肾移植后糖尿病酮症酸中毒18例

doi:10.3969/j.issn.1673-8225.2011.05.038

摘要/Abstract

摘要：

背景：随着免疫抑制剂的应用，肾移植受者的内分泌和糖类、脂类代谢也发生了变化，肾移植后糖尿病酮症已成为影响患者移植后短期及长期存活率的一项严重并发症，直接影响到人肾存活。
目的：分析肾移植后糖尿病酮症酸中毒发病的相关因素，总结肾移植后糖尿病酮症酸中毒的救治方法，降低死亡率。
方法：回顾性分析2003/2009郑州人民医院肾移植科收治的18例肾移植后糖尿病酮症酸中毒患者的临床资料，既往肾移植前有糖尿病病史者2例，均为2型糖尿病；无糖尿病病史者16例。酮症发生的时间为肾移植后3 d~2.5年。早期临床表现为倦怠乏力、肌肉酸痛、发热等。随着病情的发展很快出现脱水和神经系统症状及体征。对症给予小剂量胰岛素，补液，纠正电解质酸碱平衡失调，去除诱因以及针对并发症等治疗。
结果与结论：治疗成功13例，人/肾存活良好，成功率72%；3例死亡，1例死于感染性休克，2例死于多器官功能衰竭，病死率17%；2例患者救治成功，但移植肾功能丧失，恢复血液透析。提示肾移植后糖尿病酮症酸中毒是与抗排斥药物及移植肾功能密切相关的严重的肾移植后并发症，临床表现不典型，处理不当易致严重后果，需引起临床足够重视。

关键词: 酮症酸中毒, 肾移植, 糖尿病, 免疫抑制, 排斥反应

Abstract:

BACKGROUND: With application of immunosuppressants, endocrine, saccharide and lipid metabolism change in recipients after renal transplantation. Diabetic ketoacidosis has become a serious complication that affects short- and long-term survival rate, directly affect transplant outcomes after renal transplantation.
OBJECTIVE: To analyze the relative onset factors of diabetic ketoacidosis after renal transplantation, and to summarize the cure methods in order to decrease death rate.
METHODS: Clinical data of 18 cases with diabetic ketoacidosis after renal transplantation from 2003 to 2009 were retrospective analyzed, including 2 cases with type 2 diabetes history, and 16 cases without diabetes history. The ketosis occurred from 3 days to 2.5 years after transplantation, with early clinical manifestation of fatigue, anorexa, muscular soreness or fever. Dehydration and neurological symptoms appeared with development of pathogenetic condition. Treatments, such as small-dose insulin medication and fluid infusion, were used to correct disturbances of electrolyte and acid-base. The inducement was removed.
RESULTS AND CONCLUSION: Thirteen cases were cured, with 72% success ratio. Three cases died, 1 for septic shock and 2 for multiple organ failure, with 17% case fatality rate. Two cases were successful rescued, but lost the function of transplant kidney and returned to hemodialysis. The findings demonstrated that, diabetic ketoacidosis is a complication that closely associates with anti-rejection drugs and transplanted kidney functions after transplantation. The clinical manifestation of diabetic ketoacidosis is untypical, but it leads to serious consequence if treated inappropriate, accordingly, it should be attracted great attention.

中图分类号:

R617

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参考文献

引言

材料方法

讨论

3.1 相关知识点及本文结果分析 肾移植后机体糖代谢紊乱是一普遍现象。肾移植后糖尿病是肾移植及其他器官移植后经常发生的严重并发症^[4]，其发生率情况报道不一，有文献报道，变化于2%~54%^[5-6]。近年来肾移植后糖尿病已经成为影响移植物和患者长期生存率的第二大因素，仅次于急慢性排斥反应^[7]。肾移植后糖尿病是与免疫抑制剂相关的疾病，其中糖皮质激素及神经钙蛋白抑制剂(CSA、FK506)是目前研究较多的。糖皮质激素可使外周葡萄糖的利用率下降，肝糖输出增多，同时通过增加肾上腺素能α2受体，降低cAMP水平，下调B细胞膜 GLUT2蛋白及葡萄糖激酶mRNA，增加电压门控的钾通道活性及B细胞凋亡而减少胰岛素的分泌^[8]。神经钙蛋白抑制剂在改变T细胞信号通路时也使胰岛素的分泌受到损害，肾移植6个月以后发生的糖尿病可能与环孢素A/他克莫司长期应用有关，Davidson等^[9]说明环孢素A与肾移植后糖尿病关系密切，环孢素A可抑制胰腺胰岛细胞功能，减少胰岛素分泌，还可能降低外周组织对胰岛素的敏感性；他克莫司则除了损害胰岛B细胞，还诱发胰岛素抵抗的出现^[10]。肾移植后糖尿病酮症是发生在特殊背景下的急性并发症，多发生于血糖控制不佳的患者。由于胰岛素生物活性或其效应绝对或相对不足以及胰岛素抵抗，造成糖原异生，肝糖输出增多，血糖过高，又因脂肪动员和分解加速，产生大量酮体，超过肝外组织对酮体的氧化利用能力时，大量酮体堆积出现代谢性酸中毒^[11]。由于高血糖渗透性利尿及恶心呕吐等胃肠道症状，机体出现失水，以及伴随的电解质紊乱，出现相应的临床症状。这些病理生理的改变，经及时正确治疗是可以逆转的，因此肾移植后糖尿病酮症的预后在很大程度上取决于及时诊断和正确治疗。

通过本组病例分析，作者有以下几点体会：①肾移植后机体糖代谢状况的监测及对可疑病例糖摄入(如输液及鼓励高热量饮食等)的控制应列为术后管理的经常性项目。提高对肾移植后糖尿病酮症酸中毒的认识，不要被肾移植后常见的临床表现干扰、混淆，从而误诊误治出现严重后果。②诱因是导致糖尿病发生酮症酸中毒的直接原因，诱因不消除，代谢紊乱状态难以得到控制。应激可引起糖皮质激素分泌增加，从而导致血糖代谢紊乱，血糖升高^[12]。糖皮质激素对血糖的影响与其累积剂量有关^[13]，糖皮质激素和神经钙蛋白抑制剂药物的叠加作用是肾移植后糖尿病发病的重要机制。因此，对于肾移植前肝功异常，糖耐量异常的患者术后应减少激素的使用时间或维持用量，神经钙蛋白抑制剂类药物浓度较高的患者也是肾移植后发生酮症酸中毒的临床高危险因素，在临床决策中应重点考虑。严重感染是本症常见的诱因，也可继发于本症，因此应用强有力的抗菌素十分必要，但要注意移植肾功能的保护，高渗脱水、休克移植肾灌注已受影响，故应避免肾毒性的抗生素。③肾移植后糖尿病酮症酸中毒高渗状态持续时间越长，预后越差，治疗原则是尽量恢复患者血容量、纠正脱水和电解质紊乱，其中胰岛素应用和补充液体尤为重要。④防治并发症：低血糖、低血钾、脑水肿，急性肾衰竭、急性左心衰、休克、消化道出血均是常见并发症，防治的关键在于临床全方位的监测。这样才能确保抢救成功，提高人/肾存活率。

3.2 文章的偏倚或不足 肝功能异常患者，糖尿病的发生率也增高，主要原因是周围组织对胰岛素的敏感性下降和胰岛素分泌相对不足。肾移植前糖耐量异常也是发生糖尿病的高危因素。由于空腹胰岛素分泌旺盛和清除率下降，肝功能异常患者血液中胰岛素水平高于正常人，但胰岛素对口服葡萄糖的分泌反应迟钝，导致餐后血糖增高，这可能与患者进食后胃肠道肽类激素分泌水平下降及副交感神经病变有关。有报道肾移植后机体糖代谢紊乱是一种普通现象，肾移植后糖耐量异常率高达62.5%。因此，对于肾移植前后糖耐量、肝功能异常者，应考虑使用对糖代谢影响较小的免疫抑制方案，并在肾移植后密切监测血糖水平。

3.3 提供临床借鉴的意义 综上所述，手术应激，肾移植前肝功能、糖耐量异常，肾移植后大剂量应用激素及血FK506/CSA浓度过高、感染的患者均是肾移植后发生糖尿病酮症的临床高危险因素，胰岛素缺乏是糖尿病酮症发生的基础，在临床决策中应重点考虑，至于抗排斥药物的调整，目前多数学者主张必要时或首先减少激素，但必须注意排斥风险。

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