人工关节置换与股骨近端髓内钉治疗高龄不稳定股骨转子间骨折的对照

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.0031

摘要/Abstract

摘要：

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文题释义：

人工髋关节置换：各种因素导致髋关节疾病损伤的终末期，发生髋部骨折、股骨头坏死或髋关节骨性关节炎，经过保守治疗已经无法治愈，则需要行人工髋关节置换术。手术需要切除病变的股骨头，置入人工髋关节，假体材料一般为金属和聚乙烯，固定有生物型固定和骨水泥固定两种。

股骨近端抗旋髓内钉内固定：股骨近端抗旋髓内钉术(PFNA)为一种治疗股骨转子间骨折的内固定物，其优点是因为中心固定，生物力学强度高，尤其对于不稳定型骨折，不易发生内固定断裂、骨折移位等并发症，并且可以闭合复位，小切口植入，对骨折区域血运破坏少，骨折愈合率高。

摘要

背景：股骨近端防旋髓内钉和关节置换两种方法治疗股骨转子间骨折均可保证早期下床，减少长期卧床并发症，但两种方法的手术适应证选择方面仍有较多争议。

目的：探讨股骨近端髓内钉与人工关节置在治疗高龄不稳定转子间骨折疗效的差异。

方法：56例65岁以上Evans-Jensen Ⅲ-Ⅴ型股骨转子间骨折患者，术后随访12个月，失访11例，完成随访45例。其中行人工关节置换27例，股骨近端抗旋髓内钉内固定18例。比较2组手术时间、术中出血量、术后负重时间等围手术期参数；依据Harris评分比较两组患者术后髋关节功能；根据临床和影像学表现比较两组患者术后1年内出现的并发症。

结果与结论：①关节置换组手术时间和术后负重时间均小于股骨近端防旋髓内钉组(t=5.596，t=14.142，P < 0.05)；②术后1，3，6个月Harris评分，关节置换组高于股骨近端防旋髓内钉组(t=8.301，t=10.017，t=8.593，P < 0.05)。术后1年两组Harris评分相近，差异无显著性意义(t=1.541，P > 0.05)；③总体并发症发生率，关节置换组为22%，股骨近端防旋髓内钉组为23%，两组之间差异无统计学意义(χ²=0.180，P > 0.05)；④结果说明，对于高龄不稳定转子间骨折患者，关节置换与股骨近端防旋髓内钉内固定均能取得满意效果，关节置换手术时间短，可早期负重，有助于减少长期卧床相关并发症。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
ORCID: 0000-0003-4504-865X(兰天)

关键词: 骨科置入物, 转子间骨折, 关节置换术, 股骨近端髓内钉, 人工假体

Abstract:

BACKGROUND: Both proximal femoral nail anti-rotation (PFNA) and joint replacement in treatment of intertrochanteric femoral fracture can guarantee early bed removal and reduce long-term bed complications, but there are still more controversies in the selection of indications for the two methods.

OBJECTIVE: To observe the differences in clinical effects of artificial joint replacement and PFNA in treatment of unstable intertrochanteric femoral fracture in elderly.

METHODS: Totally 56 patients with Evans-Jensen types III-V intertrochanteric femoral fracture aged older than 65 years were enrolled in this study. Follow-up was conducted for 12 months. 11 cases did not complete follow-up visit. Among the remaining 45 cases, 27 patients were treated with artificial joint replacement, and 18 patients were treated with PFNA. Operation time, intraoperative blood loss, and postoperative weight-bearing time were compared between the two groups. Postoperative hip function was compared using Harris score between both groups. Postoperative complications were evaluated by clinical and radiological manifestations in both groups within 1 year after surgery.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) Operation time and postoperative weight-bearing time were shorter in artificial joint replacement group than in the PFNA group (t=5.596, t=14.142, P < 0.05). (2) At postoperative 1, 3 and 6 months, Harris score was significantly higher in the artificial joint replacement group than in the PFNA group (t=8.301, t=10.017, t=8.593, P < 0.05). Harris score was similar between the two groups at postoperative 1 year (t=1.541, P > 0.05). (3) The total incidence of complications was 22% in artificial joint replacement group and 23% in PFNA group; there were no statistical differences between the two groups (χ²=0.180, P > 0.05). (4) For elderly patients with unstable intertrochanteric femoral fracture, artificial joint replacement and PFNA can obtain satisfactory effect. The operation time of artificial joint replacement is short, and early weight-bearing contributes to reducing long-term bed complications.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Hip Fractures, Arthroplasty, Replacement, Hip, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 1

2.1 参与者数量分析 纳入患者56例，分为2组，失访11例，完成随访的45例进入结果分析。患者分组流程图见图1。

2.2 两组患者基线资料分析 见表1。

2.3 临床指标比较 相比较关节置换组，股骨近端防旋髓内钉组手术时间较长，且术后下床负重时间较长，差异均有显著性意义(P < 0.05)。两组在术中出血量方面相近，结果差异无显著性意义(P > 0.05)。见表2。

2.4 Harris功能评分 术后髋关节功能评价采用Harris评分标准，对术后1，3，6，12个月两组髋患者进行评分。结果显示在术后1，3，6个月时，两组差异有显著性意义 (P < 0.05)，关节置换组获得更好的功能。而术后12个月则两组评分差异无显著性意义(P > 0.05)，见表3。

2.5 并发症发生情况 根据患者术后1年内出现并发症的情况，分别观察非内置物相关并发症(切口感染、深静脉血栓形成、肺部感染、泌尿系感染、压疮)和内置物相关并发症(骨折不愈合、内固定松动移位、人工关节脱位、假体周围骨折)，结果见表4。

非内置物相关并发症方面：关节置换组出现1例下肢深静脉血栓、1例肺部感染、1例泌尿系感染、1例切口浅部感染；股骨近端防旋髓内钉组出现1例下肢深静脉血栓、1例压疮，关节置换组非内置物相关并发症发生率较高，但统计学分析差异无显著性意义(P > 0.05)。内置物相关并发症方面：关节置换组出现1例术后早期假体脱位，复位后维持外展外旋3周，未再次脱位，1例假体周围异位骨化，关节活动度受限；股骨近端防旋髓内钉组出现3例螺旋刀片部分退出以达到二次稳定，所有骨折均顺利愈合。两组患者1年内均无死亡。

2.6 典型病例介绍

例1：患者男，77岁，左股骨转子间骨折(Evans-Jensen Ⅳ型，图2A)，行左股骨近端防旋髓内钉内固定术，术后于2014-11-02拍摄X射线片，图2B显示术后骨折复位良好，股骨近端防旋髓内钉内固定位置佳。

例2：患者女，89岁，右股骨转子间骨折(Evans-Jensen Ⅴ型，图3A)，行右人工股骨头置换术，术后于2014-10-27拍摄X射线片，图3B显示术后大小转子已复位并钢丝捆扎固定，骨水泥固定型人工假体位置良好。

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引言

髋部骨折在老年人群中发生率较高，预计到2050年，全球髋部骨折患者将达到625万，而80%是65岁以上老年人。随着中国进入老龄化社会，2014年底65岁以上老年人达到1.28亿，据推测到2020年中国用于髋部骨折的医疗费用将达到600亿美元，到2040年约需2 400亿美元^[1]。老年患者，尤其是合并多种内科疾病者，长期卧床会导致较高的死亡率和并发症发生率，保守治疗效果差^[2-3]。缩短伤后等待手术的时间，以便于护理，尽快恢复行走，可有效降低死亡率^[4]。如果处置不当，只有30%的患者能恢复到伤前的生活状态，给家庭和社会造成了沉重的经济负担。

髋部骨折主要包括股骨转子间骨折和股骨颈骨折。老年人股骨颈骨折的治疗方法比较一致，内固定手术在再手术率和并发症方面均高于关节置换^[5]。对于预期寿命较短，活动能力较差的患者选择半髋关节置换，而预期寿命5年以上的患者建议选择全髋关节置换，可减少髋臼软骨磨损导致的再手术率，且获得更好的关节功能^[6]。

老年人普遍骨量下降，且肌力弱、身体协调性差，加之安全设施欠缺，髋部骨折的发生率逐年增加，尤以股骨转子间骨折多见。这类患者骨折大多数涉及小转子且合并严重骨质疏松，稳定性差，以往行动力髋螺钉内固定治疗，固定强度欠佳，经常出现骨折移位、内固定断裂，无法保证早期下床，而老年人长期卧床并发症是导致骨折后生存率下降的主要因素。

股骨转子间骨折的手术方法的选择仍然存在争议，目前主流的手术方法包括：髓外固定、髓内固定、人工关节置换，各有其有优缺点。髓外固定常用内置物包括动力髋螺钉(dynamic hip screws，DHS)、动力髁螺钉(dynamic condylar screws，DCS)和股骨近端锁定钢板。动力髋螺钉曾经作为治疗股骨转子间骨折的“金标准”，在大多数情况下取得良好效果，其对骨折断端持续轴线动态加压，增加稳定性，促进骨折愈合，但是其动态加压需要股骨近端外侧壁的完好，逆转子间骨折中动力髋螺钉无法对抗骨折远近端剪切应力，出现螺钉退出，骨折移位。此外由于动力髋螺钉是偏心固定，对于Evans-Jensen Ⅲ型以上的不稳定骨折，缺少良好的内侧支撑，应力集中于钉板结合处，导致内固定断裂或螺钉穿出^[7-8]。针对股骨近端外侧壁不完整的情况，动力髁螺钉和股骨近端锁定钢板可以有效阻挡近端骨块的移位，适合逆转子骨折和大转子粉碎较重的情况，但对于缺乏内侧结构支撑的不稳定性骨折，其本身的偏心设计，仍然需要较好复位固定小转子，增加手术损伤并增加卧床时间^[9-10]。

股骨近端防旋髓内钉和关节置换两种方法治疗股骨转子间骨折均可保证早期下床，减少长期卧床并发症，但两种方法的手术适应证选择方面仍有较多争议。文章通过随访武警广东省总队医院65岁以上高龄股骨转子间骨折患者，评价两种手术方法临床和影像学疗效。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

材料方法

1.1 设计 分组对照观察。

1.2 时间及地点 病例来源于2013年1月至2014年12月武警广东省总队医院收治的老年不稳定型股骨转子间骨折患者。

1.3 对象 武警广东省总队医院收治老年不稳定型股骨转子间骨折患者，共获得56例采用股骨近端髓内钉固定(PFNA)和人工髋关节置换，其中11例患者因各种原因无法获得术后1年的随访。完整获得术后1，3，6，12个月时的临床和影像学随访患者45例，其中行股骨近端防旋髓内钉组18例，关节置换组27例。

1.3.1 不稳定型股骨转子间骨折诊断标准根据Evans- Jensen分型描述，Ⅲ-Ⅴ型累及股骨距，复位后难以维持，为不稳定型股骨转子间骨折。

1.3.2 纳入标准 ①年龄大于65岁，术前Singh指数小于4级；②骨折分型为Evans-Jensen Ⅲ-Ⅴ型；③术前髋关节功能良好，无先天畸形。

1.3.3 排除标准 ①病理性骨折；②术前有严重内科疾病或合并伤。

1.4 材料 股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)：天津正天牌、钛合金材质、材料生物相容性良好、内植物可长期保留体内；人工髋关节假体：山东威高牌，髋臼杯为钛合金、内衬为超高分子聚乙烯、假体股骨头为钴铬合金、假体柄为钛合金材质，材料生物相容性良好，材料使用寿命约15年。

1.5 方法

1.5.1 股骨近端防旋髓内钉组椎管麻醉后，患者仰卧于牵引床上，患肢伸直置，健侧下肢屈髋屈膝外旋固定在支架上，C臂型X射线机置于两下肢之间，方便正侧位透视。消毒铺巾前行手法牵引复位，透视确定复位良好后开始手术。于大转子顶端上5 cm做一5.0-6.0 cm纵形切口，钝性分离可触及大转子，X射线透视下确定主钉进入点，前后位影像在大转子顶点或稍偏内，侧位影像在大转子中前1/3，与股骨髓腔方向一致，依次扩髓，置入合适型号主钉。调整主钉深度，安装瞄准器，在股骨颈中下1/3打入导针至股骨头软骨下1 cm，测深后打入螺旋刀片，最后上远端锁钉。手术完毕后冲洗术区，止血，放置引流，缝合切口。

1.5.2 关节置换组椎管麻醉后，患者侧卧位，常规消毒铺巾，行髋关节后外侧入路。分离臀大肌，切断外旋肌群止点，T形切开关节囊，显露股骨头。因骨折移位，影响正常解剖位置的判断，注意保护坐骨神经。如股骨颈骨块残留股骨矩较多，则将股骨颈中下部锯断，取出股骨头，股骨矩与小转子骨折块复位后钢丝环形捆绑在股骨干上。如大转子存在骨折块，需要用钢丝张力带固定，以恢复外展肌止点，并有利于旋转中心高度的判断。根据骨折情况、髓腔类型、骨质疏松情况，选择骨水泥或生物型固定方式的人工双极股骨头置换或全髋置换。手术完毕后冲洗术区，严格止血，修复关节囊和外旋肌群，放置引流，缝合切口。

1.5.3 术后处理术后应用抗生素两三天预防感染，口服利伐沙班5周预防深静脉血栓，针对合并内科慢性疾病继续治疗。留置引流48-72 h拔除。

功能锻炼：股骨近端防旋髓内钉组患者术后1-3 d床上坐起并进行下肢肌肉主动收缩和关节活动锻炼，拔除引流后可扶双拐下床行走，患肢免负重，术后3周后可逐渐增加负重，术后3个月达到骨折临床愈合，可弃拐完全负重。关节置换组患者术后1-3 d床上坐起并进行下肢肌肉主动收缩和关节活动锻炼，拔除引流后可扶双拐下床行走，根据肌肉力量和本体感觉恢复情况，3周后可逐渐弃拐行走，期间注意放置体位不当导致的脱位。

1.5.4 随访采用门诊预约结合电话随访形式，获得患者术后1，3，6，12个月临床资料和影像学资料。

1.6 主要观察指标

1.6.1 临床观察指标手术时间、术中出血量、术后下床负重时间、术后并发症(伤口感染、深静脉血栓形成、肺部感染、泌尿系感染、压疮)、Harris功能评分。

1.6.2 影像学观察指标骨折不愈合、内固定松动移位、人工关节脱位、假体周围骨折。

1.7 统计学分析 所有数据均应用SPSS 19.0统计学软件进行分析。计量资料用x(_)±s表示，对两组患者计量资料进行方差齐性检验，方差齐性时采用两独立样本t 检验进行比较；方差不齐时采用t' 检验进行比较。对两组患者计数资料采用χ²检验进行比较。P < 0.05说明差异有显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

讨论

股骨转子间骨折多发于高龄患者，跌倒时外力直接作用于大转子和间接扭转力作用于大转子和股骨距，患者本身伴随严重骨质疏松，失去内外侧支撑结构，复位后稳定性差，内固定物把持力弱，往往会出现内固定松动、断裂，继而骨折移位，内固定切割股骨头，最后不得不更换人工股骨头置换。

髓内固定方式的出现，改善了力学环境，针对于缺乏内侧结构有效支撑的不稳定骨折，可以早期负重，防止髋内翻的发生。对于外侧壁不完整的骨折类型，主钉提供有效阻挡，可达到二次稳定直至骨折愈合^[11-12]。目前有多种髓内固定设计，如：γ钉、PFN、股骨近端防旋髓内钉、interTAN等。本研究中，17例行股骨近端防旋髓内钉固定的患者均为Evans-Jensen Ⅲ型以上的不稳定骨折，无一例出现髋内翻移位，3例螺旋刀片部分退出达到二次稳定后骨折愈合。手术通过牵引床上闭合复位，影像学辅助下置入股骨近端防旋髓内钉，准确率高，且无需显露骨折端，手术损伤小，保护骨块血运，无需解剖复位小转子，骨折愈合快。本研究中均为闭合复位固定，术后6个月时复查所有病例骨折愈合。

关节置换治疗股骨转子间骨折，目前存在较大争论^[13]。主要原因是手术需要重建大小转子，需要广泛剥离，手术创伤大，难度高，出血多，一旦失败后果严重，多作为内固定失败后的补救手术^[14]。但在老年人群中，尤其是高龄患者往往合并严重骨质疏松，内固定物的把持力降低，容易导致内固定失效，最终手术失败。优势也是显而易见的，高龄患者心肺功能较差，伴随内科疾病多，关节置换方便护理，可早期下床恢复行走，减少长期卧床并发症和死亡率方面有重要意义^[15]。本组患者关节置换组在术后1周可以下床负重恢复行走，而股骨近端防旋髓内钉组需要在术后3周后方可开始负重，术后3个月待骨折临床愈合后可完全弃拐。虽然关节置换组平均年龄明显高于股骨近端防旋髓内钉组，但在术后非内置物并发症方面并没有显著差异，可能和早期下床活动有关。从Harris评分来看，术后1，3，6个月，关节置换组在术后3个月即可达到良好的关节功能，股骨近端防旋髓内钉组则需要等待骨折逐步愈合，半年后关节功能逐渐接近关节置换组，术后1年两组功能评分无显著差异，均达到90分以上，与国内外多项研究结果相似^[16-25]。关节置换组的手术创伤相对较大，但本组数据中两组术中出血量无显著差异，主要原因是股骨近端防旋髓内钉术中使用牵引车和C臂机，需要反复定位，C臂机多次调整拍摄方向，导致手术时间延长，增加了股骨近端防旋髓内钉手术出血量。

本组患者随访发现，非内置物相关并发症方面，股骨近端防旋髓内钉组出现1例下肢深静脉血栓、1例压疮，患者因术前心肺功能不佳导致术后功能锻炼不佳且下床负重较晚，为主要危险因素；而关节置换组出现1例下肢深静脉血栓、1例肺部感染、1例泌尿系感染、1例切口浅部感染，考虑该组患者年龄更高，术前营养状况和伴随疾病程度更差，手术本身创伤大，这些危险因素导致术后并发症发生率稍高于股骨近端防旋髓内钉组，但得益于患者早期下床，总体发生率均不高。内置物相关并发症方面，股骨近端防旋髓内钉组有3例出现螺旋刀片部分退出，达到二次稳定后顺利愈合，残留少许短缩，但关节功能优良，螺旋刀片退出后的二次稳定是该类内固定的设计特点，主钉阻止股骨颈进一步外侧移位，防止骨折移位和内固定断裂，相对于动力髋螺钉和锁定钢板等偏心固定方式优势明显；关节置换组有1例假体早期脱位和1例异位骨化，假体早期脱位主要原因是术后肌力弱、体位不当导致，闭合复位后，经过皮肤牵引3周后无再次脱位，而异位骨化猜测可能与术中骨碎屑冲洗不彻底和术后引流不畅相关，术后予以非类固醇抗炎药预防仍无法完全避免。关节置换在存在骨质疏松的骨折患者中，可以减少因内固定把持不牢固导致的松动移位，早期内置物相关并发症发生率较低。

综上所述，股骨近端防旋髓内钉和关节置换在治疗高龄不稳定股骨转子间骨折患者中均可获得满意疗效^[26-33]，但对于高龄严重骨质疏松患者中，关节置换手术时间短，可早期下床负重行走，减少长期卧床并发症，但该技术要求高，术中需要良好复位固定大小转子，尤其是使用骨水泥固定假体，需防止骨水泥渗入骨折间隙影响愈合。而非骨水泥假体需使用加长全涂层或远端涂层假体柄，保证一期稳定的基础上，远期骨长入。
杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程