2.1   参与者数量分析   40例患者的检测数据均进入结果分析，无脱落。
2.2   试验分组流程   见图2。



2.3   两组受试者基线资料比较    两组受试者的年龄、身高、体质量及体质量指数比较差异均无显著性意义(P > 0.05)，见表1。



2.4   两组采集的手法轨迹图   在临床上运用侧卧定点踩跷手法治疗时，通常会连续操作5-7次，此次试验的手法参数采集过程均按照正常治疗过程进行，考虑到传感器存在一定的不稳定性，从每位患者采集的图形中选择连续的3个较为规律整齐的图形以记录数据，即每位受试者每个指标都有3组重复数据，并求取该3组重复数据中各项的平均值，以每位受试者的均值进行分析。

试验的操作者具有多年运用侧卧定点踩跷法的经验，通过薄膜压力测试系统采集到的图像可直观地体现侧卧定点踩跷法的运动轨迹具有明显规律性，见图3。从有一定规律的动作图形来看，该图形的特征与DOWNIE等[9]提出的脊柱推拿手法时间-力曲线特征一致。DOWNIE等提出的时间-力曲线特征主要包括以下几个部分：①预加载相：踩跷之初给拟调整关节周围浅层的软组织的静载荷，使目标关节整复前处于生理范围内的运动极限；②谷值：预加载力在冲击相前会降到最低值，亦有称之为“助跑”[10]；③冲击相：操作者发力调整目标节段的过程。其中峰值即冲击手法实施过程中最大的冲击力。预加载相的所对应图线较平缓，因其是关节调整的前期准备，需要足够大小的力以使关节活动至所需位置，同时力又不可过大，避免直接扳动关节造成损伤，故预加载力应保持一个相对稳定的水平。助跑相所对应的图线呈下降趋势，此为操作者的蓄力过程，图线到达下切记点(谷值)，此时操作者发力快速扳动关节，短时间内力量达到峰值，故出现了呈上升趋势且斜率较大的冲击相图线。



2.5   两组力学相关参数采集结果   见表2。

快扳组预加载力范围在250-650 N之间，平均450 N，持续时间在0.2-0.8 s；谷值在50-300 N之间，大多分布在100 N左右；峰值在750-1 000 N之间，大多分布在900 N左右；冲击力的持续时间基本在0.04-0.08 s之间。缓扳组预加载力基本保持在200-500 N，平均300 N，持续时间为0.2-0.6 s；谷值在50-170 N之间，大多分布在100 N左右；峰值在350-700 N之间，大多分布在550 N左右，冲击力的持续时间基本在0.05-0.1 s之间。快扳组预加载力、谷值、峰值、扳动速度及冲量均大于缓扳组(P < 0.05)，两组间加载时间、冲击时间比较差异无显著性意义(P > 0.05)。

快扳及缓扳最主要的差别在于扳动关节的快慢，此次试验数据亦表明两组扳动速度存在显著差异；除了扳动速度的不同，两种手法操作时力的大小亦存在差异。快扳组的预加载力及峰值均较缓扳组大。两种手法的操作时间短、冲量小，因手法需要在关节处于被动活动的终末端时发力，较小的冲量保证了安全性，同时也符合林氏正骨推拿手法“突发、短促、可控”的发力特点。
2.6   两组治疗前后目测类比评分比较结果   两组受试者治疗前的目测类比评分比较差异无显著性意义(P > 0.05)；两组受试者治疗后的目测类比评分均低于治疗前(P < 0.05)，并且快扳组治疗后的目测类比评分低于缓扳组(P < 0.05)，见表3。

快扳组治疗前后的目测类比评分差值为3.13±0.62，缓扳组治疗前后的目测类比评分差值为2.43±0.40，组间比较差异有显著性意义[95%CI=0.70(0.36-1.03)，Z=1.708，P < 0.001]。
2.7   相关性分析结果   将所有患者治疗前后的目测类比评分差值与侧卧定点踩跷法的各参数进行Pearson及Spearman相关性分析，结果显示治疗前后的目测类比评分差值与预加载力及力的峰值(即冲击力)大小存在显著相关性，见表4。



2.8   不良反应   治疗过程中均未发生任何不良事件。

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侧卧定点踩跷法是广东省中医院名中医吴山教授在多年跟师广东省名老中医、岭南林氏正骨推拿流派创始人林应强教授的基础上，结合林氏正骨手法中立体定位斜扳法的特点，将传统踩跷进行创新的一种新型正骨手法。这套手法既有立体定位斜扳的特点，即能让病变节段从立体上位于旋转中心，同时又结合了踩跷法比徒手正骨力量更大的特点，在常规斜扳法或者传统踩跷法治疗效果一般的情况下，选用此手法针对性更强、效果更佳[1]。该手法治疗腰椎间盘突出症的有效性已通过前期的临床研究证实[2-3]，同时亦有研究表明，侧卧定点踩跷法配合电针治疗腰椎间盘突出症的临床疗效较传统推拿手法配合电针的疗效更佳[4]。但是目前该手法主要靠传统的师承方式进行传授继承，初学者易停留在对手法操作的模仿上，没有真正了解手法的具体特征。除此之外，林氏正骨手法中的扳法存在快扳及缓扳两种扳动方式[5]，操作时的区别如何体现亦是临床应用的难点。

此次研究通过采集的图形直观地展示手法的运动轨迹，对侧卧定点踩跷法操作过程中的动力学参数(如预加载力、加载时间、冲击相的峰值、冲击时间、扳动速度及冲量等)指标进行数字化研究，直观地体现两种不同扳动方式的力学差异；通过记录患者治疗前后目测类比评分改善情况，比较两种扳动方式的即时镇痛疗效，并通过以上数据分析即时镇痛疗效与各参数间的相关性。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

1.1   设计   随机对照试验，组间数据比较采用t检验及秩和检验，组内数据比较采用配对t检验。
1.2   时间及地点   试验于2020年6月在广东省中医院大德路总院推拿科完成。
1.3   对象
1.3.1   操作者的选择   选择林氏手法第三代传承人范志勇副主任医师进行手法操作，因其拥有10余年临床工作经验，可严格按照林氏手法的操作要求进行，试验正式开始前进行多次测试，确定感受器稳定且手法轨迹规律后开始正式试验。
1.3.2   受试者的选择   选择于2020年6月在广东省中医院大德路总院推拿科就诊的腰椎间盘突出症患者40例，腰椎间盘突出症的诊断参照北美脊柱外科学会编著《腰椎间盘突出诊疗指南》[6]中相关的诊断标准。

将40例患者随机均分为快扳组(20例)及缓扳组(20例)。随机分组方法为信封法，即预先制定随机编码，把每个编码独立放入不透光的信封内密封，在确定患者符合纳入标准之后，研究人员按次序打开信封，按照信封里的分配方案来决定相应的处理。向受试者解释具体试验过程，并签署知情同意书。研究方案获得广东省中医院伦理委员会批准(伦理审查号：BF-2020-065-01)。

纳入标准：①症状：单纯或双侧腰骶部疼痛且有酸胀痛，可放射到臀部，可伴有下肢放射性疼痛；②体征：直腿抬高试验及加强试验阳性、股神经牵拉试验阳性等；③影像学(X射线片、CT、MRI)诊断为腰椎间盘突出(L4/5、L5/S1)患者；④受试者在试验期间能从事工作。

排除标准：①腰椎间盘突出急性期或者目测类比评分> 7分者；②合并能引起腰痛的内科及妇科疾病：如肾炎、尿路结石、妇科炎症、子宫病变等；③合并心血管、脑血管、肝、肾等严重原发性疾病者；④神经官能症及精神病患者；⑤原发性坐骨神经痛、干性坐骨神经痛患者；⑥合并腰椎滑脱者。⑦腰椎肿瘤、结核患者；⑧意识障碍，严重视力、听力及失语障碍，以及其他健康评估都不能完成者；⑨研究者认为不适合参与该项目者。
1.3.3   样本量计算   样本量计算参照公式：

参考吴震南[7]的研究结果，α值设定为0.05，检验把握度为1-β=0.8，得出N≈18，考虑10%的脱落率，最终确定每组纳入20例，共40例受试者。
1.4   方法   
1.4.1   侧卧定点踩跷法操作[8]   患者侧卧，健侧在下，肩下垫枕头使上身抬高，患侧上肢置于胸前，健侧手拉住患侧上肢腕关节。L4/5椎间盘突出者，双下肢伸直并分开约30°，该姿势使患者L4/5位于剪力中心；L5/S1椎间盘突出的患者，患侧下肢尽量曲髋屈膝90°以上，膝部伸出床边，抬高上身，此时患者L5/S1处于剪力中心。调整好患者体位后，助手双手固定患者肩部，使患者两肩连线与床面垂直，此时，操作者一足的足跟作用于患者患侧髂骨翼，向下有节奏地进行加压，使患者躯干部旋转的角度逐渐加大，见图1，这样踩跷5-7次，操作过程中可听到患者脊柱发出“喀哒”声，表示手法成功(手法过程中注意操作者足跟部用力果断，瞬间爆发即收)。

①快扳组：操作时，治疗者足跟贴实、压紧目标关节，当关节处于被动活动的终末端时快速发力，小幅度扳动关节使其超过关节活动的允许范围；②缓扳组：操作时，治疗者足跟贴实、压紧目标关节，当关节处于被动活动的终末端时小幅度、缓慢扳动关节，每次活动要使关节临近关节活动范围的终末端，并能感觉到关节周围软组织的弹性及抵抗感。 
1.4.2   数据采集   运用上海邑成测试设备有限公司生产的MFF多点薄膜压力测试系统，依据试验需求，选用401型压应力薄膜传感器，上调1个增益将受力范围调节在0-1 100 N、量程敏感度为0.1 N，通过设备配套的标定仪施加多个标准力，加上调制器输出的多个结果，拟合函数y=kx+b，计算得出k值为174.2，b值为52.77，将上述2个数值录入到采集软件中，并将数据采集频率设为50 Hz/s，测试系统所采集到的数值即为真实的压力值。

将压力薄膜传感器放置于受试者施术部位的皮肤上，操作者的足跟置于其上，按照手法具体操作要求进行操作，实时采集手法整复过程中显示屏显示的时间-力曲线图，采集后记录所需数据。每位患者各进行1次采集，过程按正常治疗流程进行。
1.5   主要观察指标   两组患者治疗过程中的相关力学参数(预加载力、加载时间、谷值、峰值、冲击时间、扳动速度、冲量)，以及治疗前后的目测类比评分。

治疗后即刻评估患者目测类比评分。目测类比评分法是在白纸上画一条水平粗直线，通常为10 cm，患者根据自己所感受的疼痛程度，在直线上的某一点作一记号，以表示疼痛的强度及心理上的冲击，从起点至记号处的距离长度(cm)也就是疼痛的评分值，评分越高疼痛越严重。
1.6   统计学分析   采用测试系统配套软件、Excel及SPSS 26.0软件对相关测量数据进行统计学分析，两组间数据比较采用t检验及秩和检验，组内数据比较采用配对t检验。将所有患者治疗前后的目测类比评分差值与侧卧定点踩跷法的各参数进行Pearson相关性分析(峰值及冲击时间数据不符合正态分布，采用Spearman相关分析)。统计学方法已经广东省中医院生物统计学专家审核。
1.7   出版规范   该研究遵守《随机对照临床试验研究报告指南》(CONSORT指南)。文章出版前已经过专业反剽窃文献检测系统进行3次查重。文章经小同行外审专家双盲外审，同行评议认为文章符合期刊发稿宗旨。

3.1   林氏侧卧定点踩跷法的特点   踩跷法历史悠久，最早可在《汉书》中见到相关的记载。古籍中所提及的“蹄引”“桑扶”“按跷”等皆为现代所谓的踩跷法[11]。近年来，改良踩跷法的种类日渐丰富，如摆动类踩法、振动类踩法、挤压类踩法、摩擦类踩法、叩击类踩法等都是较常见的踩跷改良术式[12]。从各方面阐述踩跷类法的文章亦有不少，关于踩跷法的作用机制，李庆兵[13]采用表面肌电技术观察踩跷操作下受试者腰部竖脊肌和多裂肌群表面肌电信号，发现踩跷法能激活肌肉放电，且能起到协同作用，能明显改善腰部软组织神经活性。刘晓瑜等[14]研究不同踩跷法的作用，发现在牵引基础上加上点踩法能在竖直方向给予椎间盘一个下压的力量，使椎间孔和神经根管扩大，因此突出物对神经根的压迫或刺激得以减轻；而搓踩法、颤踩法、摇踩法则能够松解紧张的腰部肌肉、改善血液循环、加快肌肉的新陈代谢。关于踩跷法的前期研究已解决了踩跷法量化、可视化研究的部分难题，从生物力学、神经电生理层面阐述了踩跷法可改善腰椎局部稳定性、缓解突出节段机械性压迫、治疗腰椎间盘突出根性疼痛等作用机制[15-16]。叶鑫等[17]总结了踩跷法的特点：定点稳、刺激大、着力集中、渗透力强，多用于肥胖、病程长或运用其他手法疗效差的患者。吴山教授所创的侧卧定点踩跷法，在踩跷法的基础上又具有斜扳法的特点。卢钰等[18]利用三维有限元模型发现，在模拟斜扳手法力的作用下，椎间盘髓核内应力是明显减小的。SHU等[19]通过有限元模型分析斜扳手法与坐位直腰旋转手法治疗腰椎间盘突出症的力学效果，发现在斜扳手法作用下，两步加载后的应力与位移差值分别是坐位直腰旋转手法的1.79倍与3.03倍，证明斜扳手法治疗腰椎间盘突出症的力学效果可能优于坐位直腰旋转手法。张延海等[20]研究振荡激励与脉冲激励腰椎推拿斜扳法，发现这两种斜扳法作用于腰部时能使腰椎各节段发生相对位移，且两者几乎相等，表示这两种类型的斜扳法在进行治疗时的效果几乎一致；但是脉冲激励推拿手法作用时腰椎各节段最大加速度更大，表明腰椎各节段在受到脉冲激励腰椎推拿手法作用时所受的力更大。侧卧定点踩跷法作为以“爆发力”为特色的林氏正骨推拿手法之一，亦属于脉冲激励式推拿手法，该手法结合了上述所提两类手法的特点，在临床上运用疗效显著。

在扳动方式上，侧卧定点踩跷法存在快扳及缓扳两种扳动手法。刘元华等[21]基于三维运动捕捉技术研究踩跷法的运动学参数，发现罗教授在运用踩跷法时重心下降最低点一般是施力最大的时刻，当表现出髋、膝、踝关节角度及角速度较小时，表明其踩跷脚法发力轻，更为轻柔。但快扳及缓扳手法的区别不仅体现在整复时力量的大小差异，更主要的是扳动速度的不同，是操作时的一大难点。初学者往往先掌握了缓扳手法，在学习快扳时盲目加大爆发力，则很容易给患者带来不同程度的损伤。
3.2   侧卧定点踩跷法的数字化   要真正掌握侧卧定点踩跷法的运用，需清楚手法的动力学特征，于是对手法量化研究显得尤为重要。通过对各指标与其他类似手法相比较，分析林氏手法的力学特点。此次试验数据与韩磊[22]所测的腰部斜扳手法相比力值均偏大，因林氏正骨手法的特点和关键是爆发力，发力“瞬间”即出，速度骤增，在最短的时间内爆发出极大的力量，使需要整复的关节瞬间受力，不仅力的上限更高、扳动的时间也更短。李庆兵等[23]研究的峨眉伤科踩跷法，操作时分为蓄力期、释放期及复位期，等同于侧卧定点踩跷的预加载相、助跑及冲击相，不同的是峨眉伤科踩跷法在释放期重心回到最高点，即谷值更低，林氏正骨手法的谷值更高，因其运用预加载力即下沉力的目的是使软组织被压紧且使病变关节处于生理范围的运动极限，若在助跑相将力量完全释放则失去了下沉力的意义。在手法操作之时，MFF多点薄膜压力测试系统实时显示的图形已直观地证实该手法的运动轨迹具有一定规律，快板手法及缓扳手法均存在明显的三个时相，即上文提到的预加载相、助跑相及冲击相。通过对两组采集到的各参数进行整理，快扳的预加载时间(0.44±0.15) s，冲击时间0.08(0.01) s，缓扳的预加载时间为(0.42±0.12) s，冲击时间0.07(0.01) s，得到的结果再次证实了侧卧定点踩跷法存在预加载相及冲击相，连接这两个时相的缓冲时段即为助跑相。对两组时间数据进行比较，差异无统计学意义，说明两种扳法运动轨迹的几个相段持续时间基本一致，操作方式也大致相同，即为侧卧定点踩跷的常规操作方式。但是，预加载力(425.2±114.47) N，峰值938.8(176.8) N，缓扳的预加载力(317.2±81.12) N，峰值552.59(175.92) N，可以看出预加载力的大小均与峰值呈正相关，HESSELL等[24]的研究认为预加载力是冲击前的“准备”，故足够的预加载力才能支持较大的冲击力。两组的峰值均较大，一方面是踩跷法本身具备的力量大，另一方面也是符合林氏正骨手法“爆发力”的特点。但爆发力不是单纯的暴力，发力快、收力较缓、作用时间短才能避免损伤，采集到两组的扳动速度快、冲击时间短正是因为此原因。两种手法的冲击时间较短，因踩跷法施予患者身上的力量较大，且在冲击前关节已处于被动活动的终末端，冲击时间太长容易给患者带来不适，甚至造成二次伤害。两种扳动方式存在以上共性，但两者之间又具有各自的特点。快扳及缓扳，由两者的命名可知，两种扳动方式在扳动关节的速度上存在差异，这种差异在此次试验中也通过数据体现：快扳的扳动速度为1 0274.6(2 029.5) N/s、缓扳的扳动速度为5 946.4
(3 555.1) N/s。除了扳动速度的不同，此次试验发现两种手法操作时力的大小亦存在差异。关于预加载力，运用快扳手法时需要使目标关节在整复前处于关节活动范围的终末端，而缓扳手法则是要调整目标关节使其接近关节活动的终末端，故快扳所需要的预加载力比缓扳所需要的预加载力更大。“助跑”为扳动关节前的蓄力过程，此过程力的减小是为后续发力做准备，故两种扳动方式谷值的大小亦不相同。在冲击时，快扳需要使关节运动超过其原有的活动范围，而缓扳只需要在关节活动的终末端反复扳动，故快扳组的峰值明显高于缓扳组的峰值，两组的冲量大小也明显不同：快扳冲量(36.7±7.54) N·s、缓扳冲量(24.1±5.42) N·s，经组间对比亦提示两组峰值及冲量之间的差异存在统计学意义。因快扳及缓扳的冲击时间极短，故两组手法的冲量皆不大，符合吴山主任总结的两种扳动方式的特点，即快扳法为“高速、低振幅”手法，缓扳法为“低速、低振幅”手法。

林氏正骨推拿流派创立之初，扳动手法并无快扳及缓扳之别，手法主要以“爆发力”为主，接近现在所言之快扳，但快扳冲击力大、速度快，很多年老或体弱的患者难以接受，故流派第二代传人吴山教授对手法进行改良创新，将其分为快扳及缓扳，以适应不同患者的情况。在疗效评价方面，此次试验通过治疗前后目测类比评分的改变来评价手法即时镇痛疗效，两组手法单次治疗后患者腰痛症状均得到明显的改善，同时，快扳组的目测类比评分差值较缓扳组的差值大，证明快扳组的即时镇痛疗效更佳。NOUGAROU等[25]的研究认为脊柱手法的有效率与施力速度相关，而施力速度又受预加载力及冲击力的大小影响。此次试验通过对治疗前后目测类比评分差值及各参数的相关性进行分析发现，目测类比评分差值与预加载力及峰值的大小存在显著相关性，即与NOUGAROU等的结论相符。
3.3   研究的局限性   此次试验属小样本量研究，结果仍有待考量和验证，后续应增大样本量以进行更有指导意义的研究。同时，试验中用于采集数据的感受器面积较小，而足跟的面积较大，手法操作过程中重心的移动可能带来数据采集上的偏差。除此之外，按照该试验的操作方法所测得的力是垂直于接触面的一维力，而实际上操作者进行踩跷时，足跟与患者皮肤之间存在的力除了垂直力之外还存在剪切力，即手法实际产生的力是三维力，因此，后续研究中还需继续寻找合适的仪器，更全面更准确地测量手法各个维度的力，对试验的不足继续进行探索和完善。在疗效评价方面，试验只记录了单次治疗效果，缺乏对两者长期疗效的追踪，后续研究需要继续对该方面进行补充。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

文题释义：
侧卧定点踩跷法：是广东省中医院名中医吴山教授在多年跟师广东省名老中医、岭南林氏正骨推拿流派创始人林应强教授的基础上，结合林氏正骨手法中立体定位斜扳法的特点，将传统踩跷进行创新的一种新型正骨手法。这套手法既有立体定位斜扳的特点，即能使病变节段从立体上位于旋转中心，又结合了踩跷法比徒手正骨力量更大的特点，在常规斜扳法或传统踩跷法治疗效果达不到预期的情况下，运用该手法往往能取得很好的疗效。
扳动方式：林氏正骨推拿手法在扳动时有快扳法及缓扳法之分。快扳操作时，治疗者足跟贴实、压紧目标关节，当关节处于被动活动的终末端时快速发力，小幅度扳动关节使其超过关节活动的允许范围，主要针对年轻或身体壮实的患者。缓扳操作时，治疗者足跟贴实、压紧目标关节，当关节处于被动活动的终末端时小幅度、缓慢扳动关节，每次活动要使关节临近关节活动范围的终末端，并能感觉到关节周围软组织的弹性及抵抗感，主要针对不耐疼痛的年轻患者、身材瘦小女性及老年患者。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

通过多点薄膜压力测试系统，采集操作者在快扳及缓扳等两种扳动方式下运用侧卧定点踩跷法治疗腰椎间盘突出症的手法轨迹图及动力学参数(如预加载力、加载时间、谷值、峰值、冲击时间等)，对比快扳及缓扳的手法轨迹图，并比较两组各项力学参数之间的异同；记录患者治疗前后目测类比评分的改善情况，比较两种扳动方式的即时镇痛疗效，并分析即时镇痛疗效与各项参数之间的相关性。 

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

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