2.1 参与者数量分析 纳入患者240例，分为2组，按意向性处理分析，全部进入结果分析。 2.2  两组基线资料比较 见表1。



2.3 两组尿量、血肌酐、肌酐清除率等各参数比较  结果显示，肾移植后1周内，加用前列地尔组尿量明显多于未用前列地尔组(P < 0.01)，加用前列地尔组血肌酐均明显低于未用前列地尔组(P < 0.01)，移植后7 d内加用前列地尔组肌酐清除率均明显大于未用前列地尔组(P < 0.01)。见表2。 2.4 两组肾内血流阻力指数比较 肾移植后第7天和第14天移植肾段动脉、叶间动脉血流阻力指数2次彩超检查显示，加用前列地尔组段动脉、叶间动脉血流阻力指数均明显低于未用前列地尔组(P < 0.01)。见表3。 2.5 移植肾功能延迟恢复发生率比较 加用前列地尔组肾移植后发生移植肾功能延迟恢复的患者9例(发生率为7.2%)，未用前列地尔组为16例(发生率为13.9%)，两组移植肾功能延迟恢复的发生率差异有显著性意义(P < 0.01)。 2.6 急性排斥反应发生率比较 加用前列地尔组肾移植后3个月内发生急性排斥反应12例(发生率为9.6%)，未用前列地尔组为13例(发生率为11.3%)，两组差异无显著性意义(P > 0.05)。 2.7 不良反应 加用前列地尔组患者均未发现明显的药物不良反应。

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肾移植临床治疗过程中，移植肾缺血再灌注损伤被认为是导致移植肾功能延迟恢复的主要因素之一^[1]，而研究发现前列地尔具有抑制血小板凝集、松弛血管平滑肌、舒张外周小血管进而改善末梢循环的作用。一般作为脏器移植后抗栓治疗，用以抑制移植血管内的血栓形   成^[2-11]。因此，前列地尔可能会促进移植肾缺血再灌注损伤的修复，从而使移植肾功能的早期恢复。实验在肾移植中早期应用前列地尔，探讨其是否有助于肾移植后移植肾功能的早期恢复。

设计：对比观察。

时间及地点：2008年1月至2011年12月郑州人民医院器官移植科首次行同种异体尸肾移植患者。

对象：选择同期郑州人民医院器官移植科首次行同种异体尸肾移植、年龄在20-50岁的患者共240例随机分为两组，加用前列地尔组(n=125)：在传统治疗的基础上加用前列地尔，其中男86例，女39例，年龄(44.6±11.5)岁；未用前列地尔组(n=115)：除不使用前列地尔外，其他治疗与加用前列地尔组完全相同，男80例，女35例，年龄(45.3±9.4)岁。

诊断标准：

移植肾功能延迟恢复的诊断标准：肾移植后1周内需要透析治疗或虽然未恢复血透，但移植后第7天血清肌酐值仍大于400 μmol/L，排除移植后1周内排斥、非肾功能原因(如高容量、高血钾等)患者。

急性排斥反应的诊断标准：根据临床症状(中度发热，体质量增加、血压升高、尿量减少等)、体征、实验室指标、移植肾彩色多普勒超声、移植肾病理活检等进行诊断。

纳入标准： ①首次行同种异体尸肾移植。②年龄在20-50岁。③患者及家属对治疗均知情同意。

排除标准：活体肾移植者。

药品：

方法：

免疫抑制剂方案：两组患者均使用他克莫司、吗替麦考霉酚酯和泼尼松三联免疫抑制治疗。肾移植后前3 d给予甲基泼尼松龙0.5 g，1次/d静脉注射，他克莫司从   0.1 mg/(kg•d)开始，使其肾移植后前3个月内血药浓度谷值维持在8-12 μg/L之间；吗替麦考霉酚维持量为 1.0 g/d；泼尼松维持量为10 mg/d。

前列地尔使用方法：患者肾移植后每天各使用前列地尔20 μg，加入250 mL生理盐水内静脉滴注，移植后连续应用14 d。

主要观察指标： ①肾移植后7 d每天记录24 h尿量、血肌酐、肌酐清除率。②肾移植后第7天和第14天各做1次移植肾彩色多普勒血流检查，测定移植肾段动脉和叶间动脉血流阻力指数。③记录两组中移植肾功能延迟恢复的发生率。④记录肾移植后3个月内急性排斥反应的发生率。

统计学分析：计量资料分析以x(_)±s表示，采用t 检验；计数资料采用卡方检验；所有数据用SPSS 13.0统计软件分析，P < 0.01认为差异有显著性意义。

3.1 移植肾功能延迟恢复 由于移植肾缺血再灌注损伤的原因，移植肾功能延迟恢复成为肾移植后主要的并发症之一^[12-30]。在正常情况下，大多数患者在肾移植后2-5 d血肌酐降至正常。移植肾功能在移植后能否及时恢复，又直接影响到肾移植的远期效果^[31-33]。肾移植后防止移植肾功能延迟恢复的发生、促进肾功能早期恢复正常，是改善肾移植远期效果的关键。 3.2 前列地尔的作用 缺血再灌注损伤最重要的病理机制是氧自由基的大量产生和白细胞等炎症细胞的浸润，导致细胞生物膜损伤，其他如细胞内钙超载、血管内皮因子作用等^[34-35]。因此，针对以上可能的损伤机制提出了各种减轻缺血再灌注损伤的措施，如缺血预处理，应用氧自由基清除剂等。普通前列腺素制剂经肺循环快速灭活，效用时间短，常引发血管炎、低血压、心动过速、腹泻等不良反应。 前列地尔是由脂质体包裹的，脂质体作为药物载体可加强前列地尔的器官作用靶向性，使前列地尔在病变处聚集，缓慢释放，延长循环半衰期，与普通前列腺素制剂比较，病变处的药物浓度高10-20倍^[36]，明显提高药物效果，减少药物用量，减轻毒副作用。理论上前列地尔可以通过扩张肾小球的出球小动脉，改善肾脏微循环从而改善移植肾缺血、缺氧状态^[37-44]。 3.3 肾移植后应用前列地尔的文献报道  沈培莉   等^[37]2011年观察肝肾联合移植后早期应用前列地尔对移植物功能恢复的影响。选择6例肝肾联合移植患者作为实验组，移植过程中及移植后3周内给予前列地尔 30 μg/d，同期选择4例移植过程中及移植后不给予前列地尔的肝肾联合移植患者作为对照。观察两组患者移植后尿量、血肌酐、肌酐清除率、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸转移酶、总胆红索、直接胆红素、移植肾血流阻力指数、胆汁引流量情况。结果显示实验组患者移植后尿量、肌酐清除率、胆汁引流量均大于对照组(P < 0.05)，丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸转移酶、总胆红素、直接胆红素浓度、肌酐浓度及移植肾血流阻力指数均明显低于对照组(P < 0.05)。证实前列地尔对肝肾联合移植后移植肝、肾功能的早期恢复有积极的意义。 黄赤兵等^[38]2011年探讨前列地尔应用于肾移植后患者的治疗反应。回顾性分析42例同种异体肾移植后1年，肌酐140-250 mmol/L，环孢素或他克莫司血药浓度正常，因肌酐升高住院的患者42例，应用前列地尔治疗指导钙调磷酸酶抑制剂类药物减量，改善移植肾功能的有效率。结果显示经前列地尔治疗后42例患者肌酐均有不同程度的下降，其中38例肌酐下降20%，平均下降率为23.8%，减少钙调磷酸酶抑制剂类药物用量后，肌酐稳定出院；2例肌酐分别下降18.7%、14.5%，钙调磷酸酶抑制剂减药后发生急性排斥反应；2例肌酐分别下降11.9%、16.5%，免疫抑制方案未予调整，停用前列地尔后肌酐稳定出院；前列地尔治疗反应指导钙调磷酸酶抑制剂类药物减量改善移植肾功能的有效率为95.0%。说明利用前列地尔治疗反应指导钙调磷酸酶抑制剂类药物减量是一种简便、有效的方法，弥补了血药浓度监测调整钙调磷酸酶抑制剂类药物用量存在局限性的不足，在临床上有一定的实用价值。 刘航等^[39]2008年观察前列地尔在肾移植后早期的应用对促进移植肾功能恢复的效果。比较93例肾移植受者移植后2周内给予前列地尔20 μg/d(治疗组)，同期85例肾移植后未使用前列地尔的肾移植受者(对照组)，比较2组肾移植后尿量、血肌酐、彩色多谱勒监测移植肾血流阻力指数、肾功能延迟恢复和急性排斥反应的发生率以及1a人/肾存活率。结果显示治疗组肾移植后1 d的24 h尿量明显高于对照组(P < 0.01)，而肾移植后1 d血肌酐、移植后5 d血流阻力指数、肾功能延迟恢复的发生率则明显低于对照组(P < 0.01)；2组之间急性排斥反应发生率和1a人/肾存活率无明显差异。说明受者肾移植后早期应用前列地尔有利于移植后移植肾功能的恢复，但对移植后急性排斥反应率和1a人/肾存活率的影响不明显。 王平贤等^[40]2008年探讨前列地尔能否促进肾移植后患者康复。298例肾移植受者肾移植中及移植后2周内每天静脉滴注前列地尔50 pg，与同期内287例未使用前列地尔的肾移植受者进行对比，比较两组肾移植后尿量、血肌酐、肌酐清除率、血压、丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、B超下移植肾血流阻力指数以及两组肾功能恢复延迟和急性排斥反应的发生率。结果显示应用前列地尔患者肾移植后尿量和肌酐清除率均明显大于对照组；高血压、丙氨酸氨基转移酶和(或) 天门冬氨酸氨基转移酶异常升高病例发生率明显低于对照组； 血肌酐浓度、移植肾血流阻力指数亦明显低于对照组；前列地尔组肾功能恢复延迟发生率显著低于对照组(P < 0.01)；两组急性排斥反应发生率差异无显著性意义。说明患者肾移植中及移植后早期应用前列地尔可促进移植肾功能的恢复，减少高血压和肝功能异常等常见的并发症，前列地尔对肾移植患者移植后早期康复具有促进作用。 王平贤等^[41]2005年探讨前列地尔对肾移植后早期肾功能恢复的影响。对85例(A组)受者肾移植中及移植后2周内每天应用前列地尔60 μg，与同期276例(B组)未应用前列地尔的肾移植受者进行对比。结果显示A组肾移植后尿量(6 d内)和内生肌酐清除率(至少7 d内)均明显高于B组(P < 0 01)，而血肌酐(5 d内)以及血流阻力指数(14 d内)和肾功能延迟恢复的发生率则明显低于B组(P < 0 01)，但两组急性排斥反应发生率(3个月内) 差异无显著性意义(P > 0.05)。说明肾移植中及移植后早期应用前列地尔有利于移植肾功能的恢复，但不降低急性排斥反应发生率。 王平贤等^[42]2004年探讨前列地尔对肾移植后早期肾功能恢复的影响。267例受者肾移植中及移植后2周内每天应用前列地尔30 μg，与同期内282例未使用前列地尔的肾移植受者，比较两组肾移植后尿量、血肌酐、内生肌酐清除率、B超下移植肾血流阻力指数以及两组肾功能恢复延迟和急性排斥反应的发生率。结果显示接受前列地尔患者的移植后尿量、内生肌酐清除率均明显高于对照组，而血肌酐、血流阻力指数和肾功能恢复延迟的发生率则明显低于对照组，两组急性排斥反应发生率无明显差异。说明肾移植中及移植后早期应用前列地尔有利于移植后肾功能的恢复，不影响急性排斥反应的发生率。 王平贤等^[44]2002年探讨前列腺素E1对移植肾功能恢复的影响。对96例受者肾移植中及移植后每天给予前列腺素E 190 μg，与同期内83例未使用前列腺素E1的肾移植受者进行对比，比较两组肾移植后尿量、血肌酐、内生肌酐清除率、B型超声波下移植肾血流阻力指数以及两组肾功能恢复延迟和急性排斥反应的发生率。结果显示应用前列腺素E1的患者肾移植后尿量及内生肌酐清除率均明显高于对照组，而血肌酐、血流阻力指数和肾功能恢复延迟发生率则明显低于对照组，但两组急性排斥反应发生率的差异无显著性意义。说明前列腺素E1有利于肾移植后移植肾功能的恢复，但不降低急性排斥反应发生率。 本组显示，肾移植后给予前列地尔治疗组的患者， 移植后7 d内的24 h尿量明显高于对照组， 移植后7 d内血肌酐水平下降较快，明显低于对照组。同时，前列地尔可改善移植肾血液供应，降低移植肾动脉阻力指数。在肾移植后2周内，应用前列地尔治疗的患者，其移植肾段动脉和弓形动脉的血流阻力指数明显低于对照组。应用前列地尔治疗的患者，肾移植后肾功能延迟恢复的发生率明显低于对照组。 3.4  肾移植后的急性排斥反应 张智等^[45]报道了急性排斥反应预警因子无创监测，研究发现肾移植后早期受者血、尿中会出现一些与急性排斥反应发生密切相关的微小分子，对急性排斥反应预测具有高敏感性和特异性，如尿液中Pefforin和GBmRNAs；蛋白酶抑制剂9和FOXP3mRNAs。MIG和蛋白酶抑制剂10 mRNAs，MIG蛋白，外周血中GB和Pefforin都显著上调且先于急性排斥反应诊断。 通过对肾移植受者尿沉渣的研究发现，HLA-DR抗原基因mRNA在移植肾活检证实为急性排斥反应的患者尿沉渣中高频率地出现，推测这些基因来自于供者。患者尿中来自供者细胞的DNA高频率地出现，随着抗排斥治疗移植肾功能恢复而消失。移植肾功能正常及出现药物性移植肾功能损伤的肾移植患者尿中供体细胞的DNA检测为阴性。以上结果说明，肾移植患者尿中供者细胞DNA检测有可能成为诊断急性排斥反应并与药物性肾功能损害进行鉴别的手段。 作者认为，前列地尔对肾移植患者在尿量、肾功能的改善作用，可能得益于其改善微循环的功效，但确切的作用机制还有待于进一步探讨。前列地尔在高浓度时诱导杀伤T细胞，抑制吞噬细胞的抗原性，抑制T细胞分泌白细胞介素2，其抑制能力与前列地尔浓度呈正相关依赖关系，可降低肾移植术后急性排斥反应发生率^[35-36]。但作者的观察显示，前列地尔的干预对肾移植后3个月内的急性排斥反应发生率无明显影响，这可能与肾移植后排斥反应的发生受多种因素影响有关，也可能与观察样本仍不够充足有关，尚待进一步研究。 根据这次研究结果，作者认为在肾移植后应用前列地尔，有利于移植肾功能的恢复，减少移植肾功能延迟恢复的发生。使用前列地尔是促进肾移植患者早期顺利康复理想的辅助治疗。

1 实验假设前列地尔可能会促进移植肾缺血再灌注损伤的修复，从而使移植肾功能的早期恢复。故在肾移植中早期应用前列地尔，观察其有助于肾移植后移植肾功能的早期恢复的作用。

2结果表明，前列地尔可改善移植肾血液供应，降低移植肾动脉阻力指数。在肾移植后2周内，应用前列地尔治疗的患者，其移植肾段动脉和弓形动脉的血流阻力指数明显低于对照组。应用前列地尔治疗的患者，肾移植后肾功能延迟恢复的发生率明显低于对照组。

3 作者认为，前列地尔对肾移植患者在尿量、肾功能的改善作用，可能得益于其改善微循环的功效，但确切的作用机制还有待于进一步探讨。

4 文章中还显示前列地尔的干预对肾移植后3个月内的急性排斥反应发生率无明显影响，这可能与肾移植术后排斥反应的发生受多种因素影响有关，也可能与观察样本仍不够充足有关，尚待进一步研究。

黄赤兵等2011年探讨了前列地尔应用于肾移植术后患者的治疗反应,指导钙调神经蛋白抑制剂类药物减量的临床应用价值。回顾性分析42例同种异体肾移植术后>1年,肌酐140～250 mmol/L,环孢素或他克莫司血药浓度正常,应用前列地尔治疗效果指导钙调神经蛋白抑制剂类药物减量,改善移植肾功能的有效率。结果显示42例患者经前列地尔治疗后肌酐均有不同程度的下降,其中38例肌酐下降>20%,平均下降率为23.8%,减少钙调神经蛋白抑制剂类药物用量后,肌酐稳定出院;2例肌酐分别下降18.7%、14.5%,钙调神经蛋白抑制剂减药后发生急性排斥反应;2例肌酐分别下降11.9%、16.5%,免疫抑制方案未予调整,停用前列地尔后肌酐稳定出院;前列地尔治疗反应指导钙调神经蛋白抑制剂类药物减量改善移植肾功能的有效率为95.0%。提示利用前列地尔治疗反应指导钙调神经蛋白抑制剂类药物减量是一种简便、有效的方法,弥补了血药浓度监测调整钙调神经蛋白抑制剂类药物用量存在局限性的不足,在临床上有一定的实用价值。

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