3.1 相关知识点 目前已知PRA是导致肾移植后发生排斥的重要因素之一
[1-10],肾移植前PRA阳性患者,移植后发生急性排斥反应的概率较高,而移植前PRA阴性的患者发生急性排斥的概率较低
[11-13]。PRA的产生主要由移植前输血、妇女妊娠和再次移植前的移植物刺激所致
[14]。移植前PRA的产生对等待肾移植的患者所造成的影响是很不利的,其可使肾移植患者长期等不到合适的移植肾。
Meng等[15]对73例移植前群体反应性抗体阳性肾移植患者和81例群体反应性抗体阴性的移植后2年肾存活率及肾功能情况做了比较,发现移植前群体反应性抗体阳性患者的肾存活率及肾功能明显低于群体反应性抗体阴性患者,且移植前群体反应性抗体Ⅰ 类、Ⅱ类同时阳性的患者的肾存活率更糟。Nicknam等[16]的研究也显示,移植前PRA I类阳性患者的肌酐高于正常水平。因此移植前检测受者血清内PRA水平能够有效地帮助临床医生更加合理地选择供受者和选择恰当的移植时机,有效提高移植物的生存率。
3.2 本文结果分析 本实验尿毒症老年患者产生群体反应性抗体的概率高于青年组移植前患者。其原因可能与老年患者有更多的机会接触同种异体抗原的刺激,如输血、妊娠及异体移植肾。
在青年组男性与女性比较中,男性与女性肾移植患者PRA阳性率比较差异无显著性意义(χ2=0.16, P < 0.05)。在179例青年组男性患者中10例抗体阳性患者中9例为二次移植,其中5例患者出现抗HLA-Ⅰ+Ⅱ类抗体,1例为抗HLA-Ⅰ类抗体,3例为抗HLA-Ⅱ类抗体,可见移植物的刺激是一种高强度的免疫致敏原。在47例青年组女性患者中,曾经怀孕过的肾移植前患者6例,无抗体生成。输血+怀孕的患者有4例,同样没有抗体生成。在老年组尿毒症患者176例,抗体阳性患者32例,其中24例为输血和/或妊娠患者。老年输血+妊娠患者群体反应性抗体产生频率远远高于青年输血+妊娠患者,其原因可能与老年患者输血和妊娠次数较多有关,还有待进一步研究。提示,尿毒症患者的个体差异和免疫耐受程度在抗体产生过程中具有重要意义。
目前供者特异性抗体(DSA)在影响肾移植存活率中的作用也被备受关注,是研究的热点,现已有研究证明AMS实验是一种有效的理想的监测供者HLA Ⅰ类和Ⅱ类抗体的方法[17]。有报道称术前检测DSA,有助于对患者采取更有针对性的临床及免疫治疗,选择合适的免疫抑制治疗,以达到更好的移植效果[18-19]。国内更有报道提出针对供肾者特异性HLA抗体可能是引起移植肾免疫反应的原因之一,HLA-Ⅰ类抗体与免疫反应关系较为密切[20]。Li等[21]也认为供着特异性抗体(尽管移植前PRA阴性)阳性患者,其发生排斥的概率较高。因此移植前检测HLA抗体且移植后及时监测HLA抗体具有重要意义。
在本实验中可见,尿毒症老年患者PRA阳性率达到18.18%。一般常识中认为老年人群的免疫力比低龄人群的免疫力低,因而产生的免疫反应也会随之降低。在老年组男性与女性比较可见,老年组男性患者88例,抗体阳性率占11.36% ;老年组女性患者88例,抗体阳性率占25%。尿毒症老年组男性与女性PRA阳性率比较差异显著(P < 0.05)。由此可见,老年女性患者由于有更多的抗原刺激更易导致抗HLA抗体的生成。说明女性老年患者妊娠等因素影响可导致抗体的生成多于男性,也许这就是待移植的女性患者比男性更容易致敏的原因[4]。
本实验证实,青年尿毒症患者与老年尿毒症患者之间的群体反应性抗体阳性率具有非常显著性差异、青年组中男性与女性之间群体反应性抗体阳性率无显著性差异,而老年组中男性与女性之间群体反应性抗体阳性率则有显著性差异。总之,尿毒症患者体内存在群体反应性抗体,如能有效的杜绝抗HLA抗体的产生则可进一步的提高移植肾的存活率。
3.3 文章的偏倚或不足 文章只比较了年龄差异对群体反应性抗体产生的影响,未考虑其他因素(如输血、妊娠、再次移植等),而群体反应性抗体的产生往往是几个因素共同作用的结果。
3.4 提供临床借鉴的意义 实验得出老年尿毒症患者群体反应性抗体产生的频率高于青年尿毒症患者,说明老年患者为高致敏群体,提示临床医生应更重视这类患者的致敏程度和HLA配型结果,以提高移植肾的存活率。