椎弓根螺钉内固定联合单轴内镜下椎间融合治疗腰椎退变性疾病

doi:10.12307/2024.100

中国组织工程研究 ›› 2024, Vol. 28 ›› Issue (24): 3873-3878.doi: 10.12307/2024.100

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椎弓根螺钉内固定联合单轴内镜下椎间融合治疗腰椎退变性疾病

唐龙1，郑佳状1，汪凡栋1，刘元彬1，宋昭君1，张智2，王淼1，周永1，刘会毅1，陈宇1

1重庆医科大学附属遂宁市中心医院脊柱外科，四川省遂宁市 629000；2成都市第五人民医院骨科，四川省成都市 611130

收稿日期:2023-04-09 接受日期:2023-06-16 出版日期:2024-08-28 发布日期:2023-11-21
通讯作者: 陈宇，副主任医师，重庆医科大学附属遂宁市中心医院脊柱外科，四川省遂宁市 629000
作者简介:唐龙，男，1987年生，四川省南充市人，汉族，在读博士，主治医师，主要从事脊柱外科、数字骨科学研究。
基金资助:
四川省卫生健康委科研项目(20SYJS40)，项目负责人：张智；遂宁市中心医院科研项目(2021y16)，项目负责人：唐龙

Uniaxial endoscopic intervertebral fusion combined with pedicle screw fixation in treatment of lumbar degenerative diseases

Tang Long1, Zheng Jiazhuang1, Wang Fandong1, Liu Yuanbin1, Song Zhaojun1, Zhang Zhi2, Wang Miao1, Zhou Yong1, Liu Huiyi1, Chen Yu1

1Department of Spine Surgery, Suining Central Hospital, Chongqing Medical University, Suining 629000, Sichuan Province, China; 2Department of Orthopedics, Chengdu Fifth People’s Hospital, Chengdu 611130, Sichuan Province, China

Received:2023-04-09 Accepted:2023-06-16 Online:2024-08-28 Published:2023-11-21
Contact: Chen Yu, Associate chief physician, Department of Spine Surgery, Suining Central Hospital, Chongqing Medical University, Suining 629000, Sichuan Province, China
About author:Tang Long, Doctoral candidate, Attending physician, Department of Spine Surgery, Suining Central Hospital, Chongqing Medical University, Suining 629000, Sichuan Province, China
Supported by:
Research Project of Sichuan Provincial Health Commission, No. 20SYJS40 (to ZZ); Scientific Research Project of Suining Central Hospital, No. 2021y16 (to TL)

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：

内镜下腰椎椎间融合：是在脊柱内镜的辅助下经椎间孔或者椎板间入路，通过一根直径超过10 mm的操作通道，术者在镜下完成腰脊神经根的精准减压并进一步完成椎间融合的脊柱微创手术方式，常联合后路经皮椎弓根钉固定以增强融合节段即刻稳定性。该技术在内镜直视下操作，除了能做到对神经根的充分减压，还能彻底切除椎间组织，终板处理效果较好。与传统手术相比，该手术具有创伤小、患者卧床时间短、恢复快等优势。
腰椎退变性疾病：是指随着人类年龄的增长腰椎退变老化而产生的一系列疾病的总称，主要包括腰椎间盘突出症、腰椎退变性失稳、腰椎管狭窄症、腰椎退变性侧凸畸形及腰椎退变性滑脱等。研究表明这些疾病都跟年龄增长有明显关系，因此统一称为腰椎退行性疾病。

背景：随着脊柱微创外科技术在临床的迅猛发展及快速康复理念的加强，内镜下腰椎椎间融合技术近年来在临床逐渐兴起并得到广泛应用。

目的：分析后路经皮椎弓根螺钉内固定联合单轴脊柱内镜下椎间融合治疗腰椎退变性疾病的早期临床疗效。
方法：纳入2020年10月至2021年12月遂宁市中心医院收治的腰椎退行性疾病患者135例，其中男59例、女76例，年龄47-79岁，均接受单轴脊柱内镜下椎间融合联合后路经皮椎弓根螺钉内固定治疗。术前及术后1周、1个月、6个月及末次随访时，采用目测类比评分评估腰部和下肢疼痛情况，采用Oswestry功能障碍指数评估腰椎功能状况；术前及末次随访时，采用中华骨科学会脊柱学组腰背痛手术评分标准评估患者疼痛总体恢复情况，通过影像学检测评估腰椎生理曲度与椎间融合情况。

结果与结论：①135例患者术后获得(17.8±3.0)个月随访，发生终板损伤1例，脑脊液漏1例，神经根损伤1例，椎间融合器下沉与移位各1例，慢性感染1例，椎弓根螺钉断裂1例，并发症发生率为5.2%；②与术前比较，135例患者术后各时间点的腰部及下肢目测类比评分、Oswestry功能障碍指数均明显降低(P < 0.05)；135例患者末次随访的中华骨科学会脊柱学组腰背痛手术评分明显优于术前(P < 0.05)；③末次随访时，135例患者的腰椎生理曲度与术前比较无明显变化(P > 0.05)，椎间融合率为95.8%；④结果显示，后路经皮椎弓根螺钉内固定联合单轴脊柱内镜下椎间融合治疗腰椎退变性疾病的早期临床效果满意，是一种安全性较高的脊柱微创手术方式。

https://orcid.org/0009-0001-0431-7633 (唐龙)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 单轴脊柱内镜, 椎间融合术, 经皮椎弓根螺钉, 腰椎退变性疾病, 腰椎椎间融合

Abstract: BACKGROUND: With the rapid development of minimally invasive spinal surgery and enhanced recovery after surgery, endoscopic intervertebral fusion techniques have gradually emerged and been widely used in clinical practice in recent years.
OBJECTIVE: To analyze the early clinical efficacy of uniaxial spinal endoscopic intervertebral fusion combined with posterior percutaneous pedicle screw fixation in the treatment of lumbar degenerative diseases.
METHODS: 135 patients with lumbar degenerative diseases treated by uniaxial spinal endoscopic intervertebral fusion combined with posterior percutaneous pedicle screw fixation in the Suining Central Hospital from October 2020 to December 2021 were enrolled in this study. There were 59 males and 76 females, aged 47-79 years. The lower limb and lumbar pain was evaluated by visual analog scale and lumbar function was assessed by Oswestry disability index before the operation, 1 week, 1, and 6 months after the operation, and at the end of follow-up. The overall pain recovery of patients was evaluated by the scoring criteria for low back pain surgery of Spine Group of Chinese Orthopedic Association and the lumbar physiological curvature and intervertebral fusion were evaluated on lumbar lateral X-ray preoperatively and at the end of follow-up.
RESULTS AND CONCLUSION: (1) The 135 patients were followed up for (17.8±3.0) months after surgery. There was 1 case of endplate injury, 1 case of cerebrospinal fluid leakage, 1 case of nerve root injury, 1 case of intervertebral cage subsidence and displacement, 1 case of chronic infection, and 1 case of pedicle screw rupture. The complication rate was 5.2%. (2) The lumbar visual analog scale score and Oswestry disability index significantly decreased in the waist and lower limbs at various time points postoperatively compared with those preoperatively in 135 patients (P < 0.05). The scoring criteria for low back pain surgery of the Spine Group of the Chinese Orthopedic Association were significantly better at the last follow-up than that preoperatively in 135 patients (P < 0.05). (3) At the last follow-up, there was no significant difference in physiological curvature of lumbar vertebra as compared with that preoperatively in 135 patients (P > 0.05), with a fusion rate of 95.8%. (4) It is concluded that uniaxial spinal endoscopic intervertebral fusion combined with posterior percutaneous pedicle screw fixation in the treatment of lumbar degenerative diseases has shown satisfactory early clinical results and is a highly safe minimally invasive spinal surgery mode.

Key words: uniaxial spinal endoscopy, interbody fusion, percutaneous pedicle screw, lumbar degenerative disease, lumbar interbody fusion

中图分类号:

唐龙, 郑佳状, 汪凡栋, 刘元彬, 宋昭君, 张智, 王淼, 周永, 刘会毅, 陈宇. 椎弓根螺钉内固定联合单轴内镜下椎间融合治疗腰椎退变性疾病[J]. 中国组织工程研究, 2024, 28(24): 3873-3878.

Tang Long, Zheng Jiazhuang, Wang Fandong, Liu Yuanbin, Song Zhaojun, Zhang Zhi, Wang Miao, Zhou Yong, Liu Huiyi, Chen Yu. Uniaxial endoscopic intervertebral fusion combined with pedicle screw fixation in treatment of lumbar degenerative diseases[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2024, 28(24): 3873-3878.

图/表（结果） 3

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引言

腰腿痛为脊柱外科最为常见的临床症状，大多由腰椎退变性疾病所致，影响人类健康和生活质量[1]，保守治疗无效或合并神经功能障碍者需行手术治疗[2]。对于巨大椎间盘突出症、腰椎滑脱或失稳病例，需考虑选择腰椎融合以确保充分减压后即刻重建腰椎稳定性。传统开放融合术式如腰椎前路椎间融合、后路腰椎体间融合、经椎间孔入路椎间融合已被广泛应用于临床，文献报道临床疗效良好[3-5]，然而这些传统开放手术方式均存在手术创伤大、住院时间长及切口愈合慢等缺点，尤其是针对高龄合并较重基础疾病的患者人群，更是无法耐受手术。
脊柱微创外科是21世纪脊柱外科领域的新进展，一经面世并得到迅猛发展[6]。微创经椎间孔入路腰椎椎间融合应运而生并成为脊柱微创外科融合技术的代表性术式，其在临床得到广泛应用，因其较传统开放融合手术具有创伤小、出血少、恢复快等优势，一度被视为腰椎微创融合的金标准[7]。但随着脊柱内镜技术在临床的成熟应用及微创医疗器械的临床转化落地，内镜辅助下的脊柱微创融合术式也顺势而为，一跃成为目前脊柱微创外科领域炙手可热的新技术。脊柱内镜下腰椎椎间融合是近年来脊柱微创外科领域开展的新兴椎间融合技术，其将传统的肉眼直视手术变为显示器监视下“手眼分离”“手眼配合”的微创手术，秉持手术创伤小、视野清晰、操作简便的设计理念。经过十余年的发展，尤其是大通道内镜系统的投入使用显著提高了临床工作效率，脊柱内镜下腰椎椎间融合已得到广大脊柱微创外科医师青睐。部分回顾性文献报道，脊柱内镜下经椎间孔腰椎椎间融合可有效降低神经和肌肉损伤的发生率，具有出血少、住院时间短、术后康复快等优势[8-11]。虽然内镜辅助腰椎椎间融合技术发展迅速，但手术入路主要为经椎板间及经椎间孔，该技术目前仍面临较大挑战[12]。此次研究旨在通过回顾性分析遂宁市中心医院脊柱外科应用后路经皮椎弓根螺钉内固定联合单轴脊柱内镜下椎间融合治疗腰椎退变性疾病患者的早期疗效，以评价手术安全性及临床有效性，以期为该类疾病的术式选择提供更多参考依据。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

材料方法

1.1 设计回顾性病例分析，组间比较采用配对t 检验与卡方检验。
1.2 时间及地点病历资料于2020年10月至2021年12月在遂宁市中心医院收集完成。
1.3 对象选择2020年10月至2021年12月遂宁市中心医院脊柱外科收治的腰椎退行性疾病患者135例，其中男59例，女76例；年龄47-79岁；病程18-72个月；体质量指数(25.5±2.8)kg/m2；均为美国麻醉医师协会Ⅱ级；手术节段：L3/4椎体18例，L4/5椎体66例，L5/S1椎体 44例，L3/4、L4/5 椎体5例，L4/5、L5/S1 2例；腰椎间盘突出症42例，腰椎管狭窄症38例，退变性腰椎滑脱21例，峡部裂性腰椎滑脱18例，腰椎失稳12例，腰椎退变性侧弯4例；单节段融合128例，双节段融合7例，总共融合142个节段。
所有患者均接受后路经皮椎弓根螺钉内固定联合单轴脊柱内镜下椎间融合治疗。研究获得遂宁市中心医院伦理委员会批准，批准号：KYLLMC20230014。手术主刀医师为主任医师，遂宁市中心医院为三级甲等医院，符合后路经皮椎弓根螺钉内固定联合单轴脊柱内镜下椎间融合治疗腰椎退变性疾病的资质要求。参与试验的病患个体及家属自愿参加，对治疗过程完全知情同意，在充分了解治疗方案的前提下签署“知情同意书”。
纳入标准：①年龄40-80岁；②诊断明确，经严格保守治疗> 6个月无效或者保守治疗期间症状加重者；③同意单轴脊柱内镜下经椎板间腰椎椎间融合治疗；④体质量指数< 35 kg/m2；⑤有完整的临床及随访资料；⑥患者及家属签署知情同意书，且获取医院伦理委员会审查通过。
排除标准：①合并严重基础疾病不能耐受全麻或合并手术禁忌类疾病；②病变节段既往手术史；③腰椎严重退变畸形或宽基底型巨大椎间盘钙化、Ⅱ度以上滑脱经皮椎弓根螺钉难以复位；④体质量指数> 35 kg/m2；⑤合并存在腰椎创伤、感染或严重骨质疏松(骨密度T值< -2.5)；⑥拒绝单轴脊柱内镜下经椎板间腰椎椎间融合术；⑦沟通困难，依从性差。

1.4 材料经皮椎弓根螺钉固定及椎间融合器的材料学特征见表1；移动C臂(Ziehm Imaging，Germany)，3D导航(Medtronic S7，America)，单轴脊柱内镜系统(工作内径7.1 mm，LUSTA system，SPINENDOS， Germany)。

1.5 方法

1.5.1 手术方法全麻，取俯卧位，腹部悬空，C臂透视体表标记(图1A)，消毒铺巾。椎弓根投影外缘做1 cm长纵形切口，插入穿刺导针，将穿刺针置于穿刺点后用骨锤将穿刺针向前推送少许进入椎弓根。当穿刺针进入椎弓根时，C臂侧位透视见穿刺针尖靠近椎弓根底部，正位透视见穿刺针尖靠近椎弓根内壁满意(部分病例在3D导航引导下置钉)。调整穿刺针方向尽量平行于椎体终板并进入椎体1/2处，并C臂透视确保穿刺针位置满意。取出减压侧穿刺针内芯，置入导丝后取出穿刺通道，固定导丝，对侧沿导丝拧入经皮椎弓根螺钉。C臂透视下经手术椎间隙对应关节突关节内侧缘体表投影处皮肤做一1 cm左右切口，切开深筋膜，沿切口C臂透视确定位置于水平面缓慢旋转插入铅笔头状的扩张管至椎板窗的黄韧带表面，并C臂确认位置(图1B)。沿扩张管缓缓旋入工作通道至黄韧带表面(图1C)，再次C臂透视确定操作通道位置满意(图1D)。

调试单轴脊柱内镜系统，髓核钳清除椎板表面软组织。骨刀凿除上位椎体下关节突，用髓核钳咬除病变椎间隙的上椎板下缘，同时咬除下椎板上缘及下位椎体上关节突上缘，切除黄韧带，显露硬膜囊和神经根，扩大侧隐窝，探查神经根管，保护神经根后用尖刀切开纤维环，用髓核钳摘除髓核组织并送病检。仔细刮除椎间盘及椎体软骨终板，直到骨性终板，行椎间试模，选择合适大小椎间融合器。上述处理完成后，用大量生理盐水冲洗椎间隙，在椎间隙前方约1/3填塞已修整过的自体骨粒及同种异体骨，将1枚填满骨粒的Cage斜向植入椎间隙。镜下探查明确神经根、硬膜囊减压彻底后，确认无骨粒残留(图1E)，再次C臂透视确认Cage位置(图1F)，留置创腔引流管1根。

以导丝为引导置入经皮椎弓根螺钉。选择长度合适的固定棒置入椎弓根钉尾U形凹槽连接同侧椎弓根螺钉，放置逐级压棒器并安装锁紧螺母，C臂透视内植物位置满意后折断钉尾(图1G)。止血，加压冲洗切口，盐酸罗哌卡因行局部封闭，逐层缝合(图1H)，无菌敷料包覆。

1.5.2 术后处理术后24 h内使用头孢呋辛(1.5 g，静脉滴注，每8 h一次)预防抗感染，甘油果糖注射液(250 g，静脉滴注，每日一次)减轻神经根水肿及氟比洛芬酯注射液(100 mg，静脉滴注，每12 h一次)止痛。24 h内引流量< 50 mL时拔除创腔引流管。术后第2天完善腰椎正侧位片、腰椎CT+三维重建及腰椎间盘MRI复查，第2天开始腰背肌功能锻炼并在胸腰支具保护下下床活动。
1.5.3 一般情况观察详细记录手术时间、术中透视次数、术后引流量、住院时间及术中与术后并发症发生情况。
1.5.4 临床疗效观察术前及术后1周、1个月、6个月及末次随访时，采用目测类比评分评估腰部和下肢疼痛情况，评分范围为0-10分，0分为无痛，10分为最痛，记录患者主观分数，分值越高提示疼痛程度越严重。
术前及术后1周、1个月、6个月及末次随访时，采用Oswestry功能障碍指数评估腰椎功能状况，主要由疼痛程度、日常生活能力、行走、性生活等共10项指标组成，每项指标严重程度由轻及重分别记1-5分，Oswestry功能障碍指数=各评估项分数总和/5×评估项数×100%，评分范围为20%-100%，分值越高提示腰椎功能障碍越重。
术前及末次随访时，采用中华骨科学会脊柱学组腰背痛手术评分标准评估患者疼痛总体恢复情况，主要由症状与主诉、工作和生活能力、下肢功能及临床体征4部分组成，评分范围为0-20分，其中分值≥16分为优，11-15分为良，6-10分为可，0-5分为差，分值越高提示疼痛改善越好。优良率=(优+良)/总例数×100%。
1.5.5 影像学检查术前及末次随访时，通过腰椎标准X射线侧位片测量Cobb角，评估腰椎生理曲度。末次随访，基于腰椎CT检查，参考Bridwell椎间融合标准评估手术节段的融合情况[13]：Ⅰ级，椎间隙完全融合并伴有骨小梁重建；Ⅱ级，融合间隙无变化，未完全重建但无透明带出现；Ⅲ级，融合间隙无变化，但出现透明带；Ⅳ级，没有融合，伴有椎间隙塌陷和吸收。Ⅰ、Ⅱ级视为融合成功，Ⅲ、Ⅳ级视为融合失败。融合率=(融合节段数Ⅰ+Ⅱ级)/随访病例手术节段数×100%。
1.6 主要观察指标术后患者腰部和下肢疼痛、腰椎功能、腰椎生理曲度改善与椎间融合情况。
1.7 统计学分析使用SPSS 27.0软件(SPSS，IBM，美国)进行数据统计分析。定量数据通过Shapiro-Wilk (SW)检验验证是否符合正态分布。符合正态分布的数据以x±s表示，采用配对t 检验。不符合正态分布的数据以(中位数，四分位数)表示，采用非参数检验。定性数据采用卡方检查。P < 0.05认为结果差异比较有显著性意义。该文统计学方法已经遂宁市中心医院生物统计学专家审核。

讨论

腰椎融合是治疗腰椎退行性疾病常用的术式之一。自1953年后路腰椎体间融合由CLOWARD[14]首次报道以来，其作为经典术式在腰椎退变性疾病治疗方面取得了较好的疗效[15]，但该术式需广泛剥离、牵拉椎旁肌肉组织，手术创伤大，局部瘢痕增生明显，对术后功能康复有较大影响，文献已报道该术式会引发慢性腰背痛[16-17]。因此，经椎间孔入路椎间融合应运而生，虽然该术式较后路腰椎体间融合术创伤小，但仍为开放术式[18]，外科治疗应该探究更为安全、有效、微创的手段[19-20]。随着医学影像及内镜技术的发展，脊柱内镜技术开始在腰椎退行性疾病的治疗中崭露头角。脊柱内镜手术作为脊柱微创外科代表术式之一，除了具有创伤小、恢复快、住院时间短及并发症风险低等优势[21]，还具有手术视野更清晰、直观等优点。在熟练掌握传统开放经椎间孔入路椎间融合及脊柱内镜技术的前提下将两者完美结合，即诞生了一种新兴的脊柱微创融合术式，即脊柱内镜下经椎板间腰椎椎间融合，该术式使手术入路损伤最小化、手术视野照明最佳化、手术视野更清晰化及手术操作更精细化。但该术式一开始并未在临床得到广泛应用[22]，随着大通道内镜系统及手术器械的更新转化并投入临床应用，显著提高了手术效率，该技术逐渐被广大脊柱微创外科医师所接纳并大力开展应用。
2012年，脊柱内镜下腰椎椎间融合治疗腰椎退变性疾病被OSMAN[23]首次报道，经过十余年的发展，已有部分研究表明该技术有较为满意的临床疗效[24-25]。此次研究中，135例患者均采用单轴脊柱内镜下经椎板间腰椎椎间融合治疗，手术顺利完成，无术中更改术式病例，手术时间(184.5±13.0) min，明显低于郭跃跃等[26]报道的微创经椎间孔入路腰椎椎间融合治疗单节段低度退变性腰椎滑脱症手术时间(215.2±33.4) min；术后引流量为(24.9±8.8) mL，低于胡敏等[27]报道的微创经椎间孔入路腰椎椎间融合治疗单节段腰椎管狭窄症术后引流量(128.45±28.20) mL及经椎间孔入路椎间融合治疗单节段腰椎管狭窄症术后引流量(150.82±36.30) mL，表明无论与传统的开放经椎间孔入路椎间融合还是经典的微创经椎间孔入路腰椎椎间融合相比，此次研究治疗术式具有手术时间更短、失血量更少等优点，这与该术式术中软组织剥离更少、手术创伤更小有密切关系。所有患者术后腰腿痛目测类比评分及Oswestry功能障碍指数较术前明显下降，与王金昌等[28]报道的临床疗效相当。此次研究末次随访中华骨科学会脊柱学组腰背痛手术评分标准优良率达97.8%，较术前明显改善，同时高于王放等[29]报道的97%，这有力地证实了单轴脊柱内镜下经椎板间腰椎椎间融合治疗腰椎退变性疾病的早期临床效果与传统的开放融合及部分微创手术相当，甚至更优，临床疗效较为满意。
有研究报道，脊柱内镜下腰椎椎间融合并发症总体发生率高达20%，其中最主要的并发症是出口神经根的损伤[23]。JACQUOT等[30]也报道了内镜辅助下腰椎融合手术的早期临床结果满意，然而术中损伤出口神经根的发生率为12.3%，总体并发症发生率高达36%。阿海等[31]国内学者也报道，经椎板间入路脊柱内镜下腰椎融合治疗退变性腰椎管狭窄症的术后并发症发生率为8.1%，其中神经损伤发生率为2.7%。此次研究中135例仅1例患者术中发生神经根损伤，神经损伤发生率为0.7%，该患者麻醉清醒后查体见肢体运功能无减退，支配区域皮肤浅感觉减退，经营养神经及康复理疗等对症处理随访终末仍未完全恢复。除神经根损伤之外，此次研究中个别病例还存在术中终板损伤、术后慢性感染、螺钉断裂及椎间融合器移位等并发症出现，总体手术相关并发症发生率为5.2%，但无论是神经损伤发生率还是总体并发症发生率，此次研究结果均低于相关文献报道，一定程度证实该术式的安全性值得肯定，这与内镜下直视操作、水介质下术野更清晰密切相关，同时术者借助内镜系统可实现“手伸的更长、眼看的更远”，对组织结构的辨识度与感知度更强。根据神经损伤后患者症状恢复情况警示术者手术操作一定要仔细轻柔，解剖必须清晰准确，切勿损伤神经以避免对患者造成不可挽回的损失。根据临床经验而言，内镜下经椎板间腰椎椎间融合需掌握以下手术操作要点：①术中须熟悉腰椎周围三维解剖特点，仔细寻找关键解剖标志，根据标志了解周围的重要组织、神经血管及毗邻关系以避免术中“迷路”[32]；②椎间盘切除及椎间融合器置入时需平行终板操作，以避免损伤终板以降低术后椎间融合器下沉风险；③术中止血必须彻底以保证术野清晰，可降低术中神经根损伤及硬膜囊撕裂等风险，同时可降低术后椎管内血肿形成风险；④切忌强行行椎管中央甚至对侧减压；⑤置入椎间融合器时为非直视下操作，神经拉钩必须全程良好保护神经根避免融合器置入过程损伤神经根，同时需在C臂透视下监测椎间融合器及导丝的位置，避免导丝随着融合器的置入突破前纵韧带损伤椎间前方血管；⑥椎间融合器置入后需再次内镜下探查椎间隙是否有松散或脱落骨粒存在，若有，必须全部取出，否则术后可出现神经根刺激症状；⑦撤出工作通道前一定再次确认止血彻底，以降低术后椎管内血肿形成风险。部分文献报道内镜融合术后椎间融合率为59.6%-100%[21，23，33-35]，此次研究随访终末椎间融合成功率为95.8%，融合成功率高，与文献报道相符，甚至优于部分文献报道，也进一步证明了该术式在治疗腰椎退变性疾病具有确切的临床效果。
内镜下腰椎椎体间融合和其他脊柱微创手术一样也存在较长的学习曲线[36]。此次研究中，早期病例手术时间均超过3 h，术中透视次数较多、出血较多，总结分析经验后得知是因为没有完全掌握该技术的操作要点所致。随着该技术的熟练应用、临床体验感增强及经验的积累，研究后期病例手术时间明显缩短，术中透视次数及出血量也明显减少。此次研究中病例手术时间平均为(184.5±13.0) min，稍高于王放等[29]及刘玖行等[37]关于镜下融合治疗腰椎退变性疾病的文献报道，但明显低于陈子豪等[38]关于镜下融合治疗L5-S1峡部裂性滑脱的报道。此次研究中术中透视平均为(16.2±2.8)次，明显低于普星宇等[39]报道的经皮椎弓根螺钉技术联合微创经椎间孔腰椎间融合治疗退变性腰椎滑脱症术中C臂透视次数[(28.9±3.2)次]。这就要求脊柱微创医师在熟悉脊柱解剖的前提下，牢固掌握好传统脊柱融合技术的同时，广泛熟练应用脊柱内镜技术，才能够提高手术效率、缩短手术时间、降低术中C臂透视次数以降低医患射线辐射损伤。对术者而言，单轴内镜下腰椎椎体间融合仍费时、费力且技术要求高，医生培养周期长；但对患者而言，在减少医源性损伤和保证手术效果的前提下，脊柱微创技术可以减轻患者创伤、减少术中出血量以降低异体输血率、降低术后并发症发生率、缩短术后卧床时间及住院时间，实现患者快速康复，是值得广大脊柱微创外科医师为之奋斗和努力的。尤其是随着骨科数字化及智能化时代的到来，3D导航、虚拟现实和脊柱机器人将会与内镜下腰椎融合技术深度融合[40-41]，势必会为广大腰椎退变性疾病患者带来更多福音，也会为脊柱微创外科医师带来全新的挑战。
经皮椎弓根螺钉内固定联合单轴脊柱内镜下椎间融合治疗腰椎退变性疾病的早期临床效果满意，具有创伤小、恢复快、住院时间短及放射性损伤低等优点，是一种安全性较高的脊柱微创手术方式。但此次试验为单中心、回顾性研究，样本量相对不大，研究结果存在一定的局限性，对该术式远期疗效尚需进一步多中心、大样本、随机对照及长期随访研究验证。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

椎弓根螺钉内固定联合单轴内镜下椎间融合治疗腰椎退变性疾病

Uniaxial endoscopic intervertebral fusion combined with pedicle screw fixation in treatment of lumbar degenerative diseases

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