Arthrex缝线联合免打结锚钉修复前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2017.03.008

中国组织工程研究 ›› 2017, Vol. 21 ›› Issue (3): 367-372.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2017.03.008

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Arthrex缝线联合免打结锚钉修复前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折

贾岩波¹，梁子红²，任逸众¹，韩长旭¹，孔令跃¹，额尔敦图¹

¹内蒙古医科大学第二附属医院运动医学科，内蒙古自治区呼和浩特市 010030；²内蒙古自治区人民医院神经内科，内蒙古自治区呼和浩特市 010017

修回日期:2016-12-25 出版日期:2017-01-28 发布日期:2017-03-14
通讯作者: 任逸众，副教授，硕士生导师，内蒙古医学院第二附属医院运动医学科，内蒙古自治区呼和浩特市 010030
作者简介:贾岩波，男，1983年生，内蒙古自治区呼和浩特市人，满族，2012年内蒙古医科大学毕业，硕士，主治医师，主要从事运动医学的研究。
基金资助:
内蒙古自治区自然科学基金资助项目(2015MS0895)

Tibial avulsion fractures of anterior cruciate ligament repaired with Arthrex sutures passing through combining free knotting technique

Jia Yan-bo¹, Liang Zi-hong², Ren Yi-zhong¹, Han Chang-xu¹, Kong Ling-yue¹, Eerduntu¹

¹Department of Sports Medicine, Second Hospital of Inner Mongolia Medical University, Hohhot 010030, Inner Mongolia Autonomous Region, China; ²Department of Neurology, Inner Mongolia People’s Hospital, Hohhot 010017, Inner Mongolia Autonomous Region, China

Revised:2016-12-25 Online:2017-01-28 Published:2017-03-14
Contact: Ren Yi-zhong, Associate professor, Master’s supervisor, Department of Sports Medicine, Second Hospital of Inner Mongolia Medical University, Hohhot 010030, Inner Mongolia Autonomous Region, China
About author:Jia Yan-bo, Master, Attending physician, Department of Sports Medicine, Second Hospital of Inner Mongolia Medical University, Hohhot 010030, Inner Mongolia Autonomous Region, China
Supported by:
the Natural Science Foundation of Inner Mongolia Autonomous Region, No. 2015MS0895

摘要/Abstract

摘要：

文章快速阅读：

文题释义：

免打结锚钉：具有良好的可吸收性能，由聚乳酸和双向磷酸钙材料加工而成(比例为3∶7)，置入体内24-36个月后可吸收，术中使用之后患者无需进行二次手术，且材料具有良好的生物相容性，不会导致不良反应的出现。

前交叉韧带：又称前十字韧带，位于膝关节内，连接股骨与胫骨，主要作用是限制胫骨向前过度移位，它与膝关节内其他结构共同作用，来维持膝关节的稳定性，使人体能完成各种复杂和高难度的下肢动作。其断裂后可以产生明显的膝关节不稳，严重影响膝关节功能，如果不及时治疗，容易引起关节软骨、半月板等重要结构的损害，导致关节过早老化和骨关节病的发生。

摘要

背景：膝关节前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的治疗方法多样，各有优势。

目的：探讨关节镜下应用两根Arthrex线双骨道联合pushlock免打结锚钉固定前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的手术方法及临床疗效。

方法：纳入2014年12月至2015年11月在内蒙古医科大学第二附属医院住院治疗的23例前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折患者，在关节镜下应用Arthrex线将骨折块十字交叉复位，在胫骨结节内侧拧入pushlock免打结锚钉以收紧Arthrex缝线，将骨折块牢固固定于胫骨髁间嵴附着点处。术后采用膝关节评分(Lysholm和Tegner评分)随访。应用前抽屉试验、Lachman试验评价膝关节稳定性，X射线片评价术后骨折端的复位及愈合。

结果与结论：①23例患者随访时间为6个月-1年；②Lysholm关节评分术前为(47.31±6.16)分，术后为(94.69±1.28)分(P < 0.05)，Tegner评分由术前的(3.14±1.58)分提高到术后的(7.74±1.69)分(P < 0.05)；③查体：Lachman试验均为阴性，X射线片示骨折端愈合良好。未出现关节反复肿胀及交锁等机械症状，膝关节无屈伸活动受限，未出现感染、下肢深静脉血栓形成等其他并发症；④结果表明，关节镜下应用Arthrex线结合pushlock免打结锚钉固定前交叉韧带胫骨髁间嵴撕脱性骨折具有微创、操作简单、固定可靠、无金属内置物，效果满意等优点。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
ORCID: 0000-0002-3499-2947(任逸众)

关键词: 骨科植入物, 骨植入物, 前交叉韧带, 骨折, 关节镜, Arthrex线, 免打结锚钉, 随访研究, Tegner评分, 内蒙古自治区自然科学基金

Abstract:

BACKGROUND: The treatment method of tibial avulsion fractures of anterior cruciate ligament is varied; each has its advantages.

OBJECTIVE: To investigate the methods and clinical effects of the treatment of avulsion fractures of tibial insertion of anterior cruciate ligament by the means of making two decussate lines and four strands of non-absorbable Arthrex sutures passing through two bone tunnels combined with pushlock free knotting anchor under arthroscopy.

METHODS: From December 2014 to November 2015, 23 cases of avulsion fractures of tibial insertion of anterior cruciate ligament were treated in the Second Hospital of Inner Mongolia Medical University. Under the arthroscopy, avulsed fracture was fixed in tibial intercondylar eminence by the means of making two decussate lines of Arthrex sutures passing through. At the same time, pushlock free knotting anchor beside tibial tubercle provided a tightening of tension for Arthrex sutures, which could strengthen the fixation of avulsion fracture blocks. Knee joint Lysholm and Tegner scores were followed up. Knee stability was evaluated by anterior drawer test and Lachman test. Postoperative reset and healing were evaluated with X-ray films.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) All 23 patients were followed up for 6 months to 1 year. (2) Lysholm scale of the knee function was (47.31±6.16) preoperatively and (94.69±1.28) postoperatively (P < 0.05). Tegner score was (3.14±1.58) preoperatively and (7.74±1.69) postoperatively (P < 0.05). (3) Lachman test of all cases was negative. X-ray films demonstrated that fracture healing was good. There was no repeated swelling or cross locking of the joint. The knee was not limited by flexion or extension. No infection or deep venous thrombosis of lower extremity occurred. (4) The method of Arthrex sutures passing through two bone tunnels combined with pushlock free knotting anchor under arthroscopy has the advantages of minimally invasive, simple operation, reliable fixation, no metal implants and satisfactory result to treat the tibial intercondylar eminence fracture of anterior cruciate ligament.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Tibial Fractures, Anterior Cruciate Ligament, Arthroscopes, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

贾岩波，梁子红，任逸众，韩长旭，孔令跃，额尔敦图. Arthrex缝线联合免打结锚钉修复前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折[J]. 中国组织工程研究, 2017, 21(3): 367-372.

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图/表（结果） 3

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引言

材料方法

1.1 设计 回顾性病例分析。

1.2 时间及地点 病例来源于2014年12月至2015年11月内蒙古医科大学第二附属医院运动医学外科。

1.3 材料

1.3.1 Arthrex线(AR-7200，Arthrex，USA) 由超高分子量聚乙烯及在超高分子量聚乙烯芯上方编织的聚酯纤维和尼龙构成，硅橡胶涂层，缝线尾端的黏合剂为医用级黏合剂乐泰4014，适用于软组织的缝合或结扎。具有较好的组织相容性，为不可吸收材质。

1.3.2 Pushlock免打结锚钉(Suture Anchor，BioComposite pushlock，4.5 mm×24 mm，Arthrex，USA) 由左旋聚乳酸和β-磷酸三钙材料加工而成，具有良好的可吸收性能，置入体内24-36个月可吸收，且材料具有良好的生物相容性，尚无不良反应的报道。

1.4 对象 共有23例前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折患者在内蒙古医科大学第二附属医院进行手术，男16例，女7例，年龄15-50岁。其中运动损伤17例，交通意外伤6例；急性损伤18例，陈旧损伤5例；所有病例均为闭合性损伤，入院时间在受伤后1 d-3个月。依据Meyers-McKeever- Zaricynyl分型：Ⅱ型损伤患者9例，Ⅲ型损伤患者10例，Ⅳ型损伤患者4例。合并半月板损伤的2例。术前检查可见患肢活动受限，急性期损伤局部肿痛明显，Lachman试验(+)，前抽屉试验(+)。拍X射线片可见胫骨髁间前隆突撕脱骨折，移位明显，CT、MRI进一步明确是否合并胫骨平台骨折及韧带损伤情况。

纳入标准：①经入院查体、X射线或MRI检查确诊为前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折(或合并半月板损伤)的患者；②应用缝线联合免打结锚钉治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折者；③患者对治疗方案知情同意。

排除标准：①合并后交叉韧带损伤的病例；②合并膝关节内侧或外侧副韧带损伤的病例。

1.5 方法

手术修复方法：常规麻醉，关节镜下前内、前外侧入路，生理盐水冲洗排净关节腔内积血，探查相关结构，修复半月板。部分清理髌下脂肪组织。显露前交叉韧带胫骨止点骨折端。对于新鲜骨折，用刨削头或打磨头等清除骨折块与胫骨骨床间的凝血块及嵌夹的软组织，用骨膜剥离器适当的加深骨床，以利于复位和前交叉韧带张力的恢复。对于陈旧性畸形愈合的骨折，在确保前交叉韧带无挛缩，张力较好的情况下用骨刀凿下骨折块，用刮勺或刨刀磨头将撕脱骨创面新鲜化以利于重新愈合，用持物钳初步尝试复位，检查撕脱骨折块复位后前交叉韧带的紧张度。

用1根克氏针临时复位固定撕脱骨折块，经前内入路置入前交叉韧带重建胫骨隧道定位器，用直径2 mm的克氏针，由胫骨内侧纵切口向关节内骨折块右膝前内骨道位于5：30，后外骨道位于7：30之间，左膝膝前内骨道位于7：30之间，后外骨道位于5：30处钻取2个骨隧道。之后用4.5 mm空心钻扩大骨隧道，要确保两个骨隧道之间至少有1 cm的骨桥。由右膝前内(左膝前外)侧入路将肩关节穿梭器械(Suture Lasso)从膝关节间隙插入，通过前交叉韧带基底部的右膝前内方(左膝前外)穿入，用持线钳将2根Arthrex线从胫骨结节内侧的2个骨道穿出，2根线呈十字交叉环绕前交叉韧带的撕脱骨折块。拔出临时复位用克氏针，活动膝关节，观察骨折块复位固定情况。根据复位情况，清除部分无法复位固定的碎骨片。在屈膝30°位时，应用pushlock免打结锚钉为Arthrex的2根线提供持续收紧的张力，再次镜下用探钩检查韧带的松紧度以及是否与髁间窝存在撞击，确认无误后收紧缝线，钉入锚钉完成固定。

术后康复：术后患膝留置的引流管在24 h后拔除，伸膝位石膏托固定4周。术后第2天开始患肢踝泵，股四头肌收缩、髌骨活动度功能锻炼，术后3 d可扶双拐下地(部分负重)，术后第3周开始逐渐进行患膝关节屈伸功能锻炼，6周内伸屈活动范围0°-90°；6-8周内患膝关节活动度至少达到120°；术后第12周患膝屈伸角度应基本正常。如术中骨折块碎小可适当推后膝关节角度锻炼。

1.6 主要观察指标 体格检查(前抽屉试验、Lachman试验)，有无膝前痛或局部压痛；应用Lysholm及Tegner评分评价膝关节疗效。

Lysholm评分：总分100分，如果自评评分低于70分，说明膝关节功能状态很差；

Tegner评分：满分10分，评分越高说明膝关节功能恢复越好。

1.7 统计学分析 应用SPSS 13.0进行数据分析。Lysholm及Tegner评分应用配对t 检验进行分析，以P < 0.05为差异有显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

讨论

3.1 修复方案的选择前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折多见于儿童^[7]，近年来成年人该骨折的发生率亦有增高趋势。作者建议对于此类患者除X射线拍片检查外，可通过CT三维重建明确有无胫骨平台骨折，撕脱骨块的大小、数量及移位的情况，如有条件可进一步做MRI检查，明确半月板及交叉韧带受损情况。手术适用于Meyers- McKeever分型中移位明显的Ⅱ-Ⅳ型骨折。对于此类型骨折，传统的保守治疗长因骨折难于解剖复位，常会出现关节粘连，交叉韧带挛缩，伸膝撞击导致膝功能受限、活动障碍等严重并发症，故现已弃用。手术方式包括切开和关节镜微创手术。切开复位固定手术创伤大，术后并发症多，目前，关节镜下微创技术已逐渐成为治疗此类疾病的主流术式^[8-9]。

目前，胫骨髁间棘骨折多采用克氏针^[10]、空心螺钉^[11]、钢丝^[12]、缝合锚^[13-14]、缝线等固定技术^[15-17]。其中，克氏针固定强度较差，常会出现退针导致固定失效，针尾触痛等并发症。空心螺钉固定不适用于骨折块较碎的病例^[18]，钢丝固定柔韧性差，容易断裂发生再骨折^[19]，且这3种方式均需要二次手术取出内固定物。目前，由于缝线技术的进步和强度的提高，已完全能满足骨折复位固定的张力要求，且一般不需二次手术，现已得到广泛使用^[20-22]。

3.2 Arthrex缝线结合Pushlock免打结锚钉固定的优点目前已有PDS线固定胫骨髁间棘撕脱骨折的报道^[23]，但单纯PDS线刚度较差，容易被骨道口豁断，往往需要联合螺钉等其他方式双重加固^[24]。Arthrex公司的不可吸收线，韧性以及抗拉张力强，强度足以固定骨块，且组织相容性佳，无排斥等不良反应，已广泛用于韧带、骨折等修复手术^[25]。其中，已有文献证实Arthrex高强度缝线(AR-7200)与钢丝(直径为0.8 mm)相比具有更好的弹性及柔韧性，对粉碎性髌骨骨折亦可达到坚强而有效的内固定，临床疗效满意^[26]。

此外，双线四股缝线在前交叉韧带撕脱骨折块上十字交叉，由胫骨双骨道穿出，固定力量均匀，由“点”接触固定到“面”接触固定，避免了骨块向前方或后方翘起，骨折块也不容易发生旋转移位。Pushlock免打结锚钉避免了关节外繁琐的打结过程，采用无结设计，可调节缝线及软组织张力，与普通锚钉相比较，抗拉强度增加了39%，拔出强度增加了34%，在尸体模型上Pushlock免打结锚钉可增加37% 抵抗软组织的穿出^[27]，既往单纯缝线固定难于完全收紧并持续保持较强的张力，术后制动时间长影响康复进程，而Pushlock免打结锚钉可通过对缝线提供的持续张力，使胫骨髁间棘骨折获得良好的解剖复位及牢固的内固定。本组所有病例术后复查时骨折复位愈合良好，关节功能恢复到较好水平，也证实了此方法固定的可靠性。

作者认为手术中缝线的使用需注意以下技巧：①缝线要紧贴骨折块表面穿过，不要从韧带中心穿过，以减少缝线拉紧时对韧带的切割；②胫骨骨道口尽量用骨挫处理圆钝，避免锐利的骨道口切割缝线；③胫骨骨道出口做好标记，以便于持线器准确而顺利的通过。

3.3 术中复位固定易发生的问题及处理技巧胫骨髁间棘撕脱骨折后骨折断端常会有半月板、凝血块、膝横韧带、瘢痕组织等嵌入，影响骨折端的复位固定及最终的愈合。作者认为此类手术良好复位的关键在于以下几点：①术中骨折端软组织的清理及骨折面的新鲜化。要彻底清理影响复位的嵌入骨折端的软组织，适当挖深胫骨骨床面，复位固定后可用射频对前交叉韧带适当紧缩以恢复其张力。细小骨折块由于复位固定困难且影响复位，可适当去除。对于个别陈旧性前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的病例，如韧带挛缩明显可考虑行韧带重建手术；②胫骨骨道位点：胫骨骨隧道内口定位应尽量偏前，表盘定位时右膝前内骨道位于4：30-5：30之间，后外骨道位于6：30-7：30之间，左膝膝前内骨道位于6：30-7：30之间，后外骨道位于 4：30-5：30之间，偏后会造成拉紧缝线时，韧带与骨折块结合部后移，造成骨块向前方翘起，无法达到良好的复位效果；③与成年人相比，胫骨髁间骨折更常见与儿童和青少年，这主要与儿童骨骺发育和前交叉韧带骨性止点抗拉力性差有关^[28]。对于骨骺未闭的青少年，既往报道表明胫骨骨道会损伤到骺板，影响生长发育，严重者会出现过伸畸形^[29]。王健等^[30]采用内固定钢丝治疗胫骨髁间棘撕脱骨折，随访1年证实对患者生长发育无影响，并推测细直径骨道可明显减小对骨骺的破坏。陈梓锋等^[31]认为，损伤面积的百分比与骺板发育阻滞的程度相关。陆振飞等^[32]在骺板上钻2个小孔后跨越骺板缝线固定治疗儿童前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折，随访2年并未发现患肢短缩畸形等情况。吴术红等^[33]对16例前交叉韧带胫骨止点骨折的青少年患者采用关节镜下经胫骨隧道“8”字缝线固定打结的方式，证实其固定可靠，不会造成骨骺阻滞。作者建议对于此类骨骺未闭合的患者先用2.0克氏针，之后用4.5 mm钻取骨道，力争一次性将骨道建立成功，避免反复穿刺造成骨道扩大和对骨骺的损伤，术后随访并未发现对患肢生长发育有不良影响。但本组病例数较少且观察时间短，其对骨骺的长期影响还需进一步随访观察。

3.4 不同固定方式的生物力学研究初始较高的固定强度有助于降低韧带松弛的风险，同时可以避免术后因长时间制动导致的关节僵硬^[34-35]。因此，牢固可靠的内固定是保证预后效果的基础。这需要将固定装置和固定技巧有机结合。关于不同固定方式的生物力学研究，尚存有争议。Eggers等^[36]报道了螺钉固定可提供457.1 N的张力，而缝线则可达到599.6 N。Hapa等^[37]认为缝线固定的最大载荷在213-299 N之间，而EndoButton带袢钢板则可达到314 N。In等^[38]通过研究得出了螺钉固定的最大载荷为126.6 N，而缝合锚固定的最大载荷为101.8 N。Seon等^[39]对比了螺钉与缝线的固定效果，认为两种固定方式在术后功能评分及关节稳定性方面并无明显区别。吴宇峰等^[40]通过对人新鲜尸体膝关节造模后，对比了钢丝、缝线及螺钉内固定的效果，证实缝线固定稳定性最好，钢丝固定的稳定性最差。

作者认为最终固定方式的选择除须结合骨折的类型，患者年龄，骨质情况外，还应考虑既具有较强的固定性能，同时可避免二次取出内固定物的方法^[41-47]，因此，缝线可作为一种最佳的选择。

总之，关节镜下十字缝线法固定治疗Meyers- MckeeverⅡ、Ⅲ、Ⅳ型前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折，复位和固定可靠，手术创伤小，对青少年患者无骺板损伤的风险，无需二次手术取出内固定物，短期随访临床效果满意。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Arthrex缝线联合免打结锚钉修复前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折

Tibial avulsion fractures of anterior cruciate ligament repaired with Arthrex sutures passing through combining free knotting technique

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