2.1   锁骨远端骨折的基本特点   锁骨远端骨折是指发生于锁骨外侧端1/3的骨折，在所有类型的锁骨骨折中约占20%。锁骨远端通过肩锁韧带及关节囊及肩胛骨相连，连同锁骨与喙突之间的喙锁韧带构成肩关节上方悬吊带复合体的重要组成部分，锁骨远端骨折不仅波及骨质，同时可造成韧带及关节囊损伤，远骨折段相对短小，难以确切固定，骨折不愈合及畸形愈合的发生率较高。临床常用于成人锁骨远端骨折的分型是Neer分型，同时兼顾了骨折损伤移位情况及韧带损伤情况，对治疗有较好的指导意义。不稳定的Neer Ⅱ型及Neer Ⅴ型骨折伴有喙锁韧带损伤；Neer Ⅱa型骨折发生在喙锁韧带的近端，不伴有韧带的损伤，近骨折段失去韧带的把持向上方移位明显；Neer Ⅱb型骨折发生在喙锁韧带附着区，伴有韧带的断裂，骨折端移位明显；Neer Ⅴ型骨折是包括喙锁韧带附着区游离骨块的粉碎性骨折，上述3类骨折稳定性差，骨不连的发生率高，易导致骨折畸形愈合，需手术治
疗[2]。术前的影像学检查可以判断出骨折类型为手术方案提供依据，X射线片检查是必要的，但平面成像并不能反映出详尽的骨折情况，CT影像可对骨折的形态进行多层次分析，同时可对韧带损失情况做出间接判断，术前进行CT检查对于骨折的分析更加有利。
2.2   手术治疗及内置物的选择  
2.2.1   锁骨钩钢板   锁骨钩钢板是针对肩锁关节脱位及锁骨远端骨折设计的内置物体，特有的外侧钩形结构伸入肩峰下，钩紧肩峰下面形成远端的稳定；手术时需要显露肩锁关节，尾钩与钉板系统形成的力学稳定性可满足锁骨远端骨折的稳定需要，治疗锁骨远端骨折临床疗效较好[3]，但其并发症发生率较高，如肩峰磨损、肩峰撞击、肩袖损伤等，部分患者术后有明显的不适感，早期不能进行功能锻炼，需二次手术取出[4]。ZHANG等[5]认为钩钢板手术后的功能和并发症发生率与取出的时间密切相关，3个月内取出功能最佳，并发症发生率最低，并发症的发生率明显低于术后3-6个月取出者及术后6个月以后取出者，而术后3-6个月取出者并发症的发生率低于术后6个月以后取出者，建议在术后情况允许时尽早取出钩钢板。经典的AO钩钢板远端螺钉孔较少，对相对短小的远骨折段固定强度有限，针对这一缺陷，一种新型钩钢板在远端采用了多孔设计，主要用于治疗Neer Ⅴ型骨折，远端可打入多枚螺钉固定，与尾钩结构配合增加固定强度，SEO等[6]认为这种新型钩钢板使愈合时间和内固定取出时间更短，治疗满意率更高，但尾钩结构导致的并发症率无明显改善。
2.2.2   锁定钢板   锁定钢板可避免钩形结构导致的不适及并发症，对远骨折段的确切固定是其需解决的关键问题。带有外侧延伸部的3.5 mm锁定钢板与锁骨外侧段形态符合，预弯后与锁骨远端更加贴附，延伸部有多孔设计，可打入多枚2.4-2.7 mm锁定螺钉，VAISHYA等[7]认为这种钢板对骨折把持能力更强，是锁骨远端骨折有效治疗手段。IBRAHIM等[8]采用前外侧入路，从肌肉间隙进入，锁定钢板放置于锁骨远端前外侧，使钢板更易与锁骨贴附，术中用克氏针临时固定，2 mm拉力螺钉辅助固定细小骨折块，螺钉经埋头处理后钉帽与骨皮质相平或略低调于骨面，可避免对放置钢板造成干扰，术中可同时探查喙锁韧带情况，必要时进行韧带重建处理。TIEFENBOECK等[9]通过锁定钢板的螺钉孔应用长螺钉进行钢板与喙突固定，认为此方法能够增加固定的稳定性，螺钉的刚性强度并不符合弹性固定的生物力学特点，易发生断裂，喙突螺钉需根据愈合情况及时取出。ABDELDAYEM等[10]使用桡骨远端钢板横行放置治疗Neer Ⅱ型锁骨远端骨折，利用钢板远端的多孔设计固定短小的远端骨折块，可进行预弯处理，螺钉直径相对较小，内固定不需取出。双钢板垂直固定技术也被应用于锁骨远端骨折，SUTER等[11]将2块钢板分别放置于锁骨的上面及前缘，使远端骨折块得到更加稳定的固定，但此方法也存在费用高、局部剥离范围大等缺点，未成为主流的固定方式。
2.2.3   喙锁韧带的重建及加强技术   近年来喙锁韧带在锁骨远端乃至整个肩关节上方悬吊带复合体稳定性中的重要作用越来越受到重视，喙锁韧带的重建及加强术也逐渐成为针对锁骨远端骨折的主流术式[12]。可选用的重建材料包括缝线、锚钉、带袢纽扣钢板(Endobutton)、钛缆、自体肌腱、异体肌腱、人工肌腱等。SARDA[13]利用“T”形切开在锁骨及喙突部建立手术窗，在锁骨近侧骨干由后向前斜形钻孔，强力缝线绕过喙突基底部向上穿过锁骨孔道拉紧固定，另一道缝线环绕锁骨干及喙突底部作为加强，还可用缝线形成近端骨折段与肩锁韧带之间的“8”字固定，缝线技术在力学性能上尚存在不足，未被广泛采用。FANG等[14]使用锚钉技术锚定喙突骨质，可经过隧道穿过锁骨或环绕锁骨重建喙锁韧带，经影像学追踪术后锁骨喙突间隙虽然略有增大，但差异无显著性意义，说明锚钉技术是治疗锁骨远端骨折是可行的方法。近年单独应用钛缆治疗锁骨远端骨折的相关文献较少，钛缆的生物力学强度略低于正常喙锁韧带[15-16]，多数学者将其作为联合固定的手段之一。用来移植重建喙锁韧带的肌腱包括腓骨长短肌腱、股薄肌腱、半腱肌腱、人工肌腱等[2，17-19]，更符合生物力学要求，因取腱造成的损伤及并发症、异体肌腱的排斥反应、人工肌腱价格昂贵、手术操作复杂等原因未得到广泛推广。Endobutton技术近年来逐渐成为肌腱重建的主流术式，关节镜下应用此项技术的报道较多[20-21]，具有微创、复位确切、可探查处理其他软组织损伤、对肩部结构影响小等优点，但需要熟练掌握肩关节镜技术。对于易复位的骨折可采用经皮微创应用Endobutton技术[22-23]，即使切开运用此项技术，只需进行局部显露，创伤较小，具有稳定性良好、符合局部力学性能、二次手术率低等优势[24]。LIM等[25]总结了关节镜下Endobutton技术韧带重建的术中及术后并发症，主要包括术中喙突皮质断裂、术后韧带骨化、锁骨隧道增宽、锁骨侵蚀、复位丢失、感染等，与操作者的熟练程度及技术水平有关，说明关节镜下操作有更高的技术要求。
2.2.4   其他内置物   克氏针张力带技术早期被应用于治疗锁骨远端骨折，因发生内固定失效及局部刺激等并发症较多逐渐被淘汰，对于锁骨远端骨折难以达到稳定的要求，目前克氏针多作为辅助固定的手段[26]。钛制弹性钉主要用于治疗儿童管状骨骨折，JEON等[27]对轻度移位的儿童锁骨远端骨折采用闭合复位，弹性钉自外向内穿过断端骨质，实现了髓内微创治疗的目的。MATSUMURA等[28]对于长斜形骨折而喙锁韧带无损伤的病例，采用环扎线治疗技术，认为可有限切开，实现微创治疗的目的，弹性钉及环扎线固定确切程度较差，仅见于病例报告。陶金国等[29]认为桥接组合式钉棒系统可实现多点、三维固定，根据骨折粉碎程度可选择一两根桥接棒，不剥离骨膜，不影响肩锁关节的功能，近期临床疗效较好。针对伴有喙锁韧带损伤的锁骨远端骨折，韧带修复与其他固定方式联合应用可获得更稳固的效果[30-33]，对骨折及韧带损伤实现全面、稳定的治疗，无论从影像学及功能评分等方面均获得满意效果。
2.3   内置物之间的比较研究   关于内置物治疗锁骨远端骨折临床效果的研究较多。FOX等[34]比较了袢钢板、钩钢板、锁定钢板治疗NEER Ⅱ型骨折的疗效，发现袢钢板是更行之有效的固定方式，其他两种术式术后的再次手术率比较高，原因包括不稳定导致畸形愈合、内置物被迫取出、感染需要清创、骨折不愈合等。LI等[35]比较了解剖型钢板固定、钩钢板固定、双钢板垂直固定、T型钢板固定治疗锁骨远端骨折的临床效果，4种方法均可获得较好的临床疗效，双钢板垂直固定及解剖钢板固定的并发症率比较低，肩关节术后可更早进行功能锻炼，肩关节功能恢复更好，患者自觉症状更优。较多的研究认为锁定钢板与钩钢板的疗效相当，除优于传统的克氏针张力带固定外，钩钢板的并发症率更高，患者舒适感差，术后早期肩部功能恢复稍差[36-37]。与钢板技术相比，通过手术时间、失血量、住院时间、影像学评价、肩关节功能等方面综合分析，喙锁韧带修复重建技术越来越成为众多学者认同的主流术式，这是由其固定稳定、更加符合生物力学要求、并发症率低、无需取出内固定、患者舒适感及满意度高、肩关节功能恢复佳所决定的[38-39]。
在尸体标本模型上测试内置物固定生物力学方面的比较研究提供了更加可靠的依据。SUTER等[40]通过力学负荷测试了双钢板固定与解剖钢板固定的力学性能，发现解剖钢板所能承载的负荷略大，但二者之间差异无显著性意义，说明二者均能满足固定强度的要求，固定失效后双钢板固定尸体标本的移位程度更明显。YAGNIK等[41]测试了锁定钢板组、锁定钢板加袢钢板组、袢钢板组、袢钢板加半腱肌移植重建韧带组的力学性能，在尸体标本中经循环载荷使骨折移位
10 mm至完全移位，锁定钢板组所能承受的力学载荷明显低于其余各组，袢钢板组承受的力学载荷略低于其余两组，但差异无显著性意义，说明喙锁韧带重建能够明显增加力学稳定性，袢钢板作为锁骨远端骨折是理想的内置物选择。
2.4   其他相关研究   CHECHIK等[42]认为横行切口与纵行切口治疗锁骨骨折均能较好显露术区，纵行切口的手术瘢痕更小，但其局部血肿的发生率更高，需要更加精细的缝合。权冬等[43]认为切开时应注意保护锁骨上神经，锁骨上神经损伤后会导致支配区皮肤感觉迟钝或发生痛觉过敏，皮肤营养状态下降，局部硬化，并可部分影响患肩的外展功能，手术中应在皮下脂肪层找到锁骨上皮神经进行保护，利于患者功能恢复和舒适度的提高。KLUIJFHOUT等[44]通过分析手术时间与并发症的相关性得出结论，有手术指征的患者应尽早接受手术，保守治疗或延期手术者并发症发生率较高。CHEN等[45]应用盐酸肾上腺素、硫酸吗啡、罗哌卡因、生理盐水混合后在锁骨远端骨折术区注射，能够促进术区止血，有效缓解术后疼痛，增加患者舒适感，利于快速康复。YOO等[46]通过分析锁骨远端的骨质特点得出结论，锁骨锥状结节和结节间的骨密度和皮质厚度均明显增加，差异有显著性意义，说明内固定物经此区域可获最佳固定效果。

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锁骨远端是肩关节上方悬吊带复合体的重要组成部分，对肩部的功能至关重要。锁骨远端骨折不仅导致骨性结构的破坏，同时可能对周围韧带结构(尤其是喙锁韧带)造成破坏，重建并维持相关结构的稳定性是治疗的最终目标。因远骨折段短小难于确切固定，骨折周围肌肉丰富及关节运动时应力较大等原因导致手术后并发症较多[1]，其各种内置物治疗的生物力学、临床效果、并发症等方面的研究是近年来主要的探索方向，内置物之间的对比分析也是研究的热点方向。 中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

1.1   资料来源   由第一、二作者应用计算机检索万方、维普、CNKI中文数据库，检索词为“锁骨远端骨折，分型，生物力学，内置物，韧带重建，并发症，预后”；同时检索 PubMed 及Web of Science英文数据库，检索词为“Patella fracture，
classification，biomechanics，implants，tendon reconstruction，
complications，prognosis；检索时限为2015年7月至2020年8月。共检索到466篇文献，根据纳入及排除标准，最终选择48篇文献进行综述。
1.2   入选标准
纳入标准：①通过泛读筛选研究内容与锁骨远端骨折内置物手术有关的基础和临床研究、学位论文、专著、论著及综述等；②确定发表时限为2015年7月到2020年8月；③进一步精读筛选论点、论据可靠的研究质量较高的文献；④可在相关数据库中获得全文的文献。
排除标准：①文献质量差，内容缺乏可信度；②与锁骨远端骨折内置物应用无关，文章与其他文献重复，无参考价值；②信稿类等研究证据质量较低的文献；③无法获得全文、资料无法提取的部分文献。
1.3   质量评估   最终纳入研究分析的文献内容可信度高，代表病例及论据相对充分。

1.4   数据提取   通过初筛找出466篇相关文献，中文文献为150篇，英文文献为316篇，排除文献质量差、内容缺乏可信度、与锁骨远端骨折内置物应用无关及无参考价值、研究证据质量较低的文献及无法获得全文、资料无法提取的部分文献，最终纳入48篇符合标准的文献进行综述，见图1。

锁骨是上肢和躯干之间的支撑桥梁，肩胸关节及胸锁关节的运动需要以锁骨和肩胛骨及胸骨之间的稳定连接为前提，锁骨的形态和稳定性对于上肢的功能至关重要。锁骨远端对于肩关节上方悬吊带复合体的稳定至关重要，在锁骨远端骨折中喙锁韧带损伤的可能性较大，喙锁韧带包括斜方韧带(trapezoid ligament)和锥形韧带(conoid ligament)，Neer Ⅱ型及Neer Ⅴ型骨折中喙锁韧带断裂导致骨折移位明显，判断内置物治疗效果时应对此不稳定因素进行充分考虑[1]。
锁骨是颈、胸、肩、臂许多肌肉的附着点，当锁骨远端骨折时，这些肌肉对断端的牵拉导致骨折发生移位。Neer将其分为4个方向的力量：使远骨折段向下的上肢的重力；使远骨折段斜向下的胸大肌、胸小肌、背阔肌的牵引力；使远骨折段旋转移位的肩胛骨的旋转力；使近骨折段向上的斜方肌的牵引力[47]。锁骨完好时，肌肉、韧带及锁骨共同使处于平衡稳定状态，锁骨远端骨折使局部受力处于失衡状态，肌肉及关节功能受损，恢复骨折的正常形态仅仅使肌肉的力学状态得到恢复，进一步克服这种失衡导致的移位倾向、给予足够的稳定性、允许早期功能康复是内置物应用的最终目的。
锁骨远端比邻肩锁关节，肩锁关节属微动关节，在周围肌肉的牵拉下，与胸锁关节协同，使复杂的肩部运动得以顺利完成[48]。锁骨远端骨折对肩锁关节的稳定及运动方式产生影响，应用内置物治疗时应同时兼顾肩锁关节的生物力学特点，这对于肩部的功能恢复十分有利。
在诸多的内置物中，克氏针张力带属于早期器械匮乏时的选择，无螺纹设计缺乏对断端的加压作用，因肩峰端的遮挡，克氏针多需贯穿肩锁关节，关节的微动及断端不稳的双重作用易造成克氏针的松动及游走，易导致固定失效，钢丝易发生断裂，克氏针在骨科手术中通常作为临时固定工具[26]。克氏针或弹性钉仍是锁骨远端骨折中不可或缺的内置物，其微创的优势不可替代，对于青少年患者，骨折轻度移位影响美观者，局部皮肤条件不允许切开时，是更为合适的固定方式，其力学的劣势往往需要早期患肢制动进行辅助[27]，这对患者后期的康复锻炼提出了更高的要求。
钩钢板是针对肩锁关节脱位设计，属于弹性固定的内置物，远端通过尾钩结构与肩峰关联辅以螺钉固定可基本满足稳定的需要，若远骨折段短小或粉碎时往往不能进行螺钉固定，此时固定强度较差，为弥补这一不足，新型钩钢板在远端采用了多孔设计以增加固定效果。钩钢板对于锁骨远端骨折也不是理想的内置物。虽然能够满足稳定需求，钩钢板的并发症发生率也使其难以成为首选的内置物，尾钩结构带来稳定的同时也造成诸多不利影响，因此尽早取出是使用这种内置物的另一原则[3-6]，术后应进行及时的影像学复查及时发现取出时机。
传统的锁定钢板在应对短小或粉碎的远骨折段时往往力不从心，由于锁骨远端的特殊形态使钢板的贴附成为难题，早期在与钩钢板的比较中处于劣势。桡骨远端钢板横行放置可以增加远骨折段的固定强度，进行预弯后可与锁骨远端较好贴附，是治疗锁骨远端骨折的可选内置物，其形态并非为锁骨远端设计，应用中需充分考虑不同部位解剖形态的差异，不应勉强应用。改良后的锁定钢板更加符合锁骨远端的形态，多孔设计明显增加了远端的固定强度，双钢板通过增加垂直方向的固定力量同样可以克服这种劣势，在力学测试中二者均达到了稳定的要求，可以避免钩钢板尾钩造成的并发症，从经济性来说，单独应用锁定钢板是性价比更高的选择。为了更加稳定，通过长螺钉经钢板与喙突固定曾受到认可，但此项技术不符合弹性固定的生物力学原理，断钉率比较高，现已很少应用[7-11]。
韧带的重建及加强技术在锁骨远端骨折及肩锁关节脱位中越来越受到认可，不仅因为韧带断裂造成局部稳定性的破坏，韧带的恢复实现了局部生物力学系统的重建，同时兼顾了骨折的稳定及肩锁关节的微动，既可保证骨折的良好愈合环境，又对肩部功能的重建起到了积极的作用。内置物材料需要同时满足牢固及弹性的双重要求，自体肌腱是理想的重建材料，经过编织可加强牢固性，采用隧道技术后可在原位实现完美的韧带重建，但取腱造成的损伤及其操作技术的复杂性对术者提出了较高的要求；异体肌腱虽避免了二次损伤，但异体的免疫排斥风险不能避免；人工肌腱价格较高，疗效还需通过长期的临床观察进行确定。强力缝线、锚钉线缆的韧性并不理想，无法完美实现对关节的弹性固定，易对周围骨质造成切割，在与钢板联合应用时具有一定的优势。袢钢板的生物力学性能、术后舒适程度方面均令人满意，其置入可通过关节镜技术实现，同时关节镜技术要求有较高的运动医学专业技能，运用不当会导致并发症的发生，切开后开窗置入在相对微创的前提下更容易掌握，内置物对局部的刺激小，不需要二次手术取出[22-24]。
环扎线治疗技术虽被应用于锁骨远端骨折的治疗，其固定强度难以满足稳定的需要，仅可见用于治疗长斜形稳定骨折病例报道[28]；环扎线技术可被应用于固定细碎的骨块，不应作为常规的单独固定手段。桥接组合式钉棒系统主要用于脊柱的内固定，是一种桥接固定系统，近年来也被应用于四肢骨折中，可从多方向置钉，钉杆结合实现局部稳定，可减少对骨膜的破坏及钢板造成的应力遮挡，缺点在于价格昂贵，钉棒系统对皮肤干扰较大，锁骨处皮肤相对薄弱，此系统并非理想的内置物选择[29]。
各种内置物之间的对比研究为它们的应用提供了更可靠的依据，尸体模型对生物力学检测结果说明钩钢板、解剖钢板、韧带重建均可满足稳定的需要，它们的临床疗效总体上也是满意的。钩钢板造成的不适及较高的并发症发生率需要术者及患者在术前共同知晓，锁定钢板避免了钩钢板尾钩造成的并发症，对于无喙锁韧带损伤的Neer Ⅱ型骨折，钩钢板和解剖钢板均是理想的内置物[40-41]；对于韧带损伤二者的固定则不符合生物力学规则，可能对于功能的恢复不利，因此韧带的重建及加强技术对于锁骨远端骨折，尤其是伴有喙锁韧带损伤者是首选的内置物治疗手段[12]。
内置物治疗需要考虑多方面因素才能收到最佳效果，在切口的选择中，纵形切口的瘢痕更小，显露时更易保护锁骨上皮神经，利于切开后在锁骨区及喙突区建立手术窗口，在注意缝合细节的前提下是较好的选择。切口缝合前进行疼痛控制等技术有利于实现快速康复，增加患者的舒适度，对于内置物各项性能的全面分析及掌握内置物治疗手术技术的细节是更为关键的前提条件[42-45]。
结论：锁骨远端骨折有其独特的生物力学特点，骨科医生需要了骨折特点及各类内置物的性能才能完美应对这种创伤。但用于锁骨远端骨折的内置物较多，各类内置物均在不断地完善与革新，只有兼顾稳定性及功能康复才能获得良好的治疗效果。喙锁韧带的重建及加强技术更符合局部的生物力学特点，逐渐占据优势地位，可单独或与其他内置物联合应用取得良好的效果，其中袢钢板应作为伴有喙锁韧带损伤的首选内置物。  
中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

文题释义：

锁骨远端骨折：为发生在锁骨外侧1/3的骨折，常合并喙锁韧带断裂，远端骨块比较短小，固定相对困难，由于上肢体质量等影响向内下方移位，因此易导致骨折畸形愈合及骨不连。对于不稳定的骨折多建议手术治疗。

内置物：在锁骨远端骨折时置入体内重建稳定性的钩钢板、解剖钢板、克氏针、缝线、锚钉、袢钢板等。克氏针张力带技术已很少应用，钩钢板、解剖钢板内固定在不断地改进中，韧带重建及加强越来越受到重视，可选用强力缝线、锚钉、袢钢板、自体及异体肌腱等。

临床常用于成人锁骨远端骨折的分型是Neer分型，同时兼顾了骨折损伤移位情况及韧带损伤情况，对治疗有较好的指导意义，不稳定的Neer Ⅱ型及Neer V型骨折伴有喙锁韧带损伤，Neer Ⅱa型骨折发生在喙锁韧带的近端，不伴有韧带的损伤，近骨折段失去韧带的把持向上方移位明显；Neer Ⅱb型骨折发生在喙锁韧带附着区，伴有韧带的断裂，骨折端移位明显；Neer V型骨折是包括喙锁韧带附着区游离骨块的粉碎性骨折，上述3类骨折稳定性差，骨不连的发生率高，易导致骨折畸形愈合，需手术治疗。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程#br#

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