收肌管阻滞与单次坐骨神经阻滞联合药物镇痛对全膝关节置换后疼痛的影响

doi:10.12307/2024.606

中国组织工程研究 ›› 2024, Vol. 28 ›› Issue (24): 3833-3838.doi: 10.12307/2024.606

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收肌管阻滞与单次坐骨神经阻滞联合药物镇痛对全膝关节置换后疼痛的影响

耿浩洋1，刘文平1，王国瑞1，刘彬1，王伟2，马占桥1，王建华1

1河北省沧州中西医结合医院麻醉科，河北省沧州市 061000；2河北省正定县人民医院骨科，河北省石家庄市 050899

收稿日期:2023-04-18 接受日期:2023-07-08 出版日期:2024-08-28 发布日期:2023-11-21
通讯作者: 王建华，硕士，副主任医师，河北省沧州中西医结合医院麻醉科，河北省沧州市 061000
作者简介:耿浩洋，男，1988年生，河北省沧州市人，主治医师，主要从事临床麻醉学方面的研究。
基金资助:
河北省2022年度医学科学研究课题计划(20220689)，项目负责人：刘文平

Effect of adductor canal block and single sciatic nerve block combined with analgesic drugs on pain after total knee arthroplasty

Geng Haoyang1, Liu Wenping1, Wang Guorui1, Liu Bin1, Wang Wei2, Ma Zhanqiao1, Wang Jianhua1

1Department of Anesthesiology, Hebei Province Cangzhou Hospital of Integrated Traditional and Western Medicine, Cangzhou 061000, Hebei Province, China; 2Department of Orthopedics, Zhengding County People’s Hospital, Shijiazhuang 050899, Hebei Province, China

Received:2023-04-18 Accepted:2023-07-08 Online:2024-08-28 Published:2023-11-21
Contact: Wang Jianhua, Master, Associate chief physician, Department of Anesthesiology, Hebei Province Cangzhou Hospital of Integrated Traditional and Western Medicine, Cangzhou 061000, Hebei Province, China
About author:Geng Haoyang, Attending physician, Department of Anesthesiology, Hebei Province Cangzhou Hospital of Integrated Traditional and Western Medicine, Cangzhou 061000, Hebei Province, China
Supported by:
2022 Medical Science Research Project Plan of Hebei Province, No. 20220689 (to LWP)

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：

全膝关节置换：是一种手术技术，用于将受损或疾病的膝关节替换为人工关节，常用于治疗严重的骨关节炎或其他导致膝关节疼痛和功能障碍的疾病。
收肌管阻滞：是一种外周神经阻滞技术，通过麻痹膝关节前部和内侧的神经来缓解疼痛，常用于减轻全膝关节置换术后的疼痛并促进早期康复。有报道称它可以很好地缓解患者的疼痛，帮助患者更快开始早期活动，但是它只能缓解膝关节前部以及内侧的疼痛，因此会阻碍关节的完全伸展从而影响膝关节功能的恢复。

多模式镇痛：主要方式为混合药物注射，又称“鸡尾酒”式药物注射。混合药物注射是通过将局麻药、交感神经系统调节剂、皮质类固醇药物以及镇痛药物混合后注入手术部位，从而减轻患者术后疼痛。此次研究采用的混合药物镇痛方案中罗哌卡因因为成本低、不良反应少被用于局部麻醉，同时地塞米松作为皮质类固醇药物也发挥重要作用，有研究表明地塞米松加入混合药物后可以有效降低炎症反应，具有较好的镇痛效果。

背景：全膝关节置换术是治疗晚期骨关节炎的有效手段，但术后疼痛和关节功能恢复是主要的挑战。神经阻滞和混合药物注射是两种常用的镇痛方法，但其联合应用的效果尚不明确。
目的：探讨在全膝关节置换过程中应用超声引导下连续性收肌管阻滞+单次坐骨神经阻滞+“鸡尾酒”混合药物镇痛对患者置换后疼痛缓解以及关节功能恢复的影响。
方法：纳入于2022年1-5月河北省沧州中西医结合医院收治的骨关节炎患者120例，随机分为2组(n=60)，观察组采用超声引导下连续性收肌管阻滞+单次坐骨神经阻滞+“鸡尾酒”混合药物镇痛，对照组采用超声引导下连续性收肌管阻滞+单次坐骨神经阻滞。比较两组患者在目测类比评分、特种外科医院关节功能评分、疼痛递质、炎症因子表达水平、不良反应发生以及术后徒手肌力方面的差异。

结果与结论：①观察组患者在术后6，8，12，24，48，72 h时的静息、运动状态下目测类比评分均低于对照组(P < 0.05)；②观察组患者在术后1，3个月时的特种外科医院评分显著高于对照组(P < 0.05)；③在疼痛递质以及炎症因子方面，观察组患者的表达水平要显著低于对照组(P < 0.05)；④在不良反应以及术后徒手肌力方面，两组之间差异无显著性意义(P > 0.05)；⑤提示在全膝关节置换过程中应用超声引导连续性收肌管阻滞和单次坐骨神经阻滞的同时，采用“鸡尾酒”混合镇痛药物关节腔注射的方式可以起到很好的镇痛效果，更利于关节功能的恢复，也能缓解术后疼痛以及炎症，同时还具有较高的安全性。

https://orcid.org/0009-0007-6831-2042 (耿浩洋)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 连续收肌管阻滞, 单次坐骨神经阻滞, 全膝关节置换, 混合式药物, 疼痛

Abstract: BACKGROUND: Total knee arthroplasty is an effective treatment for late-stage osteoarthritis, but postoperative pain and joint function recovery are the main challenges. Nerve block and mixed drug injection are two common pain relief methods, but the effect of their combined use is still unclear.
OBJECTIVE: To investigate the effects of ultrasound-guided continuous adductor canal block+single sciatic nerve block+“cocktail” mixed drug analgesia on postoperative pain relief and joint function recovery in total knee arthroplasty.
METHODS: 120 patients with osteoarthritis admitted to Hebei Province Cangzhou Hospital of Integrated Traditional and Western Medicine from January to May 2022 were randomly divided into two groups (n=60). The observation group received ultrasound-guided continuous adductor canal block+single sciatic nerve block+”cocktail” mixed drug analgesia. The control group received ultrasound-guided continuous adductor canal block+single sciatic nerve block. The differences in visual analog scale score, hospital for special surgery score, pain mediators, expression levels of inflammatory factors, the occurrence of adverse reactions, and postoperative barehanded muscle strength test were compared between the two groups.
RESULTS AND CONCLUSION: (1) The visual analog scale scores at rest and exercise were lower in the observation group than those in the control group at 6, 8, 12, 24, 48, and 72 hours postoperatively (P < 0.05). (2) Hospital for special surgery scores at 1 and 3 months postoperatively were significantly higher in the observation group than those in the control group (P < 0.05). (3) In terms of pain mediators and inflammatory factors, the expression levels were significantly lower in the observation group than those in the control group (P < 0.05). (4) There was no statistically significant difference in terms of adverse effects and postoperative barehanded muscle strength examination between the two groups (P > 0.05). (5) In total knee arthroplasty, ultrasound-guided continuous adductor canal block and single sciatic nerve block, together with a “cocktail” mixed drug analgesia injected into the joint cavity, can provide excellent analgesia, facilitate the recovery of joint function, and relieve postoperative pain and inflammation with a high degree of safety.

Key words: continuous adductor canal block, single sciatic nerve block, total knee arthroplasty, mixed drug, pain

中图分类号:

耿浩洋, 刘文平, 王国瑞, 刘彬, 王伟, 马占桥, 王建华. 收肌管阻滞与单次坐骨神经阻滞联合药物镇痛对全膝关节置换后疼痛的影响[J]. 中国组织工程研究, 2024, 28(24): 3833-3838.

Geng Haoyang, Liu Wenping, Wang Guorui, Liu Bin, Wang Wei, Ma Zhanqiao, Wang Jianhua. Effect of adductor canal block and single sciatic nerve block combined with analgesic drugs on pain after total knee arthroplasty[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2024, 28(24): 3833-3838.

图/表（结果） 9

2.1 参与者数量分析共纳入120例行TKA的骨关节炎患者，随机分为观察组和对照组，每组60例。观察组接受超声引导下连续性收肌管阻滞+单次坐骨神经阻滞+“鸡尾酒”混合药物镇痛治疗，对照组接受超声引导下连续性收肌管阻滞+单次坐骨神经阻滞镇痛治疗。术后随访3个月以上，在随访过程中，两组均无患者退出研究。
2.2 试验流程图见图1。

2.3 基线资料比较两组患者的基线资料分别用t检验或卡方检验进行比较，包括年龄、性别、体质量指数、美国麻醉师协会分级、手术时长等变量。结果显示两组在各个变量上没有显著差异(P > 0.05)，说明两组在干预前具有可比性，见表2。

2.4 VAS评分术前观察组和对照组不管是在静息状态还是在运动状态下VAS评分均无显著差异(P > 0.05)。但是在术后，不管是静息状态还是运动状态，随着时间的增加，两组患者VAS评分均降低，疼痛得到缓解，但是对照组的VAS评分仍然要高于观察组。见表3，4。

2.5 HSS评分两组HSS评分在术前并未出现显著差异(P > 0.05)；但术后1，3个月时，两组患者HSS评分明显提高，并且观察组评分要高于对照组，差异有显著性意义(P < 0.05)，见表5。

2.6 血清炎症因子以及疼痛递质表达水平对于炎症来说，观察组患者血清中炎症因子的表达水平更低，同时观察组血清疼痛递质表达水平也呈现着与炎症因子相同的变化趋势，两组之间差异有显著性意义(P < 0.05)，见表6，7。

2.7 患者术后肌力统计结果显示，观察组与对照组患者术后肌力对比，两组无显著差异(P > 0.05)，见表8。

2.8 患者术后不良反应统计结果显示，观察组患者术后出现6例不良反应，对照组出现9例，两组比较差异无显著性意义(P > 0.05)，见表9。

2.10 植入物与宿主的生物相容性两组患者术后均未出现植入物周围感染、排斥反应或致癌等严重不良反应。

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引言

骨关节炎属于关节退行性疾病，由于人口老龄化现象的不断加重，骨关节炎的发病长期困扰着老年人。全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)是治疗晚期骨关节炎的有效手段，能够显著改善患者的关节功能和疼痛状况，提高患者的满意度和生活质量[1]。然而，TKA术后疼痛是一个不容忽视的问题，它不仅影响患者的舒适度和情绪状态，还可能延缓患者的康复进程，增加术后并发症发生的风险，甚至影响植入物的长期稳定性[2-3]。因此寻找有效、安全、经济的术后镇痛方法是TKA术后管理的重要内容。
目前临床上多使用神经阻滞技术来进行TKA术后镇痛，收肌管阻滞因为对肌力的影响较小，能够保留膝关节伸肌力，有利于早期下床活动和功能锻炼，受到越来越多的关注和应用，但是收肌管阻滞只能阻滞股神经前支，对膝关节后部和外侧的镇痛效果不佳，不能完全覆盖TKA术后的疼痛区域[4-6]。因此，有学者提出将收肌管阻滞与单纯坐骨神经阻滞联合应用，以达到更全面、更持久的镇痛效果[7]。此外，近年来也有一些研究探讨了“鸡尾酒”混合药物注射在TKA术后镇痛中的作用，认为它可以通过多种药物的协同作用，在减少药物剂量和不良反应的同时，提高镇痛效果和患者满意度[8]，但目前在三者联合应用上的报道较少。此次研究拟采用这一多模式镇痛方案，并与收肌管阻滞与单纯坐骨神经阻滞方案进行对比，旨在评价其对TKA术后患者镇痛效果、关节功能恢复、血清炎性因子水平、不良反应等方面的影响，为临床提供参考依据。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

材料方法

1.1 设计随机对照试验，计量资料组间比较用独立t检验，组内比较使用配对t检验；计数资料比较采用卡方检验。
1.2 时间及地点试验于2022年1-5月在河北省沧州中西医结合医院麻醉科完成。

1.3 材料植入物介绍见表1。

1.4 对象纳入河北省沧州中西医结合医院2022年1-5月收治的120例行TKA的骨关节炎患者，采取随机数字表法分为2组，每组60例，观察组给予超声引导下的连续性收肌管阻滞+单次坐骨神经阻滞+“鸡尾酒”混合药物关节腔注射镇痛治疗，对照组则给予超声引导下的连续性收肌管阻滞+单次坐骨神经阻滞镇痛治疗。术后随访3个月以上。
纳入标准：①确诊为骨关节炎；②非手术治疗骨关节炎无效；③手术治疗符合膝关节置换术指征；④术前凝血功能等术前检查符合手术要求；⑤美国麻醉师协会麻醉分级Ⅰ-Ⅱ级[9]；⑥家属签订手术知情同意书。
排除标准：①对麻醉药过敏患者；②存在认知障碍；③既往膝关节手术史；④凝血功能出现问题者；⑤美国麻醉师协会评级≥Ⅲ级。
观察组男24例，女36例；平均年龄(68.83±4.06)岁；平均体质量指数(21.15±1.31) kg/m2。对照组男31例，女29例；平均年龄(69.01±4.13)岁；平均体质量指数(21.36±1.32) kg/m2。
两组间一般资料比较差异无显著性意义(P > 0.05)。
此次研究经河北省沧州中西医结合医院医学伦理委员会批准，伦理批件号：医伦审第2021(56)号，所有患者均知情同意并自愿参与此次研究。
样本量估计：根据以往的研究[10]，假设两组患者的目测类比评分(visual analogue scale，VAS)差异为(1.5±1.0)分，取α=0.05，β=0.10，计算得到每组需要54例患者，考虑到可能的脱落率，此次研究最终纳入了每组60例患者，采用了分配隐藏的方法，即使用随机数字表法进行分组，并将分组结果封装在编号的信封中，由不参与研究的第三方人员进行分发。同时此次研究采用了盲法评估，即由不知道分组情况的独立评估员对患者的VAS评分、纽约特种外科医院(Hospital for Special Surgery，HSS)评分、肌力情况等进行记录。
1.5 方法手术操作均由同一团队进行。患者术前禁食禁饮水，实时监测患者血压心跳等基本情况，对患者采取腰硬联合麻醉。
连续性收肌管阻滞方法：通过超声引导[超声：GE Medical System(China) Co.,Ltd型号：DOCKING CART；高频线阵探头型号：L4-12t；凸阵探头型号：C1-5]，用22 g阻滞针(连续神经丛阻滞套件：德国B.Braun公司，型号：Contiplex D，注册号：国食药监械(进)字2014第3213347号，产品标准：YZB/GER 3392-2014；单次神经丛穿刺针：德国B.Braun公司，型号：Stimuplex D，注册证号：国械注进20153082282)于大腿外侧进针到达目标神经，注射罗哌卡因。连续性收肌管阻滞治疗持续48 h，每小时输注罗哌卡因0.2% 5 mL。完成收肌管阻滞后，患者保持仰卧位，大转子下2 cm处行平面外穿刺，刺激电流为1.5 mA，待引起腓肠肌收缩、足趾跖屈时电流降低为0.5 mA。此时进行坐骨神经阻滞：通过超声引导，用22 g阻滞针于臀部后上方进针到达目标神经，注射罗哌卡因。坐骨神经阻滞治疗持续12-24 h。观察组在术中安放假体后立即进行“鸡尾酒”混合阵痛药物注射，在超声引导下使用关节周围浸润技术将溶液注入关节腔。而对照组则不进行“鸡尾酒”混合阵痛药物注射。
“鸡尾酒”混合镇痛药物(100 mL)组成：地塞米松磷酸钠注射液5 mg(石药银湖制药有限公司，国药准字H14022567，规格：1 mL/5 mg)、盐酸罗哌卡因150 mg(瑞典AstraZeneca AB公司，进口药品注册证号H20140764，规格：10 mL/75 mg)，并用生理盐水配置100 mL。“鸡尾酒”混合药物关节腔注射只进行1次，手术结束前注入。
1.6 主要观察指标
1.6.1 一般资料对比两组患者的一般资料。
1.6.2 术后VAS评分[11] VAS评分的分数介于0-10分之间，随着分数增加疼痛感逐渐增强，0分为无痛感，10分为剧烈疼痛感。
1.6.3 术后HSS关节功能评分 [12] 该评分由疼痛、功能、活动度等6大方面组成，评分标准总分为100分，≥85分为关节功能恢复为优秀水平；70-84分为关节功能恢复为良好水平，60-69分为关节功能恢复为中等水平，≤59分为关节功能恢复较差。
1.6.4 术后血清炎症因子以及疼痛递质的表达术后24，48 h，采用酶联免疫吸附法检测患者血清炎症因子肿瘤坏死因子α、白细胞介素6及疼痛递质P物质、前列腺素E2的表达水平，试剂盒购自上海江莱生物(J&L Biological)，操作步骤按试剂盒说明进行。
1.6.5 不良反应记录术后不良反应发生情况。
1.6.6 肌力检测患者术后徒手肌力恢复情况，评分标准为0-5级，其中5级为正常。
1.7 统计学分析统计学分析使用SPSS 26.0软件进行，计量资料采用x±s表示，组间比较用独立样本t检验，组内比较使用配对t检验；计数资料比较采用卡方检验，当P < 0.05时为差异有显著性意义。文章统计学方法已经河北省沧州中西医结合医院生物统计学专家审核。

讨论

骨关节炎通常出现关节疼痛、肿胀、关节畸形等临床表现，该病主要危害中老年患者的关节，对老年患者的生活质量产生严重影响[13]。目前对于早期骨关节治疗仅局限于保守治疗，但是这并不能明显改善晚期患者疼痛以及患者关节功能。对于晚期患者，现在多采用TKA进行治疗，但是TKA创口较大，故具有严重的创伤性，患者经常受到术后剧烈疼痛以及膝关节功能恢复不良的影响[2-3]。调查研究表明，大部分老年患者在接受TKA后，因为膝关节的中重度疼痛，膝关节功能的恢复以及晚年的生活质量受到严重影响[14]。因此，减轻TKA术后患者疼痛至关重要。
连续收肌管阻滞是一种外周神经阻滞方法，有报道称其可以很好地缓解患者疼痛，帮助患者更快地开始早期活动[15]，但是其只能缓解膝关节前部以及内侧的疼痛，因此会阻碍关节的完全伸展从而影响膝关节功能的恢复[16-17]。同时也有研究表明，超声引导连续收肌管阻滞与单次坐骨神经阻滞镇痛方式在减少损伤、降低并发症的发生、镇痛方面效果显著，可促进膝关节的恢复[18-20]。近年来，越来越多的医生将注意力转移至多模式镇痛，并且陈思凯等[21]研究也表明，混合药物镇痛治疗具有显著的镇痛效果。
多模式镇痛主要方式为混合药物注射，它又称“鸡尾酒”式药物注射，混合药物注射是通过将局麻药、交感神经系统调节剂、皮质类固醇药物以及镇痛药物混合后注入手术部位，从而减轻患者术后疼痛[8]。此次研究采用的混合药物镇痛方案中罗哌卡因因为成本低、不良反应少被用于局部麻醉，同时地塞米松作为皮质类固醇药物也发挥重要作用，有研究表明地塞米松加入混合药物后可以有效地降低炎症反应，具有较好的镇痛效果[22]。
在此次研究结果中，观察组和对照组的手术时长无差异，表明附加混合药物镇痛对患者手术的进行无影响。疼痛常常会导致术后膝关节功能恢复缓慢并且增加术后并发症，目前多采用VAS评分对机体疼痛程度进行评估[11]。该研究结果显示观察组和对照组术前VAS评分并无显著差异，术后静息和运动状态下，疼痛程度随着时间的增长呈现减弱的趋势，但是对照组VAS评分仍然要高于观察组，提示附加混合药物镇痛在患者术后缓解疼痛上起到很大作用。此外，此次研究结果显示，观察组和对照组患者术前HSS评分无显著差异，但是观察组在手术后1，3个月时，HSS评分要比对照组更高，提示联合混合药物镇痛在关节功能恢复方面具备良好的促进作用，此结果和李涛等[23]的试验结果一致。
疼痛作为术后主要症状，对患者手术后康复和生活质量造成了严重的影响，P物质以及前列腺素E2作为疼痛递质会随着疼痛加剧在术后大量表达[24-25]，此外疼痛也会导致机体内环境的紊乱，使得炎症因子呈现高表达的状态，其中白细胞介素6以及肿瘤坏死因子α表达显著[26-27]。此次研究显示，观察组术后24，48 h P物质、前列腺素E2、白细胞介素6以及肿瘤坏死因子α的表达量均低于对照组，提示联合混合药物镇痛后不仅可以降低疼痛递质的分泌，炎症因子分泌也明显减少。这些炎症因子是机体对组织损伤和感染的免疫反应的重要调节剂，也是导致术后疼痛的重要因素之一[28]。一些研究表明，TKA术后患者血清中的白细胞介素6和肿瘤坏死因子α水平显著升高，并且与VAS评分呈正相关[29-30]。因此，降低术后患者血清中的炎症因子水平，可能有助于减轻术后疼痛和改善关节功能。此次研究发现，观察组在术后24，48 h后，血清中的白细胞介素6和肿瘤坏死因子α水平均显著低于对照组，提示联合混合药物镇痛可以有效抑制术后的炎症反应，并且与VAS评分呈负相关。这一结果与其他一些关于“鸡尾酒”药物镇痛对TKA患者血清炎症因子影响的研究相一致[31-32]。另外，在术后不良反应方面，观察组与对照组并无显著差异，结果表明附加混合药物镇痛不会增加并发症的发生，具有较高的安全性。
此次研究结果表明，超声引导连续收肌管阻滞与坐骨神经阻滞及“鸡尾酒”药物混合注射在TKA术后镇痛中显著优越，能提高患者生活质量并减少不良反应。这一多模式镇痛方案综合了各种药物和技术的优点，通过不同的作用机制和靶点，实现了对TKA术后疼痛的全面覆盖和持续控制，避免了单一药物或技术的局限性和不足。此次研究为临床提供了一种新的、有效的、安全的TKA术后镇痛方案，为改善患者的术后康复质量提供了有力支持。然而，此次研究也存在一些局限性和不足之处，如样本量较小、随访时间短、未设对照组、未测量血药浓度和药代动力学参数。未来需要扩大样本，延长随访时间，增设对照组和监测药代动力学参数，以更全面地评估此方案。
总之，超声引导连续收肌管阻滞与坐骨神经阻滞联合“鸡尾酒”混合药物注射是一种有效、安全、经济的TKA术后镇痛方案，值得在临床上推广应用。但是该方案仍有一些治疗瓶颈和改进空间，需要在未来的研究中进行更深入、更广泛、更细致的探讨和验证。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

收肌管阻滞与单次坐骨神经阻滞联合药物镇痛对全膝关节置换后疼痛的影响

Effect of adductor canal block and single sciatic nerve block combined with analgesic drugs on pain after total knee arthroplasty

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