2.1   参与者数量分析   该试验最终纳入80例患者，其中对照组和治疗组各40例，部分患者因个人原因中途转换了康复方法，提前离院，此外假期期间研究人员请假外出，导致部分试验数据脱落，其中对照组脱落4例，治疗组脱落5例；最终此次试验纳入分析71例，脱落9例。
2.2   试验分组流程图   见图1。



2.3   两组患者一般数据比较    两组患者年龄、病程、体质量指数比较差异无显著性意义(P > 0.05)，见表2。



2.4   两组患者股外侧肌表面肌电中位频率的比较   两组患者术前、干预前的股外侧肌表面肌电中位频率比较差异均无显著性意义(P > 0.05)，治疗组患者干预后7，14 d的股外侧肌表面肌电中位频率高于对照组(P < 0.05)，见表3。两组患者股外侧肌表面肌电图，见图2。







2.5   两组患者目测类比评分的比较   两组患者术前、干预前的目测类比评分比较差异无显著性意义(P > 0.05)，治疗组患者干预后7，14 d的目测类比评分均低于对照组(P < 0.05)，见表4。



2.6   两组患者膝关节周围压痛阈值的比较   两组患者术前、干预前的膝关节内侧点与外侧点压痛阈值比较差异均无显著性意义(P > 0.05)，治疗组患者干预后7，14 d的膝关节内侧点与外侧点压痛阈值均高于对照组(P < 0.05)，见表5。



2.7   两组患者HSS评分的比较   两组患者术前、干预前的HSS评分比较差异无显著性意义(P > 0.05)，治疗组患者干预后7，14 d的HSS评分高于对照组(P < 0.05)，见表6。



2.8   两组患者WOMAC问卷评分   两组患者术前、干预前的WOMAC问卷评分比较差异无显著性意义(P > 0.05)，治疗组患者干预后7，14 d的WOMAC问卷评分低于对照组(P < 0.05)，见表7。



2.9   两组患者 HADS评分的比较   两组患者术前、干预前的HADS评分比较差异无显著性意义(P > 0.05)，治疗组患者干预后7，14 d的HADS评分低于对照组(P < 0.05)，的见表8。



2.10   不良事件   手法康复期间未见因手法引起的不良事件，未出现手术并发症。

[1] 中华医学会骨科学分会关节外科学组,中国医师协会骨科医师分会骨关节炎学组,国家老年疾病临床医学研究中心(湘雅医院),中华骨科杂志编辑部.中国骨关节炎诊疗指南(2021年版)[J].中华骨科杂志,2021,41(18):1291-1314. [2] 杨礼庆,马超,杜帅.人工全膝关节置换术围手术期疼痛管理现状[J].中国矫形外科杂志,2017,25(3):247-250. [3] KUBO Y, LKEYA M, SUGIYAMA S, et al. Association between Preoperative Long-Chain Polyunsaturated Fatty Acids and Oxidative Stress Immediately after Total Knee Arthroplasty: A Pilot Study. Nutrients. 2021;13(6):2093.  [4] 周宗科,翁习生,曲铁兵,等.中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识[J].中华骨与关节外科杂志,2016,9(1):1-9. [5] 黄海,姚捷,徐建斌,等.巨刺法联合中药熏蒸治疗风寒湿阻型膝骨关节炎的疗效观察[J].辽宁中医杂志,2020,47(11):181-184. [6] 张颖,袁红,曹建刚,等.等速肌力训练对全膝关节置换术后髌骨轨迹异常的影响[J].中华物理医学与康复杂志,2011(4):294-297. [7] YOU YL, SU TK, LIAW LJ, et al. The effect of six weeks of sling exercise training on trunk muscular strength and endurance for clients with low back pain. J Phys Ther Sci. 2015;27(8):2591-2596.  [8] PARAVLIC AH, KOVAC S, PISOT R, et al. Neurostructural correlates of strength decrease following total knee arthroplasty: A systematic review of the literature with meta-analysis. Bosn J Basic Med Sci. 2020; 20(1):1-12.  [9] 曹学伟,张迪晖,杨伟毅,等.股四头肌保留入路全膝关节置换术的早期临床疗效观察[J].实用医学杂志,2012,28(15):2540-2542. [10] 仇珍珍.强化肌力训练对全膝关节置换术后患者下肢功能康复的影响[J].护理实践与研究,2021,18(11):1727-1730. [11] 程爱,何万军,张艳.从患肌角度探讨浮针在全膝关节置换术后康复中的临床思路[J].中华针灸电子杂志,2021,10(4):161-164. [12] 沈琰蕾,吕玲娜,陈雅萍.术前预康复对全膝关节置换术患者术后膝关节肿痛及关节活动度的影响[J].现代实用医学,2021,33(11): 1441-1443. [13] 梁艳彩,崔健,杨旭,等.北京地区全膝关节置换术患者术前预康复实施现状及影响因素分析：多中心横断面调查研究[J].中华骨与关节外科杂志,2021,14(11):954-957. [14] 李晶晶.预康复在重度老年膝关节屈曲畸形病人全膝关节置换术围手术期的应用[J].实用老年医学,2021,35(7):762-765. [15] 雷玮,梁静娟,朱俞岚.术前预康复在老年全膝关节置换术患者中的应用研究[J].老年医学与保健,2021,27(5):966-968+986. [16] 王波,余楠生.膝骨关节炎阶梯治疗专家共识(2018年版)[J].中华关节外科杂志(电子版),2019,13(1):124-130. [17] 夏燕,仇珍珍,黄冬梅.本体感觉强化联合肌力训练在全膝关节置换术后康复中的应用[J].上海护理,2022,22(1):5-9. [18] 田秀玲,孙宇石,等.加压训练与低负荷阻力训练在全膝关节置换术后康复中的应用效果观察[J].中国骨与关节损伤杂志,2021, 36(12):1312-1314. [19] 刘文辉,李瑾,李楠,等.不同角度股四头肌等速肌力训练对骨科术后康复治疗疗效的影响研究[J].中国医学装备,2018,15(2):78-81. [20] 孙松涛,钟声,许辉,等.中医手法治疗膝关节骨性关节炎的临床疗效观察及其对NF-κB信号通路的影响[J].中国中医药科技,2021, 28(1):17-20. [21] 厉志,岳跃兵,马迎辉,等.中医手法联合硫酸氨基葡萄糖治疗膝关节骨关节炎的临床观察[J].世界中医药,2018,13(9):2296-2299. [22] 翟伟韬,戴号,王凌椿.中医手法在僵硬膝人工全膝关节置换术术后关节活动度恢复中的应用[J].河北中医,2012,34(12):1835-1837. [23] 韦俊余. 理筋动髌手法治疗髓股关节炎的临床研究及其力学机制的分析[D].北京:中国中医科学院,2021. [24] 赵勇,班林强,韦俊余,等.理筋提髌手法治疗髌股关节炎的临床研究[J].中国中医骨伤科杂志,2022,30(1):30-34. [25] 赵勇,韦俊余,秦伟凯,等.理筋提髌手法治疗髌股关节炎力学机制的有限元分析[J].中国中医骨伤科杂志,2021,29(8):25-28. [26] 白万辉.基于“经筋理论”揿针联合理筋提髌手法治疗早中期髌股关节炎的临床研究[D].北京:北京中医药大学,2021. [27] ANNUNZIATA MA, MUZZATTI B, BIDOLI E, et al. Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) accuracy in cancer patients. Support Care Cancer. 2020;28(8):3921-3926. [28] 边焱焱,程开源,常晓,等.2011至2019年中国人工髋膝关节置换手术量的初步统计与分析[J].中华骨科杂志,2020,40(21):1453-1460. [29] 郑朝臣,张耀东,孙维阳,等.我国六省骨科类医用耗材带量采购规则研究[J].中国医疗保险,2021(7):51-55. [30] 李晨晨,吴玲玲,史新娥.骨骼肌中肌浆网/内质网钙ATP酶的功能及其作用机制[J/OL].中国生物化学与分子生物学报:1-15[2022-01-19]. doi: 10.13865/j.cnki.cjbmb.2022.01.1455 [31] 马晨吉,熊韵,午方宇.骨骼肌损伤时间推断:现状与展望[J].生理科学进展,2021,52(5):385-390. [32] 孙茹. 骨骼肌损伤与修复过程中炎症反应与肌卫星细胞再生关系的研究[D].长春:东北师范大学,2009. [33] DREYER HC. Tourniquet Use During Knee Replacement Surgery May Contribute to Muscle Atrophy in Older Adults. Exerc Sport Sci Rev. 2016;44(2):61-70.  [34] CHRISTENSEN JC, MIZNER RL, BO FOREMAN K, et al. Preoperative quadriceps weakness preferentially predicts postoperative aberrant movement patterns during high-demand mobility following total knee arthroplasty. Knee. 2019;26(1):79-87.  [35] LANG F, ARAVAMUDHAN S, NOLTE H, et al. Dynamic changes in the mouse skeletal muscle proteome during denervation-induced atrophy. Dis Model Mech. 2017;10(7):881-896.  [36] YOSHIDA T, DELAFONTAINE P. Mechanisms of IGF-1-Mediated Regulation of Skeletal Muscle Hypertrophy and Atrophy. Cells. 2020; 9(9):1970.  [37] 吴鹏. 失神经后肌肉萎缩变化规律及预后相关因素分析[D].上海:复旦大学,2013. [38] 周晓韬.中医综合康复联合运动疗法对胫骨平台骨折术后膝关节僵硬临床观察[D].成都:成都体育学院,2017. [39] WONG A, GARCIA SM, TAMAKI S, et al. Satellite cell activation and retention of muscle regenerative potential after long-term denervation. Stem Cells. 2021;39(3):331-344.  [40] 李晓锋,莫文,胡志俊,等.施杞诊治慢性筋骨病思路与方法[J].中医杂志,2017,58(17):1453-1457. [41] 王国军.“筋骨并重”理念在骨科疾病中的应用[J].江苏中医药, 2019,51(11):41-44. [42] 卿伦学. 推拿治疗慢性膝骨关节炎疼痛的fMRI和股直肌超声造影研究[D].北京:北京中医药大学,2019. [43] 王大力,樊炜骏.推拿疗法治疗膝关节骨性关节炎临床研究进展[J].内蒙古中医药,2018,37(6):111-113. [44] PICHONNAZ C, BASSIN JP, LECUREUX E, et al. Effect of Manual Lymphatic Drainage After Total Knee Arthroplasty: A Randomized Controlled Trial. Arch Phys Med Rehabil. 2016;97(5):674-682.  [45] 张涛,林万隆,高佳佳,等.推拿预防周围神经损伤后骨骼肌失神经萎缩的机制研究进展[J].河北中医,2021,43(8):1397-1400. [46] 张鹏,张峻霞.异构步道中下肢肌群不同时相的表面肌电特性[J].中国组织工程研究,2021,25(36):5814-5820. [47] 黄萍,齐进,邓廉夫,等.正常青年人自然步态下肢肌的表面肌电图分析[J].中国组织工程研究,2012,16(20):3680-3684. [48] 郑洁皎,胡佑红,俞卓伟.表面肌电图在神经肌肉功能评定中的应用[J].中国康复理论与实践,2007(8):741-742. [49] 马庆春,李林.表面肌电图在儿童神经康复医学中的应用现状[J].中国康复理论与实践,2010,16(12):1144-1146.

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全膝关节置换是治疗膝关节疼痛、矫正膝关节畸形的一种骨科常见手术[1]。然而，全膝关节置换后患者因为手术部位及周围的疼痛[2]、肌肉力量的减弱[3]、患肢肿胀等因素[4]，动摇了患者术后积极进行功能康复的决心，造成了术后患肢活动度差、膝关节僵硬，甚至引起患者对手术效果的不满。所以，如何进行全膝关节置换后的快速康复，已经逐渐成为该学科研究的焦点。目前，有关骨科加速康复的研究多集中在减少创伤及出血、预防感染及血栓、降低疼痛等方面[4]。大量研究进行了全膝关节置换后镇痛的研究，取得了很多成果[5]，但是针对全膝关节置换后股四头肌功能康复的研究仍然较少，并且不够深入。

目前大量的学者认为股四头肌在全膝关节置换后的加速康复过程中起着重要作用[6-7]，它维持着膝关节的稳定及运动、髌骨的位置等[6]。全膝关节置换后患者术侧股四头肌会出现不同程度的萎缩，同时肌力也会降低40%左右[7]。有研究认为全膝关节置换后股四头肌肌力比术前水平下降80%左右，虽然经过一些康复训练后股四头肌肌力有所恢复，但到达术前肌力水平仍需2年以上的时间[8]，所以股四头肌肌力恢复是评价全膝关节置换后功能康复的有效指标之一。所以，如何增强全膝关节置换后股四头肌肌力、预防其萎缩，逐渐引起了骨科医生的关注。最新研究显示，强化股四头肌力训练有利于全膝关节置换后患者下肢康复[9-10]；而浮针医学认为全膝关节置换后患者术侧容易形成多个患肌，纠正患肌的病理改变可加速股四头肌的康复[11]；此外，有学者认为术前对股四头肌预训练同样有利于全膝关节置换后的加速康复[12-15]。综上研究可知，加强股四头肌的锻炼符合骨科的加速康复理念，但是全膝关节置换后患者股四头肌具体如何精准地进行康复训练仍未可知。所以，此次研究通过随机对照试验探究筋骨并重的理筋手法对全膝关节置换后患者股四头肌表面肌电图的影响，从而阐述该疗法加速全膝关节置换后患者股四头肌功能康复的机制。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

1.1   设计   随机对照试验，使用卡方检验对分类数据进行处理，通过One-way ANOVA或非参数检验处理计量数据，锻炼前后各时间点的数据采用重复测量设计资料的方差分析。
1.2   时间及地点   选择2021年3-12月计划在上海中医药大学附属光华医院矫形外科进行全膝关节置换的患者。
1.3   对象   纳入Kellgren-Lawrence分级Ⅲ、Ⅳ级的膝骨关节炎且拟行全膝关节置换的患者。患者均同意参与此次临床试验，并知晓研究步骤及风险。此次临床试验获上海中医药大学附属光华医院伦理委员会批准通过，伦理批准号：2020-k-59。患者及其家属对试验方案知情同意，自愿参加，并签署《上海中医药大学附属光华医院矫形外科膝关节骨关节炎科研知情同意书》。
1.3.1   样本量   该试验方案可视为检验优效性的平行对照试验设计方案，通过公式估算样本量约为60例，考虑实际手术量，遂放大样本量，总的例数确定为80例。
1.3.2   诊断标准   诊断参考2018年版的《骨关节炎诊治指南》[16]；①症状：主诉为近1个月来膝关节反复疼痛；②查体：膝关节压痛阳性、活动受限、膝关节畸形、骨摩擦音(感)等；③影像：X射线片示膝关节间隙狭窄、硬化的软骨下骨或有囊性的改变、形成骨赘；④50岁以上的老年患者；⑤0.5 h以内的晨僵；⑥Kellgren-Lawrence分级标准：Ⅲ级，关节的间隙狭窄，且形成有骨赘；Ⅳ级，明显的关节间隙狭窄，此外大量形成骨赘。符合诊断标准①+⑥(②、③、④、⑤中的随机2条)，即可诊断为Kellgren-Lawrence分级Ⅲ、Ⅳ级的膝骨关节炎患者。
1.3.3   入选标准   

纳入标准：①50周岁以上的患者，性别不限；②诊断为Kellgren-Lawrence分级Ⅲ、Ⅳ级膝骨关节炎患者；③择期行全部膝关节置换，术前患者下肢肌力正常，并且手术流程一致的患者；④患者有良好的依从性，资料齐全；⑤患者意识清楚，同意参与此次临床试验，并且提前签署知情同意书。

排除标准：①术后出现严重的并发症；②患者有严重的周围或中枢神经病变影响下肢正常肌力；③患者并发恶性肿瘤等消耗性疾病，既往有严重的心脑血管、肝、肾和造血系统疾病或脏器衰竭；④3个月内患者曾行推拿等术前预康复干预。

剔除、脱落标准：①临床试验过程中患者依从性差，拒绝继续试验；②患者对治疗效果不满，私自更换治疗方案；③研究过程中出现严重的并发症或不良事件；④观察中自然脱落、失访。
1.4   材料   全膝关节置换系统的假体信息，见表1。   

1.5   方法 
1.5.1   全膝关节置换手术   ①在膝关节前方进行手术入路的定位，沿着内侧髌旁入路切开长约10 cm的皮肤切口；钝性分离皮下组织，皮下层组织分离应至于胫骨结节偏上；在股直肌、股内侧肌及股中间肌的深层解剖，切开关节囊等；髌骨外翻并屈膝，清理关节腔等。②股骨准备：切除滑膜，沿胫骨近端内侧钝性分离内侧副韧带，切除滑膜、前交叉韧带及股骨、股骨髁间、胫骨边缘骨赘。股骨髓内定位后确定远端外翻截骨度数，测量股骨远端大小，截骨预选合适型号的截骨模板，进行前后髁截骨，牵开屈膝间隙后清理后关节囊。③胫骨准备：胫骨髓外定位，于胫骨近端以较完整的内侧平台为参照，垂直胫骨长轴胫骨近端，选择合适后倾截骨度数。关节屈伸间隙相等，试装合适型号的股骨髁、胫骨平台试模，试用合适厚度垫片，保持关节内外侧稳定性好。④处理髌骨：髌骨破坏不明显的稍微修整；髌骨破坏明显，髌股关节轨迹不良，测量髌骨厚度，选择合适型号的截骨板髌骨截骨，装入合适型号的髌骨试模，修整髌骨周围骨赘，测试髌股关节轨迹良好。⑤安装假体：庆大霉素抗生素骨水泥调至面团样，正式安装上述型号假体，去除多余骨水泥，伸直固定膝关节，活动膝关节，髌股关节轨迹好，膝关节活动度0°/120°，再次冲洗关节腔干净，取尽小骨水泥碎片。⑥逐层缝合切口，氨甲环酸1.5 g、得宝松1支、盐酸罗哌卡因1支、肾上腺素1支，加入100 mL生理盐水注入关节腔，关节腔内置引流管一根，切口旁引出，引流管接引流器，术后行侧方应力试验，30°、60°、90°抽屉试验均为阴性，清洁敷料加压包扎，放止血带。术后C臂机检查示假体位置佳。手术顺利，患者安返病房。
1.5.2   试验分组   将写有编号1-80的纸条折叠，混乱顺序后密封到80个相同的信封内，将80个信封混合打乱顺序，最终交至研究员手中保存。通过SPSS 26.0软件对编号1-80进行1∶1随机化分组，治疗组和对照组各40例；研究员代替符合纳入标准的患者随机抽取1个密封有编号的信封，信封内对应编号的治疗组即为该患者分组。

研究员安排同一专业的康复医师按照相应的分组治疗，但对患者隐瞒分组。
1.5.3   对照组术后康复锻炼   术后第1天即鼓励患者进行功能锻炼并完成以下2个动作，逐步增加锻炼次数术后第14天后停止。应注意对照组除手法操作上与治疗组有差别，操作时间及外观上应保持一致。①踝泵训练：踝关节极度跖屈，维持6 s，放松后极度背伸，用力维持6 s，每组15次，一天10次。②等长收缩的股四头肌训练：让患者保持术侧肢体伸直，主动背伸踝关节并且使小腿发力，然后股四头肌的肌群收缩及舒张，每组15次，一天3次。目前缺乏公认的术后康复手法，但是传统中医手法被广泛用于术后的临床操作；此外，股四头肌训练、踝泵训练等被认为术后锻炼的基本操作，目前相关文献中的对照组也多是此基础上稍作变化[17-19]。

术后第1天：使用安慰手法，保持滚动的动作在膝关节周围操作，约5 min；再保持拿捏的动作，在股四头肌及小腿肌肉处操作，约5 min，相对治疗组只是安慰手法。踝泵训练，每组15次，一天10次；股四头肌等长收缩练习，每组15次，一天3次。

术后第2-7天：继续以上手法，同时手指轻放血海、阴陵泉、阳陵泉、足三里、委中、膝阳关等穴轻柔操作，以安慰治疗，每次10 min，每日2次；股内侧肌锻炼：以股四头肌等长收缩练习替代。踝泵训练，每组15次，一天10次；股四头肌等长收缩练习，每组15次，一天3次。

术后第7-14天：继续以㨰法于患侧膝关节周围软组织操作，约5 min；不移动髌骨轨迹；再保持拿法施加于股四头肌部及小腿肌肉部，但并不揉拿起肌肉，约5 min，同时手指轻放血海、阴陵泉、阳陵泉、足三里、委中、膝阳关等穴轻柔滑动，以安慰治疗，每次10 min，每日2次；放弃外摇膝关节及伸拔等操作；股内侧肌锻炼：以股四头肌等长收缩练习替代。踝泵训练，每组15次，一天10次；股四头肌等长收缩练习，每组15次，一天3次。
1.5.4   治疗组术后康复锻炼   在常规康复的基础上注重股内侧肌的锻炼并结合理筋手法进行康复治疗。理筋手法是科室长期使用的康复操作，疗效可靠并已经发表多篇研究[20-22]，此外有其他研究证实理筋动髌手法可以改变膝关节的应力分布[23-26]。此次试验的治疗组区别常规康复组的重要之处在于，治疗组手法会改变髌骨的位置，减小髌骨的应力分布。

术后第1天：以轻柔的㨰法作用于患侧膝关节周围，约5 min；再揉拿股四头肌部及小腿肌肉部，约5 min，以舒筋通络。踝泵训练，每组15次，一天10次；股四头肌等长收缩练习，每组15次，一天3次。

术后第2-7天：继续以上手法，同时点揉血海、阴陵泉、阳陵泉、足三里、委中、膝阳关等穴，以酸胀为度，以解痉止痛，每次10 min，每日2次；股内侧肌锻炼：仰卧位下膝伸直，在髋部完全外旋位以及踝背屈下，大腿抬高床面45°，保持6 s，每组15次，一天3次。踝泵训练，每组15次，一天10次；股四头肌等长收缩练习，每组15次，一天3次。

术后第7-14天：适当加大力度，用㨰法作用于患侧膝关节周围软组织，约5 min；同时配合移动髌骨，特别由外向内滑动，约2 min；再揉拿股四头肌部及小腿肌肉部，以舒筋通络，约5 min；同时点揉血海、阴陵泉、阳陵泉、足三里、委中、膝阳关等穴，以酸胀为度，以解痉止痛；此外摇膝5次，再拔伸，持续半分钟；股内侧肌锻炼：在继续以上外旋位直腿抬高基础上，患者坐在治疗床边，膝自然屈曲并且离地，两膝关节内侧夹住橡皮球(或打结的浴巾)，嘱患者在夹紧皮球(或浴巾)状态下伸直患侧膝关节，每组15次，一天5次。踝泵训练，每组15次，一天10次；股四头肌等长收缩练习，每组15次，一天3次。
1.6   主要观察指标   采用单盲法评估，只对患者设盲，未对评估者设盲。将表面肌电图的中位频率指标设置为主要观察指标；其他观察指标包含目测类比评分、膝关节周围压痛阈值、特殊外科医院膝关节(Hospital for Special Surgery，HSS)评分、韦仕敦和麦克马斯特大学骨关节炎指数(Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC)问卷评分、医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)。
1.6.1   表面肌电图指标   检测术前、干预前及干预后7，14 d的股四头肌的表面肌电图。采用表面肌电分析系统(加拿大TT型号：SA7550)，检测股直肌、股外侧的肌肉、股内侧的肌肉、半腱肌的表面肌电的变化。①股直肌表面肌电：首先找到髂前上棘，然后在选取髌骨的上缘，将两处连成一条线，选择中点测量；②股外侧肌表面肌电：选取在髌骨的外侧边缘，再往外侧5横指凸起的肌腹处；③股内侧肌表面肌电：要找到髌骨的内侧边缘，在这以上4横指高起的肌腹位置；④半腱肌表面肌电：在腘窝横线的上方，距离横线5横指位置偏内的肌腹处。检测时应保持温暖的室温，最好在25 ℃左右，去除干扰收集表面肌电的因素，涂抹体积分数75%乙醇增强导电，在各定点处安放电极进行检测。因为手术为内侧切口，髌骨外翻，术后外侧肌对伸膝活动影响较大，所以主要观察指标将外侧肌的表面肌电图作为参考，考察表面肌电图中位频率。
1.6.2   目测类比评分   术前及术后1，7，14 d评估。在A4纸上画一10 cm的线条，标记刻度0-10，无痛以0表示，剧痛以10表示。嘱托患者自行标记疼痛值，记录该值。
1.6.3   膝关节周围压痛阈值   术前及术后1，7，14 d评估。设备选择压力痛阈测试仪(美国wagner instruments fdx 50)。选取髌骨内侧中点外3 cm为术侧膝关节内侧测量点，髌骨外侧中点外3 cm为术侧膝关节外侧测量点。将压力痛阈测试仪端垂直放于上述位置，然后施加压力，当患者感觉疼痛时停止，读出刻度表的数值。测量3次，取平均值。
1.6.4   HSS评分   术前、干预前及干预后7，14 d评估。该评估单包涵疼痛、关节功能、活动度、肌力、关节畸形、关节稳定等6个方面，评分高表明膝关节功能好。
1.6.5   WOMAC评分   术前、干预前及干预后7，14 d评估。该量表由24个问题组及3部分构成，总分为96分，目前常被用作关节置换后的疗效评估。评分越低代表关节置换后疗效越好。
1.6.6   HADS评分   术前、干预前及干预后7，14 d评估。该量表多用于评估患者焦虑及抑郁状态[27]，共设置14个问题，每个问题均为0-3分，将总分为0-7分视为无症状；8-10分视为可能存在焦虑或抑郁；11-21分视为存在焦虑或抑郁。
1.7   统计学分析   使用SPSS 26.0软件进行统计计算。首先对收集的试验计量数据进行正态性分析，满足要求用x±s展示，数据比较符合重复测量的用方差分析，两组比较使用
Two-way ANOVA；不符合要求的数据，使用非参数检验处理该试验组间数据；卡方检验处理试验中的计数数据。规定P < 0.05时试验数据差异有显著性意义。上海光华中西结合医院生物学统计专家已经对该试验方案进行审核。

全膝关节置换是一种治疗Kellgren-LawrenceⅢ、Ⅳ级膝骨关节炎较为有效的治疗手段，近10年的术后成功率已经超过90%。据统计显示中国全膝关节置换已进入快速增长阶段[28]，至2021年4月，中国共有6省对人工膝关节进行了带量采购，至此全膝关节置换费用将进一步下降[29]，或许全膝关节置换的数量将会呈井喷式增长。然而，随着全膝关节置换手术数量的大幅增长，给术后膝关节功能康复带来了极大的挑战。全膝关节置换后肌力下降的机制至今仍未阐述清楚，部分研究认为，全膝关节置换术中创伤和/或使用止血带使得手术部位及其周围肌肉组织缺血缺氧，直接或间接的局部组织损伤导致骨骼肌细胞中钙离子、肌浆网/内质网钙ATP酶、线粒体、肌浆网等持续破坏[30]；局部的损伤后即可出现炎症反应，炎症细胞浸润则可分泌大量的炎症因子[31-34]；停用止血带后局部循环恢复，带来的氧化自由基进一步对手术及周围组织持续损伤[32，35-36]；术后长时间的炎症反应及氧化应激影响胰岛素样生长因子1、成肌调节因子的表达和肌卫星细胞增殖[31-32，34-36]，而过度的纤维化形成也是导致术后股四头肌肌力下降的重要原因[37-38]。除此之外，手术损伤及持续炎症反应导致局部支配肌肉的周围神经损伤、骨骼肌失神经化，同样导致术后股四头肌肌力下降[39]。

膝关节骨性关节炎是常见的骨关节疾病，中晚期患者的膝关节以软骨破坏、间隙严重狭窄、大量骨赘增生为主要的病理改变，虽然全膝关节置换可以解决中晚期膝关节骨性关节炎主要的症状，但是其无法解决长期以来的软组织损伤，且全膝关节置换后可能会带来新的软组织破坏，术后需要康复训练。全膝关节置换后的筋骨损伤属中医“痹症”“筋痹”“筋伤”等范畴，施杞教授认为该病应辨清病变的靶点及围靶点[40]，即膝关节软骨的破坏、狭窄的关节间隙、增生的骨赘及错位的下肢力线为该病靶点，可被膝关节置换纠正；但因靶点引起的围靶点改变，如关节周围的软组织改变、股四头肌肌力下降等仍需术后的康复治疗。“筋骨辨证”最早出现在《诸病源候论》一书中，而《医宗金鉴▪正骨心法要旨》则将“筋骨并重”作为核心，最终发展为现代正骨推拿治疗的四大原则之一[41]。有研究证明推拿可改变局部微循环及淋巴回流[42-44]，加速局部微环境的代谢；此外，推拿可刺激胰岛素样生长因子1、成肌调节因子的表达和肌卫星细胞增殖[31-32]，继而促进肌肉恢复；另有研究表明，推拿可延缓骨骼肌因失神经化而产生的萎缩[45]，并被广泛使用。综上所述，筋骨并重的理筋手法可加速全膝关节置换后患者股四头肌功能的康复。

此次临床试验结果显示，在手法干预7，14 d后，理筋手法组股外侧肌表面肌电指标中位频率高于对照组，表面肌电指标可作为评估下肢功能康复的指标[46-47]，其中位频率常被用作分析频域的指标之一[48]，研究表明表面肌电信号越强肌肉肌量越强[49]，所以此次临床试验结果表明筋骨并重的理筋手法可提高全膝关节置换后患者股四头肌的力量；手法干预7，14 d后，治疗组目测类比评分低于对照组，治疗组内、外侧压痛阈值高于对照组，提示该手法可以改善全膝关节置换后的疼痛；手法干预7，14 d后，治疗组HSS评分高于对照组，而治疗组WOMAC评分低于对照组，结果表明筋骨并重的理筋手法可加速全膝关节置换后的功能康复；手法干预7，14 d后，治疗组医院用焦虑抑郁量表评分低于对照组，表明该手法可改善全膝关节置换后患者的负面情绪。此次临床试验纳入病例数量有限、观察时间较短，未对股四头肌其他组成部分的肌电指标进行分析；此外，试验结果仅能说明该手法具有增加肌肉力量的作用，但未能深入探讨具体的机制；未来应该扩大病例数量、延长观察时间、增加股四头肌其他部分肌电指标的分析，设计相关的动物实验深入探讨机制。

此次临床试验选取了可量化的指标来评价筋骨并重的理筋手法对全膝关节置换后股四头肌功能康复的影响，虽然设计较为合理，但因为研究者时间有限，长时间回访中患者依从性差、脱落率增高，所以未能收集全膝关节置换后3个月、6个月、1年等长期的膝关节康复数据。此次研究结果证明此疗法可加速全膝关节置换后患者股四头肌的功能康复，且安全有效。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

文题释义：
筋骨并重：是贯穿《医宗金鉴•正骨心法要旨》的核心内容，手法上既重视理筋又重视正骨；而该文讲的筋骨并重主要强调加强股四头肌锻炼，同时注意配合调整髌骨的理筋手法。
全膝关节置换：以人工关节对破坏的膝关节表面进行置换，该术式可用以治疗大多数终末期的膝关节疾病，包括膝骨性关节炎、类风湿关节炎等。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

此次研究的亮点在于运用客观数据和主观数据相结合，两种临床常用术后膝关节置换评价量表共同评分，增强了结果的可信度。此外，作者所关注的问题是术后肌肉功能的变化，这是临床骨科的手术医生长期忽略的地方，而康复科医生又未真正的参与手术过程，所以该文深入探讨膝关节置换后的加速康复问题，旨在警醒术者在手术过程中应注意患者软组织的破坏，术后康复医师应重视股四头肌功能及髌骨应力的改变。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程#br#

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