小针刀联合中药治疗膝骨关节炎疗效的网状Meta分析

doi:10.12307/2021.231

中国组织工程研究 ›› 2021, Vol. 25 ›› Issue (32): 5240-5248.doi: 10.12307/2021.231

• 组织构建循证医学 evidence-based medicine in tissue construction • 上一篇

小针刀联合中药治疗膝骨关节炎疗效的网状Meta分析

黄慈辉1，刘家玥1，黄英杰1，庄泽钦1，林云鑫2，李丹1，郑谅3

1广州中医药大学第一临床医学院，广东省广州市 510405；2广州中医药大学第四临床医学院，广东省深圳市 518033；3广州中医药大学第一附属医院，广东省广州市 510405

收稿日期:2020-09-23 修回日期:2020-09-23 接受日期:2020-10-30 出版日期:2021-11-18 发布日期:2021-07-26
通讯作者: 郑谅，主任中医师，硕士生导师，广州中医药大学第一附属医院，广东省广州市 510405
作者简介:黄慈辉，女，1994年生，广东省人，汉族，广州中医药大学第一临床医学院2019级针灸推拿专业在读硕士，主要从事针灸推拿学研究
基金资助:
广东省中医药局：名中医传承工作室建设项目(粤中医办函[2019]5号)，项目负责人：郑谅；广州中医药大学第一附属医院创新强院项目(2019IIT31)，项目负责人：郑谅

Clinical efficacy of small needle knife combined with traditional Chinese medicine in the treatment of knee osteoarthritis: a network Meta-analysis

Huang Cihui1, Liu Jiayue1, Huang Yingjie1, Zhuang Zeqin1, Lin Yunxin2, Li Dan1, Zheng Liang3

1The First Clinical Medicine School, Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510405, Guangdong Province, China; 2The Fourth Clinical Medicine School, Guangzhou University of Chinese Medicine, Shenzhen 518033, Guangdong Province, China; 3The First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510405, Guangdong Province, China

Received:2020-09-23 Revised:2020-09-23 Accepted:2020-10-30 Online:2021-11-18 Published:2021-07-26
Contact: Zheng Liang, Chief physician, Master’s supervisor, The First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510405, Guangdong Province, China
About author:Huang Cihui, Master candidate, The First Clinical Medicine School, Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510405, Guangdong Province, China
Supported by:
Guangdong Provincial Famous Chinese Medicine Inheritance Studio Construction Project, No. [2019]5 (to ZL); the Innovative Research Project of the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine, No. 2019IIT31 (to ZL)

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：
网状Meta分析：是由传统Meta分析发展而来，从标准的两组试验Meta分析拓展为同时将一系列多个不同的处理因素进行互相分析比较的方法，也可同时分析直接比较和间接比较，还可基于不同干预措施的疗效进行排序，提供最佳干预措施的概率，能为临床决策提供较高级别的循证证据。
小针刀：是一种将传统针灸针和西医手术刀进行有机结合的微创术，它既可通过针刺手法起到针刺作用，又能发挥切割和剥离等手术刀的作用。小针刀治疗的创伤小、不良反应少、恢复快，易被患者所接受。
目的：目前针对膝骨关节炎的中西医治疗方法很多，但尚无特效的疗法。近年来有较多临床研究证实了小针刀联合中药内服对于膝骨关节炎的有效性，但尚缺乏相关的系统评价来提供循证证据支持。系统评价小针刀联合各种中药治疗膝骨关节炎的临床疗效，为治疗膝骨关节炎的临床决策提供循证参考。
方法：计算机检索国内外各文献数据库，搜索小针刀联合内服中药对比其他疗法治疗膝骨关节炎的临床随机对照试验；主要结局指标为总有效率，次要结局指标包括膝关节指数评分、目测类比评分及Lysholm膝关节功能评分，其中总有效率的统计量指标类型为二分类变量，其他指标为连续型变量。逐层筛选纳入文献后，使用Cochrane 系统评价员手册5.1.0版随机对照试验偏倚风险评估工具对文献进行质量评价。提取数据后，采用Stata 15.0软件进行网状Meta分析。
结果：①共纳入26个随机对照试验，包括2 940例患者，涉及到小针刀加中药治疗、小针刀、中药、针刺加中药治疗、针刺治疗、西药共6种干预措施，Jadad评分显示纳入文献的质量均偏低；②网状Meta分析结果显示：与西药、中药、针刺、针刺加中药、小针刀相比，小针刀加中药能显著提高总有效率(P < 0.05)；与西药、针刺、针刺加中药相比，小针刀加中药能显著降低膝关节指数评分(P < 0.05)；与西药、中药、小针刀相比，小针刀加中药治疗能显著降低目测类比评分(P < 0.05)，显著提高Lysholm膝关节功能评分(P < 0.05)；③曲线下面积(SUCAR)检测结果显示，小针刀加中药治疗在提高有效率、降低膝关节指数评分、降低目测类比评分及提高Lysholm膝关节功能评分方面，在文章所涉及的6种干预措施中效果最佳的可能性最大。
结论：小针刀联合内服中药在文章所涉及的6种膝骨关节炎干预措施中为疗效最优，在缓解疼痛和改善膝关节功能方面明显均优于西药、中药、小针刀。文章结果为临床治疗膝骨关节炎提供了一定的循证医学证据，但由于纳入文献质量偏低，未来仍需更多高质量的临床研究加以验证。

https://orcid.org/0000-0002-8397-4171 (郑谅) ；https://orcid.org/0000-0003-2667-2801 (黄慈辉)
中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

关键词: 骨, 膝, 骨关节炎, 小针刀, 中药, 疼痛, 膝关节功能, 随机对照试验, 网状Meta分析

Abstract: OBJECTIVE: There are many treatments for knee osteoarthritis, but there is no specific treatment. In recent years, increasing clinical studies have confirmed the effectiveness of small needle knife combined with Chinese medicine for knee osteoarthritis. However, there is still a lack of systematic evaluation to provide evidence-based support. In this paper, we aimed to systematically evaluate the clinical efficacy of small needle knife combined with traditional Chinese medicine in the treatment of knee osteoarthritis, so as to provide evidence-based reference for clinical decision-making in the treatment of knee osteoarthritis.
METHODS: The randomized controlled trials of small needle knife combined with traditional Chinese medicine in the treatment of knee osteoarthritis were searched by computer. The total effective rate was the main outcome, and the Western Ontario and McMaster Universities (WOMAC) Osteoarthritis Index, Visual Analogue Scale (VAS) and Lysholm scores were the secondary outcomes. Among them, the total effective rate was expressed as a binary variable, and the other indicators were expressed as continuous variables. The quality evaluation and data extraction were carried out using Cochrane Hand Book 5.1.0 after the included literatures were screened layer by layer, and the data were processed by Stata15.0 software followed by a network Meta-analysis.
RESULTS: A total of 26 randomized controlled trials involving 2 940 patients were included. The Jadad score showed that the quality of the included literature was low. The results showed that: Compared with small needle knife, traditional Chinese medicine, acupuncture plus Chinese medicine treatment, acupuncture treatment, and western medicine, small needle knife plus traditional Chinese medicine could significantly improve the total effective rate (P < 0.05); compared with western medicine, acupuncture, acupuncture plus traditional Chinese medicine, small needle knife plus traditional Chinese medicine could significantly reduce the WOMAC score; compared with small needle knife, traditional Chinese medicine and western medicine, small needle knife plus traditional Chinese medicine could significantly reduce the VAS score (P < 0.05) and significantly improve Lysholm knee joint function score (P < 0.05). The area under curve results showed that small needle knife plus traditional Chinese medicine had the best effect in improving the effective rate, reducing WOMAC score, reducing VAS score and improving Lysholm knee function score in the included six methods.
CONCLUSION: Small needle knife combined with traditional Chinese medicine has significant clinical efficacy in the treatment of knee osteoarthritis, and this combined treatment is significantly superior to western medicine, traditional Chinese medicine, and small needle knife alone in alleviating pain and improving knee joint function. The conclusion of this study provides certain evidence-based reference for the clinical treatment of knee osteoarthritis, but further high-quality clinical application research is required.

Key words: bone, knee, osteoarthritis, small needle knife, traditional Chinese medicine, pain, knee joint function, randomized controlled trial, network Meta-analysis

中图分类号:

黄慈辉, 刘家玥, 黄英杰, 庄泽钦, 林云鑫, 李丹, 郑谅. 小针刀联合中药治疗膝骨关节炎疗效的网状Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(32): 5240-5248.

Huang Cihui, Liu Jiayue, Huang Yingjie, Zhuang Zeqin, Lin Yunxin, Li Dan, Zheng Liang. Clinical efficacy of small needle knife combined with traditional Chinese medicine in the treatment of knee osteoarthritis: a network Meta-analysis[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2021, 25(32): 5240-5248.

图/表（结果） 24

2.1 文献检索结果与基本信息初检得到相关文献635篇，经筛选最终共纳入26个随机对照试验[9-34]。共包括2 940例患者，涉及到6种干预措施，即小针刀加中药、小针刀、中药、针刺加中药治、针刺、西药。文献筛选流程见图2，纳入研究基本信息见表1。

2.2 纳入研究质量评价结果所有文献均为随机对照试验。有3项研究未提及具体的随机分配方案[9，17，27]，各研究均未提及分配隐藏和盲法，有1项研究详细报告了病例的退出情况[21]。纳入研究的偏倚风险评价结果详见图3，4，文献质量评价结果见表2。

2.3 总有效率的网状Meta分析
2.3.1 纳入研究证据关系有25项研究的结局指标涉及到总有效率[9-10，12-29，30-34]，网状Meta分析共涉及到小针刀加中药治疗、小针刀、中药、针刺加中药治疗、针刺治疗、西药6种干预措施。使用不同干预措施后总有效率的网状关系见图5。

2.3.2 总有效率的异质性检测结果由于临床疗效指标为双臂研究，故进行异质性分析，见图6。网状Meta分析的异质性检验结果显示，双臂研究间总体I2=0%，提示各研究间无统计学异质性，采用固定效应模型分析。

2.3.3 总有效率的网状Meta分析结果小针刀加中药与西药(RR=0.01，95%CI：-0.15-0.18)、中药(RR=0.04，95%CI：
-0.13-0.21)、针刺(RR=0.17，95%CI：0.02-0.32)、针刺加中药(RR=0.05，95%CI：-0.12-0.21)、小针刀(RR=0.03，95%CI：-0.12-0.19)相比，能显著提高总有效率(P < 0.05)，其他治疗措施之间两两比较，差异均无显著性意义(P > 0.05)，见表3。

2.3.4 总有效率的网状Meta排序结果各干预措施的排序结果见图7，图中的数字百分比表示SUCRA曲线下面积，面积越大，表示降低无复流发生率的效果越好。总有效率的排序为小针刀加中药>针刺加中药>中药>小针刀>西药>针刺。

2.4 WOMAC评分的网状Meta分析结果
2.4.1 纳入研究证据关系有6项研究的结局指标涉及到WOMAC评分[15-16，21-22，26，28]，共涉及到小针刀加中治疗、小针刀、针刺加中药、针刺治疗、西药5种干预措施。使用不同干预措施后WOMAC的网状关系见图8。

2.4.2 WOMAC评分的异质性检测结果由于临床疗效指标为双臂研究，故进行异质性分析，见图9，网状Meta分析的异质性检验结果显示，双臂研究间总体I2=96.4%，提示各研究间有较大统计学异质性，采用随机效应模型分析。

2.4.3 WOMAC评分的网状Meta分析结果小针刀加中药与西药(SMD=-7.50，95%CI：-11.97至-3.03)、针刺(SMD=
-12.89，95%CI：-18.81至-6.97)、针刺加中药(SMD=-11.51，95%CI：-15.77至-7.25)相比，能显著降低WOMAC评分(P < 0.05)。小针刀加中药与小针刀相比WOMAC评分差异无显著性意义(SMD=-6.07，95%CI：-12.45-0.31，P > 0.05)。其他各干预措施之间的WOMAC评分差异均无显著性意义(P > 0.05)。见表4。

2.4.4 WOMAC评分的网状Meta排序结果各干预措施的排序结果见图10，WOMAC评分的排序为小针刀加中药>小针刀>西药>针刺加中药>针刺。

2.5 目测类比评分的网状Meta分析结果
2.5.1 纳入研究证据关系有6项研究的结局指标涉及到目测类比评分[24-26，30-31，34]，共涉及到小针刀加中药、小针刀、中药、西药4种干预措施。使用不同干预措施后目测类比评分的网状关系见图11。

2.5.2 目测类比评分的异质性检测结果由于临床疗效指标为双臂研究，故进行异质性分析，见图12，网状Meta分析的异质性检验结果显示，双臂研究间总体I2=88.5%，提示各研究间有较大统计学异质性，采用随机效应模型分析。

2.5.3 目测类比评分的网状Meta分析结果小针刀加中药与西药(SMD=-1.32，95%CI：-2.26至-0.38)、中药(SMD=-1.65，95%CI：-2.26至-1.05)、小针刀(SMD=-0.82，95%CI：-1.49至-0.15)相比，能显著降低目测类比评分(P < 0.05)，其他各干预措施之间的目测类比评分差异均无显著性意义(P > 0.05)，见表5。

2.5.4 目测类比评分的网状Meta排序结果各干预措施目测类比评分的排序结果见图13，目测类比评分的排序为小针刀加中药>小针刀>西药>中药。

2.6 Lysholm评分的网状Meta分析结果
2.6.1 纳入研究证据关系有5项研究的结局指标涉及到Lysholm评分[11，18，30-31，34]，共涉及到小针刀加中药、小针刀、中药、西药4种干预措施。使用不同干预措施后Lysholm评分的网状关系见图14。

2.6.2 Lysholm评分的异质性检测结果由于临床疗效指标为双臂研究，故进行异质性分析，见图15，网状Meta分析的异质性检验结果显示，双臂研究间总体I2=66.6%，提示各研究间有中等的统计学异质性，采用随机效应模型分析。

2.6.3 Lysholm评分的网状Meta分析结果小针刀加中药与西药(SMD= 22.68，95%CI：15.11-30.25)、中药(SMD=8.35，95%CI：5.52-11.18)、小针刀(SMD=9.26，95%CI：7.73-10.78)相比，能显著提高Lysholm膝关节功能评分(P < 0.05)。与西药相比，中药(SMD=14.33，95%CI：6.25-22.41)、小针刀(SMD=13.42，95%CI：5.70-21.15)均能显著改善Lysholm膝关节功能评分(P < 0.05)。其他各干预措施之间的Lysholm评分差异均无显著性意义(P > 0.05)，见表6。

2.6.4 Lysholm评分的网状Meta排序结果各干预措施Lysholm评分的排序结果见图16，Lysholm评分的排序为小针刀加中药>小针刀>西药>中药。

2.7 亚组分析结果作者在分析WOMAC评分、目测类比评分和
Lysholm评分指标时，发现存在较大的异质性，故进行亚组分析以探讨异质性来源，见图17。结果表明，在WOMAC评分方面，异质性可能来源于对照组措施中是否包含针刺；在目测类比评分方面，异质性可能与随机对照试验在对患者进行随机分配时是否采用了正确的方案有关；在Lysholm评分方面，疗程因素可能是其主要的异质性来源。

2.8 敏感性分析结果见图18，以总有效率为疗效指标，各个研究无明显异质性，对其进行敏感性分析，结果显示临床疗效的Meta分析稳定性较高。

以WOMAC评分变化为疗效指标，各个研究有显著的异质性，对其进行敏感性分析，显示WOMAC评分的Meta分析结果不稳定，推测异质性可能来源于2个研究[15， 21]。将该研究剔除后，再次分析异质性，发现异质性仍然较大(I2=96.2%，P < 0.001)，分析原因，可能与涉及该指标的文献数量过少有关，因此应谨慎对待WOMAC评分这一指标的分析结果。
以目测类比评分变化为疗效指标，各个研究有显著的异质性，对其进行敏感性分析，显示目测类比评分的Meta分析结果不稳定，异质性可能来源于2个研究[25，31]。将这2个研究剔除后，重新进行分析，发现异质性仍然较大(I2=96.9%，P < 0.001)，其原因可能是报道该指标的文献数量过少，提示目测类比评分的结果不稳定，需谨慎解读。
以Lysholm评分为疗效指标，各个研究有中等异质性，对其进行敏感性分析，显示Lysholm评分的Meta分析结果欠稳定，异质性可能来源于2个研究[11，30]，造成异质性的原因可能是这2个研究与其他研究疗程的差异。剔除此2个研究后，发现其他研究无明显的异质性(I2=0，P=0.437)，用固定效应模型对剔除此2个研究后的其他研究进行分析，结果显示，与单用中药(SMD=0.85，95%CI：1.16-0.54)、单用西药(SMD=1.06，95%CI：1.45-0.68)相比，小针刀加中药能显著提升Lysholm膝关节功能评分(P < 0.05)，与单用中药相比，单用西药改善Lysholm膝关节功能评分的疗效无显著差异(P < 0.05)；概率排序结果显示，改善Lysholm膝关节功能评分的疗效由优到劣的排序为小针刀加中药>中药>西药。

2.9 发表偏倚分析以每个指标的效应量为横坐标、标准误为纵坐标，作比较-校正漏斗图，见图19。倒漏斗图中不同颜色的点表示不同干预措施的直接比较，同一颜色点的个数表示研究指标两两比较的个数。由结果可见，涉及总有效率和Lysholm评分的各散点都基本在倒漏斗图范围内，且图形基本关于零位线对称，说明存在发表偏倚或小样本效应的可能性较小。WOMAC评分的漏斗图中，小针刀加中药、针刺加中药治疗的文献可能存在小样本效应。在目测类比评分的漏斗图中，中药与小针刀加中药治疗对比的其中1篇文献可能存在小样本效应[32]，其他2篇文献存在发表偏倚或小样本效应的可能性较小[24，34]。

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引言

膝骨性关节炎作为一种慢性退行性疾病，主要特征为膝关节周围韧带松弛、膝关节软骨变性以及周围肌肉萎缩等[1]。膝骨性关节炎的发病较为缓慢，起初仅表现为膝关节轻度不适，随着病情进展，患者会出现膝关节疼痛、僵硬等典型的临床症状[2]。据相关调查发现，中国膝骨性关节炎的发病率为8.1%，其中女性为10.3%，男性为5.7%[3]。目前针对膝骨性关节炎的治疗方式主要有中医中药、针灸推拿、针刀，现代医学的非类固醇抗炎药治疗、关节腔内注射及手术治疗等[4]。各治疗方式均有一定的特色与疗效，但何种治疗方式的疗效最佳，尚未有定论[5]。小针刀联合中药内服是临床常用于治疗膝骨性关节炎的措施之一，近年来有诸多随机对照试验证实了其有效性[6]。
网状Meta分析可结合直接证据和间接证据，对3个或3个以上的干预措施疗效能够同时进行比较，并且能对疗效进行排序，与传统Meta分析相比可更加全面、综合地比较针对某一疾病多种干预措施的优劣，可提供高级别的循证证据[7]。由于小针刀加中药治疗、小针刀、中药、针刺加中药治疗、针刺治疗、西药这6种措施是临床治疗膝骨关节炎较为常见的干预措施，但疗效差异尚不十分明确，故文章比较了此6种措施的干预效果，以期得出贴近临床实际、可服务临床实践的结论。基于此，此次研究利用网状Meta分析的优势，汇总目前已发表的小针刀联合各种中药治疗膝骨性关节炎疗效的临床对照研究，为小针刀联合各种中药治疗膝骨性关节炎疗效提供更切确的证据支持。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

材料方法

1.1 文献检索策略
1.1.1 检索者刘家玥和黄慈辉。
1.1.2 资料库中文数据库：中国知网、万方、维普、中国生物医学文献(CBM)数据库；英文数据库：PubMed，
EMBASE和Cochrane library数据库。
1.1.3 检索词中文检索词：“小针刀、针刀治疗、针刀松解术、针刀整体松解术、针刺、中药治疗、膝骨关节炎、膝关节增生性关节炎”；英文检索词：“small needle knife”“needle
knife treatment”“needle knife
relaxation”“needle knife whole
release”“acupuncture”“traditional Chinese medicine treatment”“knee
osteoarthritis”“knee osteoarthritides”
“osteoarthritis of knee”“knee joint
proliferative arthritis”。
1.1.4 检索时间范围各数据库自建库至2020-09-10。
1.1.5 数据库检索策略采用主题词和自由词联合的检索方式，具体文献检索策略以PubMed数据库为例，见图1。

1.2 纳入和排除标准
1.2.1 纳入标准 ①纳入对象：患者需符合中华医学会风湿病学分会2010年《骨关节炎诊断及治疗指南》中膝骨关节炎的诊断标准[8]；②纳入研究：原始资料公开发表的临床随机对照试验，且基线情况明确；③干预措施：对照组治疗方案为西药、中药内服、小针刀、针刺等单一方案治疗或针刺等非小针刀疗法联合中药内服治疗膝骨关节炎的临床试验；试验组治疗方案需满足小针刀联合中药内服复合方案治疗膝骨关节炎。④结局指标：总有效率、膝关节指数评分(The Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC)、目测类比评分和Lysholm膝关节功能评分，且结局指标的试验数据都可靠。
1.2.2 排除标准 ①诊断标准或疗效指标及描述不明确的文献；②试验设计或统计学方法不正确、不合理的文献；③数据相同却重复发表的文献；④以动物为研究对象来研究膝骨关节炎机制的文献；⑤属于综述、毕业论文、会议记录、护理记录、个案或专家经验的文献；⑥数据有明显错误或不完整的文献；⑦不能完整获取到原文的文献。
1.3 资料提取由2位均有骨科学和针灸学临床经验的经过培训合格的医疗工作者进行文献的检索、纳入和排除，核对后得出初筛文献，再由2位研究者独立对初筛文献进行数据提取，完成后由第3位研究者进行核对。如发生意见的分歧，则由第3成员与负责作者介入并进行判断裁定。如果文献中存在数据缺失，采取与文章作者邮件或电话的方式获取数据并予补充。提取的主要资料数据有：①纳入研究的基本信息：第一作者及发表年份等；②纳入对象信息：试验组和对照组的人数、平均年龄等；③纳入研究设计：设计类型、干预措施及细节等；④纳入研究偏倚指标及质量评估：基线水平、盲法、是否产生脱落及原因、意向性分析等；⑤结局指标及结果测量数据：总有效率、WOMAC评分、目测类比评分和Lysholm膝关节功能评分。
1.4 文献质量评估文章进行偏倚风险评价时，采用Cochrane系统评价员手册5.1.0版随机对照试验偏倚风险评估工具(https://www.cochrane.org/)，主要从7个方面进行：随机序列产生、分配隐藏、参与者与人员的盲法、意向性分析、结果数据的完整性、选择性报告及其他来源偏倚；而文献质量评价则采用质量评价工具Jadad评分量表，由具有GCP证书的2名研究者独立进行评价，并由第3成员进行核对，如产生分歧，则由第3成员与负责作者介入并进行判断裁定。Jadad评分标准：①随机化：共2分，描述为随机得1分，有恰当的随机分配办法得1分；②双盲：共2分，描述为双盲得1分，有恰当的双盲试验方法得1分；③退出和失访：共1分，说明了试验无参加者退出情况得1分。0-2分为低质量文献，3-5分为高质量文献。
1.5 结局指标主要结局指标为总有效率；次要指标为WOMAC评分、目测类比评分和Lysholm评分。
1.6 统计学分析使用Stata 15.0软件对数据进行统计学分析。用I2值检验异质性，选用50%(I2)和0.05(P值)为分界点。若数值显示异质性较小(P > 0.05，I2 ≤ 50%)，则选用固定效应模型进行网状Meta分析；反之，若存在异质性 (P < 0.05，I2 > 50%)，则使用随机效应模型，并通过亚组分析和敏感性分析来探讨异质性的来源，亚组分析的分组依据包括疗程、对照组干预措施、患者分组方案等；若无法确定异质性来源或异质性过大时，则仅做描述性分析。文中的二分类变量资料以相对危险度(RR)或相对比值比(OR)合并统计量并计算95%置信区间(95%CI)，连续型变量以标准化均数差(SMD)合并统计量并计算95%CI。用Stata 15.1软件绘制图形，如漏斗图、曲线下面积(SUCRA)排序图、证据关系图和森林图等，绘制倒漏斗图来评估发表偏倚和小样本效应。

讨论

膝骨关节炎是临床常见的膝关节退行性病变，主要症状为膝关节僵硬、疼痛及运动障碍等，其发病率居高不下[35]。目前，常用的西医治疗手段有引起不良反应的风险，例如，非类固醇抗炎药有胃肠道溃疡及出血等不良反应，关节腔注射会带来一定的感染风险，而膝关节置换的并发症多且风险大[36-38]。近年来，中医药疗法在治疗膝骨关节炎中的作用越来越受到关注，其中，针刀和中药是临床常用的中医药疗法[39]。针刀是集针灸与手术刀的功能于一身的疗法，可作用于病变膝关节周围的软组织，达到镇痛、抗炎等作用，有微创、起效快等特点[40]。中药治疗亦在膝骨关节炎的治疗中发挥着不可忽视的作用，研究表明，通过口服以活血化瘀、祛风除湿、益气养血、滋养肝肾等为主要功效的方药，可有效改善膝骨关节炎患者的疼痛、膝关节肿胀程度，且中药具有高安全性、低不良反应和个体化治疗等优势[41-42]，可见小针刀与中药治疗膝骨关节炎有良好的临床应用前景和研究价值。目前尚缺乏对小针刀联合中药治疗膝骨关节炎疗效的系统评价，文章纳入以小针刀联合中药治疗为干预组的随机对照试验，运用网状Meta分析的方法，将临床常见的膝骨关节炎治疗方案进行了综合、量化的比较，共纳入2 940例患者，涉及6种治疗方案，包括单纯西药、单纯中药、单纯针刺、针刺联合中药、单纯小针刀、小针刀联合中药治疗，可为治疗膝骨关节炎的临床决策提供一定的参考。
研究结果表明，小针刀联合中药与西药、中药、针刺联合中药、单纯针刺、单纯小针刀治疗相比，能显著提高治疗总有效率，其他干预措施之间在改善总有效率方面无显著差异；小针刀联合中药与西药、中药、单纯针刺、针刺联合中药治疗相比，可显著降低WOMAC评分；小针刀联合中药与西药、中药、单纯小针刀、针刺联合中药治疗相比，能明显降低目测类比评分，提高Lysholm膝关节功能评分，中药、小针刀与西药相比能显著提高Lysholm膝关节功能评分。概率排序结果表明，小针刀联合中药治疗在提高总有效率、降低WOMAC评分及目测类比评分、提高Lysholm膝关节功能评分方面疗效最佳的可能性均为最大。可见，小针刀联合中药治疗在膝骨关节炎的治疗中有较为明显的优势，可作为临床治疗膝骨关节炎优先选用的治疗方案。陈土均等[43]的研究表明，小针刀可降低肿瘤坏死因子α和基质金属蛋白酶等炎症相关因子的水平，抑制炎症反应，改善膝关节内环境及周围组织的血供，从而缓解疼痛、促进膝关节功能恢复。而内服中药可针对膝骨关节炎的病因病机，对机体发挥整体调节的作用，小针刀联合运用，可达到内外兼治、标本兼顾的协同效果，这可能为小针刀联合中药疗法具有明显优势的原因[44]。
文章尚存在一定局限性：①由于当前缺乏相关的国外文献，故纳入文献均为中国小样本、单中心的随机对照试验，可能存在选择性偏倚；②大部分研究未提及分配隐藏及盲法，由此造成的偏倚风险可能对结果的可靠性产生一定影响；③由于报道不良反应发生率等安全性指标的研究数量较少，故文章未能对各种治疗方案的安全性进行探讨；④各研究所采用的疗程、随访时间及具体中药不尽相同，且大多研究缺乏对膝骨关节炎患者辨证分型的报道，故存在一定的异质性；⑤文章在搜集文献时，较全面地纳入了包含小针刀加中药治疗膝骨关节炎的随机对照试验，但未能全面纳入将西药、中药、针刺、针刺联合中药、小针刀之间进行对比的研究，这可能造成一定的偏倚风险；⑥WOMAC评分、目测类比评分、Lysholm膝关节功能评分这3个指标所纳入的文献数量过少，且研究间由于疗程、对照组措施以及分组方案的差异而有较大的异质性，影响了结果的可靠性，这也可能是造成目测类比评分和Lysholm评分所得出的疗效排序图与总有效率排序图不一致的原因。
综上所述，小针刀联合中药治疗在提高治疗总有效率、改善患者膝关节功能以及缓解症状方面，有较为显著的优势，拥有较高的临床推广价值，有望作为临床治疗膝骨关节炎的首选措施。基于现有研究的缺陷，文章的结论仍需更多国内外多中心、大样本的随机对照试验来验证和完善。基于此次研究结果，对未来研究的启示：①相关临床研究应通过重视对患者分组方案的制定、增加样本量等方法来提高研究质量；②在研究思路方面，针刺治疗和干预措施疗程对疗效的影响，可作为后续研究的思路。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

小针刀联合中药治疗膝骨关节炎疗效的网状Meta分析

Clinical efficacy of small needle knife combined with traditional Chinese medicine in the treatment of knee osteoarthritis: a network Meta-analysis

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