下肢关节置换前糖皮质激素静脉注射对疗效及安全性影响的Meta分析

doi:10.12307/2025.118

中国组织工程研究 ›› 2025, Vol. 29 ›› Issue (3): 599-607.doi: 10.12307/2025.118

• 骨与关节循证医学 evidence-based medicine of the bone and joint • 上一篇下一篇

下肢关节置换前糖皮质激素静脉注射对疗效及安全性影响的Meta分析

王建磊1 ，何培亮2 ，孙永建1，3

1广东医科大学，广东省湛江市 524000；2暨南大学附属广州红十字会医院创伤骨科，广东省广州市 510000；3南方医科大学第三附属医院儿童骨科，广东省广州市 510000

出版日期:2025-01-28 发布日期:2024-06-04
通讯作者: 孙永建，博士，主任医师，广东医科大学，广东省湛江市 524000；南方医科大学第三附属医院儿童骨科，广东省广州市 510000
作者简介:王建磊，男，贵州省六盘水市人，汉族，2024年广东医科大学毕业，硕士，医师，主要从事下肢关节置换、发育性畸形矫正临床研究。

A meta-analysis of clinical efficacy and safety of intravenous glucocorticoids before lower limb joint arthroplasty

Wang Jianlei1, He Peiliang2, Sun Yongjian1, 3

1Guangdong Medical University, Zhanjiang 524000, Guangdong Province, China; 2Department of Traumatology and Orthopedics, Guangzhou Red Cross Hospital Affiliated to Jinan University, Guangzhou 510000, Guangdong Province, China; 3Department of Pediatric Orthopedics, Third Affiliated Hospital of Southern Medical University, Guangzhou 510000, Guangdong Province, China

Online:2025-01-28 Published:2024-06-04
Contact: Sun Yongjian, MD, Chief physician, Guangdong Medical University, Zhanjiang 524000, Guangdong Province, China; Department of Pediatric Orthopedics, Third Affiliated Hospital of Southern Medical University, Guangzhou 510000, Guangdong Province, China
About author:Wang Jianlei, Master, Physician, Guangdong Medical University, Zhanjiang 524000, Guangdong Province, China

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：
糖皮质激素：能有效减轻术后急性疼痛，在术后第1天行走时疼痛评分明显降低，总住院时间缩短。糖皮质激素能抑制炎症反应，降低炎症标志物白细胞介素6和C-反应蛋白的水平，改善术后早期恢复。糖皮质激素可减少阿片类药物的使用量，降低与阿片类药物相关的不良反应如恶心和呕吐的发生。糖皮质激素使用并不增加术后感染风险，而且可以降低C-反应蛋白水平。该研究结果显示术前静脉注射糖皮质激素在髋膝关节置换术中具有一定的临床效果，且安全可行。
髋膝关节置换：是一种创伤较大的手术，主要用于治疗严重的髋膝关节疾病。术后常伴有手术应激反应，其中炎症因子起到重要作用，可能会影响术后恢复。炎症因子的增加可能导致疼痛、疲劳、头晕、恶心和呕吐等不适感，增加住院治疗的需要。为了解决这些问题，糖皮质激素被用作多模式镇痛方案的辅助手段。研究发现，术前静脉注射类固醇激素作为髋膝关节置换的辅助疗法有助于减少术后并发症并提高患者的术后恢复水平。

摘要
目的：术前静脉用糖皮质激素对下肢关节置换患者的临床疗效及安全性仍存在争议。因此进行了一项基于随机对照试验的荟萃分析，以评估术前静脉注射糖皮质激素对临床下肢关节置换治疗的有效性和安全性。
方法：系统检索了中外数据库截至2023年6月关于术前静脉注射糖皮质激素对下肢关节置换疗效及安全性影响的随机对照试验，包括PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane图书馆、中国万方数据库和中国知网。试验组术前静脉注射糖皮质激素以控制疼痛；对照组使用安慰剂或静脉生理盐水；观察指标包括术后静息疼痛评分、术后C-反应蛋白、术后5 m步行试验疼痛评分、住院天数、手术时间、术后追加吗啡阿片类药物量、术后发生恶心呕吐反应及术后假体周围感染并发症。
结果：①共纳入9项随机对照试验，包括613例患者(糖皮质激素311例，对照组302例)；②与对照组相比，术前静脉注射糖皮质激素可显著降低下肢关节置换患者术后6，12 h的静息疼痛评分及术后第1天下地活动5 m的疼痛评分；此外，糖皮质激素组在术后追加吗啡阿片类药物需要量减少、术后恶心呕吐发生率降低，术后3 d内炎症C-反应蛋白水平较对照组降低，住院天数缩短，差异均有显著性意义(P < 0.05)；③但是两组患者关节置换术后感染发生率、手术时长及24，48 h的疼痛评分则无明显差异。
结论：作为一种有效的围术期多模式镇痛方案，术前静脉注射糖皮质激素是改善下肢关节置换患者术后超急性疼痛和关节活动有效和安全的方法；但需要更多的研究来确定糖皮质激素的最佳剂量和类型，以最大限度地控制疼痛。

https://orcid.org/0009-0008-8423-5013 (王建磊)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 关节置换, 糖皮质激素, 术后疼痛, 安全性, Meta分析

Abstract: OBJECTIVE: The clinical efficacy and safety of preoperative intravenous glucocorticoids in patients undergoing lower limb joint arthroplasty remain controversial. Therefore, we conducted a meta-analysis based on randomized controlled trials to evaluate the efficacy and safety of preoperative intravenous glucocorticoids for clinical treatment using lower limb joint arthroplasty.
METHODS: We systematically searched randomized controlled trials on the effects of preoperative intravenous glucocorticoids on the efficacy and safety of lower limb joint arthroplasty in Chinese and foreign databases up to June 2023, including PubMed, Embase, Web of Science, Cochrane Library, WanFang Data, and CNKI. The trial group was injected with intravenous glucocorticoid before operation to control pain. The control group received placebo or intravenous saline. Outcome measures included postoperative resting pain score, postoperative C-reactive protein, postoperative 5-m walking test pain score, length of hospital stay, operation time, postoperative morphine opioid supplemental dose, postoperative nausea and vomiting reaction, and postoperative periprosthesis infection complications.
RESULTS: (1) A total of nine randomized controlled trials included 613 patients (n=311 in the glucocorticoid group, n=302 in the control group). (2) Compared with the control group, preoperative intravenous administration of glucocorticoids significantly reduced the resting pain scores of patients at 6 and 12 hours after surgery, as well as the pain scores of patients walking for 5 m on the first day after surgery. In addition, the need for additional morphine opioids and postoperative nausea and vomiting were reduced in the glucocorticoid group. The inflammatory C-reactive protein was lower than that of the control group within three days after surgery, and the length of hospital stay was shortened after intravenous glucocorticoid injection (P < 0.05). (3) However, there were no significant differences in the incidence of infection after arthroplasty, operation time, and pain scores at 24 and 48 hours between the two groups.
CONCLUSION: As an effective perioperative multi-modal analgesia protocol, intravenous injection of glucocorticoids before surgery is an effective and safe method to reduce hyperacute pain and improve joint mobility in patients with lower limb joint arthroplasty. More research is needed to determine the optimal dose and type of glucocorticoids for maximum pain control.

Key words: arthroplasty, glucocorticoids, postoperative pain, security, meta-analysis

中图分类号:

王建磊 , 何培亮 , 孙永建. 下肢关节置换前糖皮质激素静脉注射对疗效及安全性影响的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2025, 29(3): 599-607.

Wang Jianlei, He Peiliang, Sun Yongjian. A meta-analysis of clinical efficacy and safety of intravenous glucocorticoids before lower limb joint arthroplasty[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2025, 29(3): 599-607.

图/表（结果） 8

2.1 检索结果 文献检索和选择过程如图2所示。初步检索共纳入267篇研究(PubMed=100，Embase=67，Web of Science=48， Cochrane Library=36，Chinese Wanfang database=9，CNKI=7)，其中111篇因重复被排除，135篇因标题和摘要不符合入选标准被排除。在对其余21篇研究的全文进行回顾后，最终纳入了9项临床随机对照试验，涉及613例患者(糖皮质激素组 311例，对照组302例) [7-15]。

2.2 文献一般特征 纳入随机对照试验的一般特征见表1。纳入研究的发表年份为2008-2022年，其中1篇为中文文献，其余均为英文文献；手术方式包括全髋关节置换、膝关节置换、单髁置换；术后麻醉镇痛包括患者自控镇痛、股神经阻滞和硬膜外麻醉镇痛；手术麻醉方式包括全身麻醉、硬膜外麻醉和脊髓麻醉。
2.3 质量评估 偏倚风险汇总和偏倚风险图分别见图3，4。8项研究为随机双盲，1项研究为随机单盲，这些研究被评估为具有不明确的偏倚风险。只有1项研究被评估为由于分配隐藏、参与者盲化和结果评估盲化而存在不明确的偏倚风险，其余研究的偏倚风险都很低。因此，此次Meta分析纳入研究的整体质量较高。

2.4 Meta分析结果
2.4.1 术后6，12，24，48 h静息疼痛评分 5项研究报告了两组下肢关节置换术后6 h的静息疼痛评分[7，9，11，13-14]，纳入的研究之间存在很大的异质性(I2=93%，P < 0.000 01)，故用随机效应模型进行分析。与对照组相比，糖皮质激素组患者术后6 h VAS评分明显降低，差异有显著性意义(SMD =-1.06，95%CI：-1.96至-0.15，P=0.02)，见图5。
有3项研究报告了两组术后12 h
的静息时疼痛评分[7，9，11]，纳入的研究之间存在较大异质性(I2= 89%，P=0.000 1)。与对照组相比，糖皮质激素患者组术后12 h VAS评分降低，差异有显著性意义(MD =-2.44，95%CI：-3.57至-1.31，P < 0.000 1)，见图6。
9项研究报告了两组术后24 h的静息疼痛评分[7-15]，其中4项使用VAS疼痛评分[7，9，11，15]，5项使用NRS疼痛评分[8，10，12-14]，因为VAS和NRS是2个疼痛评分系统，合并后异质性较大，所以按照不同评分分为VAS及NRS评分2个亚组，亚组分析显示，两组术后24 h疼痛评分差异无显著性意义(Z=0.14，P=0.89)，见图7。
4项研究报告了两组术后48 h的静息时疼痛评分[8-9，13，15]，纳入的研究无异质性(I2=0%，P=0.5)。与对照组相比，糖皮质激素组患者的术后48 h静息VAS疼痛评分无显著性差异(MD=0.06，95%CI：-0.15-0.26，P=0.58)，见图8。
2.4.2 术后第1天下地行走5 m疼痛评分 4项研究报告了两组在术后第1天下地行走5 m疼痛评分[8，12-14]，
纳入的研究有异质性(I2=80%， P=0.03)。与对照组相比，糖皮质激素组患者术后第1天下地行走5 m的疼痛评分相对降低(SMD=1.05，95%CI：0.07-2.02，P=0.03)，见图9。
2.4.3 术后阿片类药物需要量 6项涉及448例患者的研究报告了术后追加阿片类药物的情况[7-12]，经分析纳入的研究之间异质性较小(I2=14%，P=0.33)，故使用固定效应模型用于汇集数据。两组之间差异有显著性意义，糖皮质激素组术后阿片类药物需要量减少(MD =-0.15，95%CI：-0.16至-0.13，P < 0.000 01)，
见图10。
2.4.4 术后发生恶心呕吐反应 4项研究报告了患者出现恶心呕吐[9，13-15]，纳入的研究无明显异质性(I2=0%，P=0.86)。因此，使用固定效应模型来汇集数据。与对照组相比，糖皮质激素组患者术后恶心呕吐发生率显著降低(7.4% vs. 30.8%，OR=0.18，95%CI：0.08-0.41，P < 0.000 1)，见图11。

2.4.5 术后3 d的C-反应蛋白水平按照术后不同时间段C-反应蛋白结果分为术后当日、术后第1，2，3天共4个亚组，亚组分析表明两组之间的异质性极强，达到高度异质，意味着术后不同时间C-反应蛋白值在很大程度上会影响Meta分析结果，其中亚组分析中组内异质性明显降低，亚组分析显示，糖皮质激素组术后3 d内C-反应蛋白水平较对照组明显降低，差异有显著性意义(P <
0.000 01)，见图12。
2.4.6 手术时长 4项研究报告了患者手术时长[9-10，13，15]，两组之间异质性较小(I2=34%，P=0.21)。糖皮质激素组与对照组的手术时长相比差异无显著性意义(MD=-2.98，95%CI：-7.26-1.30，P=0.17)，见图13。
2.4.7 住院天数 4项研究报告了患者住院天数[7-8，11，15]，两组之间存在一定异质性(I2=67%，P=0.03)，故用随机效应模型进行分析。与对照组比较，糖皮质激素组住院天数缩短，差异有显著性意义(MD=-1.03，95%CI：-2.01至-0.06，P=0.04)，见图14。
2.4.8 术后出现假体周围感染等并发症 7项研究报告患者术后出现假体周围感染等并发
症[8-10，12-15]，无异质性(I2=0.0%，P=1.0)。糖皮质激素组与对照组感染发生率比较差异无显著性意义(OR=0.96，95%CI：0.33-2.79，P=0.94)，见图15。

2.4.9 发表偏倚应用漏斗图检验术后出现假体周围感染等并发症情况(图16)，因纳入的研究数量足够多，可以评估发表偏倚。结果显示纳入的研究呈现对称的倒漏斗形，左右一致居中，提示不存在发表偏倚。

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引言

近几年随着医学科学的发展及人们生活质量的高要求，越来越多的髋膝关节疾病患者在接受治疗时，不仅要求解决髋膝关节的疼痛，还要使得已经发生病变的髋膝关节恢复到和正常人一样的功能[1]。关节置换术是治疗终末期关节骨关节炎或关节发育不良的最佳手术[2]。然而关节置换是一种非常痛苦的手术，大多数患者在术后早期会经历中度甚至重度疼痛。术后缺乏有效镇痛会影响关节功能康复，延长住院时间，并增加血栓形成等不良事件的风险[3]。
目前临床医生对关节置换手术患者进行全程的疼痛管理，应用多模式镇痛，采取术前超前镇痛、神经阻滞、静脉用药、口服用药以及冰敷等多种方法控制疼痛，使患者在无痛或“少痛”情况下开展康复训练，有利于患者的关节功能康复[4]。术后缓解疼痛的标准治疗包括患者自控麻醉镇痛、硬膜外镇痛等。阿片类药物是髋膝关节置换术后较经典的常用药物，由于阿片类镇痛作用的同时也带来相关的并发症如术后恶心和呕吐，常影响患者术后康复[5]。糖皮质激素具有抗炎和免疫调节特性，静注糖皮质激素可以通过减少炎症因子如白细胞介素6和C-反应蛋白来控制疼痛[6]，因此，早在2007年KEHLET[1]就主张将糖皮质激素作为围术期多模式镇痛的辅助手段，后续有不少学者将其运用于术前、术中及术后。糖皮质激素在关节置换中的即时镇痛和止吐作用一直存在争议，且在使用激素后是否增加术后感染风险也未可知。尽管一些研究表明，静脉注射糖皮质激素可显著减轻关节置换术后患者的急性疼痛和恶心呕吐，但这些研究的样本量有限，且关注点大多在于术中及术后运用糖皮质激素并观察患者术后疼痛情况，极少研究术前应用激素进行超前镇痛，且术前使用激素的临床疗效和安全性仍存在争议[7-10]。在目前临床研究的基础上，有必要进行Meta分析，
比较关节置换患者术前静脉注射糖皮质激素的疗效和安全性。此次荟萃分析的目的是确认术前静脉注射糖皮质激素治疗下肢关节置换术后急性疼痛的有效性和安全性。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

材料方法

1.1 检索策略 此次荟萃分析系统检索了PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane图书馆、中国万方数据库和中国知网(CNKI)，检索时限为各数据库建库到2023年6月，没有语言限制。此外，检索相关综述或荟萃分析的参考文献，以确定是否有遗漏的研究。PubMed数据库及中国知网的搜索策略见图1。

1.2 入选标准与排除标准
入选标准：①参与者：进行原发性全髋关节置换、全膝关节置换及单髁置换；②干预措施：术前静脉注射糖皮质激素以控制疼痛；③比较：安慰剂或静脉生理盐水；④结果：6，12，24，48 h的静息疼痛评分[目测类比评分法(visual analogue scale/score，VAS)/数字评价量表(numerical rating scale，NRS)、术后C-反应蛋白、术后5 m步行试验疼痛评分、住院天数、手术时间、术后追加吗啡阿片类药物量、术后发生恶心呕吐反应及术后假体周围感染并发症；⑤研究设计：仅纳入随机对照试验。

排除标准：①未能获取全文的、重复发表的、不是随机对照研究的文献；②用药时机不一致或者给药方式途径不符合；③讲座、文摘、技术、综述及述评类等文献。
1.3 数据提取及结局指标 采用Microsoft Excel设计标准的数据提取表格，由2位研究者从纳入的研究中独立提取如下数据：作者、发表年份、国家、语言、发表状态、糖皮质激素组与对照组的人数、年龄及男性比例、麻醉方式及术后麻醉。结果包括：①6，12，24，48 h的静息疼痛评分；②术后C-反应蛋白；③术后5 m步行试验疼痛评分；④住院天数；⑤手术时间；⑥术后追加吗啡阿片类药物量；⑦术后发生恶心呕吐反应及术后假体周围感染并发症。如果有分歧，通过咨询第3位研究者或通过讨论达成共识。
1.4 质量评估 纳入随机对照试验的质量评估由2名研究者根据Cochrane干预措施系统评价手册进行，共评估了7个领域：随机序列生成(选择偏倚)、分配隐藏(选择偏倚)、对参与者和人员的盲化(表现偏倚)、结果评估的盲化(检测偏倚)、不完整的结果数据(损耗偏倚)、选择性报告(报告偏倚)和其他潜在偏倚。这些领域被分为低偏倚风险、高偏倚风险或不明确偏倚风险。
在一个或多个领域具有高偏倚风险的研究被归类为具有高偏倚风险；在所有领域具有低偏倚风险的研究被归类为具有低偏倚风险；如果评估结果既不是高偏倚风险，也不是低偏倚风险，则这些研究被归类为偏倚风险不明确。
1.5 统计学分析 采用 Cochrane协作网提供的 Revman 5.3软件进行Meta分析。标准化均数差(std. mean difference，SMD)、均数差(mean difference，MD)及其相应的95%置信区间(confidence interval，CI)用于评估以下连续可变结果。二分类结果(恶心呕吐不良反应和感染并发症的发生率)以暴露比值比(odds risk，OR)表示，相应的CI为95%。
根据I2值评估各研究的异质性，I2值< 50%表明各研究的异质性水平较低，对这些变量采用固定效应模型，反之则采用随机效应模型。为了进一步分析各研究的异质性水平，进行了亚组分析，以确定异质性的来源。采用漏斗图评价发表偏倚。文章统计学方法由南方医科大学第三附属医院生物统计学专家审核。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

讨论

髋膝关节置换是创伤较大的手术，炎症因子是手术应激反应的一部分，可能会影响术后恢复，特别是疼痛、疲劳、头晕、恶心和呕吐等都可能影响术后恢复，从而增加了住院治疗的需要[16]。类固醇激素作为多模式镇痛方案的辅助手段，可以减少术后炎症疼痛和手术应激反应，炎症标志物如白细胞介素6和C-反应蛋白水平在围术期显著降低，可促进术后早期恢复。研究发现，在骨科和非骨科手术中，术前使用糖皮质激素被发现能有效减少术后早期疼痛、恶心和呕吐[17-19]。
Meta分析综合结果表明，术前静脉注射糖皮质激素与关节置换术后6，12 h急性疼痛的显著减轻有关。术后第1天下地行走时疼痛评分明显较对照组降低，患者总住院时间较对侧组缩短，关节置换后24，48 h的静息疼痛评分无显著差异，这表明术前静脉注射糖皮质激素的药物持续时间是会衰减的。糖皮质激素抑制炎症反应(C-反应蛋白)可能是一种可信的解释，因为炎症递质也参与了手术创伤的全过程[20]。此次Meta分析显示C-反应蛋白显著降低，但局部炎症(关节肿胀)没有减少。在静脉用糖皮质激素组中观察到较低的疲劳水平也可能是由于炎症反应的减少。DE OLIVEIRA等[21]发现术前单剂量静脉注射糖皮质激素似乎可以有效减轻术后疼痛，而不会增加糖皮质激素相关并发症，这与此次研究结果基本一致。在此次研究中，试验组的住院时间较对照组缩短，考虑与超急性期疼痛缓解、患者早期下床活动功能锻炼相关，手术时长与术者的手术熟练程度相关，故在此次研究中表现为不管术前运用激素与否手术时间是相似的，无统计学差异。
尽管阿片类药物作为疼痛管理中重要一员，但它也可能对术后患者造成重大风险及不良反应，例如术后恶心和呕吐、镇静、睡眠障碍、尿潴留和呼吸抑制等[22]。为了避免这些阿片类药物相关的不良反应并改善疼痛管理，十多年前引入了多模式镇痛，即不同镇痛剂及方案的组合。在此次Meta分析结果中，术前静脉注射糖皮质激素与术后阿片类总用量的减少是相关的，而阿片类最常见的不良反应是恶心、呕吐，在分析中发现糖皮质激素组的阿片类相关并发症(恶心、呕吐)也明显减少。FEO等[23]报道术前地塞米松可减少腹腔镜胆囊切除术后恶心呕吐的发生。也有相关研究表明，糖皮质激素具有有效的抗炎作用，可显著降低术后C-反应蛋白和白细胞介素6水平[24]，从而可以预防恶心和呕吐。
对于静脉注射糖皮质激素的安全性，主要关注术后C-反应蛋白及感染的发生。综合结果显示，两种治疗方法在关节置换术后的假体周围感染发生率水平上无显著差异。术前静脉注射糖皮质激素的患者术后3 d内C-反应蛋白水平显著降低(P < 0.05)，表明静脉注射糖皮质激素可以改善手术应激反应，降低炎症因子，而且术前使用激素不会增加关节置换术后感染风险。TONER等[25]进行了一项关于选择性非心脏手术前静脉注射糖皮质激素安全性的Meta分析，证据并未强调围术期使用糖皮质激素和随后的感染或其他不良后果的安全性问题。目前Meta分析主要比较感染的发生情况，发现糖皮质激素组与对照组之间无显著差异。RICHARDSON等[26]报道围术期给予地塞米松不会增加全髋关节置换术后感染的发生率。
此次荟萃分析纳入研究的总体质量较高，由于纳入研究之间存在较大的异质性，证据水平为中等。此次荟萃分析也有一定局限性：①糖皮质激素的剂量与类型不同，可能导致纳入研究之间的异质性；②围术期麻醉方案不同，因此可能导致纳入的研究存在很大的异质性；③由于资料不足，未比较纳入研究的关节功能和围术期失血量。尽管存在这些缺点，但在当前的荟萃分析中可以看到许多亮点：首先，搜索了英文和中文数据库，以减少潜在的发表偏倚；其次，当异质性较大时，采用随机效应模型；最后，汇聚了下肢髋膝关节置换数据，增加了分析样本，减少了试验
误差。
结论：术前静脉注射糖皮质激素是一种减轻关节置换患者急性疼痛、炎症反应和缓解术后发生恶心呕吐反应有效、安全的方法。需要更多的研究来确定术前注射的最佳剂量和糖皮质激素类型。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

下肢关节置换前糖皮质激素静脉注射对疗效及安全性影响的Meta分析

A meta-analysis of clinical efficacy and safety of intravenous glucocorticoids before lower limb joint arthroplasty

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