组织补片预防下颌磨牙拔除后干槽症的系统评价

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.34.028

摘要/Abstract

摘要：

背景：有研究使用组织补片植入下颌磨牙拔牙窝中以增加拔牙创愈合后的骨量从而有利于后期修复，却发现组织补片植入后干槽症的发生率明显降低。

目的：系统评价组织补片对下颌磨牙拔除后干槽症的预防效果。

方法：检索Medline(OVID)、Cochrane图书馆临床随机对照试验库、荷兰医学文摘(EMBASE)库和中国生物医学文献数据库(CBM)的临床随机对照试验及临床对照试验，检索关键词为“Dry Socket，Tissue patch，acellular dermis matrix，Tooth extraction；干槽症，组织补片，脱细胞真皮基质，海奥，拔牙”。同时手检19种中文口腔医学杂志及纳入文献的参考文献。由2名研究者使用Cochrane协作网推荐的标准进行偏倚风险评价并进行数据提取，运用Revman 5.1软件进行Meta分析。

结果与结论：共纳入8个研究，其中5个研究为临床随机对照试验，3个研究为临床对照试验，涉及患者2 052例，偏倚风险评价显示7个研究存在中度偏倚风险，1个研究存在高度偏倚风险。Meta分析结果显示，下颌磨牙拔牙窝内植入组织补片能够减少86%患者拔牙后干槽症的患病率(RR=0.14，95%CI [0.08，0.26]，P < 0.000 01)，敏感分析显示该结果较为稳定。本组结果显示将组织补片植入下颌磨牙拔牙窝中能够显著降低干槽症的发生率，但此结果还需要更多的临床随机对照试验支持。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

全文链接：

关键词: 生物材料, 口腔生物材料, 拔牙, 组织补片, 干槽症, Meta分析, 系统评价

Abstract:

BACKGROUND: Tissue patch is used to increase bone mass after mandibular molar extraction, which is conducive to late-stage repair, but it is unexpectedly found that after implantation of tissue patch, incidence of dry socket is significantly reduced.

OBJECTIVE: To assess the efficacy of tissue patch for the control of dry socket caused by mandibular molar extraction via the method of systematic review.

METHODS: MEDLINE (OVID), CENTRAL, EMBASE and CBM were searched for clinical randomized controlled trials and clinical controlled trials. The keywords were “dry socket, tissue patch, acellular dermis matrix, tooth extraction” in English and Chinese. The references of the included studies and 19 Chinese dental journals were hand-searched. Two reviewers independently assessed the risk of bias using Cochrane Collaboration’s tool, and extracted data. Meta-analysis was delivered with Revman 5.1.

RESULTS AND CONCLUSION: Eight studies, including five randomized controlled trials and three clinical controlled trials, were included. Totally 2 052 participants were involved. Seven of the included studies had moderate risk of bias and one had high risk of bias. Meta analysis showed that implantation of the tissue patch into the extraction socket could reduce 86% of the risk of dry socket (relative risk=0.14, 95% confidence interval [0.08, 0.26], P < 0.000 01). Sensitivity analysis showed that this outcome was relatively stable. Implantation of tissue patch into extraction socket could significantly reduce the risk of dry socket, but more randomized controlled trials are needed.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

全文链接：

Key words: dry socket, tooth extraction, meta-analysis

中图分类号:

R318

卢群，黄怡，孔令英. 组织补片预防下颌磨牙拔除后干槽症的系统评价[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(34): 5572-5576.

Lu Qun, Huang Yi, Kong Ling-ying. Tissue patch for prevention of dry socket after extraction of the mandibular molars: a sysrematic review[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2014, 18(34): 5572-5576.

图/表（结果） 1

参考文献

[1] Worrall SF,Riden K,Haskell R,et al.UK National Third Molar project: the initial report.Br J Oral Maxillofac Surg. 1998;36(1): 14-18.
[2] Torres-Lagares D,Serrera-Figallo MA,Romero-Ruíz MM,et al.Update on dry socket: a review of the literature.Med Oral Patol Oral Cir Bucal.2005;10(1):77-85.
[3] Blum IR.Contemporary views on dry socket (alveolar osteitis): a clinical appraisal of standardization, aetiopathogenesis and management: a critical review.Int J Oral Maxillofac Surg. 2002; 31(3):309-317.
[4] 冯萍,胡劲松,佘小明,等.口腔组织补片和富血小板血浆处理拔牙创的临床研究[J].口腔医学研究,2009,25(3):302-304.
[5] Murad MH,Montori VM,Ioannidis JP,et al.How to read a systematic review and meta-analysis and apply the results to patient care: users' guides to the medical literature. JAMA. 2014;312(2):171-179.
[6] Goldacre B.Meta-analysis of side effects of statins shows need for trial transparency.BMJ.2014;348:g2940.
[7] Chaiyakunapruk N,Saokaew S,Sruamsiri R,et al.Systematic review and network meta-analysis in health technology assessment.J Med Assoc Thai. 2014;97(Suppl 5):S33-42.
[8] Higgins JPT,Green S.Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.0.1 [updated September 2008][M].John Wiley& Sons Ltd: Chichester, 2008.
[9] 黄代营,聂二民,郭俊兵,等.HEAL-ALL组织补片在拔牙后干槽症预防中的应用[J].中国组织工程研究与临床康复, 2011,15(29): 5409-5412.
[10] 汤秀玲,徐燕梅,杨惠清.T-1型组织补片应用于下颌阻生智齿拔除术的护理[J].中国实用护理杂志:下旬版,2006,22(11):36-37.
[11] 刘双云,张昀,张林祺,等.口腔组织补片预防干槽症疗效观察[J].白求恩军医学院学报,2007,5(1):29.
[12] 胡开进,孔亮,彭莲,等.口腔组织补片置入拔牙创预防术后并发症[J].实用口腔医学杂志,2005,21(2):214-216.
[13] 白忠诚,施生根,李莉莉,等.脱细胞异体真皮组织补片在智齿拔除中的应用[J].中国组织工程研究与临床康复, 2011,15(34): 6457-6460.
[14] 廖湘凌,殷鹏,吴斌,等.异体脱细胞真皮基质预防拔牙术后并发症的疗效观察[J].北京口腔医学,2007,15(3):168-169.
[15] 孙海鹏,冯力,翁汝涟,等.异体脱细胞组织补片置入拔牙创预防术后并发症[J].广东牙病防治,2007,15(3):102-104.
[16] Coulthard P,Bailey E,Esposito M,et al.Surgical techniques for the removal of mandibular wisdom teeth.Cochrane Database Syst Rev.2014;7:CD004345.
[17] Malkawi Z,Al-Omiri MK,Khraisat A.Risk indicators of postoperative complications following surgical extraction of lower third molars.Med Princ Pract.2011;20(4):321-325.
[18] Akinbami BO,Godspower T.Dry socket: incidence, clinical features, and predisposing factors.Int J Dent. 2014;2014: 796102.
[19] 邱蔚六.口腔颌面外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社, 2008: 96-98.
[20] Parthasarathi K,Smith A,Chandu A.Factors affecting incidence of dry socket: a prospective community-based study.J Oral Maxillofac Surg.2011;69(7):1880-1884.
[21] Pal US,Singh BP,Verma V.Comparative evaluation of zinc oxide eugenol versus gelatin sponge soaked in plasma rich in growth factor in the treatment of dry socket: An initial study. Contemp Clin Dent.2013;4(1):37-41.
[22] Chemaly D.How do I manage a patient with dry socket?J Can Dent Assoc. 2013;79:d54.
[23] Upadhyaya C,Humagain H.Prevalence of dry socket following extraction of permanent teeth at Kathmandu University Teaching Hospital (KUTH), Dhulikhel, Kavre,Nepal: a study. Kathmandu Univ Med J (KUMJ). 2010;8(29):18-24.
[24] Sharif MO,Dawoud BE,Tsichlaki A,et al.Interventions for the prevention of dry socket: an evidence-based update.Br Dent J. 2014;217(1):27-30.
[25] Haraji A,Rakhshan V.Single-dose intra-alveolar chlorhexidine gel application, easier surgeries, and younger ages are associated with reduced dry socket risk. J Oral Maxillofac Surg.2014;72(2):259-65.
[26] Harirchian S,Baredes S.Use of AlloDerm in primary reconstruction after resection of squamous cell carcinoma of the lip and oral commissure.Am J Otolaryngol. 2013;34(5): 611-613.
[27] Ye WM,Zhu HG,Zheng JW,et al.Use of allogenic acellular dermal matrix in prevention of Frey's syndrome after parotidectomy.Br J Oral Maxillofac Surg. 2008;46(8):649-652.
[28] Li C,Yang X,Pan J,et al.Graft for prevention of Frey syndrome after parotidectomy: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.J Oral Maxillofac Surg. 2013; 71(2): 419-427.
[29] Zeng XT,Tang XJ,Wang XJ,et al.AlloDerm implants for prevention of Frey syndrome after parotidectomy: a systematic review and meta-analysis.Mol Med Rep. 2012; 5(4):974-980.
[30] Jhaveri HM,Chavan MS,Tomar GB,et al.Acellular dermal matrix seeded with autologous gingival fibroblasts for the treatment of gingival recession: a proof-of-concept study.J Periodontol.2010;81(4):616-625.
[31] Basegmez C,Karabuda ZC,Demirel K,et al.The comparison of acellular dermal matrix allografts with free gingival grafts in the augmentation of peri-implant attached mucosa: a randomised controlled trial.Eur J Oral Implantol. 2013;6(2): 145-152.
[32] Windisch P,Fazekas R,Fazekas A.Prosthodontic rehabilitation of immediately placed dental implants following soft tissue augmentation. Case report.Fogorv Sz. 2013;106(3):101-108.
[33] 李春洁,吕俊,苏乃川,等.用“系统评价和Meta分析报告规范”评价口腔医学领域中文Meta分析的报告质量[J].中华口腔医学杂志,2011,46(5):257-262.
[34] Booth A,Clarke M,Dooley G,et al.PROSPERO at one year: an evaluation of its utility. Syst Rev.2013;2:4.
[35] Burford BJ,Welch V,Waters E,et al.Testing the PRISMA- Equity 2012 reporting guideline: the perspectives of systematic review authors.PLoS One. 2013;8(10):e75122. 36
[36] Palmer SC,Craig JC,Jones A,et al.Celebrating 20 years of evidence from the Cochrane Collaboration: what has been the impact of systematic reviews on nephrology?Nephrol Dial Transplant.2014 pii: gfu232.[Epub ahead of print]
[37] Freshwater MF.Reviewing systematic reviews and analyzing meta-analyses.J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2014;67(2): 291-293.

引言

材料方法

1.1 纳入标准 符合以下标准的研究均可纳入本系统评价：①试验设计：临床随机对照试验(Randomized Controlled Trials，RCTs)及临床对照试验(clinical Controlled Trials，CCTs)。②患者类型：需行下颌磨牙拔除的患者，近3 d无抗生素服用史，近1周无冠周炎发作史。③干预方式：试验组患者于拔牙窝中植入组织补片，对照组患者不接受组织补片植入；两组其余治疗方式应保持一致。④结局指标：干槽症的发生率。

1.2 文献检索及筛选 文献检索包括电子检索和手工检索。电子检索数据库包括Medline(OVID)、Cochrane图书馆临床随机对照试验库、荷兰医学文摘(EMBASE)库和中国生物医学文献数据库(CBM)，检索时间为2014-05-28。检索策略使用MeSH/Emtree主题词和自由词相结合的形式，英文检索词包括“Dry Socket，Tissue patch，acellular dermis matrix，Tooth extraction”，检索式与Cochrane RCTs高敏感检索式相结合^[8]；中文检索词包括“干槽症，组织补片，脱细胞真皮基质，海奥，拔牙”。手检则涵盖了2000至2010年19种中文口腔医学期刊及所有的纳入文献的参考文献。

文献筛选由2名研究者背对背独立进行并交叉核对，不同意见处则提交给第3方裁决。首先从检索出的题目及摘要中筛选出可能符合纳入标准的研究，再进一步获取该类研究的全文，最终判断是否纳入。

1.3 偏倚风险评价 由2名研究者独立进行纳入文献的偏倚风险评价并交叉核对，不同意见处则提交给第3方裁决。文献偏倚风险的评价标准参照Cochrane系统评价者手册5.0版介绍的偏倚风险评价标准进行，即评价文献的随机方法、随机隐藏、盲法、随访、选择性报告和混杂偏倚，并将各研究的综合偏倚风险分为低(A)，中(B)和高(C)3个等级(因本实验中，治疗措施较难实现绝对盲法，因此，在考量综合偏倚的过程中忽略盲法的影响)^[9]。

1.4 数据提取 各研究的数据提取仍由2名研究者背对背独立进行并交叉核对，不同意见处则提交给第3方裁决。采用自行设计的数据提取表，其内容包括研究基本信息、研究设计方法、纳入患者的一般资料、组织补片大小规格及使用方法、其他干预措施、随访及失访处理、干槽症的发生率。

1.5 Meta分析 统计分析采用Revman 5.1软件进行。首先评价各研究之间的统计学异质性，并使用I²统计量表示。若统计学异质性明显(I²> 50%，P ≤ 0.10)则采用随机效应模型进行Meta分析，否则使用固定效应模型进行。因本实验结局治疗为二分类变量，故采用相对危险度(risk ratio， RR表示并计算95%可信区间(95% confidence interval，95%CI)。Meta分析的假设检验采用z检验，检验水准α=0.05。)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

全文链接：

讨论

拔牙是口腔颌面外科门诊的常见操作，任何牙齿的拔除都涉及到周围组织的损伤，特别是下颌阻生磨牙的拔除过程中，由于需要进行翻瓣、去骨、劈冠等操作^[16]，这些操作使拔牙过程中对组织的损伤较其他牙位更为明显，术后组织渗出及炎症明显增加，从而导致其拔除后并发症明显增加^[17]。干槽症是一种较为常见且严重的的拔牙后并发症^[18]，其主要表现为拔牙后第二三天出现拔牙窝剧烈疼痛，同时向耳颞部、下颌区或头顶部放射，临床检查可见拔牙窝空虚，或者存在腐败变性的血凝块，有强烈腐臭味^[19]。其在病理学上主要表现为牙槽骨骨炎或轻微的局限的骨髓炎；目前对干槽症的病因有多种解释，如拔牙创伤学说、感染学说、纤维蛋白溶解学说等，但目前仍无统一的学说能够详尽解释其发生、发展及临床表现^[20]。因此，在病因不甚明确的情况下，对干槽症的预防显得较为困难，而其治疗方法也十分复杂，往往需要在局麻下对患者进行牙槽窝搔刮，而炎症状态下的局麻效果目前尚不肯定，因而，在干槽症的治疗过程中患者也会出现难以忍受的疼痛，因而，相比于干槽症的治疗来说，能够预防其发生对于患者及口腔颌面外科医师来说均是十分重要的工作^[21-22]。目前，临床上多使用提高患者拔牙后口腔卫生、使用抗生素及减少拔牙创伤的方法来预防干槽症，并取得了较为乐观的效果^[23-25]，然而部分患者仍较容易出现术后干槽症，如妇女、老人、较长的拔牙时间、多根牙、大量去骨等患者，其术后的干槽症往往严重影响患者的生活质量及社交活动，明显降低患者对临床医生的满意度^[16]，因此，寻找更加有效预防拔牙后干槽症的方法就显得十分必要。近年来，有学者将组织补片植入拔牙窝中以减少干槽症的发生率取得了良好的效果。组织补片来源于异体或异种组织，其细胞成分和抗原成分均通过特定的工艺进行去除，仅保留细胞外基质的成分，植入人体后可以作为细胞生长的支架，促进人体的修复过程。在口腔医学中，组织补片得到了广泛运用，它本身的组织构架及其引导组织再生的能力不仅仅能够修复口腔内黏膜的缺损^[26]，同时组织补片还被用于腮腺手术中预防Frey综合征，并可以部分恢复面部外形^[27]，该结果已被系统评价多次证实^[28-29]；与此同时，其也被用于牙周疾病中，如牙龈退缩等^[30-31]。组织补片植入拔牙窝可以增加凝血块的形成，减少拔牙窝中凝血块的脱落，其主要原因为组织补片中的胶原蛋白能够促进血小板的黏附与积聚，从而启动内源性的凝血机制，促进高质量血凝块的形成，同时组织补片还能为细胞生长提供三维支架，从而促进血块机化；除此以外，它还可以减少食物残渣落入拔牙窝中，进而减少可能的感染。这样的理论除了被大量拔牙相关临床研究所证实外，在一些牙周及牙种植相关研究中也被证实^[32]。因此，不少学者认为拔牙窝内植入组织补片可能是一种值得推荐的方法，而该方法所带来的好处不仅仅是干槽症发生率的降低，同时其本身能够预防牙槽骨的吸收，为第二磨牙的稳定提供帮助。大量临床试验对这一观点进行了验证，但是各试验的结论并不统一，这些结论不够统一的原因主要有：各研究的方法可能存在一定的异质性，同时各研究的研究样本数量有限，没有足够大的统计效能，因而，不能够得出肯定的结论。因此，有必要全面总结这些临床证据，进行系统评价，以期为临床治疗提供依据。

本系统评价总结了目前发表的使用组织补片预防下颌磨牙拔牙后干槽症的临床随机对照试验和临床对照试验，对组织补片预防干槽症的效果进行了全面总结和合并，并依据PRISMA的要求对结果进行了全面报告^[33]。最终，共纳入符合纳入标准的研究8个，涉及患者2 052例。各研究均在试验组使用了组织补片植入拔牙窝。Meta分析结果提示，组织补片在干槽症的预防作用中效果明显，平均能够减少86%的干槽症发生率。同时，敏感分析显示，该结果稳定性好，不易被新加入的研究改变。因而，在结合本系统评价各纳入文献的偏倚风险及Meta分析结果的情况下，作者建议临床中可选择组织补片植入下颌磨牙拔牙窝内以预防干槽症的发生，特别是可使用在有干槽症高风险的患者中。然而，临床中使用组织补片还应该注意以下问题：组织补片需稳固地固定于拔牙窝中，因细胞的长入需要一定的时间；其次，组织补片之上应该形成一定的切口，方便组织液的渗出，进而减轻其他的拔牙并发症，如疼痛、肿胀及张口受限等；另外，对于有感染患者，如根尖周炎的患者，使用组织补片时应该慎重，因术前的消毒无法到达根尖周区域，因此植入组织补片后拔牙创内仍有较多细菌，不利于细胞的长入；最后，目前来说，组织补片的价格仍较高，这是临床使用其的局限性，然而，由于组织补片的植入不仅仅能够预防干槽症，同时能够增加下颌骨骨量，综合考量，其性价比仍是可以接受的。

本文通过系统评价的方法纳入8个研究，最后认为组织补片的植入可以较好地控制下颌磨牙拔除后出现干槽症的可能性。就目前循证医学的观点来看，系统评价的结果可信度高，应该作为临床医师进行临床决策的首选。目前已有大量研究规范系统评价的制作过程及发表过程，进而保护了系统评价的内部及外部真实性^[34-36]。系统评价能够广泛而全面地收集当前最为可靠的临床证据，通过对这些临床证据进行合理评价，再通过完善的数据提取系统，最终进行Meta分析，扩大样本含量，从而提高其统计学效能，因此，其结果可信度高，同时有效利用了当前发表的临床试验结果，使这些优秀的临床证据能够为临床服务^[37]。然而，该系统评价的论证强度可能受到下列因素的影响：①各研究之间存在有一定的临床异质性，如植入组织补片的大小不一，术者拔牙的水平难以计量等，然而，通过Meta分析可见，各研究之间的统计学异质性较小，因此，各研究间微弱的临床异质性并未对结果产生较大的影响。②纳入的各研究存在有一定的偏倚风险，这些偏倚风险从一定程度上对结果的可信度有一定影响；然而，由于系统评价中仅仅纳入了临床随机对照试验和临床对照试验，其均属于可信度较高的研究，因此，从总体来看，这些研究的偏倚风险虽对结果有一定影响，但影响不大。③虽然在进行系统评价的过程中，对各数据库进行了全面检索，同时对国内19种口腔医学杂志进行了手检，但并不能保证所有发表的临床试验均被检出，因此，本系统评价存在潜在的纳入偏倚；当然，这也是目前发表的所有系统评价所面临的共同问题。④目前，仅有中国的研究者对组织补片植入预防干槽症进行了临床随机对照试验，尚无全世界各地的临床证据提供，这为本文的结果运用于全世界范围内造成了一定的局限，然而，这样的研究主要出现在近几年，相信在以后的临床研究过程中，随着对组织补片作用的深入认识，该类型的研究数量会明显增加。

本文结果显示将组织补片植入下颌磨牙拔牙窝中，能够显著降低干槽症的发生率，但此结果还需要更多的临床随机对照试验的支持。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程
全文链接：

文章快阅

延伸阅读

本实验通过系统评价的方法纳入8个研究，最后认为组织补片的植入可以较好地控制下颌磨牙拔除后出现干槽症的可能性。就目前循证医学的观点来看，系统评价的结果可信度高，应该作为临床医师进行临床决策的首选。目前已有大量研究规范系统评价的制作过程及发表过程，进而保护了系统评价的内部及外部真实性。系统评价能够广泛而全面地收集当前最为可靠的临床证据，通过对这些临床证据进行合理评价，再通过完善的数据提取系统，最终进行Meta分析，扩大样本含量，从而提高其统计学效能，因此，其结果可信度高，同时有效利用了当前发表的临床试验结果，使这些优秀的临床证据能够为临床服务。然而，该系统评价的论证强度可能受到下列因素的影响：①各研究之间存在有一定的临床异质性，如植入组织补片的大小不一，术者拔牙的水平难以计量等，然而，通过Meta分析可见，各研究之间的统计学异质性较小，因此，各研究间微弱的临床异质性并未对结果产生较大的影响。②纳入的各研究存在有一定的偏倚风险，这些偏倚风险从一定程度上对结果的可信度有一定影响；然而，由于系统评价中仅仅纳入了临床随机对照试验和临床对照试验，其均属于可信度较高的研究，因此，从总体来看，这些研究的偏倚风险虽对结果有一定影响，但影响不大。③虽然在进行系统评价的过程中，对各数据库进行了全面检索，同时对国内19种口腔医学杂志进行了手检，但并不能保证所有发表的临床试验均被检出，因此，本系统评价存在潜在的纳入偏倚；当然，这也是目前发表的所有系统评价所面临的共同问题。④目前，仅有中国的研究者对组织补片植入预防干槽症进行了临床随机对照试验，尚无全世界各地的临床证据提供，这为本实验的结果运用于全世界范围内造成了一定的局限，然而，这样的研究主要出现在近几年，相信在以后的临床研究过程中，随着对组织补片作用的深入认识，该类型的研究数量会明显增加。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

全文链接：