仰卧位直接前入路与后外侧入路全髋关节置换的比较

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2631

中国组织工程研究 ›› 2020, Vol. 24 ›› Issue (18): 2848-2854.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2631

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仰卧位直接前入路与后外侧入路全髋关节置换的比较

李永旺¹，何荣丽²，张谦¹，安明¹，祁辉¹，马文海¹，宋兴建¹，孙俊英³

¹保定市第一中心医院骨三科，河北省保定市 071000；²保定市第二医院消化内科，河北省保定市 071000；³苏州大学附属第一医院骨科，江苏省苏州市 215006

收稿日期:2019-10-22 修回日期:2019-10-24 接受日期:2019-11-29 出版日期:2020-06-28 发布日期:2020-04-03
通讯作者: 马文海，主任医师，保定市第一中心医院骨三科，河北省保定市071000
作者简介:李永旺，男，1981年生，河北省承德市人，2011年苏州大学毕业，硕士，副主任医师，主要从事关节外科方面的研究。

Comparison of direct anterior approach and posterolateral approach in supine position for total hip arthroplasty

Li Yongwang¹, He Rongli², Zhang Qian¹, An Ming¹, Qi Hui¹, Ma Wenhai¹, Song Xingjian¹, Sun Junying³

¹Third Department of Orthopedics, Baoding Municipal First Center Hospital, Baoding 071000, Hebei Province, China; ²Department of Gastroenterology, Baoding Municipal Second Hospital, Baoding 071000, Hebei Province, China; ³Department of Orthopedics, First Affiliated Hospital of Soochow University, Suzhou 215006, Jiangsu Province, China

Received:2019-10-22 Revised:2019-10-24 Accepted:2019-11-29 Online:2020-06-28 Published:2020-04-03
Contact: Ma Wenhai, Chief physician, Third Department of Orthopedics, Baoding Municipal First Center Hospital, Baoding 071000, Hebei Province, China
About author:Li Yongwang, Master, Associate chief physician, Third Department of Orthopedics, Baoding Municipal First Center Hospital, Baoding 071000, Hebei Province, China

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：

直接前入路：改良于Smith-Peterson入路及Heuter前入路，其实是一种改良的单切口Smith-Peterson入路，利用阔筋膜张肌、股直肌及缝匠肌之间的肌间隙直达髋关节，是一种真正从肌间隙进入的微创入路，有着较好的肌肉保护、不易损伤运动神经、术后脱位率低、康复快等先天优势。但采用直接前入路行全髋关节置换有较长的学习曲线，与传统入路相比存在术后髋关节脱位、假体松动、神经损伤等发生风险。

加速康复外科：是指采用有询证医学证据的围术期处理一系列优化措施，减少手术患者的生理及心理创伤应激，达到快速康复目的。其核心内容包括：①围术期多模式镇痛；②术后早期下床活动；③术后早期进食水；④避免或减少使用引流管等；⑤控制性输液，避免过多或过少的液体输注。其成效主要体现在：显著提高治疗效果；减少术后并发症；加速患者安全康复；显著缩短住院时间；降低整体医疗费用；减轻社会及家庭负担。

背景：后外侧入路是全髋关节置换的最常用手术入路。近年来直接前入路全髋关节置换的临床应用越来越多，并获得了良好的手术效果。

目的：比较仰卧位直接前入路与后外侧入路全髋关节置换的临床疗效。

方法：纳入2015年4月至2019年4月保定市第一中心医院拟行单侧初次全髋关节置换的患者90例，其中男35例，女55例，年龄35-70岁，利用随机数字表法分为直接前入路组(n=45)和后外侧入路组(n=45)。术后随访评估髋关节Harris评分、目测类比评分、假体初始固定质量、髋臼杯安全范围。试验干预及治疗方案获保定市第一中心医院伦理委员会批准。

结果与结论：①90例患者均获得术后随访，随访时间3-51个月，平均14个月；直接前入路组发生2例术中股骨大转子骨折、1例股外侧皮神经损伤、4例股神经损伤、20例阔筋膜张肌损伤，后外侧入路组未发生上述并发症；②直接前入路组术后1个月的髋关节Harris评分、目测类比评分均优于后外侧入路组(P < 0.05)，末次随访时两组间髋关节Harris评分、目测类比评分比较差异均无显著性意义(P > 0.05)；③直接前入路组44髋股骨假体位于中立位，1髋处于内翻位，全部假体初始固定质量优；后外侧入路组43髋股骨假体位于中立位，2髋处于内翻位，全部假体初始固定质量优，两组间比较差异无显著性意义(P > 0.05)；④直接前入路组髋臼杯位于Lewinnek安全范围的比率高于后外侧入路组(100%，82%，P < 0.05)；⑤结果表明与后外侧入路相比，仰卧位直接前入路全髋关节置换能显著减轻术后疼痛、促进术后早期快速康复，获得更精准的髋臼假体角度，更有利于获得双下肢等长，是一种安全可靠的手术入路；但该技术操作有一定的技术难度，需要经历学习曲线，同时存在一些不同于其他入路的并发症。

ORCID: 0000-0002-6796-6438(李永旺)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 关节成形术, 置换, 髋, 全髋关节置换, 仰卧位, 直接前入路, 后外侧入路, 手术入路

Abstract:

BACKGROUND: The posterolateral approach is the most commonly used surgical approach for total hip arthroplasty. In recent years, total hip replacement by direct anterior approach has been applied in clinic gradually, and has achieved good treatment outcomes.

OBJECTIVE: To compare the clinical efficacy of the direct anterior approach in supine position and the posterolateral approach in supine position for total hip arthroplasty．

METHODS: Ninety patients undergoing unilateral primary total hip arthroplasty at Baoding Municipal First Center Hospital from April 2015 to April 2019 were included, including 35 males and 55 females, aged 35-70 years. The patients were divided into direct anterior approach group (n=45) and posterolateral approach group (n=45) by the random number table method. Postoperative follow-up was used to evaluate the Harris hip scores, Visual Analogue Scale scores, initial fixation mass of prosthesis and safe range of the cup. The study was approved by the Ethics Committee of Baoding Municipal First Center Hospital.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) Ninety patients were followed up for 3-51 months, with an average 14 months. There were 2 cases of intraoperative great trochanteric fracture, 1 case of femoral lateral cutaneous nerve injury, 4 cases of femoral nerve injury, and 20 cases of tensor fascia lata injury. No such complications occurred in the posterolateral approach group. (2) The direct anterior approach group showed significant superior outcomes compared with the posterolateral approach group in the Harris hip scores and Visual Analogue Scale scores at 1 month after surgery (P < 0.05). The scores showed no significant differences between two groups at the last follow-up (P > 0.05). (3) In the direct anterior approach group, the femoral prosthesis of 44 hips was in neutral position, and 1 hip was in varus position. The initial fixation quality of all prosthesis was excellent. In the posterolateral approach group, the femoral prosthesis of 43 hips was in neutral position, 2 hips were in varus position and all prosthesis initial fixation quality was excellent. No significant difference was found between two groups (P > 0.05). (4) The ratio of acetabular cups in the safety range of Lewinnek in the direct anterior approach group was higher than that in the posterolateral approach group (100%, 82%, P < 0.05). (5) These results imply that compared with the posterolateral approach, direct anterior approach in supine position for total hip arthroplasty can significantly reduce postoperative pain, promote postoperative early rapid recovery, obtain more accurate angle of the acetabular prosthesis, and be more conducive to the equalization of both lower limbs. It is a safe and reliable approach. However, direct anterior approach has certain technical difficulty and needs a learning curve. And there are some complications different from other approaches.

Key words: arthroplasty, replacement, hip, total hip arthroplasty, supine position, direct anterior approach, posterolateral approach, surgical approach

中图分类号:

李永旺, 何荣丽, 张谦, 安明, 祁辉, 马文海, 宋兴建, 孙俊英. 仰卧位直接前入路与后外侧入路全髋关节置换的比较[J]. 中国组织工程研究, 2020, 24(18): 2848-2854.

Li Yongwang, He Rongli, Zhang Qian, An Ming, Qi Hui, Ma Wenhai, Song Xingjian, Sun Junying. Comparison of direct anterior approach and posterolateral approach in supine position for total hip arthroplasty [J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2020, 24(18): 2848-2854.

图/表（结果） 6

2.1 参与者数量分析按照意向性分析，截止随访末期，90例患者均获得随访，无脱失。

2.2 两组一般资料比较两组性别构成、年龄构成、体质量指数、ASA分级、合并疾病及病因等比较差异均无显著性意义(P > 0.05)，见表2，具有可比性。

2.3 试验流程见图4。

2.4 两组临床评估结果两组手术时间、切口长度、术前血红蛋白水平及输血例数比较差异均无显著性意义(P > 0.05)，直接前入路组术中出血量与术后引流量明显低于后外侧入路组(P < 0.05)，而术后2 d血红蛋白质量水平明显高于后外侧入路组(P < 0.05)，见表3。

两组术前及末次随访的Harris评分、目测类比评分比较差异均无显著性意义(P > 0.05)；直接前入路组术后1个月的髋关节Harris评分、目测类比评分均优于后外侧入路组(P < 0.05)，见表4。直接前入路组所有患者均行后上方关节囊松解，20例(44%)行梨状肌松解，18例(40%)行梨状肌、联合腱松解。

2.5 两组X射线随访结果直接前入路组45髋中44髋股骨假体位于中立位，1髋处于内翻位，全部假体初始固定质量优；后外侧入路组45髋中43髋股骨假体位于中立位，2髋处于内翻位，全部假体初始固定质量优，两组间比较差异无显著性意义(P > 0.05)。

直接前入路组髋臼外展角为(41.6±2.1)°，前倾角为(17.9±1.1)°；后外侧入路组髋臼外展角为(48.3±9.7)°，前倾角为(25.6±7.3)°。直接前入路组髋臼杯位于Lewinnek安全范围的比率为100%(45/45)，后外侧入路组为82.22% (37/45)，两组间比较差异有显著性意义(P < 0.05)。

2.6 两组并发症发生情况直接前入路组2例(4%)术中发生股骨大转子骨折，1例(2%)股外侧皮神经损伤，4例(8%)股神经损伤，20例(44%)发生阔筋膜张肌损伤。后外侧入路组未发生上述并发症。

2.7 材料与宿主生物相容性两组均未发生与假体材料相关的不良反应。

2.8 典型病例

病例1：62岁男性患者，诊断为右股骨颈骨折(Garden Ⅲ型)，行直接前入路全髋关节置换治疗，假体位置良好，术后3年随访无松动表现，髋关节功能良好。该患者相关资料图片见图5。

病例2：64岁女性患者，诊断为右股骨头坏死(Ficat Ⅳ期)，行后外侧入路全髋关节置换治疗，假体位置良好，术后2年随访无松动表现，髋关节功能良好。该患者相关资料图片见图6。

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引言

材料方法

1.1 设计随机对照研究。

1.2 时间及地点试验于2015年4月至2019年4月在保定市第一中心医院完成。

1.3 对象选择2015年4月至2019年4月在保定市第一中心医院骨三科应用生物型假体行单侧初次全髋关节置换的90例90髋，利用数字表法随机分为直接前入路组(n=45)和后外侧入路组(n=45)。所有手术均由同一高年资主任医师完成。所有患者均获得术后随访。

诊断标准：遵守卫生部发布《人工髋、膝关节置换术》(WS/T335-2011)标准^[4]：关节破坏的X射线改变；有中度到重度持续性疼痛；经长期的保守治疗病情得不到实质性改善。

纳入标准：①既往均无手术史及其他关节病史者；②美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologist，ASA)分级≤Ⅲ级者；③初次行单侧全髋关节置换者；④有告知同意权力并配合的能力者；④获得临床和影像学随访者。

排除标准：①外展肌力丧失或者相对减弱者；②髋关节肿瘤、髋关节结核、化脓性髋关节炎及心脑肾严重病变不能耐受置换者；③病理性病变者；④术侧髋关节曾行其他手术者；⑤合并股骨近端畸形及股骨近端内固定者；⑥术侧肢体伴有需同时手术治疗者。

1.4 材料髋臼假体的参数见表1，Pinnacle 髋臼系统和Corail生物型股骨柄示意图图1。

髋臼假体：Pinnacle Acetabular System (Depuy)，髋臼杯材料为Ti6Al4V钛合金，部分型号表面喷涂钛珠，部分型号表面喷钛珠及羟基磷灰石涂层。

股骨假体：Corail(Depuy)生物型锥形扁柄，为羟基磷灰石全涂层，8-16号9种型号，颈长均为38.5 mm，颈干角均为135°。

1.5 方法假体为Depuy公司生产非骨水泥型假体。所有手术均由同一高年资手术医师完成，并且有成熟的直接前入路手术技术。手术实施者临床骨科工作均在10年以上、职称在副主任医师以上，经过相关培训、同类手术既往完成25例次以上，成功率为100%。所有患者均完善术前准备，排除相关手术禁忌证。置换前精密计划，准确测量。

两组患者均采用全身麻醉；术前30 min给予预防性抗生素、1.0 g 氨甲环酸静点；缝合后将1.0 g氨甲环酸溶入20 mL生理盐水中注射进入关节腔。

1.5.1 直接前入路组仰卧位，使患者耻骨联合与手术床折弯处位于同一水平。先确定髂前上棘位置，从髂前上棘向下向外2 cm指向腓骨小头作一8-10 cm切口(图2a)，逐层切开皮肤、皮下组织，显露阔筋膜张肌，切开阔筋膜张肌筋膜并将其与阔筋膜张肌钝性分离(图2b)，将阔筋膜张肌向外侧牵拉，充分显露、识别、分离并电凝或结扎旋股外侧动脉升支(图2c)，继续分离阔筋膜张肌与股直肌之间的间隙，拉钩将肌肉牵开，小心保护肌肉，充分暴露前方关节囊。舌形切开关节囊，翻转覆盖阔筋膜张肌并缝合在髋外侧皮肤上，应用腹壁拉钩保护阔筋膜张肌，从无名嵴到小转子上7.0-8.0 mm与股骨干长轴呈45°截骨(图2d)，取出股骨头。在髂前下棘、髋臼横韧带、髋臼后壁各放置1把Hohmann拉钩，髋臼显露满意(图2e)，切除髋臼缘关节囊、盂唇及髋臼缘增生骨赘后，用髋臼锉逐号锉臼直至软骨下骨均匀渗血，术中透视联合应用水平仪、铅垂线等器械辅助，获得更加精准的髋臼假体角度(图2f)，使髋臼前倾角在15°-20°，外展角为40°。股骨近端松解：先松解后上方关节囊、必要时松解联合腱、梨状肌；保护闭孔外肌(图2g)。在大转子后侧及小转子位置各置入1把Hohmann拉钩，患侧小腿屈曲<30°并置于健侧小腿下方，极度外旋和内收大腿并向近端推顶，折床，使手术床尾端降低30°，显露并抬起股骨近端(图2h)，股骨近端开口器开口后用髓腔锉逐号扩髓，术中透视，避免股骨假体穿出或内翻植入，选择合适型号股骨假体，安装股骨假体柄及股骨头假体后复位髋关节(图2i)。检查各方向稳定性良好，无脱位。冲洗，置引流管l根，切口周围鸡尾酒注射镇痛，逐层缝合。

1.5.2 后外侧入路组以股骨大转子为顶点做长8-10 cm后外侧切口，逐层切开皮肤、皮下组织及深筋膜，钝性劈开臀大肌，显露外旋肌在大转子的止点，使用1把Hohmann拉钩牵开并保护臀中肌，将外旋肌在止点处切断，向近端翻起，显露后关节囊。切除后关节囊后屈曲、内收、内旋髋关节使其后脱位。在小转子尖上方10-15 mm处截断股骨颈并取出股骨头。去除髋臼底及髋臼周缘骨赘及增生组织，髋臼磨锉至软骨下骨均匀渗血，术中透视植入假体及内衬。屈曲、内收、内旋髋关节，显露股骨近端，开口器开髓后逐级扩髓，选择合适型号股骨假体及股骨头假体后复位髋关节。检查各方向稳定性良好，无脱位。冲洗，置引流管1根，修复重建后方关节囊及外旋肌群，切口周围鸡尾酒注射镇痛，逐层缝合。

1.5.3 术后处理术后预防性应用抗生素24-48 h，引流管24 h内拔除，术后14 d根据伤口愈合情况拆线。术后均予以镇痛、基本预防、物理预防、药物(抗凝)预防下肢深静脉血栓及肺栓塞。后外侧入路组保持患肢外展中立位、避免内收内旋活动。直接前入路组无体位限制。麻醉清醒后即嘱患者进行股四头肌等长收缩及踝泵锻炼，并由同一组医师指导患者术后康复锻炼。

1.6 主要观察指标

随访：两组患者均得到随访，随访时间3-51个月，平均14个月。术后即刻摄片检查假体植入情况，此后分别于术后1个月、3个月、半年、1年进行临床及X射线随访，之后每年定期随访。术后1个月随访的X射线片定为初始随访片。

临床评估：①围术期各指标：手术时间，切口长度，术中出血量，术后引流量，术前及术后2 d血红蛋白浓度，输血例数及并发症；②髋关节Harris评分：根据疼痛、功能、活动范围进行评分，满分100分，90分以上为优良，80-90分为较好，70-79分为尚可，小于70分为差；③髋部目测类比评分：让患者根据自己的主观感觉来选择分数，0分代表没有任何疼痛感；1-3分说明有轻微的疼痛；4-6分疼痛较为明显；7-10分疼痛非常剧烈，难以忍受。

影像学评估：髋臼假体依据Pradhan方法测量髋臼外展角、前倾角^[5]。依据Lewinnek标准作为髋臼安全范围^[6]。股骨柄假体的术后初始固定质量按Mulliken标准评定^[4]，即假体在正、侧位X射线平片上分别获得80%和70%以上的压配或充填率，假体在正位X射线平片上呈外展或中立位固定者为优或良，否则为差(图3)。

1.7 统计学分析采用SPSS 16.0统计学软件，计数资料采用χ²检验分析；计量资料用x(_)±s表示。两组间数据进行方差齐性检后进行统计学分析，两组间比较采用t 检验。P < 0.05认为差异有显著性意义。

讨论

后外侧入路具有操作简单、学习曲线短、手术时间短、术中出血少等优点，有利于暴露髋臼及股骨近端，适用于大多数髋关节置换及翻修手术。但后外侧入路需钝性分离臀大肌、切断外旋肌群，对周围组织创伤大，术后疼痛症状明显。与其他入路比较，直接前入路全髋关节置换的肌肉损伤更小、术后疼痛更轻、康复更快、术后步态恢复更快^[7-8]。赵海燕等^[9]报道直接前入路组不同时点肌肉损伤血清标记物及炎症标记物水平均低于后外侧入路组，证实直接前入路全髋关节置换的肌肉损伤小、创伤炎症反应和疼痛症状较轻；而后外侧入路入路需钝性分离臀大肌，切断外旋肌群，对周围组织创伤大，术后疼痛症状明显。但直接前入路入路全髋关节置换股骨柄植入操作较困难，术中需摆放特殊体位，为增加髋臼和股骨柄假体植入的准确性需要C型臂X射线机透视，因此较后外侧入路入路的手术时间更长、术中出血更多。试验中直接前入路组与后外侧入路组手术时间无差异，直接前入路组术中出血量少于后外侧入路组，与术者多次外出学习、积累经验、缩短学习曲线相关，并且两组术中均用C型臂透视。两组术前及末次随访时的Harris评分、目测类比评分无差异；直接前入路全髋关节置换的近期疗效可与后外侧入路相媲美；直接前入路组术中出血量、术后引流量明显低于后外侧入路组，而术后2 d血红蛋白质量浓度明显高于后外侧入路组，说明创伤小，出血少，符合微创理念。直接前入路组术后1个月Harris评分、目测类比评分明显优于后外侧入路组，直接前入路术后疼痛轻、髋关节功能恢复快，符合快速康复理念。多数研究认为直接前入路相比于其他入路在术后快速康复方面更具优势^[10-14]。因此，直接前入路具有以下优点：使用普通可折叠手术床即可完成手术，不需专用牵引手术床；仰卧位，骨盆稳定无倾斜，髋臼角度测量、双下肢长度差测量直观、准确；术后髋关节可全范围活动，不受限制；肌间隙入路，不损伤臀大肌，较少损伤外旋肌群；更加符合微创、精准、快速康复的理念。

假体位置是评估全髋关节置换后疗效的重要指标，假体位置不良是导致髋关节术后不稳的重要因素之一。有学者推荐髋臼杯外展30°-50°、前倾5°-25°作为安全区，如超出此范围则髋关节脱位的发生率增加1.5%-6.1%。此次研究未发生脱位，直接前入路组髋臼杯位于Lewinnek安全范围的比率为100%(45/45)，后外侧入路组为82.22% (37/45)，两组间差异有显著性意义意义(P < 0.05)。直接前入路组仰卧位，骨盆稳定无倾斜，术中透视联合应用水平仪、铅垂线等器械辅助，获得了更加精准的髋臼假体角度，因此髋臼杯100%位于Lewinnek安全区内。与NAKATA等^[15]研究一致，直接前入路全髋关节置换后髋臼杯位置明显好于后外侧入路。

直接前入路手术的并发症发生率与术者经验有关。直接前入路手术有一定的学习曲线，术者积累一定经验后并发症发生率明显下降，手术时间和失血量减少^[16]。SPAANS等^[17]认为学习阶段的手术时间较传统后外侧入路更长、术中出血量更多，但平均住院时间、术后1年的髋关节功能评分无明显差异；经过学习曲线期后直接前入路显示出优势，与此次研究相似。MOSKAL等^[18]研究提示直接前入路全髋关节置换后的髋关节脱位发生率低于1%，有研究报道直接前入路术后的脱位率仅为0.6%^[19]，SARIALI等^[20]报道直接前入路全髋关节置换治疗患者的髋关节前脱位发生率为1.5%。此次研究未发生髋关节脱位，与精确植入髋臼假体角度、保护闭孔外肌相关。RUDIGER等^[21]报道直接前入路全髋关节置换患者中8例(1.7%)发生大转子骨折(骨折无移位7例，骨折移位1例)。此次研究2例(4%)术中发生股骨大转子骨折，发生在最初的学习阶段，积累经验后未在发生骨折。LEE等^[2]报道直接前入路术中神经损伤发生率为2.8%。此次研究中1例(2%)发生股外侧皮神经损伤，4例(8%)发生股神经损伤，均发生在前10例患者之中，术后6个月后感觉基本恢复。分析原因：股外侧皮神经损伤与切口位置相关；股神经损伤考虑与拉钩位置、折床角度>30°、过度牵拉等相关。

直接前入路全髋关节置换的难点是股骨近端的显露。桑伟林等^[22]报道直接前入路不切断任何肌肉。ITO等^[23]通过尸体研究认为直接前入路虽然不需剥离肌肉止点，但在术中松解髋关节囊以显露股骨近端时仍有损伤该肌群的可能。试验中直接前入路组所有患者均行后上方关节囊松解，20例(44%)行梨状肌松解，18例(40%)行联合腱、梨状肌松解，需保护闭孔外肌。股骨近端适度、有效松解可降低手术难度，避免负损伤；20例(44%)发生阔筋膜张肌损伤，发生在前期病例中及僵直髋、髋关节有内固定等手术难度较大病例。作者总结经验更注重阔筋膜张肌的保护：舌形切开关节囊翻转覆盖缝合至皮肤；腹壁拉钩的应用。术中未再发生肌肉损伤，术后无痛，快速康复。

综上所述，后外侧入路具有操作简单、学习曲线短、手术时间短、术中出血少等优点；与后外侧入路相比，仰卧位直接前入路全髋关节置换可减少手术创伤、减轻术后疼痛、促进早期快速康复，更符合加速康复外科原则；能获得更精准的髋臼假体角度；更有利于获得双下肢等长，是一种安全可靠有效的手术入路。但直接前入路技术操作有一定的技术难度，需要经历学习曲线，同时存在一些不同于其他入路的并发症，提高手术技巧可减少手术并发症的发生率。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

仰卧位直接前入路与后外侧入路全髋关节置换的比较

Comparison of direct anterior approach and posterolateral approach in supine position for total hip arthroplasty

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