骨水泥注入治疗无神经症状后壁不完整骨质疏松性椎体骨折：4年随访

doi:10.12307/2022.856

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：
骨质疏松性椎体骨折：是骨质疏松症的严重后果，由于骨量减低、骨强度下降、骨脆性增加，日常活动中由轻微损伤即可造成脆性骨折，多属于完全骨折，手术治疗以骨水泥强化为主，临床中部分患者骨折累及后壁，存在骨水泥注入渗入椎管风险，目前临床对于手术适应证存在不同意见。
Cobb角：是衡量脊柱侧弯及脊柱后凸角度的一个标准，测量方法为上端椎上缘的垂线与下端椎下缘垂线的交角，临床上用Cobb角评估脊柱侧弯的程度，一般角度大于10°诊断为脊柱侧弯，也可用局部Cobb角度评估脊柱后凸畸形程度。

背景：目前临床上对于后壁破裂骨质疏松性骨折的治疗存在较大争议，部分学者认为是骨水泥强化的手术禁忌，适合行切开复位内固定治疗；但亦有部分学者认为骨质疏松容易导致内固定失败，在合适的条件下可以行微创骨水泥强化治疗。
目的：探讨骨水泥强化治疗无神经症状后壁不完整骨质疏松性椎体骨折的临床疗效。
方法：回顾性分析2011年1月至2013年6月苏州大学附属第一医院收治的，31例无神经症状后壁不完整骨质疏松性椎体骨折患者的病历资料，其中男12例，女19例，年龄为57-82岁，均进行椎体球囊扩张骨水泥强化治疗，术后评价骨水泥渗漏情况。治疗前及治疗后1 d、3个月、末次随访时，通过X射线片测量椎体平均高度及Cobb角度变化，采用目测类比评分及 Oswestry功能障碍指数评价手术疗效。
结果与结论：①31例患者中3例出现侧壁骨水泥渗漏，患者无明显神经症状；②31例患者获得平均(47.2±24.3)个月的随访，治疗后1 d、3个月及末次随访的椎体平均高度均高于治疗前(P < 0.05)，Cobb角均小于治疗前(P < 0.05)；治疗后1 d、3个月及末次随访的目测类比评分、Oswestry功能障碍指数均低于治疗前(P < 0.05)；③结果表明，椎体球囊扩张骨水泥强化治疗无神经症状后壁不完整骨质疏松性椎体骨折具有较高的安全性，能够有效缓解疼痛、提高椎体高度、减轻后凸畸形。

https://orcid.org/0000-0002-7766-6594 (汪凌骏)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

关键词: 骨质疏松, 脊柱骨折, 骨水泥, 椎体后凸成形, 远期疗效, 椎体强化, 后壁破裂

Abstract: BACKGROUND: At present, there is considerable controversy in the treatment of osteoporotic patients with posterior wall rupture. Some scholars believe that it is a contraindication to bone cement augmentation and is suitable for open reduction and internal fixation; however, some scholars believed that osteoporosis can easily lead to failure of internal fixation, and minimally invasive bone cement augmentation can be performed under appropriate conditions.
OBJECTIVE: To investigate the clinical effect of bone cement injection for incomplete posterior wall osteoporotic fractures without neurological symptoms.
METHODS: Data of 31 patients (12 males and 19 females; age range: 57 to 82 years old) with osteoporotic vertebral compression fracture with imcomplete posterior wall, which admitted to the First Affiliated Hospital of Soochow University from January 2011 to June 2013, were retrospectively analyzed. All patients were treated with balloon kyphoplasty, and the leakage of bone cement was evaluated. X-ray examination was carried out preoperatively, at 1 day, 3 months postoperatively and the last follow-up to measure the height of vertebral body and Cobb angle. The curative effect was evaluated by visual analogue scale score and Oswestry dysfunction index.
RESULTS AND CONCLUSION: (1) Three out of 31 patients affected sidewall bone cement leakage and the patients had no remarkable neurological symptoms. (2) All 31 patients were followed up for a mean time of (47.2±24.3) months. At 1 day and 3 months and the last follow-up after treatment, the mean height of the vertebral body was higher than that before treatment (P < 0.05) and Cobb angle was smaller than that before treatment (P < 0.05). Visual analogue scale score and Oswestry dysfunction index were lower at 1 day and 3 months and the last follow-up after treatment than those before treatment (P < 0.05). (3) It is concluded that kyphoplasty is safe and effective in the treatment of osteoporotic vertebral compression fracture with incomplete posterior wall. It can dramatically relieve pain, increase the height of the vertebral body, and reduce kyphosis.

Key words: osteoporosis, spine fracture, bone cement, kyphoplasty, clinical efficacy, vertebral body strengthening, posterior wall rupture

中图分类号:

汪凌骏, 顾勇, 冯煜, 陈亮, 林子煜. 骨水泥注入治疗无神经症状后壁不完整骨质疏松性椎体骨折：4年随访[J]. 中国组织工程研究, 2022, 26(27): 4279-4282.

Wang Lingjun, Gu Yong, Feng Yu, Chen Liang, Lin Ziyu. Bone cement injection for incomplete posterior wall osteoporotic fractures without neurological symptoms: a 4-year follow-up[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2022, 26(27): 4279-4282.

图/表（结果） 3

2.1 参与者数量分析 31例患者均进入结果分析。
2.2 患者手术及住院情况 31例患者均顺利完成手术并安返病房，手术时间30-52 min，平均(43.3±5.1) min；术中出血3-20 mL，平均(7.8±2.2) mL；术中椎体骨水泥注入量在3.1-9.0 mL之间，平均(6.2±2.3) mL。术后患者均感觉局部疼痛明显减轻，其中23例疼痛感完全消失。术后第1天均可佩戴腰围下床行走，术后第2天出院共计21例，术后平均住院1.4 d。
2.3 材料宿主反应与并发症术后1 d影像学检查见骨水泥在椎体内弥散良好，其中3例患者骨水泥向侧壁裂口处渗出，无骨水泥向椎管内渗漏现象。31例患者均获得术后随访，随访时间26-72个月，平均(47.2±24.3)个月，无骨水渗漏导致的下肢功能不全、脑梗死、肺栓塞等并发症发生，术后无发热、切口感染等症状，随访过程中骨水泥位置良好，无骨水泥移位、脱出等情况出现。
2.4 治疗前后患者骨折椎体高度与Cobb角变化 31例患者治疗前后的骨折椎体平均高度与Cobb角具体数据，见表2。

31例患者治疗后1 d、3个月与末次随访的骨折椎体高度均高于治疗前(P < 0.05)，治疗后末次随访的骨折椎体高度低于治疗后1 d、3个月(P < 0.05)，治疗后1 d与3个月比较差异无显著性意义(P > 0.05)。31例患者治疗后1 d、3个月与末次随访的骨折椎体Cobb角均低于治疗前(P < 0.05)，治疗后3个时间点比较差异无显著性意义(P > 0.05)。
2.5 治疗效果评价 31例患者治疗前后的目测类比评分与Oswestry功能障碍指数评估结果，见表3。

治疗后患者的疼痛明显减轻，治疗后1 d、3个月与末次随访的目测类比评分与Oswestry功能障碍指数均低于治疗前(P < 0.05)，术后3个时间点的目测类比评分与Oswestry功能障碍指数比较差异无显著性意义(P > 0.05)。
2.6 典型病例 75岁女性患者，入院诊断为腰椎骨质疏松性骨折，治疗前骨折椎体高度为25.6 mm，后凸Cobb角为16.5°，目测类比评分为7分，Oswestry功能障碍指数为60%；入院后予以椎体球囊扩张后凸成形治疗，手术过程顺利，骨水泥无后壁渗漏情况，侧壁少许渗漏；术后随访时间为25个月，末次随访骨折椎体高度为28.9 mm，后凸角度为14.7°，目测类比评分2分，Oswestry功能障碍指数为33%。该患者治疗前后的影像资料，见图1。

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引言

材料方法

1.1 设计回顾性病例分析，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较用t检验。
1.2 时间及地点试验于2020年在苏州大学附属第一医院骨科、影像科完成。
1.3 对象选择2011年1月至2013年6月苏州大学附属第一医院收治，影像学资料完整的无神经症状后壁不完整骨质疏松性椎体骨折患者31例，其中男12例，女19例；年龄为57-82岁，平均71.2岁；骨折节段包括：L1椎体12例，T12椎体10例，L2椎体 4例，T11椎体2例，T9、T10、L4椎体各1例；骨折发生(症状出现)至手术间隔时间2-21 d，平均8 d。所有患者对治疗知情同意，并签署了知情同意书。研究方案已通过苏州大学附属第一医院伦理委员会批准。
纳入标准：符合骨质疏松诊断标准；CT及MR提示脊柱骨折为新鲜骨折，且椎体后壁破裂；椎管内无明显压迫，双下肢肌力、感觉运动功能正常，尿便自解；骨折节段为T9-L5。
排除标准：影像学资料不完整或诊断不明确的患者；脊柱骨折伴下肢神经功能障碍患者；一般情况较差不能耐受手术的老年患者。

1.4 材料骨水泥材料介绍，见表1。

1.5 方法
1.5.1 术前影像学评估术前对患者的骨折形态进行全面评估。使用标准椎体正侧位片、CT三维冠矢状重建及核磁共振成像(MRI)来评估骨折情况，尤其是后壁的完整性。X射线片显示骨折椎体前柱明显降低，后壁或可见骨折线。CT三维显示椎体呈压缩性改变，椎体后壁有骨折线，椎体骨折块后移不明显或仅有轻度后移，后壁缺损较小。MR检查提示骨折椎体脂肪抑制像呈高信号，水肿信号延续至后壁，椎体压缩明显且后壁不完整，无或轻度骨折块后移，脊髓无明显受压。
1.5.2 骨水泥强化治疗患者全身麻醉后取俯卧位，胸部及双侧髂嵴垫高。“C”臂机透视定位，调整至骨折椎体上下终板呈“一线影”。常规消毒、铺无菌巾后，正位透视下将穿刺针针尖置于椎弓根影的外上缘。针尖钻入椎弓根至内侧缘2.0-3.0 mm后停止，置入导针后沿导针置入工作套管。将球囊沿工作通道置入，撑开并扩张骨折椎体，观察骨折椎体撑开情况以及球囊距离后壁距离，需注意后壁有无骨折块移动。完成球囊扩张后，将球囊内对比剂全部回吸，使球囊内压力变成“0”或负数。将骨水泥搅拌充分后注入推杆中，经工作通道将推杆置入椎体前1/4处，待骨水泥处于拉丝后期时，经推杆将骨水泥缓慢推注入椎体，边推边透视，注意骨水泥流动情况及骨折碎块是否移动，若无异常可继续注入骨水泥，期间可根据骨水泥分布情况逐渐后退推杆，使之分布更均匀。如骨水泥有渗漏或骨块有后移趋势，应及时停止操作。
1.5.3 术后处理术后监测生命体征，保持仰卧姿势2 h，术后第1天佩戴腰围下床功能锻炼。术后常规抗骨质疏松治疗。建议患者短期内避免过度负重。
1.6 主要观察指标治疗前及治疗后1 d、3个月、末次随访时，拍摄X射线片测量骨折椎体高度和Cobb角，利用术后CT观察骨水泥渗漏、形态及有无移位等情况。所有X射线片测量均由2名医师以双盲方式进行。
使用目测类比评分评估疼痛缓解程度，0分为完全没有疼痛，10分为可想象的最严重的疼痛。采用 Oswestry功能障碍指数评估手术疗效，该指数从疼痛(程度、对睡眠的影响)、单项功能(携物、坐、站立、行走)和个人综合功能(日常生活自理能力、性生活、社会活动和旅行)3方面进行评定，共10项，0%为正常，100%说明功能障碍严重。
1.7 统计学分析使用SPSS 18.0软件进行统计学分析，计量资料以x±s表示，所有参数多组间的比较采用单因素方差分析，两两比较用t 检验。P < 0.05为差异有显著性意义。

讨论

球囊扩张骨水泥强化在骨质疏松性椎体骨折治疗中应用广泛，可以迅速缓解患者疼痛、恢复椎体高度、纠正后凸畸形并防止椎体进一步塌陷，骨水泥渗漏是其常见的并发症，骨水泥渗漏进入椎管可导致脊髓受压进而影响下肢功能，而椎体后壁的完整性是阻止其发生的关键[8]。当椎体骨折伴后壁破裂时，球囊扩张产生的向后应力可加重骨块的后移，后壁的不完整使骨水泥更容易漏入椎管，压迫或烧伤脊髓和神经根[5-9]，故后壁破裂被广泛认为是骨水泥强化的相对手术禁忌证[10-11]，临床常建议采用切开复位内固定治疗。
临床上存在相当部分椎体后壁不完整的患者，由于高龄伴随身体一般情况较差而无法耐受开放性手术，如采用非手术长期卧床治疗则存在周期长、并发症多及预后较差等弊端[12-13]，进行快速微创治疗可能是其治疗的最优选择。为了解决椎体后壁破裂无法行微创治疗的难题，相关学者通过临床实践和探索提出对于部分满足条件的椎体后壁破裂压缩性骨折可行骨水泥强化治疗，并评价了其安全性[14-16]。杨铁军等[16]提出，使用单侧球囊二次扩张骨水泥强化治疗后壁破裂的压缩性骨折可取得较好的疗效。但目前临床缺少对于这类患者手术远期疗效的评价。此次研究拟采用球囊扩张椎体并辅以骨水泥强化，达到恢复脊柱力线及椎体高度、缓解疼痛、减少卧床相关并发症的目的，并通过较长时间的随访评价其手术疗效。
并不是所有椎体后壁不完整的骨质疏松性骨折都适合行椎体骨水泥强化治疗，有学者认为，当胸椎骨折椎管侵犯<10%或腰椎骨折椎管侵犯<20%且无双下肢神经症状时适宜行骨水泥强化治疗[7]；也有学者认为2周以内的后壁不完整压缩性骨折患者，椎管侵犯<10%且无神经症状者是比较合适的手术对象[16]。更早的研究对手术适应证给出了不同的建议，他们建议椎管侵犯在1/4以内的患者可以尝试微创手术[17-18]。此次研究所有入组患者椎体椎管内侵犯程度均小于10%，且骨折块距离硬膜囊2 mm以上，患者双下肢无明显神经症状。
经过探索与尝试，作者总结出术中操作需关注的事项：①体位的选择，采用俯卧拉伸体位，垫高胸部与髂嵴，悬空腹部，保持后纵韧带拉伸张力，使压缩变形椎体前缘自行部分复位，同时防止骨折块后移[19-21]。章恺等[22]认为术中后伸体位可使骨折椎体复位达50%，也有学者发现体位复位有利于椎体高度恢复和后凸畸形矫形[23]。②球囊扩张撑开椎体时球囊置入深度应尽量向前，距离前壁0.3-0.5 cm，减少向后应力，避免骨折块后移；操作时C臂机动态观测骨折块位置及球囊扩张情况，如骨折块位置有向后移动趋势或球囊增大接近上、下终板立即停止扩张。③需严格把控骨水泥注入的时机，不宜过早，应根据骨水泥的凝固状态决定注入时
机[20，24]。过早可能增加骨水泥渗漏的概率，过晚则可能导致推注困难及骨水泥分布不均匀。骨水泥注入时应全程动态C臂机监测，当到达近后壁1/4时停止推注，能有效防止骨水泥渗漏。
此次研究结果显示，31例患者均顺利完成手术，没有椎管内骨水泥渗漏发生，侧壁渗漏发生3例，所有患者均无神经症状产生，且经过远期随访，截至末次随访均无新发神经症状产生，故可认为对于后壁不完整的骨质疏松性椎体骨折，椎体球囊扩张骨水泥强化是一种安全可靠的手术方式。经过较长时间的随访评测，作者发现术后椎体高度及Cobb角度显著恢复，并在短期内能够维持较好的椎体高度，骨水泥无移位，骨块没有明显后移；随着时间推移椎体高度有逐步下降趋势，但影像学无明显骨折表现，Cobb角度变化不大。针对疗效而言，目测类比评分及Oswestry功能障碍指数至末次随访与术后无显著差异。因此，认为椎体高度的丢失与骨质疏松和应力负荷有关，不影响手术的疗效和患者的满意度。
椎体球囊扩张骨水泥强化是治疗骨质疏松性椎体骨折伴后壁损伤的一种安全系数较高的方法，但必须严格把握手术适应证，采用个性化的手术技术防止骨水泥渗漏。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程