05]及手术时间[SMD=-0.81，95%CI(-1.01，-0.61)，P < 0.000 1]，减少切口长度[MD=-1.92，95%CI(-2.17，-1.67)，P < 0.000 1]，减少术中出血量[MD=-24.51，95%CI(-42.22，-6.79)，P=0.007 < 0.01]，但增加了术中透视次数[MD=2.82，95%CI(0.91，4.72)，P=0.004 < 0.01]，差异均有显著性意义。而2 组6个月Harris功能评分差异无显著性意义[MD=0.55，95%CI(-0.77，1.86)，P > 0.05]；③结果表明，虽然侧卧位人工牵引股骨近端防旋髓内钉闭合复位内固定治疗老年股骨转子间骨折有一定的优势，但在临床上应综合各方面因素而选择最佳的修复方式。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
ORCID: 0000-0002-8829-9814(吕阳)

关键词: 股骨转子间骨折, 体位, 牵引, 股骨近端防旋髓内钉, Meta分析

Abstract:

BACKGROUND: Proximal femoral nail antirotation is widely used in the treatment of intertrochanteric fracture of the femur because of its advantages of high stability, small trauma and quick recovery after operation. However, there is no comparative study on evidence based medicine of the difference in the efficacy between the two postures of proximal femoral nail antirotation.

OBJECTIVE: To compare the clinical efficacy of lateral decubitus with manual traction versus supine position with traction bed in treatment of elderly unstable intertrochanteric fractures with proximal femoral nail antirotation by meta-analysis.

METHODS: Studies on femoral intertrochanteric fractures in the elderly using closed internal fixation with proximal femoral nail antirotation were retrieved by computer. Quality of the studies was assessed. The meta-analysis was conducted by using the RevMan 5.3 software.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) A total of 8 articles including 661 patients, of which 330 cases were treated in lateral decubitus with manual traction while 331 cases treated in supine position with traction bed, were carefully enrolled in the study. (2) The meta-analysis results showed that lateral decubitus had advantages over supine position in shortening operative preparation time [MD=-7.58, 95%CI (-14.42, -0.74), P < 0.05], shortening operation time [SMD=-0.81, 95%CI (-1.01, -0.61), P < 0.000 1], reducing length of incision [MD=-1.92, 95%CI (-2.17, -1.67), P < 0.000 1], reducing surgical blood loss volume [MD=-24.51, 95%CI (-42.22, -6.79), P=0.007 < 0.01], increasing the number of X-ray fluoroscopy [MD=2.82, 95%CI (0.91, 4.72), P=0.004 < 0.01]. However, there were no statistical differences between them in the results of Harris Hip Score at 6 months [MD=0.55, 95%CI (-0.77, 1.86), P > 0.05]. (3) Results suggested that lateral decubitus with manual traction has advantages over supine position with traction bed, but the best surgical position in proximal femoral nail antirotation should be chosen according to various factors in the treatment of intertrochanteric fractures in the elderly.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Femoral Fractures, Bone Nails, Internal Fixators, Meta-Analysis, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

吕阳，王海洲，钟的桂，刘军，陈海云，潘建科. 侧卧位人工牵引和平卧位牵引床牵引对闭合复位股骨近端防旋髓内钉内固定治疗老年不稳定股骨转子间骨折的比较[J]. 中国组织工程研究, 2018, 22(19): 3110-3116.

Lü Yang, Wang Hai-zhou, Zhong De-gui, Liu Jun, Chen Hai-yun, Pan Jian-ke. Comparison of efficacy of lateral decubitus and supine position in treatment of elderly unstable intertrochanteric fractures with proximal femoral nail antirotation[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2018, 22(19): 3110-3116.

图/表（结果） 3

2.1 文献检索及质量评价 最终纳入8篇相关文献^[9-16]，其中侧卧位人工牵引组330例，平卧位牵引床牵引组331例，共计661例。纳入研究的基线特征如表1所示，利用英国牛津证据分级进行预评价，其中3篇1b级证据，5篇2b等级证据。图2所示为纳入研究的偏倚风险评估。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 手术时间共8篇文献报告了平均手术时间^[9-16]，由于研究间存在异质性，进行敏感性分析未见明显异常，分别对5篇纳入老年股骨转子间骨折的文献^[9-12^，^14]，以及3篇单独纳入老年股骨转子间骨折伴有肥胖的文献进行亚组分析^[13^，^15-16]，异质性检验I²分别为0%和35%，均采用固定效应模型综合分析，分别得到[SMD=-2.92，95%CI(-3.28，-2.55)，Z=15.67，P < 0.001] 和[SMD=-0.81，95%CI (-1.01，-0.61)，Z=7.89，P < 0.000 1]，两者差异均有显著性意义，见图3。

2.2.2 术前准备时间共2篇报道了术前准备时间^[9-10]，研究存在异质性(I²＝97%)，而此Meta分析只纳入2个研究，不进行敏感性分析，各研究无临床异质性，纳入随机效应模型提示组间差异有显著性意义[MD=-7.58，95%CI (-14.42，-0.74)，P=0.03 < 0.05]，见图4。

2.2.3 术中透视次数 5个研究报道了术中平均透视相关指标^[9-12^，^15]，其中3篇文献提供了与术中平均透视次数的平均数和标准差^[10^，¹²^，^15]，研究间存在统计学异质性(I²=87%)，而此Meta分析只纳入3个研究，不进行敏感性分析，各研究无临床异质性，纳入随机效应模型提示结果具有统计学意义[MD=2.82，95%CI(0.91，4.72)，P=0.004 < 0.01]，见图5。其余2篇文献亦报道平卧位牵引床对术中透视时间/放射量低于平卧位人工牵引^[9^，^11]，且差异有显著性意义，但考虑两者单位不一致，未能合并进行综合分析。

2.2.4 伤口长度共4篇报道了平均伤口长度^[10^，^13-15]，人工牵引组与牵引床牵引进行Meta分析，研究间不存在异质性(I²=0%)，纳入固定效应模型提示结果差异有显著性意义[MD=-1.92，95%CI(-2.17，-1.67)，P < 0.000 1]，见图6。
2.2.5 术中出血量共6篇报道了平均伤口长度^[9-10^，¹²^，^14-16]，2组研究间存在异质性(I²=96%)，进行敏感性分析未见异常，分别对2篇单独纳入老年股骨转子间骨折伴有肥胖的文献^[12-13]，以及4篇纳入老年股骨转子间骨折的文献进行亚组分析^[9^，¹⁰^，¹²^，^14]，异质性检验I²分别为0%和95%，前者使用固定效应模型得到[MD=-49.86，95%CI(-57.07，-42.65)，Z=13.58，P < 0.000 1]，后者使用随机效应模型得到[MD=-22.90，95%CI(-14.63，-4.57)，Z=3.74，P=0.000 2]，两者差异均有显著性意义，见图7。

2.2.6 术后6个月Harris功能评分共4篇报道了术后6个月Harris功能评分^[9-10^，¹²^，^14]，研究存在异质性(I²=79%)，敏感性分析剔除其中1个无临床异质性的研究^[14]，剩余研究间不存在异质性(I²=0%)，纳入固定效应模型提示结果差异无显著性意义[MD=0.55，95%CI(-0.77，1.86)，P > 0.05]，见图8。

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引言

材料方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①研究设计：临床随机对照试验；②研究对象：因不稳定型老年股骨转子间骨折行PFNA内固定术的患者，年龄超过60岁，不限定性别和国籍；③干预措施：试验组采用侧卧位人工牵引，对照组采用牵引床牵引；④评价指标：原始文献资料齐全，至少报道下列参数中的一项：术前准备时间、手术时间、透视次数、伤口长度、手术中出血量、随访时的Harris评分等；⑤文献数据准确、可用，计量指标具有均值和标准差。

排除标准：①试验设计为病例-对照研究、回顾性研究等非随机对照研究；②未给出原始临床数据、数据不全或不能从中推导出基本数据，无法利用原始数据进行Meta分析；③样本数量少于10例；④个案报道、综述性文献、经验总结、理论探讨及单纯实验研究。

1.2 文献检索

1.2.1 检索数据库 ①计算机检索PubMed、Embase、Cochrane Library、CBMdisc、CNKI、VIP、WANFANG等数据库，截止检索时间为2017-12-01，无语种限制；②手工检索已找到文献的相关参考文献。

1.2.2 制定检索策略根据不同中英文数据库的特征，以主题词联合自由词、关键词进行综合检索。检索词有“Intertrochanteric fractures”，“Trochanteric Fractures”，“Proximal femoral nail antirotation”，“Supine Position”，“Manual traction”，“Lateral Decubitus”，“Traction bed”，“股骨转子间骨折”，“股骨近端防旋髓内钉”，“体位”、“牵引”等。所有检索策略均通过多次预检索确定，检索由2位研究者同时独立进行。文献筛选流程及结果见图1。

1.3 文献筛选与资料提取 2位研究者独立阅读所获文献题目和摘要，在去重初筛后，对可能符合纳入标准的文献阅读全文，以确定是否符合纳入标准。对于文中提供的信息欠缺或不明确者应先纳入，通过联系作者再决定下一步取舍或评价。如在筛选过程中有分歧，由第3者仲裁。采用经预试的标准数据提取表，由2名评价员独立提取资料。

1.4 质量评价 纳入的研究利用英国牛津证据分级进行预评价^[8]。采用Cochrane协作网手册5.1对纳入研究的方法学进行质量评价。根据统一的质量标准，由2名评价员依研究具体情况进行独立评价。

1.5 统计学分析 采用Cochrane协作组提供的RevMan 5.3.5 软件进行Meta分析，计数资料采用比值比(OR)、计量资料采用均数差(MD)为疗效分析统计量，各效应量均以95%可信区间(CI)表示。研究间异质性采用卡方检验和I²检验进行评估。当研究间有统计学同质性(P > 0.1，I² < 50%)时，采用固定效应模型进行Meta分析；如各研究结果间存在统计学异质性(P < 0.1，I²≥ 50%)，分析其异质性来源，每次迭代排除一个研究进行敏感性分析，与全分析结果比较是否相似提示结果的稳定性。若无临床异质性，采用随机效应模型进行Meta分析。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

讨论

Meta 分析所得出的结果表明，与平卧位牵引床牵引相比较，侧卧位人工牵引对PFNA治疗老年不稳定型股骨转子间骨折在术后6个月Harris功能评分差异无显著性意义；但是在手术术前准备时间、手术时间、术中出血量、伤口长度方面侧卧位人工牵引更具优势；而在术中放射次数方面，平卧位更具优势，其二者差异具有显著性意义。此研究制定了明确的文献纳入和剔除标准、有文献的方法学质量评价，且结合漏斗图进行综合分析提示存在发表偏倚的可能性较小，进行敏感性分析的结果说明总体分析是较可靠的。

此文的Meta分析结果提示比较平卧位牵引床牵引下行PFNA，侧卧位人工牵引能显著减少术前准备时间，这与其他报道一致^[17-18]；与平卧位体位比较，侧卧位省略了操作牵引床的时间，常规消毒铺巾等准备工作也更为简单，这无疑可以减少术前准备时间。

在手术方面，对于不稳定型股骨转子间骨折，侧卧位在手术时间、术口长度、术中出血量具有明显优势；此外有研究表明^[3^，^19-20]：对于不稳定性股骨转子间骨折，在平卧位进行扩髓和插入主钉的过程中，平卧位的机械性牵引易导致过牵^[21-22]，容易使得不稳定型骨折在外力影响下进一步移位，或者使得原本较稳定的骨折端转为不稳定，从而不利于主钉插入，而侧卧位时患者髂胫束处于紧张状态，可以限制骨折端移位，使得内收肌和髂腰肌相对松弛，此时维持略前倾的体位可以使得患肢自重对骨折远端进行一定的牵引，而且术中医者可以根据需要让患肢做屈伸收展等动作^[14^，^23-24]，来配合髓内钉撬拨复位，从而降低手术难度，缩短手术时间，减少手术切口和术中出血量，这与此文结果一致。

此外在对手术时间和术中出血量进行亚组分析时可明显看出，侧卧位能显著降低手术时间和术中出血量，当患者为肥胖患者(体质量指数>26 kg/m²)时，其效果更显著。这是因为平卧位由于臀部肌肉和脂肪的下垂遮挡加上灯光照入术区的难度较大，往往术野暴露并不清楚，通常需要延长切口或者依靠手感去触摸大转子^[25-26]，使得手术难度加大，手术时间延长，也进一步加大术中出血量。而且由于平卧位体位通常较低，操作时需站立躯体稍微下沉或坐位抬高双上肢操作，操作易产生疲劳感，而且在插入导针时，腰腹部肌肉、脂肪等软组织的极易阻挡视野，只能凭借手感插入导针，从而导针易向大腿内侧穿出，而不进入髓腔，反复穿插容易损伤大腿内侧神经与血管^[27-28]。同时在扩髓和插入主钉时，平卧位向躯干方向用力容易使得外侧壁医源性骨折^[29]，从而影响骨折端内固定的稳定性。

而对于侧卧位体位而言，患者股骨大转子处切口朝上，灯光可直接照入术区，使术野暴露清晰，术者可自然站立，操作方便和舒适，不易产生疲劳感^[30]。而且大转子近端切口剥离深筋膜后可直视梨状窝和大转子顶点，便于操作和止血，降低手术时间和术中出血量，也便于在较小的切口下进行准确定位，方便从上至下穿入导针、扩髓和插入主钉，降低了医源性骨折的发生^[31-32]。

由于肥胖患者的臀部和下肢的脂肪堆积明显，平卧位下脂肪的下垂遮挡较正常人更明显，手术难度较正常人明显升高，而侧卧位下，术口两侧的脂肪及肌肉的自然重力牵拉更明显，从而使得手术视野的暴露和股骨大转子的突出较平卧位要简单的多，手术难度得以降低^[33-34]，这也与此研究一致。

而在进行主钉尾帽的拧入时，平卧位因为肥胖患者臀部脂肪对术野的遮挡，尾帽拧入有一定难度，甚至有文献报道因为尾帽拧入困难从而放弃拧入尾帽的病例^[35-36]；而对于侧卧位，脂肪的重力牵拉反而使得主钉的尾端术野暴露清晰，而且患髋可屈曲内收活动，尾帽拧入十分方便^[37]，操作难度低，这也可能是肥胖患者相比正常患者在侧卧位行PFNA更具有优势的原因之一。

但对于平卧位牵引床复位而言，其优势是牵引床可以长时间维持复位效果，不需要术者参与维持，这使得术中对医者的透视次数明显降低；而且平卧位透视时可以选择垂直于股骨颈方向的斜侧位透视，从而避免了侧卧位体位侧位透视时健侧肌肉群、坐骨、男性阴茎及阴囊的遮挡干扰^[32^，^38-39]，这无疑可以减少术中对术者的透视次数，这也与此文的研究一致。

但从术后患者功能恢复情况来看，2种体位在PFNA术后6年的随访结果并无明显差异，二者的远期效果及术后并发症比较仍需大宗病例更长时间的随访研究来进行客观评判。

该研究局限性和对未来研究的展望：①纳入文献的质量良莠不齐，存在偏倚风险，且文献间试验设计存在一定程度的差异性，均会影响结果的可靠性和结论的外推性；②效应指标纳入文献少、样本量含量没能达到精确性要求，使得异质性检验提示假阴性的可能性加大；③该文使用Grade系统进行文献的初步评估，此系统评价证据级别较低。因此，仍需开展更多高质量、多中心、大样本的RCT来验证该研究的结论；④因为纳入的文献局限于中英文，研究结果有存在语言及人种偏倚的可能，今后研究应纳入多语种、多地区的临床试验。

总的来说，PFNA 2种手术体位的短期随访结果并无明显的差异。但考虑到手术中术口暴露、手术时间，术中出血量，在未有牵引床的条件下，对于肥胖患者或者臀部脂肪较丰厚的患者，可以选择侧卧位人工牵引下进行PFNA治疗。但侧卧位作为人工辅助手段，仍有很多问题急待解决^[40]，包括手术技巧、术中对术者和医者的射线暴露、需要更多远期大宗样本随访结果等。因此，在临床具体应用时，应仔细权衡上述2种手术的利弊，具体问题具体分析，根据患者的实际情况选择最恰当的手术方法。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

侧卧位人工牵引和平卧位牵引床牵引对闭合复位股骨近端防旋髓内钉内固定治疗老年不稳定股骨转子间骨折的比较

Comparison of efficacy of lateral decubitus and supine position in treatment of elderly unstable intertrochanteric fractures with proximal femoral nail antirotation

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