骨水泥型与非骨水泥型半髋置换治疗老年股骨颈骨折

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.0107

摘要/Abstract

摘要：

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文题释义：

股骨颈骨折：是指由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折，老年人多合并骨质疏松，股骨颈骨质薄弱，轻微跌伤即有可能导致骨折的发生，所以该骨折在老年人群十分常见。股骨颈骨折后发生不愈合或股骨头缺血性坏死的概率较高，处置不当会导致老年患者长期卧床，诱发心脑血管，呼吸系统等重要器官的并发症，严重影响老年人的身体健康及生命安全。

半髋关节置换：又称人工股骨头置换，与全髋关节置换不同，半髋置换中只进行股骨头置换，髋臼一侧不予处理，所以手术操作简单，创伤小，主要适用于日常生活运动量较少的高龄老年股骨颈骨折患者。目前半髋置换所用假体主要分为骨水泥型和非骨水泥型(即生物型)。

摘要

背景：半髋置换被广泛用于老年股骨颈骨折的治疗，但是在骨水泥型还是生物型(即非骨水泥型)固定方式的选择上一直存在争议。

目的：对比分析骨水泥型半髋和生物型半髋治疗老年股骨颈骨折的临床效果，为临床上假体类型的选择提供科学依据。

方法：收集2013 年3 月至2015 年3 月在佛山市中医院行半髋置换的股骨颈骨折老年患者，共167例，根据假体类型，分为生物型组(n=81)和骨水泥型组(n=86)。对比2组患者置换时间、置换中出血量、置换后第1天血红蛋白水平, 置换后1年再手术率以及死亡率，和并发症发生情况。置换后采用Harris 评分系统进行髋关节临床功能评价，采用目测类比评分进行疼痛评估。

结果与结论：①所有患者获得随访，随访时间均≥12个月；②生物型组置换时间明显短于骨水泥组(P < 0.01)；③2组的置换中出血量及置换后第1天血红蛋白水平差异无显著性意义(P > 0.05)；④2组患者在各时间点髋关节Harris评分及目测类比评分方面无明显差异(P > 0.05)；⑤置换后1周，1个月及6个月，生物型组大腿疼痛发生率略高于骨水泥组，但差异无显著性意义(P > 0.05)。生物型组有2例患者因心肌梗死死亡，骨水泥组有1例患者因肺部感染死亡，2组患者置换后1年内死亡率差异无显著性意义(P > 0. 05)。2组患者在随访期间均未发生假体松动下沉、假体周围骨折及假体周围感染等需要行翻修手术的并发症；⑥结果提示，骨水泥型半髋和生物型半髋治疗老年股骨颈骨折均可取得满意效果，而后者可以明显缩短置换时间。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
ORCID: 0000-0002-1485-1215(管明强)

关键词: 人工假体, 半髋置换, 股骨颈骨折, 骨水泥, 非骨水泥, 生物型, 骨质疏松症, 大腿疼痛, 老龄化

Abstract:

BACKGROUND: Hemiarthroplasty is widely recommended for the treatment of femoral neck fractures in elderly patients, but it is controversial in choosing cemented or cementless fixation types.

OBJECTIVE: To compare the clinical effects of cemented hemiarthroplasty with cementless hemiarthroplasty for the treatment of femoral neck fractures in elderly and to provide a scientific basis for the selection of clinical prosthesis.

METHODS: 167 elderly patients with femoral neck fractures undergoing hemiarthroplasty in the Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine from March 2013 to March 2015 were enrolled in this study. According to the type of prosthesis, patients were divided into cementless group (n=81) and cemented group (n=86). The operation time, intraoperative blood loss, hemoglobin levels 1 day after surgery, reoperation rate, mortality and complications at 1 year after surgery were compared. After surgery, clinical function of hip joint was assessed by Harris scoring system. The pain was evaluated by Visual Analogue Scale.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) All patients were followed up for ≥ 12 months. (2) The operation time in the cementless group was significantly shorter than that in the cemented group (P < 0.01). (3) There was no significant difference in the intraoperative blood loss and hemoglobin levels at postoperative 1 day (P > 0.05). (4) There were no significant differences in Harris hip scores and Visual Analogue Scale score at various time points between both groups (P > 0.05). (5) The incidence of thigh pain in cementless group was slightly higher than that in cemented group at 1 week, 1 and 6 months after operation, but the differences were not statistically significant (P > 0.05). Two patients died from myocardial infarct in the cementless group, and one patient died from pulmonary infection in the cemented group. The mortality was not significantly different at postoperative 1 year between the two groups (P > 0.05). No complications, such as prosthesis loosening and sinking, periprosthetic fracture, and periprosthetic infection, which needed to be refurbished, occurred in both groups. (6) Our findings suggest that both cemented and cementless hemiarthroplasties can obtain satisfactory effect in the treatment of femoral neck fractures in the elderly patients. Cementless hemiarthroplasty can significantly shorten operation time.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Femoral Neck Fracture, Arthroplasty, Prosthesis, Hip joint

中图分类号:

R318

管明强，朱志霞，周观明. 骨水泥型与非骨水泥型半髋置换治疗老年股骨颈骨折[J]. 中国组织工程研究, 2018, 22(7): 991-996.

Guan Ming-qiang, Zhu Zhi-xia, Zhou Guan-ming. Cemented versus cementless hemiarthroplasty for femoral neck fractures in the elderly [J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2018, 22(7): 991-996.

图/表（结果） 4

2.1 参与者数量分析 研究共纳入167例老年股骨颈骨折患者，按照假体类型分为2组，骨水泥型组86例，生物型组81例，所有患者随访时间均≥12个月，全部进入结果分析，无脱落。分组流程图见图1。

2.3 两组置换术相关指标的比较 生物型组置换时间明显短于骨水泥组，差异有显著性意义(P < 0.01)；2组置换中出血量及置换后第1天血红蛋白水平无明显差异(P > 0.05)，见表2。2组患者均在置换后第2天完全负重下地行走。

2.4 髋关节Harris评分的对比 生物型组及骨水泥型组患者髋关节Harris评分在置换后1，6和12个月3个时间点的对比差异均无显著性意义(P > 0. 05)，见图2。

2.5 VAS疼痛评分的对比 生物型组及骨水泥型组患者VAS评分在置换后1 d，1周，1和6个月均无显著差异(P > 0.05)，见图3。

2.6 两组置换相关并发症及置换后1年再手术率及死亡率的比较 生物型组置换后1周、1及6个月的大腿疼痛发生率略高于骨水泥组，但差异无显著性意义(P > 0. 05)。另外，随着时间推移，2组患者大腿疼痛发生率均呈下降趋势，分别从11.1%和4.7%下降到3.7%和1.2%。2组患者在置换后并发症方面无明显差异(P > 0. 05)。生物型组有2例患者分别在置换后8个月和11个月死亡，死亡原因均为心肌梗死。骨水泥组有1例患者在置换后10个月因肺部感染死亡，2组患者置换后1年内死亡率差异无显著性意义(P > 0. 05)。2组患者在随访期间均未发生假体松动下沉、假体周围骨折及假体周围感染等需要行翻修手术的并发症，见表3。

2.7 典型病例 见图4，5。

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引言

高龄股骨颈骨折随人口老龄化而日见增多，其治疗难度较大，并发症较多，预后较差，且各种内固定和保守治疗方法均有很大的局限性，后期骨不连和股骨头坏死等问题较为突出^[1-2]。由于老年患者大多伴随高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病，保守治疗效果较差^[3]。传统内固定法由于固定不牢、畸形愈合、易导致股骨头坏死等缺点，已减少使用^[4]。目前半髋置换已被大多数骨科医生推举为治疗高龄老年股骨颈骨折的首选方法^[5]。半髋置换后老年人可以尽快下地行走，从而减少或避免因长期卧床而产生的一系列并发症^[6]。然而在生物型半髋和骨水泥半髋的选择上，目前还存在较大争议。传统观点认为，老年人骨质疏松明显，股骨近端骨皮质较薄，骨髓腔扩大呈Dorr B型甚至Dorr C型，生物型股骨柄假体很难实现初始稳定性及良好的骨长入，发生股骨近端骨折以及远期发生无菌性松动的概率较高^[7-8]。骨水泥半髋则更容易获得初始稳定性，术中发生股骨近端骨折的风险也相对较低，因此既往多数研究都是支持骨水泥半髋治疗老年骨质疏松型骨折^[9-12]。随着人工髋关节置换技术的不断提高以及新型设计假体的出现，近年来国内外一些学者开始尝试用生物型半髋治疗老年股骨颈骨折，结果表明即便患者股骨髓腔呈Dorr C型，生物型半髋依然可以取得满意疗效，同时明显缩短置换及麻醉时间^[13-17]。

试验通过回顾性分析对比生物型半髋和骨水泥型半髋在置换时间、置换效果以及并发症等方面的区别，为临床上假体类型的选择提供科学依据。

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材料方法

1.1 设计 对比观察试验。

1.2 时间及地点 于2013年3月至2015年3月在佛山市中医院完成。

1.3 对象 选取同期行生物型半髋和骨水泥型半髋治疗的老年股骨颈骨折患者共167例，根据假体类型分为生物型组81例；骨水泥型组86例。所有患者均签署知情同意书，且试验方案已获得佛山市中医院伦理委员会的批准。为准确记录每位患者股骨近端的内部形态，采用Dorr分型，其中A型24例，B型67例，C型76例^[18]。

纳入标准：①年龄≥75岁，性别不限；②经相关影像学检查确诊为老年股骨颈骨折；③骨折发生时间≤2周；④术后1年内能够定期回院复查，临床数据完整者；⑤无或有其他内科基础疾病，但能耐受手术。

排除标准：①病理性骨折(肿瘤转移等)；②既往因疾病或外伤导致下肢明显活动障碍者；③患有严重精神疾病不能配合治疗者；④患有严重内科疾病明显影响患者活动以及预期寿命者(如脑血栓或脑出血后遗症、心功能不全≥Ⅲ级)；⑤同时合并多处骨折或重要脏器外伤者；⑥术后不能定期回院复查者。

1.4 材料 Link Ribbed解剖型生物柄，由德国LINK公司设计生产，主要包括可拆卸颈领、大转子螺钉以及Tilastan钛合金材料的股骨柄。LINK SPII解剖型骨水泥柄，也是由德国LINK公司设计生产，主要包括不可拆卸颈领以及钴铬钼材料的股骨柄，无大转子螺钉。

1.5 方法

1.5.1 置换前准备患者入院后常规予以低分子肝素抗凝预防下肢静脉血栓。所有患者均进行常规实验室检查，影像学检查，心电图，心脏彩超及下肢静脉彩超以评估患者全身健康状况，排除手术禁忌证。术前30 min予以抗生素静滴，置换前10 min予以氨甲环酸1 g静滴。

1.5. 2 骨水泥型组首选腰麻联合硬膜外麻醉，少数患者进行全麻，患者常规消毒、铺巾，取侧卧位后外侧入路，切口起自大转子后上方，向大转子后缘延伸，到达大转子后缘后沿股骨干方向延长，切口长度10-15 cm，依次切开皮肤、皮下组织、阔筋膜，切断外旋肌群后显露并切开后方关节囊，取头器取出股骨头后测量并决定股骨头假体型号，根据术前模板测量的预判，进行股骨颈截骨或骨折残端修整，用髓腔锉逐步扩髓直至最后一号髓腔锉能够在髓腔内遇到一定程度的阻力，冲洗枪反复冲洗髓腔，放置髓腔远端塞，用骨水泥枪注入骨水泥，置入LINK SPII解剖型骨水泥柄，注意调整前倾角，骨水泥固化后安装股骨头假体。复位髋关节，评估关节稳定性后，用“鸡尾酒”镇痛混合剂对创面进行逐层封闭处理，反复冲洗创面，逐层关闭切口，无需放置引流管。

1.5.3 生物型组患者麻醉、手术入路同骨水泥组，在股骨近端髓腔开口后，使用髓腔锉扩髓直至髓腔锉实现初始稳定性，当髓腔锉遭遇阻力而又没有扩髓到位时切忌暴力扩髓，需分析阻力所在部位，骨刀或骨凿清理阻挡处部分骨质后，轻轻敲击髓腔锉直到扩髓到位，置入相应型号Link Ribbed解剖型生物柄，安装股骨头假体。复位髋关节，评估关节稳定性后，也同样用“鸡尾酒”镇痛混合剂对创面进行逐层封闭处理，反复冲洗创面，逐层关闭切口，同样无需放置引流管。

1.5.4 置换后处理 2组患者置换后处理基本相同，置换后患肢抬高30 cm，保持外展中立位。置换后24 h内规范使用抗生素预防感染。常规复查血常规、生化等指标。置换后10 h给予利伐沙班口服抗凝。2组患者均由关节骨科常驻康复师指导进行床边康复训练，康复师需在置换后1 d即指导并协助2组患者扶助行器，完全负重下地行走。

1. 6 主要观察指标

(1)记录手患者置换时间、置换中出血、置换后第1天血红蛋白水平、置换并发症，大腿疼痛发生率，置换后1年再手术率以及置换后1年死亡率。

(2)髋关节功能评估采用Harris评分标准^[19]，其中优≥90分，良80-89分，可70-79分，差< 70分，Harris评分采集时间分别为置换后1，6和12个月。

(3)髋关节置换后疼痛评估采用目测类比评分(VAS评分)^[20]，VAS评分采集时间段分别为置换后1 d、1周，置换后1个月和6个月。

1.7 统计学分析 采用SPSS 20. 0软件进行统计分析。计量资料以x(_)±s表示，两组间计量资料的比较采用t 检验，计数资料的比较采用χ²检验，P ≤ 0.05为差异有显著性意义。

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讨论

与年轻人不同，老年患者往往合并骨质疏松，因此在骨水泥半髋和生物型半髋的选择上目前依然存在争议。骨水泥型假体更容易实现初始稳定性，发生股骨近端劈裂的风险也更低，既往研究也证实骨水泥型半髋治疗老年股骨颈骨折的优良效果^[21-22]。但也有报道显示骨水泥型半髋术中有可能发生骨水泥植入综合征，导致较高的术中及术后早期死亡率^[23]。传统观点认为在骨质较差的老年患者，尤其是当股骨髓腔为Dorr C烟囱型时，生物型假体难以实现初始稳定性，远期发生假体松动、下沉需要再手术的风险较高。另外，生物型半髋要求股骨柄假体与股髓腔有良好的匹配，否则置换中或置换后局部应力集中容易发生股骨近端劈裂等并发症^[24]。随着人工髋关节置换技术的不断提高以及新型设计假体的出现，近年来一些学者开始尝试用生物半髋治疗老年股骨颈骨折。有报道显示无论是近端涂层生物型股骨柄还是全涂层生物型股骨柄都可以在老年股骨颈股骨折治疗中取得良好效果^[25-26]。上述报道都是采用非解剖型股骨柄假体，目前对于解剖型生物股骨柄治疗老年股骨颈骨折的临床效果的报道较少。

当前研究采用Ribbed解剖型生物柄治疗老年股骨颈骨折，这一假体在设计方面有以下特点^[27]：①矢状面 “S”形设计与股骨髓腔的生理弯曲高度匹配，使假体应力分布均匀，无应力集中点，减少发生股骨近端骨折的发生，见图6A；②假体近端2/3表面的深沟槽设计一方面将假体弹性模量降低约30%，减少应力遮挡，另一方面增加了假体与骨质的接触面积促进骨长入，见图6B；③假体近段采用微孔或羟基磷灰石涂层设计，远段采用抛光面设计，这一特点能促进假体实现近段骨长入的同时，实现远段滑动匹配，降低术后大腿疼痛的发生率，见图6C。试验中生物型组置换后大腿疼痛发生率与骨水泥组相比无明显差异，这与Choi等^[28]的研究结果一致。

由于省去了骨水泥准备的步骤，多数研究提示生物型半髋的置换时间往往会比骨水泥半髋少很多^[29-30]，这在当前研究也得到验证。老年患者多伴有不同程度骨质疏松，既往有学者建议生物型半髋置换后患者需延迟完全负重时间以避免生物型股骨柄下沉^[31]。试验中2组患者在置换后第1天均进行完全负重行走，未出现假体松动下沉现象。提示只要术中假体可以获得可靠的初始稳定性，生物型半髋可以和骨水泥半髋一样让患者早期进行完全负重行走。对老年患者来说，早期负重行走对预防术后并发症具有积极意义，这或许可在一定程度上解释为什么本研究中2组患者并发症及置换后1年死亡率无显著差别。术后Harris评分代表老年患者髋关节的功能状态，研究中2组患者Harris评分无显著差别表明生物型股骨柄假体只要术中可以获得可靠初始稳定，可以获得与骨水泥型股骨柄假体一样的髋关节功能。此外2组患者在VAS评分方面无显著差别，原因主要是：①院内目前已经开展无痛病房服务，所有髋关节置换患者都接受类似的围手术期镇痛流程；②Ribbed解剖型生物柄的一些设计特点有利于假体与髓腔的匹配以及初始稳定性的获得，降低了应力遮挡，股骨近端劈裂以及假体松动下沉的发生率，从而有效避免了术后明显疼痛的发生。

综上所述，生物型半髋治疗老年股骨颈骨折可以缩短置换时间，在置换中出血、功能评分，疼痛评分，置换相关并发症，再手术率及置换后1年死亡率等方面与骨水泥型半髋无显著差别。生物型半髋置换后可以和骨水泥半髋一样让患者置换后尽早完全负重行走。临床医生可以根据临床经验以及对不同类型假体的理解，选择更擅长的假体类型治疗老年股骨颈骨折。

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