吻合血管游离腓骨移植治疗股骨头坏死

doi:10.12307/2024.080

中国组织工程研究 ›› 2024, Vol. 28 ›› Issue (21): 3373-3379.doi: 10.12307/2024.080

• 骨科植入物相关临床实践 Clinical practice of orthopedic implant • 上一篇下一篇

吻合血管游离腓骨移植治疗股骨头坏死

黄捷1，2，施扬华2，3，谭桢1，薄占东2

1广西医科大学第二附属医院骨关节外科运动医学科，广西壮族自治区南宁市 530007；2广西医科大学第一附属医院骨关节外科，广西壮族自治区南宁市 530021；3广西医科大学第十附属医院关节与运动医学外科，广西壮族自治区钦州市 535099

收稿日期:2023-04-20 接受日期:2023-06-10 出版日期:2024-07-28 发布日期:2023-09-27
通讯作者: 薄占东，博士，主任医师，广西医科大学第一附属医院骨关节外科，广西壮族自治区南宁市 530021
作者简介:黄捷，男，1990年生，广西壮族自治区贵港市人，汉族，2017年广西医科大学毕业，硕士，主治医师，主要从事骨关节与运动医学疾病的临床及基础研究。施扬华，男，1993年生，广西壮族自治区钦州市人，壮族，2020年广西医科大学毕业，硕士，主治医师，主要从事骨关节与运动医学疾病研究。
基金资助:
国家自然科学基金项目(82160836)，项目负责人：谭桢；广西壮族自治区卫生健康委员会自筹经费科研课题(Z-A20220604)，项目负责人：黄捷

Free vascularized fibular grafting in treatment of femoral head osteonecrosis

Huang Jie1, 2, Shi Yanghua2, 3, Tan Zhen1, Bo Zhandong2

1Department of Joint and Sports Medicine Surgery, Second Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, Nanning 530007, Guangxi Zhuang Autonomous Region, China; 2Department of Bone and Joint Surgery, First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, Nanning 530021, Guangxi Zhuang Autonomous Region, China; 3Department of Joint and Sports Medicine Surgery, Tenth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, Qinzhou 535099, Guangxi Zhuang Autonomous Region, China

Received:2023-04-20 Accepted:2023-06-10 Online:2024-07-28 Published:2023-09-27
Contact: Bo Zhandong, MD, Chief physician, Department of Bone and Joint Surgery, First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, Nanning 530021, Guangxi Zhuang Autonomous Region, China
About author:Huang Jie, Master, Attending physician, Department of Joint and Sports Medicine Surgery, Second Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, Nanning 530007, Guangxi Zhuang Autonomous Region, China; Department of Bone and Joint Surgery, First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, Nanning 530021, Guangxi Zhuang Autonomous Region, China Shi Yanghua, Master, Attending physician, Department of Bone and Joint Surgery, First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, Nanning 530021, Guangxi Zhuang Autonomous Region, China; Department of Joint and Sports Medicine Surgery, Tenth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, Qinzhou 535099, Guangxi Zhuang Autonomous Region, China
Supported by:
National Natural Science Foundation of China, No. 82160836 (to TZ); Scientific Research Project of Guangxi Zhuang Autonomous Region Health Commission, No. Z-A20220604 (to HJ)

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：

疼痛目测类比评分：是用视觉模拟的方法评判疼痛的严重程度。在受试者前呈现一条长10 cm的标尺，平均分为10等份，两端分别标上“0”和“10”字样，“0”端对应0分表示无痛，“10”端对应10分表示最剧烈的疼痛。让受试者用视觉模拟疼痛感受的评分标准标出自己疼痛相应的位置，根据标出位置上标尺的具体刻度直接读出疼痛程度分数。
Harris髋关节功能评分：一个广泛应用的评价髋关节功能的方法，常用来评价保髋和关节置换的效果。包括疼痛、功能、畸形、关节活动度4个维度的评估，分数越高，功能越好。

背景：吻合血管游离腓骨移植是治疗股骨头坏死常用的有效保髋治疗手段，但其影响因素仍存在争议。

目的：探究吻合血管游离腓骨移植治疗股骨头坏死的临床疗效，及股骨头坏死的病因分类和病变严重程度对其疗效的影响。
方法：采集吻合血管游离腓骨移植治疗股骨头坏死患者63例(共73髋)的临床资料及术前、术后髋关节的临床疗效评分。按股骨头坏死的病因分类标准分为激素性、酒精性和特发性3组，参照Ficat分期标准分为Ficat Ⅱ期、Ficat Ⅲ期和Ficat Ⅳ期3组，分析病因分类和病变程度对吻合血管游离腓骨移植治疗股骨头坏死临床疗效的影响。

结果与结论：①吻合血管游离腓骨移植治疗股骨头坏死术后各阶段的目测类比评分均较术前明显降低(P < 0.001)，术后各阶段的Harris评分均较术前明显升高(P < 0.001)；②在激素性、酒精性和特发性3组中，除激素性组术后2，3年，其余各组术后各时点Harris评分均较术前明显升高(P < 0.05)；③在Ficat Ⅱ期、Ficat Ⅲ期和Ficat Ⅳ期3组中，Ficat Ⅱ期和Ficat Ⅲ期各组术后Harris评分均较术前明显升高(P < 0.05)，Ficat Ⅳ期术后Harris评分与术前比较差异无显著性意义(P > 0.05)；④结果提示，吻合血管游离腓骨移植治疗股骨头坏死临床疗效显著，可以减轻患者髋部疼痛和改善髋关节功能；其疗效可能不受病因的影响，而受病变严重程度的影响。

https://orcid.org/0000-0003-2728-3402 (黄捷)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 股骨头坏死, 保髋治疗, 游离腓骨移植, 病因分类, Ficat分期, 临床疗效, 力学特性, 生物学特性

Abstract: BACKGROUND: Free vascularized fibular grafting is an effective hip preservation treatment for femoral head osteonecrosis, but its influencing factors are still controversial.
OBJECTIVE: To explore the clinical efficacy of free vascularized fibular grafting for femoral head osteonecrosis, and the influence of the etiology and severity of femoral head osteonecrosis on its efficacy.
METHODS: Clinical data and clinical efficacy scores of preoperative and postoperative hip joints in 63 patients with femoral head osteonecrosis (73 cases of hip) were enrolled. The subjects were divided into three groups by the etiological classification criteria of femoral head osteonecrosis, including glucocorticoid-associated, alcohol-associated, and idiopathic groups, and also were divided into three groups by the Ficat classification system, including Ficat II, Ficat III and Ficat IV groups. The effects of etiological classification and lesion degree on the clinical efficacy of free vascularized fibular grafting for femoral head osteonecrosis were analyzed.
RESULTS AND CONCLUSION: (1) The visual analog scale scores in all periods after free vascularized fibular grafting for femoral head osteonecrosis were significantly decreased compared with preoperative data (P < 0.001), and Harris scores were significantly increased compared with preoperative data (P < 0.001). (2) In the glucocorticoid-associated, alcohol-associated, and idiopathic groups, except the glucocorticoid-associated group, postoperative Harris scores were significantly increased 2 and 3 years after surgery in other groups compared with preoperative data (P < 0.05). (3) In the three groups of Ficat II, Ficat III, and Ficat IV, the postoperative Harris scores of Ficat II and Ficat III groups were significantly increased compared with preoperative data (P < 0.05), while the difference was not significant in the Ficat IV group between the preoperative and postoperative data (P > 0.05). (4) These results indicate that the clinical effect of free vascularized fibular grafting for the femoral head osteonecrosis is significant, which can reduce hip pain and improve hip joint function. It may not be affected by the etiology, but by the severity of the femoral head osteonecrosis.

Key words: femoral head osteonecrosis, hip preservation, free fibular grafting, etiology classification, Ficat stage, clinical efficacy, mechanical property, biological property

中图分类号:

黄捷, 施扬华, 谭桢, 薄占东. 吻合血管游离腓骨移植治疗股骨头坏死[J]. 中国组织工程研究, 2024, 28(21): 3373-3379.

Huang Jie, Shi Yanghua, Tan Zhen, Bo Zhandong. Free vascularized fibular grafting in treatment of femoral head osteonecrosis[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2024, 28(21): 3373-3379.

图/表（结果） 5

2.1 参与者数量及特征分析纳入吻合血管游离腓骨移植治疗股骨头坏死患者63例73髋，其中男56例，共66髋；女7例，共7髋；患者年龄15-61岁，平均年龄(37.9±9.6)岁，平均随访时间(35.8±12.5)个月；病因分类：创伤性股骨头坏死4髋，激素性股骨头坏死6髋，酒精性股骨头坏死32髋，特发性股骨头坏死31髋；股骨头坏死Ficat分期：Ⅱ期32髋，Ⅲ期35髋，Ⅳ期6髋。
2.2 试验流程示意图见图2。

2.3 临床疗效评价疼痛评分结果VAS评分被认为是测量疼痛最敏感和最可靠的方法[22]，此次研究比较了术前与术后半年、术后1，2，3年各阶段患者VAS评分的平均值，详见表3，术后各阶段的VAS评分均较术前明显降低，差异有显著性意义(P < 0.001)。Harris髋关节功能评分是已被证实有效、可靠的髋关节功能最常用的评估方法[24]，此次研究比较了术前与术后半年、术后1，2，3年各阶段患者Harris评分的平均值，详见表3，术后各阶段的Harris评分均较术前明显升高，差异有显著性意义(P < 0.001)。

2.4 病因分类评价所有病例按病因分组，因创伤性股骨头坏死病例数过少，不纳入研究，故分为激素性、酒精性、特发性3组。研究比较了各组术前与术后半年、术后1，2，3年各阶段患者Harris评分的平均值，详见表4，除激素性组术后2，3年，其余各组各时点与术前相比差异均有显著性意义 (P < 0.05)。

2.5 病变严重程度分级评价所有病例按Ficat分期标准分组，研究比较了各组术前与术后半年、术后1，2，3年各阶段患者Harris评分的平均值，详见表5，Ficat Ⅱ期和Ficat Ⅲ期患者术后各阶段Harris评分分别与术前比较差异有显著性意义(P < 0.05)，而Ficat Ⅳ期患者术后各阶段Harris评分与术前比较差异无显著性意义(P > 0.05)。

2.6 不良事件有2例患者术后出现大腿前外侧皮肤浅表感觉减退，术后1年随访时感觉已恢复正常，考虑术中挫伤股前外侧皮神经所致。患者术后均未出现骨折、感染、深静脉血栓等并发症。
2.7 植入物与宿主的生物相容性经随访，纳入患者均未出现植入物周围感染、过敏反应、免疫反应及排斥反应。
2.8 典型病例男性患者，49岁，因“双侧髋部疼痛1年余”入院，无基础疾病，否认创伤史及糖皮质激素药物使用史，偶有饮酒；VAS评分左髋4分，右髋4分；Harris评分左髋71分，右髋69分；双髋X射线片检查提示双侧股骨头缺血坏死，左侧Ficat Ⅲ期，右侧Ficat Ⅲ期(图3A)。入院6 d后行双侧吻合血管游离腓骨移植术，术后3 d双髋X射线片检查显示双侧股骨头坏死病灶完整刮除，植骨充分，置入腓骨段位置良好(图3B)。术后3年，VAS评分左髋1分，右髋1分；Harris评分左髋92分，右髋91分；双髋X射线片检查显示双侧股骨头软骨下骨的重塑和愈合良好，关节间隙正常，未见继发性骨折(图3C)；患者双髋“4”字位摆放良好(图3D-E)，下蹲功能良好(图3F)。

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引言

股骨头坏死又称“股骨头缺血坏死”，是骨科常见的难治疾病之一[1]，多发于20-50岁的中青年人群。据统计资料显示，全世界已诊断为“股骨头坏死”的患者有2 000多万人[2-3]，其中国内的股骨头坏死患者高达800多万人，而且新发病患仍在不断上升，每年新发病患可达20万人[4]。又因为饮酒人群的增多及激素药物的滥用[5]，股骨头坏死在青年人中的发病率逐渐升高[6]。早期股骨头坏死患者的临床表现多以间歇性髋部疼痛为主，并不伴随着明显的髋关节活动障碍，通常不影响日常生活。然而，随着疾病的进展，逐渐出现疼痛的加重和关节活动障碍，最终形成股骨头塌陷，累及髋关节发展成髋关节骨关节炎，严重时可致关节功能丧失，影响患者的正常生活和工作，造成患者生活不能自理和较低的生活质量，更甚者出现抑郁的症状[7]。
非手术方式治疗股骨头坏死通常并不奏效，尤其对那些髋部疼痛症状明显的患者，后期常常会显现出股骨头坏死进一步加重的改变[8]。已有研究报道，在115例非手术治疗的股骨头坏死患者中，约有68%的患者股骨头关节面出现塌陷[9]，而手术治疗效果要明显优于非手术治疗[8-9]。
人工髋关节置换虽是世界公认的治疗股骨头坏死的有效手术方式，但其存在关节假体使用寿命有限的缺陷，且手术具有操作难度大、大量活动后易并发关节假体松动或磨损的劣势，并不适合常规用于青年患者[10]。而股骨头髓芯减压术、自体或同种异体骨植骨术、吻合血管游离腓骨移植术和经转子旋转截骨术等众多保髋手术都可不同程度地缓解围塌陷期股骨头坏死患者的症状，改善其髋关节功能和延缓股骨头坏死的发展，为年轻或股骨头坏死程度较轻的患者赢得时间[11-12]。其中吻合血管游离腓骨移植术由最初用于骨缺损的治疗[13]，逐渐扩大至骨肿瘤切除术后的骨重建[14]，直至1981年首次出现吻合血管游离腓骨移植治疗股骨头坏死的报道[15]。随着手术技术的逐渐成熟，吻合血管游离腓骨移植术已成为代表性的保髋手术治疗方式之一，其能够有效延缓或阻止股骨头坏死的疾病进展，甚至使股骨头内出现骨修复和再生，有效减少人工髋关节置换结局的发生[16]。为探究吻合血管游离腓骨移植术治疗股骨头坏死的具体疗效及影响因素，此次研究将通过患者临床资料的病因分类、病变严重程度、手术技术和临床疗效等方面进行分析。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

材料方法

1.1 设计回顾性病例分析试验，各变量经Kolmogorov-Smimov检验验证符合正态分布，组间比较采用独立样本t检验。
1.2 时间及地点试验于2014年3月至2018年12月在广西医科大学第一附属医院和广西医科大学第二附属医院(原广西医科大学第一附属医院西院区)完成。
1.3 对象收集同期广西医科大学第一附属医院和广西医科大学第二附属医院采用吻合血管游离腓骨移植术治疗股骨头坏死63例患者的病历资料。此次研究经广西医科大学第二附属医院医学伦理委员会批准，医院伦理批件号：伦审2023(KY-0355)号，审批时间：2023-04-20，所有患者均知情同意并自愿参与此次研究。
1.3.1 诊断标准符合2012年中华医学会骨科分会制定的股骨头坏死诊断标准[17]。
股骨头坏死诊断标准：①临床症状、体征和病史：以腹股沟、臀部和大腿部位为主的关节痛，偶尔伴有膝关节疼痛，髋关节屈曲、内旋、外旋活动受限，常有髋部创伤史、皮质类固醇应用史、酗酒史以及潜水等职业史；②X射线片改变：股骨头坏死早期股骨头出现密度增高(硬化)和透光区(囊变)；病情进一步发展，会出现典型的新月征；晚期可出现股骨头塌陷、关节间隙变窄和严重的骨关节改变，常见髋臼出现硬化和囊变；③CT扫描改变：股骨头内可见硬化带包绕骨坏死区、骨修复区，或软骨下骨断裂；④MRI征象：坏死区T1WI显示带状低信号或T2WI显示双线征；⑤核素骨扫描：坏死早期呈灌注缺损 (冷区)；病情进一步发展，热区中有冷区即“面包圈样”改变；⑥骨活检：显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50%，且累及邻近多根骨小梁，骨髓坏死。符合2条或2条以上标准即可确诊。
1.3.2 纳入标准 ①符合诊断标准；②采用吻合血管游离腓骨移植术式治疗；③既往未因股骨头坏死接受其他手术的治疗；④临床资料完整，包括年龄、性别、股骨头坏死的病因、术前和术后髋关节X射线片、术后恢复情况及有无并发症发生等。
1.3.3 排除标准 ①其他原因引起的髋部畸形；②既往有髋关节周围手术史；③双侧股骨头坏死患者，一侧采用吻合血管游离腓骨移植术，对侧采用其他方法治疗的患者，对侧不纳入此次研究；④患有精神类疾病或自身认知能力差。

1.4 材料 FIXSORB螺钉介绍见表1。

1.5 方法
1.5.1 病因分类将纳入患者按其股骨头坏死的致病原因进行分类。
(1)创伤性股骨头坏死：由股骨颈骨折或髋关节脱位等髋部创伤引起的股骨头坏死[17]。
(2)激素性股骨头坏死：①有3个月内大于2 g泼尼松龙或其他等效激素应用史；②在使用糖皮质激素后2年内确诊股骨头坏死；③除糖皮质激素外，患者不存在其他股骨头坏死的危险因素[18]。
(3)酒精性股骨头坏死：①有大于400 mL/周(或320 g/周)且累计6个月以上的酒精饮品摄入史；②在摄入酒精饮品后1年内确诊股骨头坏死；③除酒精外，患者不存在其他股骨头坏死的危险因素[19]。
(4)特发性股骨头坏死：排除髋部伤史、糖皮质激素应用史、酗酒、遗传性凝血功能障碍、累及股骨头的放疗、减压病、镰状细胞贫血病或戈谢病等[18-19]。

1.5.2 病变严重程度分级将纳入患者的X射线片按Ficat分期标准进行Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ等级分期[20] (表2)，分期越高代表股骨头坏死病变程度越严重[21] (图1)。

1.5.3 手术方法患者平卧，全身麻醉后，取患侧小腿上段外侧常规切口入路，自腓骨小头下约 3 cm处向远端切开皮肤和皮下组织，经腓骨长肌和比目鱼肌间隙切开深筋膜暴露腓骨。用线锯分别在腓骨头下5 cm和12 cm处紧贴骨膜将腓骨截断，向外牵开离断腓骨段，显露腓动静脉，在腓骨远端保留较腓骨段长约3 cm的腓动静脉，用肝素生理盐水冲洗，修整腓骨长至6 cm，肝素生理盐水湿水垫包裹备用。取患侧大腿上段LP切口入路，经缝匠肌和阔筋膜张肌间隙钝性分离来显露股直肌，向上游离股直肌近端，在髂前下棘股直肌附着点下 1 cm 位置切断股直肌直头，向下翻开股直肌，于股中间肌和股直肌之间分离旋股外侧动静脉及其分支，并注意保护。选择管腔直径合适的血管，结扎、离断备用。“十”字型切开髋关节囊前壁，显露股骨颈前方，钻孔开槽，用电钻向股骨头坏死区钻孔，磨钻扩大骨隧道，清除股骨头内坏死骨至关节软骨下3-5 mm，冲洗骨隧道，取股骨颈开窗部位良好松质骨填充植入股骨头关节软骨下，将腓骨段置入股骨颈骨隧道，C型臂X射线透视机透视下调整腓骨至软骨下合适位置，用可吸收螺钉(FIXSORB螺钉)固定。将腓动静脉与旋股外侧动静脉分支吻合，检查血管通畅后，冲洗切口，缝合股直肌断端，逐层缝合关闭切口。
1.6 主要观察指标采用疼痛目测类比评分(visual analogue scale，VAS)和Harris髋关节功能评分评价临床疗效[22-23]。分别记录患者术前、术后半年、术后1，2，3年髋关节的VAS评分和Harris 评分。
VAS评分标准：0分无痛；1-3分有轻微的疼痛，能忍受；4-6分疼痛影响睡眠，尚能忍受；7-9分有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲和睡眠；10分疼痛剧烈，无法忍受。
Harris髋关节功能评分标准：满分100分，包括疼痛44分，功能47分，畸形4分，活动范围 5分。分数越高，功能越好。
1.7 统计学分析采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。计量资料数据均以x±s表示；各变量经Kolmogorov-Smimov检验验证符合正态分布，组间比较采用独立样本t检验，P < 0.05为差异有显著性意义。文章统计学方法已经广西医科大学生物统计学专家审核。

讨论

股骨头坏死发生是由于多种因素所致股骨头的血供中断或受损，引起骨细胞与骨髓成分的死亡及随后的修复，并在死亡与修复过程中股骨头结构恶化，继而出现股骨头坏死塌陷[25-26]，最终引发髋部疼痛及功能丧失的疾病。股骨头坏死塌陷主要发生在机体对骨坏死区的修复过程中，爬行替代坏死骨的新生骨组织逐渐钙化，形成的骨硬化带阻隔血管不能长入骨坏死中心，继而影响坏死骨的进一步修复[27]，此时未能完全钙化、塑形的新生骨组织无法形成良好的生物力学特性，股骨头在应力作用下缺乏支撑而逐渐塌陷[28]，而防治坏死的股骨头进一步塌陷就是治疗股骨头坏死的关键。有学者对此提出了“股骨头围塌陷期”理论[29]，包括塌陷前期和塌陷后早期，塌陷前期为股骨头坏死分期Ficat Ⅲ期及以前，塌陷后早期为Ficat Ⅲ期的股骨头坏死硬化带不显著且塌陷≤4 mm。这一阶段的股骨头软骨弹性尚存，被认为是保髋手术治疗的最佳时期[30-31] 。
保髋手术方式的选择目前尚无统一标准，主要术式包括股骨头髓芯减压术、自体或同种异体骨植骨术、经转子旋转截骨术、髋周骨瓣移植术和吻合血管游离腓骨移植术，旨在恢复股骨头内的生物学特性或力学特性[31]。
无论是FICAT等[32]提出利用直径8-12 mm钻头在股骨头坏死区开展的单孔单隧道，还是KOREN等[33]利用直径3.0-4.0 mm克氏针进行多孔多隧道的髓芯减压术，目的都是解除股骨头坏死区的骨内高压并缓解疼痛，恢复其生物学特性，为血管提供长入环境，促进骨坏死区的新生骨组织形成。但两种方式均不同程度破坏了非坏死区的正常骨小梁结构，破坏股骨头内原有支撑结构，也可能加速疾病进展，造成股骨头塌陷[34-35]，继而引起髋部疼痛和关节活动障碍。
不少学者对此术式进行改良，在髓芯减压的基础上，清除坏死骨组织，引入自体或同种异体骨植骨填充坏死骨清除后的残留区域刺激成骨愈合，恢复股骨头内力学支撑结构，结果显示患者的临床评分优于单独髓芯减压术[36-37]。而随着HUA等[38]深入研究发现，无论是单独髓芯减压术，还是髓芯减压联合自体或同种异体骨植骨术，保髋成功率随着股骨头坏死Ficat分期的逐级进展而降低。
经转子旋转截骨术通过截骨旋转重新固定股骨头颈，将股骨头的骨坏死区域由负重区转移至非负重区，通过改变其支撑部位，建立新的股骨头负重区，达到良好力学支撑作用，从而延缓或避免股骨头的塌陷[39]。除了对适用患者的年龄和股骨头坏死范围明确的限制要求外，还有术后髋关节关系变化继发关节炎、血管损害和骨不愈合等并发症导致保髋成功率和疗效的不确定性[40-42]，使得此术式在国内的应用日渐减少。
以髂骨或大转子骨瓣为主的髋周骨瓣移植术，将凿取髂骨或大转子骨瓣直接转移至股骨头的头颈交界处，可在移植骨块的同时引入骨块上附着肌肉内血运，具有兼顾修复股骨头内力学支撑和恢复血供平衡的特点，延缓和纠正股骨头的塌陷[43]。但是，由于植入位置的特殊性，移植骨瓣通常是经缝线固定，术后容易因为不恰当的运动或肌肉痉挛造成移植骨瓣脱出，导致手术失败[11]。
吻合血管游离腓骨移植术取下带腓动静脉的自体腓骨段，在股骨头内死骨彻底清理后，植入松质骨，留取合适隧道，将腓骨段置入、固定，并将腓动静脉与旋股外侧动静脉分支吻合，以达到清除死骨、诱导成骨、提供支撑和创造血运的目的[44]：①清除死骨，解除股骨头内高压环境：股骨头内骨坏死导致股骨头内压力增高，阻断内部良好的血液供应[45]，而手术通过股骨颈开窗、清除坏死骨，降低股骨头内部压力，不仅能有效缓解髋部疼痛，还为股骨头新生血管长入提供有利条件；②诱导成骨：彻底清除坏死骨后，适当打压植入松质骨，为股骨头内提供足量的成骨诱导基质，利于软骨下骨的重塑和愈合[46-47]；③提供稳定支撑，阻止或延缓股骨头塌陷：植入腓骨属于坚硬的皮质管状骨，在股骨头受到应力的作用下为软骨下骨提供有力的结构性力学支撑[48-49]；④创造血运：腓动静脉与旋股外侧动静脉分支吻合，利用腓骨血管为股骨头重建良好的新鲜血运，解决移植骨组织缺血的难题，促进新生骨组织形成[50]。
腓骨的植入固定和自体骨诱导股骨头内早期的骨修复、再生[51]，提供足够的力学结构支撑，有效防止软骨下塌陷[52]；解除高压、重建股骨头循环血运和更好的血管长入[53]，又构建了股骨头内良好的生物学环境。吻合血管游离腓骨移植术同期恢复坏死股骨头内的力学特性和生物学特性，使其在众多的保髋手术后拥有更高的髋关节功能评分[54-56]，而其获得的功能评分可能会受到股骨头坏死的病因明显影响[57]，与其影像学所显示的病变进展程度有着密切关系[58]。近来就有研究提出，股骨头坏死的病因是影响吻合血管游离腓骨移植术后患者保髋成功率和髋关节功能的因素[59-60]，其中以激素性股骨头坏死患者的术后髋关节功能较差[59]。此外，YOO等[44]的研究不仅证实了吻合血管游离腓骨移植术能够延缓或阻止Ficat Ⅱ期和Ficat Ⅲ期坏死股骨头的进一步塌陷，还发现FicatⅡ期和Ficat Ⅲ期病例在术后长达10年的时间里具有相似的保髋成功率和髋关节功能。而RICHARD等[61]在更深入的研究后指出，相较于吻合血管游离腓骨移植术治疗Ficat Ⅱ期和Ficat Ⅲ期股骨头坏死病例的髋关节功能明显改善不同，虽然吻合血管游离腓骨移植术治疗Ficat Ⅳ期股骨头坏死病例的髋关节功能评分与术前对比没有统计学差异，但仍可以延长髋关节的生存时间。
此次研究中的结论与以上学者观点并不完全一致，术后各阶段疼痛VAS评分较术前明显降低(P < 0.001)，术后各阶段Harris评分较术前Harris评分明显升高(P < 0.001)，说明吻合血管游离腓骨移植术治疗股骨头坏死有效，可以减轻患髋疼痛，改善髋关节功能。在激素性(术后半年、术后1年)、酒精性和特发性3组患者中，各组患者术后的Harris评分均较术前明显升高(P < 0.05)；由于激素性组纳入的病例较少(n=6)，可能在结果上产生一定的偏倚，因此造成术后2，3年的Harris评分与术前相比无统计学意义；而在Ficat分期各组患者中，Ficat Ⅱ期和Ficat Ⅲ期各组术后的Harris评分均较术前明显升高(P < 0.05)，Ficat Ⅳ期术后Harris评分与术前比较差异无显著性意义(P > 0.05)；说明吻合血管游离腓骨移植术治疗股骨头坏死的疗效可能不受病因的影响，而受病变严重程度的影响。
综上所述，吻合血管游离腓骨移植是一种合理可靠的治疗股骨头坏死的保髋手术方式，能有效缓解患者的髋部疼痛及改善髋关节功能，可作为Ficat Ⅱ，Ⅲ期中青年股骨头坏死患者一种良好的治疗选择。由于该研究筛选标准相对严格，以致纳入创伤性和激素性股骨头坏死的病例相对较少，在以后的研究中有待于更大样本的临床试验来进一步验证。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

吻合血管游离腓骨移植治疗股骨头坏死

Free vascularized fibular grafting in treatment of femoral head osteonecrosis

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