桡骨远端中间柱掌侧Die-punch骨折手术治疗与保守治疗：谁能获得更为稳定的腕关节？

doi:10.12307/2023.354

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：

桡骨远端Die-punch骨折：1962年SCHECK对从桡骨远端月骨关节面背侧部分撕脱下来的骨折命名为Die-punch碎片，现在将月骨冲撞挤压桡骨远端月骨关节面所造成的骨折统称为Die-punch骨折。
桡骨远端三柱理论：RIKLI等提出的将桡骨远端分为外侧柱、中间柱、内侧柱3部分，外侧柱或称为桡侧柱，对腕骨是个骨性支柱，并且为关节囊内韧带提供附着点；中间柱在应力传递中起主要作用；内侧柱或称为尺侧柱，为前臂和腕部的旋转轴，同时在应力传递中起次要作用。

背景：对于多数桡骨远端Die-punch骨折，通过手法闭合复位即可达到功能复位，但是此类损伤多为中青年患者，他们对骨折愈合后腕关节功能的要求更高，是否手术治疗能取得更好的效果？
目的：分析手术与保守治疗桡骨远端中间柱掌侧Die-punch骨折的效果。
方法：选择山西医科大学第二医院2010-01-01/2020-12-31收治的桡骨远端中间柱掌侧Die-punch骨折患者41例，其中保守组(n=19)进行手法复位石膏外固定治疗，手术组(n=22)进行切开复位金属锁定接骨板置入内固定治疗。术后1年，拍摄X射线片，测量尺偏角、掌倾角、桡骨高度，通过Scapholunate角、放射物角、小头角评估腕关节的稳定性，通过有效放射性月骨屈曲角评估病理性腕关节半脱位；检测腕关节活动度，通过臂、肩、手功能障碍(DASH)评分及Mayo评分评估腕关节功能。
结果与结论：①41例患者获得术后平均14.5个月随访，术后平均8.5周获得骨性愈合，未出现内固定松动、断裂等并发症；②术后1年，手术组患者掌倾角、腕关节掌屈角度大于保守组(P < 0.001)，桡骨高度沉降值少于保守组(P < 0.001)，腕关节不稳定率低于保守组(18%，79%，P < 0.001)；手术组未出现病理性腕关节半脱位，保守组有4例出现病理性腕关节半脱位，组间比较差异有显著性意义(P < 0.001)；③术后1年，手术组患者DASH评分低于保守组(P < 0.001)，Mayo评分高于保守组(P < 0.001)；④结果表明，相比于保守治疗，切开复位内固定治疗桡骨远端中间柱掌侧Die-punch骨折可获得更为稳定的腕关节、更优的腕关节功能。

https://orcid.org/0000-0002-5540-1739(赵宇航)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 金属锁定接骨板, 桡骨远端, 冲压骨折, 三柱理论, 轴向暴力, 腕关节脱位, 创伤性关节炎

Abstract: BACKGROUND: For most Die-punch fractures of the distal radius, functional reset can be achieved by manual closed reduction. However, most of these injuries are young and middle-aged patients. They have higher requirements for wrist joint function after fracture healing. It remains poorly understood whether surgical treatment can achieve better results.
OBJECTIVE: To analyze the clinical effect of surgical treatment and conservative treatment of distal middle column Die-Punch fracture.
METHODS: Totally 41 cases of Die-punch fractures of the volar side of the medial column of the distal radius were selected from the Second Hospital of Shanxi Medical University from January 1, 2010 to December 31, 2020. In the conservative treatment group (n=19), patients underwent manual reduction and plaster external fixation. In the surgical treatment group (n=22), patients underwent open reduction and internal fixation with metal locking plate. At 1 year after surgery, the patients underwent X-ray to measure the palmar angle, ulnar deviation angle and radius height. The stability of the wrist joint was assessed by Scapolunate angle, radial angle, and capitolunate angle. Pathological wrist subluxation was assessed by effective radioscapholunateflexion angle to measure wrist range of motion. Wrist joint function was assessed by the disabilities of arm, shoulder and hand score and Mayo score.
RESULTS AND CONCLUSION: (1) The mean follow-up time was 14.5 months in 41 patients, and the mean bone healing was 8.5 weeks. There were no complications such as loosening and fracture of internal fixation. (2) At 1 year after surgery, the palm inclination angle and wrist flexion angle of the patients in the surgical treatment group were greater than those in the conservative treatment group (P < 0.001). Radial height settlement value was less in the surgical treatment group than that in the conservative treatment group (P < 0.001). Wrist instability rate was lower in the surgical treatment group than that in the conservative treatment group (18%, 79%; P <0.001). There was no pathological subluxation of the wrist joint in the surgical treatment group and four cases of pathological subluxation of the wrist joint in the conservative treatment group, and there was a significant difference between the two groups (P < 0.001). (3) One year after surgery, disabilities of arm, shoulder and hand score in the surgical treatment group were lower than those in the conservative treatment group (P < 0.001), and the Mayo score was higher than that in the conservative treatment group (P < 0.001). (4) The results suggest that compared with conservative treatment, open reduction and internal fixation for distal middle column palmaral Die-punch fracture can achieve more stable wrist joint and better wrist joint function.

Key words: metal locking plate, distal radius, press fracture, three-column theory, axial violence, wrist dislocation, traumatic arthritis

中图分类号:

赵宇航, 杨朝晖. 桡骨远端中间柱掌侧Die-punch骨折手术治疗与保守治疗：谁能获得更为稳定的腕关节？[J]. 中国组织工程研究, 2023, 27(22): 3544-3549.

Zhao Yuhang, Yang Zhaohui. Surgical versus conservative treatment of volar Die-punch fractures of the medial column of the distal radius: who can get a more stable wrist joint?[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2023, 27(22): 3544-3549.

图/表（结果） 7

2.1 参与者数量分析纳入桡骨远端中间柱掌侧Die-punch骨折患者41例，全部进入结果分析，无脱落。
2.2 试验分组流程图见图4。

2.3 两组患者一般资料两组患者的年龄、性别构成、受伤侧别比较差异无显著性意义(P > 0.05)，见表2。

2.4 不良反应 41例患者术后获得平均14.5个月(12-18个月)随访，术后平均8.5周获得骨性愈合，未出现切口感染、骨折不愈合、内固定松动、断裂等并发症。
手术组中有1例患者出现创伤性关节炎，进行关节镜手术治疗，末次随访时诉腕部疼痛症状好转；1例患者在取除内固定后出现手部麻木，末次随访时麻木症状消失。
保守组中有4例患者出现创伤性关节炎，均拒绝手术治疗，其中3例口服非类固醇抗炎药对症治疗，1例未重视，末次随访时3例患者诉服药后腕部不适症状可缓解，未治疗患者诉腕部疼痛对其日常生活有影响；3例患者出现腕管综合征，均接受手术治疗，末次随访时其中1例因病情拖延过久手术效果一般，其余2例术后恢复佳，无其他并发症出现。
2.5 两组患者握力与腕关节活动度比较两组患者患肢握力比较差异无显著性意义(P > 0.05)；手术组患者腕关节掌屈角度大于保守组(P < 0.001)，两组间腕关节背伸、旋前、旋后角度比较差异均无显著性意义(P > 0.05)，见表3。

2.6 两组患者影像学检测结果的比较两组患者尺偏角比较差异无显著性意义(P > 0.05)，手术组患者掌倾角大于保守组(P < 0.001)，桡骨高度沉降少于保守组(P < 0.001)，见表3。两组患者Scapholunate角、放射物角、小头角检测结果，见图5。

手术组22例患者中有4例(18%)出现腕关节的不稳定，保守组19例患者中有15例(79%)出现腕关节的不稳定，两组间比较差异有显著性意义(P < 0.001)，见表3。
手术组中没有病例出现有效放射性月骨屈曲角>25°，保守组中有9例(47%)患者出现有效放射性月骨屈曲角> 25° (P < 0.001)，说明保守组出现病理性腕关节半脱位的患者明显多于手术组，见表3。
2.7 两组患者腕关节功能比较手术组患者Mayo评分大于保守组(P < 0.001)，DASH评分低于保守组(P < 0.001)，见表4。根据Mayo评分，手术组功能优14例、良8例，保守组功能良4例、可14例、差1例。

2.8 典型病例
病例1：26岁男性患者，2016-10-17在高速公路发生追尾事故，由附近地方医院行X射线检查后转入山西医科大学第二医院治疗；2016-10-19在臂丛麻醉下行掌侧入路桡骨远端骨折切开复位金属锁定接骨板置入内固定手术，于2017-11-08在山西医科大学第二医院行桡骨远端骨折内固定取出。该患者手术前后的X射线片，见图6。

病例2：25岁男性患者，2018-06-06车祸入山西医科大学第二医院急诊治疗，在骨科整复室行手法复位石膏外固定手术；2018-09-10来山西医科大学第二医院骨科整复室拆除石膏外固定，复查X射线片。该患者治疗前后的X射线片，见图7。

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引言

材料方法

1.1 设计回顾性病例分析，组间比较采用独立样本t检验与卡方检验。
1.2 时间及地点试验于2010-01-01/2020-12-31在山西医科大学第二医院完成。
1.3 对象选择 2010-01-01/2020-12-31山西医科大学第二医院收治的桡骨远端中间柱掌侧Die-punch骨折患者共 41 例，其中男28例，女13例；年龄 20-55 岁，平均 36.9 岁；受伤原因：高处坠落9例，车祸伤29例，摔伤3例；受伤部位：左侧 17 例，右侧 24 例。其中19例患者选择保守治疗，22例患者选择手术治疗。所有患者对治疗方案均知情同意。试验已通过山西医科大学第二医院伦理委员会批准。
纳入标准：受伤时间在2周内的新鲜骨折；术前均行腕关节X射线片、CT扫描检查；年龄18-60岁患者；患肢受伤前无明显畸形，以及外伤手术史所致腕关节畸形及活动受限；无明显的骨质疏松。
排除标准：18岁以下及60岁以上患者；病理性及疲劳性骨折；随访时间不足1年的患者；陈旧性骨折患者；放射学资料及病历不完整患者。
1.4 材料掌侧锁定接骨板详情，见表1。

1.5 方法山西医科大学第二医院为三级甲等医院，具有实施桡骨远端骨折手术和保守治疗的资质要求。手法复位治疗均由同一中医正骨专业的主任医师完成，手术治疗均由山西医科大学第二医院临床经验丰富的高年资主任医师完成。
1.5.1 手术组臂丛麻醉或者全身麻醉后，患者取平卧位，患侧上肢外展后，在患侧上臂根部置气压止血带(窄带)。患肢常规络合碘消毒、铺单，患肢抬高，止血带充气至
35 kPa；采取标准桡侧腕屈肌入路，切开皮肤约10 cm，逐层切开，高频电凝止血，牵开保护桡动脉；显露桡骨远端骨折端，可见骨折块移位明显，部分骨缺损；清除骨折块间淤血，直视下复位骨折，位置理想后用克氏针临时固定，置入桡骨远端金属锁定接骨板固定，G型臂透视见骨折复位及固定位置满意。清点器械敷料无误后冲洗伤口，内置引流条一根，逐层缝合伤口。在术后查房的第1天，指导患者开始进行康复锻炼。
1.5.2 保守组让患者坐在凳子上或平卧在病床上，术者双手握住患者腕部，助手双手握住患者肘关节或前臂近端，慢慢拨伸牵引以纠正重叠移位，背伸尺偏腕关节纠正掌侧及桡侧移位，用石膏外固定。
1.6 主要观察指标术后门诊或电话随访。术后1年，检测患者患肢握力与腕关节活动度。
1.6.1 影像学参数测量术后1年，复诊拍摄X射线片，测量尺偏角、掌倾角与桡骨高度；通过Scapholunate角、放射物角、小头角评估腕关节的稳定性；通过有效放射性月骨屈曲角评估病理性腕关节半脱位。
Scapholunate角：腕关节伸直时，月骨矢状位远端掌背侧最高点连线的垂线与腕关节放松时月骨远端掌背侧最高点连线的夹角，见图1A。该角正常范围为30°-60°。
放射物角：腕关节伸直时，月骨矢状位远端掌背侧最高点连线的垂线与桡骨长轴线的夹角，见图1B。该角正常范围为-15°-15°。
小头角：腕关节伸直时，月骨矢状位远端掌背侧最高点连线的垂线与钩骨长轴线的夹角，见图1C。该角正常范围为-15°-15°。
腕关节不稳定诊断标准：不在Scapholunate角、放射物角、小头角正常角度范围内的腕关节，均为腕关节不稳定[13-14]。
有效放射性月骨屈曲角：桡骨矢状位掌背侧最高点的连线的垂线，与腕关节伸直时月骨矢状位远端掌背侧最高点连线的垂线的夹角[15]，见图1D。该角正常范围< 25°。

之前相关研究的随访发现，多次测量有效放射性月骨屈曲角< 25°时，桡骨远端骨折中的桡月关节被视为一种矢状面适应性错位[16]，腕关节囊及韧带均为受到损伤，这是一种适应性的病变，见图2。但是当有效放射性月骨屈曲角>25°时，这种适应性的矢状面错位超出了生理范围，表现为腕关节背侧半脱位，见图3，造成月骨的病理放射性错位[15，17-18]。

1.6.2 腕关节功能术后1年，通过臂、肩、手功能障碍(Disability of the Arm，Shoulder and Hand，DASH)评分、Mayo评分评估腕关节功能。所有评分均由一线骨科医师完成，均不知晓分组情况。
Mayo评分：评分范围为0-100分，90-100分为优；80-90分，为良；60-80分，为可；小于60分，为差[19]。
DASH评分：各项指标各对应5个等级分值，毫无困难(1分)、有点困难(2分)、中等困难但能做到(3分)、非常困难(4分)、无法做到(5分)，DASH值=(30项指标得分总和-30)/1.2[20]，使原始得分转化为0-100分，根据患者的得分评定上肢功能受限程度，其中0分代表上肢功能正常，100分代表上肢功能极度受限[21]。
1.7 统计学分析统计分析全部采用SPSS 22.0软件。使用Shapiro-Wilk检验对于连续变量进行正态性检验，符合正态分布的连续变量进行独立样本t检验，不符合正态分布的连续变量则使用Mann-Whitney 检验。对于分类变量进行卡方检验，但如果期望计数小于5，则进行Fisher精确检验。以P < 0.05为差异有显著性意义。统计学方法已经山西医科大学第二医院生物统计学专家审核。

讨论

3.1 既往他人在该领域研究的贡献和存在的问题自从1962年SCHECK将Die-punch骨折进行了定义[7]，对于这种有着特殊受伤机制骨折的治疗一直是人们关注的焦点。桡骨远端中间柱掌侧Die-punch骨折在所有桡骨远端冲压骨折中较为少见[22]，ZHANG等[23]的研究中根据损伤部位的不同，将桡骨远端单柱Die-punch骨折分为掌侧型、背侧型、分裂型、塌陷型4种类型。桡骨远端掌侧月骨窝的损伤在AO分型中属于AO-B型骨折，这种部分关节内的骨折往往有手术治疗和手法复位保守治疗两种选择[22]。由于其高能量轴向暴力的损伤特点，关节面出现分离移位的同时还有关节面随着暴力方向的塌陷[24]，这给治疗带来一定难度，虽然YU等[25]的研究中发现，手术切开复位内固定治疗方法具有良好的复位维持、影像学参数、腕关节功能和极少的并发症发生率，但是在日常临床工作中发现部分拒绝手术采取保守治疗的患者，也能达到良好的腕关节功能恢复[26-27]。
3.2 此次研究区别于他人他篇的特点
3.2.1 骨性结构桡骨结构的恢复是整个腕关节功能的前提。ZHANG等[24]、ZHOU等[28]的研究发现，大多数患者在接受手术或者保守治疗后骨折块都能获得良好的复位，尺偏角、掌倾角、桡骨高度等指标亦得很好的恢复。但是，此次研究在随访患者X射线片资料过程中发现，经过复位后首次拍摄的影像资料与骨性愈合后拍摄的影像资料存在差异，桡骨径向高度都有一定程度的缩短。YU等[25]的研究也发现了类似情况，该研究中所有患者都进行了切开复位内固定手术。作者在对比手术组与保守组患者不同时期X射线片资料时发现，手术治疗患者的桡骨下降高度低于保守治疗患者，这一差异可能与手术组患者体内的坚强内固定有关，刚性支持对于桡骨高度的保持起重要作用。 SHUN等[29]用数字断层成像技术测量桡骨月骨和舟状骨窝的关节间隙和台阶，第1次评估手术和成像之间的平均时间为1.2 d (范围0-2 d)，第2次检查为87.0 d(范围74-105 d)；第1次和第2次检查时的平均间隙和台阶相似：分别为0.4 mm和0.3 mm、0.3 mm和0.3 mm，在接受切开复位内固定治疗的病例中，骨折块的位置均保持稳定，这一研究结果也为上述分析提供了临床证据。
3.2.2 腕关节活动度与稳定性大量研究已经发现，手术治疗患者恢复期前3-6个月的腕关节活动度要明显好于保守治疗患者，这与手术患者术后能进行早期康复训练有关，但是在1年后，接受两种治疗的患者腕关节活动度并无差异[30-32]。
此次研究发现，患者腕关节活动度恢复规律与上述研究基本一致，但是在术后1年随访时，手术组患者的掌屈角度(79°-84°)要显著好于保守组(72°-78°)患者，其他活动度则没有差异。JU等[31]的研究结果得出类似的结论，这可能与早期保守治疗患者保持持续背伸姿势有关，前臂伸肌群一直处于收缩状态，肌腱一定程度的挛缩影响了掌屈功能[33]。很多临床研究仅关注腕关节活动度的恢复，而忽略其稳定性的评估，腕关节的稳定性亦对腕关节功能有影响，不稳定性使上、下关节配合不紧密，在关节活动过程中关节面频繁地发生微动甚至撞击，这也是创伤性关节炎的一大成因[34-35]。腕关节稳定性的判定，多依赖于腕关节矢状位多角度的测量评估：Scapholunate角、放射物角、小头角、有效放射性月骨屈曲角。此次研究也测量了患者治疗后的这些腕关节矢状面角度，根据腕关节稳定性判定标准[16]，通过Scapholunate角、放射物角、小头角三角度联合判定，以及有效放射性月骨屈曲角单独判定发现，手术组无论在稳定性还是在病理性腕关节半脱位发生率方面，均显著优于保守组[18，21]。MENG等[36]的研究也发现了类似的结果：掌侧月骨窝骨块固定的患者，仅有25%出现腕关节不稳定，没有患者出现腕关节的病理性半脱位；而相同位置骨折块未经固定的患者中，有86.4%出现腕关节不稳定，还有45.5%出现了腕关节的病理性半脱位。上述研究结果提示，应关注月骨与桡骨之间一条重要的韧带——短桡月韧带，这条韧带起自于桡骨的月骨窝掌侧缘，止于月骨掌侧隆突纤维束的韧带[37]。BUCKNER等[38]报告了1例短桡月韧带撕脱伤和掌侧腕关节囊损伤，在很长一段时间内未被发现，并导致慢性腕关节疼痛和不稳定，见图8。上述研究结果均表明，作为短桡月韧带附着区域的掌侧月骨窝骨块，如不进行内固定对腕关节的稳定性有着显著影响，手术内固定干预有益于维持腕关节的稳定性。

3.2.3 腕关节功能评分此次研究中，手术组和保守组的腕关节DASH评分分别为(7.7±1.9)分和(26.1±6.8)分，差异有显著性意义(P < 0.001)，其中值得注意的是，保守组患者DASH评分中的一些需要技巧力量兼具的动作完成度的满意度较低，在日常生活与家人相处中上肢的问题影响也较为负面。这种结果的出现可能与保守治疗患者腕关节稳定性差有关，不稳定的腕关节在完成一些需要协调性的动作时表现较差[39]，由此也影响到患者日常生活中的心理状态，从而导致保守组DASH评分较差。SANDOW等[40]对10名正常受试者手腕的计算机断层扫描创建了三维模型，并评估了极端生理运动时腕关节的空间关系，在各种腕骨和桡骨表面的特定点，通过月骨范围保持等距被确定；对等距约束和腕间运动的分析表明，腕骨作为一个稳定的中心柱(月-头-钩形-梯形-梯形)和一个支撑侧柱(舟骨)，支撑侧柱表现为“双齿轮四杆结构”，此项研究也阐述了桡骨远端中间柱在腕关节稳定性中的重要作用。
腕关节Mayo评分结果显示，术后1年手术组平均评分为(90.0±4.9)分，保守组为(70.3±4.9)分(P < 0.001)。手术组功能优14例、良8例，保守组功能良4例、可14例、差1例。腕关节功能优良率的差异，亦足以说明掌侧月骨窝骨折块手术切开放置内固定的必要性。
3.3 研究的局限性此次研究是一个回顾性的设计，有选择偏差；病例数较少，容易夸大研究结果；选取病例为近10年的患者，时间跨度较大，X射线平片上质量有所差异，造成影像资料的测量误差；部分病例随访时间较短，一些远期的并发症尚未显现。
3.4 研究的重要意义桡骨远端骨折时应明确有无掌侧月骨窝损伤，当有此类损伤时，采取手法复位保守治疗后可能会导致腕关节不稳定，以及腕关节半脱位、创伤性关节炎、腕管综合征等并发症；手术切开复位内固定能有效固定掌侧月骨窝骨折块，术后患者腕关节功能恢复良好，腕关节稳定性佳，出现各种并发症的情况较少。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程