胫骨近端肿瘤型人工假体保肢治疗中肌瓣的作用

doi:10.12307/2021.322

中国组织工程研究 ›› 2021, Vol. 25 ›› Issue (33): 5329-5334.doi: 10.12307/2021.322

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胫骨近端肿瘤型人工假体保肢治疗中肌瓣的作用

高原1，2，夏铁男1 ，刘金鑫1，商冠宁1

1中国医科大学附属盛京医院骨与软组织肿瘤科，辽宁省沈阳市 110004；2贵州省骨科医院骨科，贵州省贵阳市 550000

收稿日期:2021-01-18 修回日期:2021-01-20 接受日期:2021-03-06 出版日期:2021-11-28 发布日期:2021-08-05
通讯作者: 商冠宁，博士，硕士生导师，主任医师，中国医科大学附属盛京医院骨与软组织肿瘤科，辽宁省沈阳市 110004
作者简介:高原，男，1988年生，辽宁省沈阳市人，汉族，2019年中国医科大学毕业，硕士，医师。
基金资助:
国家癌症攀登课题(NCC201806B012)，项目负责人：商冠宁

Effect of muscle flap in limb salvage operation of tumor type prosthesis of proximal tibia

Gao Yuan1,2, Xia Tienan1, Liu Jinxin1, Shang Guanning1

1Department of Bone and Soft Tissue Tumor Surgery, Shengjing Hospital of China Medical University, Shenyang 110004, Liaoning Province, China; 2Department of Orthopedics, Guizhou Province Orthopedic Hospital, Guiyang 550000, Guizhou Province, China

Received:2021-01-18 Revised:2021-01-20 Accepted:2021-03-06 Online:2021-11-28 Published:2021-08-05
Contact: Shang Guanning, MD, Master’s supervisor, Chief physician, Department of Bone and Soft Tissue Tumor Surgery, Shengjing Hospital of China Medical University, Shenyang 110004, Liaoning Province, China
About author:Gao Yuan, Master, Physician, Department of Bone and Soft Tissue Tumor Surgery, Shengjing Hospital of China Medical University, Shenyang 110004, Liaoning Province, China; Department of Orthopedics, Guizhou Province Orthopedic Hospital, Guiyang 550000, Guizhou Province, China
Supported by:
National Cancer Climbing Project, No. NCC201806B012 (to SGN)

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：
新辅助化疗：是指在实施局部治疗方法(如手术或放疗)前所做的全身化疗，目的是使肿块缩小、及早杀灭看不见的转移细胞，以利于后续的手术和放疗等治疗。对于早期肿瘤患者通常可以通过局部治疗方案治愈，并不需要做新辅助化疗；而对于晚期肿瘤患者由于失去了根治肿瘤的机会，通常也不采用新辅助化疗的方法。
旋转铰链式人工膝关节假体：为现代铰链式膝关节假体模式的代表，此型人工膝关节在设计上采用了固定轴理论，并遵循了低磨损、可旋转和自身稳定的原理；超高分子聚乙烯及钴铬合金关节面可以保证膝关节的屈伸和旋转，同时旋转功能可以有效缓解屈伸活动中应力对骨水泥界面的剪切力。
背景：胫骨近端肿瘤型假体置换后易出现局部假体外露、感染等并发症。通过转移腓肠肌内侧肌瓣覆盖胫骨假体表面，可有效降低术后并发症发生风险，但在长节段胫骨近端人工假体置换中单纯应用腓肠肌肌瓣转移覆盖胫骨假体面积有限，需要联合其他修复方式进行重建。
目的：观察应用腓肠肌、比目鱼肌肌瓣转移修复胫骨假体置换后软组织缺损的临床效果。
方法：纳入中国医科大学附属盛京医院于2017年3月至2020年6月收治的胫骨近端恶性骨肿瘤患者17例，对所有肿瘤均行瘤段切除，肿瘤型人工膝关节假体置换手术治疗。当胫骨假体长度与腓肠肌肌瓣最大宽度差≤腓肠肌肌瓣最大宽度时，单独应用腓肠肌内侧头肌瓣转移即可重建胫前软组织缺损；当胫骨假体长度与腓肠肌肌瓣最大宽度差大于腓肠肌肌瓣最大宽度时，应用腓肠肌内侧头肌瓣联合比目鱼肌肌瓣覆盖胫骨假体。术后定期随访患者，下肢功能通过国际骨与软组织肿瘤协会评分系统评价。
结果与结论：①17例患者均获随访，平均随访(17.5±9.8)个月；②全部患者伤口均Ⅰ期愈合，无感染和皮瓣坏死并发症，其中1例骨肉瘤患者行膝关节假体置换后1年因化疗后假体周围感染行截肢治疗，未见肿瘤假体翻修、肿瘤转移及死亡病例；③患者国际骨与软组织肿瘤协会评分平均24分，其中优10例，良2例，可5例，膝关节屈曲角度为(84.76±12.88)°；④上述数据证实，在行胫骨近端肿瘤型人工假体保肢治疗中，患者可根据胫骨假体长度与腓肠肌肌瓣最大宽度差选择腓肠肌、比目鱼肌肌瓣转移修复软组织缺损，可无张力、充分地覆盖假体表面，有效减少局部并发症。
https://orcid.org/0000-0002-9091-0563 (高原) ；https://orcid.org/0000-0003-2474-2845 (商冠宁)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 骨, 胫骨近端, 骨肿瘤, 肿瘤型人工膝关节假体, 软组织缺损, 腓肠肌肌瓣, 比目鱼肌肌瓣, 伸膝装置, 保肢术

Abstract: BACKGROUND: The prosthesis replacement with tumors of the proximal tibia will lead to complications such as local prosthesis exposure and infection. The transfer of the medial gastrocnemius muscle flap to cover the surface of the tibial prosthesis can effectively reduce the risk of postoperative complications. However, in the replacement of the long-segment proximal tibia prosthesis, the transfer of the gastrocnemius muscle flap to cover the tibia is only used. The area of the prosthesis is limited, and it needs to be reconstructed with other repair methods.
OBJECTIVE: To investigate the clinical effect of applying gastrocnemius muscle flap and soleus muscle flap to repair the soft tissue defect after tibial prosthesis replacement.
METHODS: From March 2017 to June 2020, 17 patients with proximal tibia malignant bone tumor admitted to the Shengjing Hospital of China Medical University. All tumors were treated by tumor segment resection and tumor knee prosthesis replacement. The medial gastrocnemius muscle flap alone was used to reconstruct the anterior tibial soft tissue defect, when the difference between the length of the tibia prosthesis and the maximum width of the gastrocnemius muscle flap was less than or equal to the maximum width of the gastrocnemius muscle flap. The medial gastrocnemius muscle flap combined with the soleus muscle flap could effectively cover the tibial prosthesis without tension, when the difference between the length of the tibia prosthesis and the maximum width of the gastrocnemius muscle flap was greater than the maximum width of the gastrocnemius muscle flap. Patients were followed up regularly after surgery, and lower limb function was evaluated by the Musculoskeletal Tumor Society scoring system.
RESULTS AND CONCLUSION: (1) All 17 patients were followed up, with a mean of (17.5±9.8) months. (2) The incisions were healing by first intention in all patients without infection, skin flap necrosis and other complications. One patient with osteosarcoma underwent amputation due to periprosthesis infection after chemotherapy one year after knee prosthesis replacement, and there was no case of revision of tumor prosthesis, metastasis or death. (3) Musculoskeletal tumor society score was averagely 24 points, of which 10 cases were excellent, 2 cases were good and 5 cases were fair. The knee flexion angle was (84.76±12.88)°. (4) Above data confirmed that during limb salvage treatment of tumor prosthesis of proximal tibia, gastrocnemius muscle flap and soleus muscle flap were selected to repair soft tissue defects according to the difference between the length of tibia prosthesis and the maximum width of gastrocnemius muscle flap, which could fully cover the prosthesis surface without tension and effectively reduce local complications.

Key words: bone, proximal tibia, bone tumors, tumor knee prosthesis, soft tissue defect, gastrocnemius muscle flap, soleus muscle flap, apparatus of extention knee, limb salvage

中图分类号:

高原, 夏铁男 , 刘金鑫, 商冠宁. 胫骨近端肿瘤型人工假体保肢治疗中肌瓣的作用[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(33): 5329-5334.

Gao Yuan, Xia Tienan, Liu Jinxin, Shang Guanning. Effect of muscle flap in limb salvage operation of tumor type prosthesis of proximal tibia[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2021, 25(33): 5329-5334.

图/表（结果） 6

2.1 参与者数量分析患者17例均顺利完成手术，均进入结果分析。试验分组流程见图1。

2.2 手术时间与术中平均出血量 13例患者应用腓肠肌内侧头肌瓣修复胫前软组织缺损，手术时间为210-240 min，平均(231.5±8.3) min，出血量为160-300 mL，平均(242.3± 48.3) mL；4例患者采用腓肠肌内侧头肌瓣联合比目鱼肌内侧半肌瓣迁移修复胫前软组织缺损，手术时间为230-260 min，平均(249.0±13.2) min，出血量为200-400 mL，平均(280.0± 86.4) mL，见表2。应用腓肠肌内侧头肌瓣修复胫前软组织缺损所需手术时间小于腓肠肌内侧头肌瓣联合比目鱼肌内侧半肌瓣迁移修复胫前软组织缺损(P < 0.05)，两组术中出血量差异无显著性意义(P > 0.05)。

2.3 随访结果 17例患者均获得随访，随访时间3-32个月，平均(17.5±9.8)个月，手术切口均Ⅰ期愈合，均未出现切口感染、膝关节屈伸功能障碍等并发症。无肿瘤假体翻修病例，无转移及死亡患者。MSTS评分为17-28分，平均24分，其中优10例，良2例，可5例。膝关节屈曲角度为(84.76±12.88)°。结果见表3。

2.4 植入物生物相容性及不良反应 17例患者中，有1例化疗患者术后1年出现假体周围感染，行假体取出抗生素骨水泥植入后感染仍无法控制行截肢术，见表4。

2.6 典型病例
典型病例1：患者男，47岁，主因“左小腿近端疼痛不适2个月”入院，术前诊断为左胫骨近端转移性腺癌，手术方案：左胫骨近端肿瘤瘤段切除+肿瘤型人工膝关节置换+腓肠肌肌瓣转移修复，术后3 d复查X射线片显示植入物位置良好，未见松动及移位，详见图2。

典型病例2：患者男，50岁，主因“左小腿近端疼痛不适1个月”入院，术前诊断为左胫骨近端纤维肉瘤，手术方案：左胫骨近端肿瘤瘤段切除+肿瘤型人工膝关节置换+腓肠肌肌瓣联合比目鱼肌瓣转移修复，术后3 d复查X射线片显示植入物位置良好，未见松动及移位，详见图3。

参考文献

[1] 徐明,郑凯,于秀淳,等.肿瘤型膝关节假体置换治疗胫骨近端骨巨细胞瘤多中心回顾性研究[J].中国骨与关节杂志,2017,6(2):87-91.
[2] 张铎安,熊永发,郭朝堂,等.可旋转稳定型假体与单纯铰链型假体治疗胫骨近端恶性骨肿瘤的临床对照研究[J].实用癌症杂志, 2017,32(6):1028-1030.
[3] 荆琳,张洪美,韩露,等.全膝关节置换治疗膝关节恶性骨肿瘤[J].中华骨与关节外科杂志,2015,8(5):425-428.
[4] 张向丽.胫骨近端轻微骨折X射线平片分析[J].世界最新医学信息文摘,2017,17(27):23-26.
[5] ENNEKING WF, DUNHAM W, GEBHARDT MC, et al. A system for the functional evaluation of reconstructive procedures after surgical treatment of tumors of the musculoskeletal system. Clin Orthop Relat Res. 1993;286:241-246.
[6] ONG SW, GAN LP, CHIA DSY. The double muscle gastrocnemius-soleus flap in resurfacing large lower limb defects: modifications and outcomes. J Orthop. 2019;17:13-16.
[7] TOSUN B, SELEK O, GOK U, et al. Medial gastrocnemius muscle flap for the reconstruction of unhealed amputation stumps. J Wound Care. 2017;26(8):504-507.
[8] FELDMAN JJ, COHEN BE, MAY JW. The medial gastrocnemius myocutaneous flap. Plast Reconstr Surg. 1978;61(4):531-539.
[9] AUREGAN JC, BEGUE T, TOMENO B, et al. Distally-based vastus lateralis muscle flap: a salvage alternative to address complex soft tissue defects around the knee. Orthop Traumatol Surg Res. 2010;96(2):180-184.
[10] SWARTZ WM, RAMASASTRY SS, MCGILL JR, et al. Distally based vastus lateralis muscle flap for cover age of wounds about the knee. Plast Reconstr Surg. 1987;80(2):255-265.
[11] 刘梦栋,杨薛康,韩夫,等.膝部严重烧创伤患者皮肤软组织缺损创面修复及功能重建系统康复治疗策略[J].中华烧伤杂志,2018, 34(5):266-270.

[12] SAHASRABUDHE P, PANSE N, BAHETI B, et al. Reconstruction of complex soft-tissue defect around the knee joint with distally based split vastus lateralis musculocutaneous flap: a new technique. Plast Reconstr Aesthet Surg. 2015;68(1):35-39.
[13] PETTY CT, HOHUE RJ. Closure of an exposed knee joint by use of a sartorius muscle flap: case report. Plast Reconstr Surg. 1978;62(3): 458-461.
[14] 罗伟,陈顺兴,游钦.不同皮瓣转移修复胫前软组织缺损的方法分析[J].临床和实验医学杂志,2012,11(13):1038-1039.
[15] DUBOUSSET J, MISSENARD G, KALIFA C. Management of osteogenic sarcoma in children and adolescents. Clin Orthop Relat Res.1991;(270):52-59.
[16] Chim H, Tan BK, Tan MH, et al. Optimizing the use of local muscle flaps for knee megaprosthesis coverage. Ann Plast Surg. 2007;59(4):398-403.
[17] MELLER I, ARICHE A, SAGI A. The role of the gastrocnemius muscle flap in limb-sparing surgery for bone sarcomas of the distal femur: a proposed classification of muscle transfers. Plast Reconstr Surg. 1997;99(3):751-756.
[18] LI X, YANG ZP. Soft tissue reconstruction with sagittal split anterior tibial muscle transfer and medial gastrocnemius transposition in limb-salvage surgery of bone tumors in a proximal tibia. Ann Plast Surg. 2008;61(2): 204-208.
[19] 陆维举,李斌,钱宏波,等.Ⅰ期组合肌瓣加骨移植治疗小腿中上段骨软组织缺损[J].医学研究生学报,2009,22(3):256-259.
[20] 张功林,师富贵,胡军,等.小腿内侧皮瓣联合内侧半比目鱼肌瓣桥式带蒂转移术治疗对侧小腿软组织缺损[J].中华创伤骨科杂志, 2020,22(2):162-165.
[21] UNLUER Z, Al-AJAM Y, Al-BENNA S. Functional outcome after reconstruction of traumatic soft tissue defects in the lower half of the leg with distally based medial hemisoleus muscle flaps: a case series and literature review. Ann Plast Surg. 2018;81(4):468-471.
[22] Fisal AA, Abdel-Hamid Romeih M, Younes LM, et al. Distally based medial hemisoleus muscle flap for wound coverage in the distal third of the leg. Clin Podiatr Med Surg. 2020;37(4):631-647.
[23] 俞光荣,蔡宣松,袁锋,等.腓肠肌及比目鱼肌瓣在胫骨近端恶性骨肿瘤保肢术的应用[J].上海医学,2003,26(2):99-101.
[24] AHLMANN ER, MENENDEZ LR, KERMANI C, et al. Survivorship and clinical outcome of modular endoprosthetic reconstruction for neoplastic disease of the lower limb. J Bone Joint Surg Br. 2006;88(6): 790-795.
[25] PLOTZ W, RECHL H, BURGKART R, et al. Limb salvage with tumor endoprostheses for malignant tumors of the knee. Clin Orthop Relat Res. 2002;(405):207-215.
[26] 中华医学会骨科学分会骨肿瘤学组.四肢骨肉瘤保肢治疗指南[J].中华骨科杂志,2019,39(1):1-9.
[27] 徐明,郑凯,韩加,等.侵入膝关节腔的恶性肿瘤关节外切除4例临床观察[J].中华解剖与临床杂志,2019,24(1):28-31.
[28] 李立志,吕智.补片在骨肿瘤假体中的应用[J].实用骨科杂志,2017, 23(7):597-599.
[29] HASHEMI SA, SALEHI N, AZARIFAR F, et al. Evaluation of knee joint after open reduction and internal fixation surgery of posterior cruciate ligament in patients with avulsion fracture. Open Access Maced J Med Sci. 2019;7(6):982-986.
[30] PUA YH, POON CL, SEAH FJ, et al. Predicting individual knee range of motion, knee pain, and walking limitation outcomes following total knee arthroplasty. Acta Orthop. 2019;90(2):179-186.
[31] 徐海荣,牛晓辉,张清,等.人工补片用于胫骨假体近端重建髌韧带附丽的生物力学特点和组织学表现[J].中国骨与关节杂志,2012, 1(6):627-630.

(责任编辑：WJ，ZN，ZH)

引言

材料方法

1.1 设计单臂临床试验，独立样本t检验。
1.2 时间及地点于2017年3月至2020年6月在中国医科大学附属盛京医院完成。
1.3 对象中国医科大学研究生院收治的17例胫骨近端恶性骨肿瘤患者，其中男10例，女7例；年龄13-76岁，平均(45.6±20.1)岁。试验内容符合《赫尔辛基宣言》的要求，试验已经得到中国医科大学研究生院伦理委员会批准，且患者均签署知情同意书。
病理类型：包括骨巨细胞瘤6例、骨肉瘤6例、纤维肉瘤2例、恶性骨巨细胞瘤1例、未分化肉瘤1例和转移性腺癌1例。
纳入标准：①患者经X射线片检查，确认达到胫骨近端恶性肿瘤诊断标准[4]；②手术切除可获得安全外科边界；③行肿瘤型人工膝关节假体置换者。
排除标准：①多发骨转移患者；②伴有严重心、脑等内科疾病不能耐受手术者。
1.4 材料根据术前MRI确定胫骨截骨平面，摄患侧胫骨全长和膝关节正、侧位x射线片和双下肢全长x射线片供厂家定制相应长度的旋转铰链式胫骨近端肿瘤型人工膝关节假体。全部植入假体均购自北京春立有限公司，见表1。

1.5 主要观察指标
1.5.1 肌瓣选择所有手术由中国医科大学附属盛京医院骨与软组织肿瘤科1名高级职称骨科专家完成。患者术前完善相关检查，术中根据胫骨近端假体长度与腓肠肌内侧头肌瓣最大宽度差进行分组，当两者差值≤腓肠肌肌瓣最大宽度时，单独应用腓肠肌内侧头肌瓣；两者相差大于腓肠肌肌瓣最大宽度时，联合应用比目鱼肌内侧肌瓣。
1.5.2 新辅助化疗有6例骨肉瘤患者在术前给予2周期新辅助化疗，化疗方案为大剂量甲氨蝶呤、阿霉素和顺铂。此6例患者均对化疗敏感，临床体征表现为肿瘤局部疼痛减轻、肿胀程度缓解及膝关节活动度增加；MRI检查可见肿瘤缩小，边界清晰并伴有钙化灶；碱性磷酸酶较化疗前有不同程度的降低。
1.5.3 肿瘤广泛切除 17例患者均采取定制肿瘤型膝关节假体置换治疗，全身麻醉，自髌骨上缘绕髌骨及髌韧带内，沿胫骨嵴下行，直至预设截骨水平下约5 cm处作切口，活检通道皮肤呈梭形切除，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，显露胫骨中上段、关节囊及股骨远端，沿膝关节囊周围游离，切开关节囊，将膝关节髌韧带于止点处切断，依次切断前后交叉韧带及半腱肌和半膜肌止点，于肿瘤表面进行分离，保留部分胫前肌群，切除胫骨后方腘肌。于距离肿瘤5 cm处截断胫骨近端达到安全外科边界。
1.5.4 伸膝功能重建及肌瓣修复肿瘤切除后，先将人工网状补片(上海柯惠医疗器械国际贸易有限公司)紧密包绕胫骨假体的近端，应用不可吸收线将其缝合固定于假体上，注意部分缝线应穿过假体上设计的孔，以达到牢固固定；然后植入胫骨侧假体，与股骨侧假体连接复位；在适当的张力下，将髌韧带缝合于补片上。于深筋膜下游离腓肠肌内侧头，并于止点处将其切断，用直尺测量腓肠肌内侧头肌瓣最大宽度，如胫骨假体长度与腓肠肌肌瓣最大宽度差≤腓肠肌肌瓣最大宽度时，可单独使用腓肠肌内侧头肌瓣转移覆盖假体，大小可通过适当切除腓肠肌肌瓣上的肌筋膜进行延伸，然后将腓肠肌内侧头肌瓣的上缘与残留的膝关节囊缝合，外侧缘与前筋膜室的筋膜和肌肉缝合；而对于胫骨假体长度与腓肠肌肌瓣最大宽度差>腓肠肌肌瓣最大宽度时，需要采用同样的方法将腓肠肌内侧头肌瓣转移覆盖假体近端，假体远端需要游离部分比目鱼肌。于比目鱼肌深面自下而上游离，依次结扎、切断进入肌瓣近端的血供动脉分支，直至获得所需肌瓣长度，根据假体外露长度，于比目鱼肌近端合适位置切取适合假体长度的部分比目鱼肌内侧瓣，以胫后动脉远端为蒂的比目鱼肌内侧瓣从胫骨侧逆行翻转与胫前肌缝合充分覆盖假体。有10例患者直接缝合切口，有7例患者在缝合皮肤时不能直接闭合，通过获取腹壁中厚皮片植皮修复。
1.5.5 术后处理所有切除肿瘤标本均经过病理组织学镜下检查评估外科边界。术后常规预防感染及抗凝治疗，术后每日引流量少于30 mL拔除引流管。肿瘤型膝关节假体置换后早期指导患者主动行踝关节、跖趾关节功能锻炼，2周后扶双拐部分负重行走。为保证髌韧带愈合良好，一般在6周后开始进行膝关节屈伸练习。骨肉瘤患者术后行6-8疗程辅助化疗，化疗药物为大剂量甲氨蝶呤、阿霉素和顺铂。
1.6 主要观察指标观察患者手术时间(麻醉开始至麻醉结束)、术中出血量(麻醉结束后记录负压吸引器出血量)和术后并发症(患者出院至末次随访)。根据国际骨与软组织肿瘤协会(Musculoskeletal tumor society，MSTS)评分系统对患者进行术后功能评分[5]，包括疼痛、整体功能、情感上的接受程度、支持能力、行走、步态，共有6个项目，每项指标评分范围0-5分，总分30分，评分≥24分为优，18-23分为
良，≤17分为差。
1.7 统计学分析计量数据用x±s表示，应用SPSS 24.0软件进行统计学分析。两组之间手术时间和出血量数据均符合正态分布，故采用独立样本t检验比较两组间差异，P < 0.05为差异有显著性意义。

讨论

3.1 肌瓣在胫骨近端恶性肿瘤保肢手术中的应用现状近年来，随着显微外科和临床修复外科的协调发展，带蒂肌瓣的转移及旋转覆盖组织缺损已逐渐被临床应用，此方法不仅可显著改善局部血液循环，且有助于切口愈合[6-7]。
FELDMAN等[8]证实，腓肠肌内侧头是最常用的部分，因其为长梭形肌肉，血供主要接受来自腓肠内侧动静脉，长度4.0-5.0 cm，神经与动脉伴行在肌肉内纵行分布，贯穿肌肉全长，并且主要分支血管都发生在腓肠肌近端的1/3-1/2处，致使远端肌肉可以纵向分裂，且旋转时不损伤主要分支血管。其他带蒂肌瓣如远端股外侧肌或内侧肌[9-12]、
缝匠肌[13]，对功能限制和供体部位限制较高，这使腓肠肌内侧头肌瓣成为此区域缺损的首选皮瓣[14]。1983年DUBOUSSET
等[15]首次报道了用腓肠肌内侧头覆盖胫骨近端假体，填充了组织缺损遗留的空腔，显著降低了假体周围感染和假体外露的发生率。但由于腓肠肌内侧头纵向肌向前旋转时是横向伸展，其覆盖范围主要取决于宽度而非长度，并且该肌肌腹平均长度(22.3±3.4) cm，宽为(6.1±1.9) cm，厚度(1.1± 0.3) cm，通常情况下只可修复胫骨前侧上1/3段的软组织缺损，而对于更广泛的软组织缺损需要联合其他修复方式进行重建。有研究报道称通过选择性地切除腓肠肌内侧头上的筋膜，可使其表面积增加50%，且筋膜切除也可改善植皮的血运，但过多切除筋膜会影响肌肉的回缩[16]。当腓肠肌无法完全覆盖胫骨假体时，采用比目鱼肌肌瓣弥补重建假体中部软组织缺损，可达到良好效果，并且剩余部分比目鱼肌可保留肢体功能。MELLER等[17]研究认为，为了进一步改善腓肠肌内侧头肌瓣的最大覆盖范围，可通过游离和松解腓肠肌内侧头近端的起始点。但作者认为，当手术切除肿瘤时，手术操作对周围血管影响的程度尚不清楚，如在对腓肠肌内侧头近端进行游离或松解可能会影响肌瓣血供，导致肌瓣坏死。Li等[18]研究表明，当腓肠肌内侧头不能完全覆盖假体时，纵向劈开胫前肌与腓肠肌内侧瓣结合可形成完整的软组织包裹，以提供满意的假体覆盖，但此种方式术中需特别注意避免损伤支配此肌肉的腓总神经，以免造成踝关节功能障碍。除此之外，作者认为采用该方法切取肌瓣时，由于胫前肌的血供源自后侧的胫前动脉，并呈节段性分布，近端无主要供应动脉，应保留近端部分完整的肌腹，以便肌瓣获得良好的血液供应，否则肌瓣可能发生缺血坏死。陆维举等[19]对7例小腿中上段软组织缺损病例采用组合肌瓣治疗，假体上部的缺损区均采用腓肠肌内侧头肌瓣覆盖，中下部缺损由比目鱼肌和胫前肌完成修复，其中1例患者因切取胫前肌瓣时向近端分离过多，导致肌瓣部分坏死。
3.2 文章结果分析比目鱼肌肌瓣因其位于腓肠肌深面，近端供应血管可以满足整个肌肉的需要，肌腹远端接近胫骨中下1/3交界处，同时切取内侧部分目鱼肌自身不影响跖屈功能[20]，常用于修复小腿中下段的软组织缺损。有研究对31例小腿中下段软组织缺损患者采用比目鱼肌内侧半进行修复，结果完全存活29例，部分存活2例，并证明比目鱼肌丰富的血运是手术成功的重要因素[21]。有研究通过临床经验总结出比目鱼肌内侧半为小腿中下1/3的软组织缺损提供了可靠的覆盖[22]，该肌瓣不需要微血管吻合术，可作为游离皮瓣重建小腿中下段软组织缺损的替代术式。俞光荣等[23]对26例胫骨近端恶性骨肿瘤患者实施瘤段切除保肢手术，其中16例采用腓肠肌内侧头肌瓣或联合比目鱼肌肌瓣移植覆盖假体，术后1例出现肌瓣坏死，其他15例未发生创口感染和假体外露等并发症。由此可见，应用比目鱼肌肌瓣既可顺行修复小腿中、上段创面，又可逆行修复胫骨中、下段创面，且仅采用内侧半比目鱼肌，不牺牲整块比目鱼肌，对足的跖屈功能没有明显的影响。但是目前的这些研究中没有详细对腓肠肌联合比目鱼肌肌瓣修复长节段软组织缺损进行描述。
鉴于人体解剖差异性，腓肠肌的最大宽度有所不同，故作者根据临床经验以及通过文献回顾发现，通过适当切除腓肠肌表面筋膜可使其宽度增加50%，在根据胫骨近端假体长度与腓肠肌内侧头肌瓣最大宽度差制定肌瓣转移方式，即当两者差值≤腓肠肌肌瓣最大宽度时，单独应用腓肠肌内侧头肌瓣转移既可满足软组织缺损的修复重建需求；两者差值>腓肠肌肌瓣最大宽度时，还需要应用比目鱼肌肌瓣内侧半的迁移与胫骨前侧肌群的肌肉筋膜缝合以覆盖胫骨假体下半部分，从而达到肌瓣无张力、有效地覆盖胫骨假体。此种方案避免术中因过多切除腓肠肌筋膜影响肌肉回缩或筋膜切除过少直接选择联合其他重建方式从而增加手术操作复杂性。试验中的17例患者中有13例采用腓肠肌内侧头肌瓣移位修复胫前软组织缺损，有4例采用腓肠肌内侧头肌瓣联合比目鱼肌肌瓣移位修复胫前软组织缺损，切口均Ⅰ期愈合，未出现切口感染和假体外露等并发症。
有文献报道称，肿瘤型假体置换的感染率高于普通人工膝关节置换，为3.0%-5.4%[24-25]，除软组织覆盖不足方面外，其感染还可能与化疗期间人体部分免疫细胞被破坏，致使细菌在假体周围生长繁殖导致。试验中有1例化疗患者术后1年出现假体周围感染，可能与此有关。目前中华医学会骨科学分会骨肿瘤学组四肢骨肉瘤保肢治疗指南建议肿瘤型假体置换后按照Ⅱ类伤口使用抗生素[26]。关于如何有效进行髌韧带附丽点的重建，目前尚无公认的最佳方案[27-28]。课题组应用人工补片重建髌韧带附丽点，在植入胫骨假体前，将补片紧密包绕于假体上，并用缝线将其固定，再将髌韧带缝合于补片上，既可以增加假体前方软组织覆盖，又可以改善患者术后的伸膝功能[29-30]。徐海荣等[31]对胫骨近端肿瘤行肿瘤型人工膝关节假体置换的患者，术中将髌韧带残端缝合固定于包绕假体上的人工补片，在随访期间对肿瘤复发的患者行截肢，并对其标本进行研究发现，髌韧带补片复合体标本和正常的髌韧带胫骨标本力学效果相当。
3.3 文章的优势、偏倚及不足目前，国内外学者已有报道关于肿瘤型人工膝关节假体置换后软组织缺损修复方式的相关研究，作者选用根据胫骨近端假体长度与腓肠肌内侧头肌瓣最大宽度差制定肌瓣转移方式，是由于对比其他重建方式，具有安全性高、小腿跖屈功能保留好的优点。但试验存在病例数量少，随访时间短，术后功能评价的主观因素影响等可能会导致结果出现偏差，若未来能采用随机对照试验验证可能更具临床意义。
3.4 结论胫骨近端肿瘤型人工假体保肢手术根据胫骨近端假体长度与腓肠肌内侧头肌瓣最大宽度差决定肌瓣移植的方式，可使肌瓣能够无张力、充分地覆盖假体表面，同时具有手术安全性高及小腿跖屈功能保留好等优点，可作为临床重建胫骨近端不同长度软组织缺损的优先选择，也可为骨肿瘤科医师在不同长度胫骨近端肿瘤瘤段切除假体置换后软组织缺损重建方式选择方面提供参考。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

胫骨近端肿瘤型人工假体保肢治疗中肌瓣的作用

Effect of muscle flap in limb salvage operation of tumor type prosthesis of proximal tibia

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[1]	安杨 , 廖艺楠 , 谢程欣 , 李清龙 , 黄戈 , 金鑫 , 尹东 . 中药旋覆花治疗骨质疏松症作用机制的网络药理学分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(在线): 1-8.
[2]	周继辉, 李新志, 周游, 黄卫, 陈文瑶. 髌骨骨折修复内植物选择的多重问题[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1440-1445.
[3]	王德斌, 毕郑刚. 尺骨鹰嘴骨折-脱位解剖力学、损伤特点、固定修复及3D技术应用的相关问题[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1446-1451.
[4]	陈俊名, 岳辰, 何沛霖, 张俊涛, 孙墨渊, 刘又文. 髋关节置换与股骨近端防旋髓内钉内固定修复高龄股骨转子间骨折效果的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1452-1457.
[5]	陈进平, 李奎, 陈骞, 郭浩然, 张映波, 蔚芃. 开放性脊柱手术应用氨甲环酸的疗效及安全性的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1458-1464.
[6]	胡凯, 乔晓红, 张永红, 王栋, 秦泗河. 空心螺钉和钢板内固定修复移位型跟骨关节内骨折：基于15篇随机对照试验的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1465-1470.
[7]	黄登承, 王志科, 曹学伟. 体外冲击波疗法治疗中老年膝骨关节炎短期疗效对比的荟萃分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1471-1476.
[8]	徐峰, 康辉, 魏坦军, 席金涛. 椎弓根螺钉不同固定方法治疗胸腰椎骨折的生物力学分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1313-1317.
[9]	姜勇, 罗翼, 丁永利, 周勇, 闵理, 唐凡, 张闻力, 段宏, 屠重棋. 骶骨精准切除影响骨盆稳定性的冯米斯应力特征及临床验证[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1318-1323.
[10]	张同同, 王中华, 文杰, 宋玉鑫, 刘林. 3D打印模型在颈椎肿瘤手术切除与重建中的应用[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1335-1339.
[11]	张宇, 田少奇, 曾国波, 胡川. 初次下肢全关节置换后发生心肌梗死的危险因素[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1340-1345.
[12]	韦玮, 李剑, 黄林海, 兰敏东, 卢显威, 黄绍东. 全膝或全髋关节置换后老年人首次活动时跌倒恐惧的影响因素[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1351-1355.
[13]	王金军, 邓增发, 刘康, 何智勇, 余新平, 梁建基, 李晨, 郭洲洋. 全膝关节置换静脉滴注氨甲环酸联合含氨甲环酸鸡尾酒局部应用的止血效果及安全性[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1356-1361.
[14]	肖国庆, 刘选泽, 严钰皓, 钟喜红. 后交叉韧带替代型假体全膝关节置换术后屈曲受限的影响因素[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1362-1367.
[15]	彭智浩, 冯宗权, 邹勇根, 牛国庆, 吴峰. 活动平台单髁置换后下肢力线与外侧间室骨关节炎进展的关系[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1368-1374.