自体肌腱移植修复上胫腓关节脱位

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.18.022

摘要/Abstract

摘要：

背景：上胫腓关节脱位并不常见，临床上经常合并其他损伤，所以容易被忽视漏诊，进而导致膝关节慢性疼痛、感觉迟钝、活动受限等不良后果。
目的：尝试用自体肌腱移植进入骨性隧道来重建正常的上胫腓关节。
方法：2009年以来西山煤电集团职工总医院共收治3例外院漏诊及处理不当的上胫腓关节脱位患者，其中1例为26岁男性军人，1例为36岁男性矿工，另外1例为36岁女性运动员，此3例患者尽管临床症状表现不同，但腓骨小头处都有压痛及漂浮感，辅助检查(X射线/MRI)都表现为阴性。3例患者均采取用同侧自体半键肌、股薄肌肌腱修复上胫腓关节脱位，以达到重建上胫腓关节的目的。
结果与结论：3例上胫腓关节脱位患者术后功能锻炼的效果均令人满意，患者膝关节外侧肿胀、腓骨头处的明显压痛及漂浮感和踝关节活动时疼痛及感觉受限的症状全部消失，踝部及足部的感觉及肌肉力量恢复至正常。提示可以应用自体肌腱移植重建上胫腓关节脱位，为避免漏诊，医生在术前应查看腓骨小头是否活动。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：肾移植；肝移植；移植；心脏移植；组织移植；皮肤移植；皮瓣移植；血管移植；器官移植；组织工程

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关键词: 实验动物, 组织构建, 自体肌腱, 上胫腓关节脱位, 腓骨小头, 疼痛, 漂浮感, 肌力, 膝关节, 踝关节, 感觉受限

Abstract:

BACKGROUND: Superior tibiofibular joint dislocation is not common, and often combined with other injuries in the clinic, so it is easy to be neglected or missed. Thus, some side outcomes appeared, such as chronic knee joint pain, dysesthesia and limitation of motion.
OBJECTIVE: To reconstruct normal superior tibiofibular joint by using autologous tendon graft to bone tunnel.
METHODS: Three patients with superior tibiofibular joint dislocation, who were missed and treated with improper method, were enrolled in Workers General Hospital, Xishan Coal Electricity Group since 2009. One was a male soldier aged 26 years old; one was a male miner aged 36 years old; one was a female athlete aged 36 years old. The clinical symptoms were different in these three patients, but their capitulum fibulae had the feeling of tenderness and flotation. Accessory examinations (X-ray/MRI) presented negative. Ipsilateral autologous semitendinosus muscles and gracilis tendon were used to repair superior tibiofibular joint dislocation in the three patients so as to reconstruct superior tibiofibular joint.
RESULTS AND CONCLUSION: The effects of postoperative functional exercise were satisfactory in three patients with superior tibiofibular joint dislocation. Lateral knee joint was swollen. Fibular head presented obvious tenderness and floating feeling. When ankle joint was moving, pain and limitation of motion completely disappeared. The sense of ankle and foot and the strength of muscle recovered to normal. These results indicated that to avoid missed diagnosis, physicians should check whether the capitulum fibulae was moving or not before autologous tendon graft was utilized to reconstruct superior tibiofibular joint dislocation.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：肾移植；肝移植；移植；心脏移植；组织移植；皮肤移植；皮瓣移植；血管移植；器官移植；组织工程

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Key words: tibia, fibula, knee joint, ankle joint, transplants, tissue transplantation

中图分类号:

R318

王君峰. 自体肌腱移植修复上胫腓关节脱位[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(18): 2915-2920.

Wang Jun-feng. Autologous tendon graft for the repair of superior tibiofibular joint dislocation[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2014, 18(18): 2915-2920.

图/表（结果） 1

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引言

上胫腓关节是滑动关节，位于胫骨外髁前外侧壁，由胫骨的近端和腓骨小头组成(图1)，包括2个椭圆形关节面、滑膜和关节囊^[1-2]。上胫腓关节是负重关节，腓骨小头通过腓骨前韧带及腓骨后韧带与胫骨外髁形成稳定的上胫腓关节，并有腓侧副韧带附着，外侧有膝周筋膜髂肌束的外行纤维，浅层有强大的股二头肌腱覆盖^[3-4]。

上胫腓关节脱位在临床上很少见，在所有膝关节损伤中少于1%。目前临床上将上胫腓关节脱位分为4种类型：半脱位、前外侧脱位、后内侧脱位和向上脱位^[5-8]。研究发现半脱位是不完全性脱位，可有特发性和创伤性两种类型；在完全脱位中，前外侧脱位最为常见，约占85%，后内侧脱位占10%，向上脱位占2%^[9-11]。

孙以华等^[12]认为上胫腓关节脱位的损伤机制为：①患足突然跖屈内翻，而致腓骨长短肌、伸趾肌及拇长伸肌等剧烈牵拉而诱发肌收缩，导致腓骨上段向前向下的位移暴力。②当膝关节屈曲时，股二头肌及外侧副韧带松弛，腓骨上段有或无暴力冲击，而躯体向相反方向旋转，腓骨小头遂向前外侧脱出。因此，在临床上以前外侧脱位最为多见。

由于上胫腓关节脱位经常合并其他损伤，所以容易被忽视漏诊^[13-15]，但如加以注意，术前查看腓骨小头是否活动，上胫腓关节脱位的诊断并不困难^[16-18]。一旦确诊上胫腓关节脱位应积极进行治疗，如处理不当，可导致慢性疼痛，活动受限等不良后果^[19-20]。下胫腓关节分离的患者采用保守治疗还是手术治疗目前仍存在争议，而上胫腓关节脱位的治疗在国内文献中描述的不多。

方伟松等^[21]收治12例急性上胫腓关节脱位患者，其中前外侧脱位8例，后内侧脱位2例，向上脱位2例，1例前外侧脱位患者行保守治疗(闭合复位石膏外固定)，其余患者行手术治疗，疗效按Lysholm评分进行评价，优11例，良1例，疼痛、跛行、肿胀、交锁等症状均改善或消失，神经功能恢复。因此作者认为，单纯的前外侧脱位可考虑闭合复位，将膝关节屈曲60°，直接按压腓骨头即可复位；其他类型脱位如果闭合复位不成功，应进行手术切开复位，并修复撕裂的关节囊及韧带。

孙以华等^[12]收治了11例胫骨上段骨折合并胫腓上关节脱位患者，腓骨小头向外侧或外上方移位8例，后侧或后外侧移位3例，全部患者均行胫骨切开复位内固定，修复腓骨头韧带，经5个月至10年的随访，腓骨小头位置均正常，未发生再脱位，活动正常，作者认为认为早期复位固定胫腓上关节十分重要。

颜国飞^[22]指出了保守治疗的注意事项：急性脱位应在麻醉下放松肌肉的张力，推动腓骨头复位；复位上胫腓关节近端脱位时应内翻踝关节；复位后侧脱位时应屈曲膝关节，向前施加推力；石膏制动应尽可能地少；2周后可以开始活动，6周内恢复所有的活动。他还指出了手术治疗的方式有复位固定、关节融合、上端腓骨切除，当患者有复发性脱位伴疼痛时，适合复位固定手术。长期脱位有踝关节不适者可以行关节融合术。有腓总神经症状的可行腓骨头切除术^[23]，

解先念等^[19]收治胫腓上关节脱位合并迟发性腓总神经损伤1例，进行腓总神经解压并腓骨小头切除，3个月后足背伸、外翻肌力增强至级，小腿及足外侧感觉恢复。Iosifidis等^[24]及Thomason等^[25]也认为腓骨小头切除是治疗腓骨脱位的最好方法。

作者联想到正常人桡骨头是在环状韧带的包裹下实现旋转活动的，结合已经相当成熟的自体半腱肌、股薄肌肌腱修复交叉韧带技术，创建了用自体半腱肌、股薄肌肌腱环形固定腓骨头于胫骨上端的办法来重建上胫腓关节，这种方法在国内无文献报道，其优点明显，不但取材容易、可靠而且限制腓骨头脱位的同时还可让其旋转微动，尽可能的恢复了上胫腓关节稳定性和活动性。从2009年至今，西山煤电集团职工总医院共收治3例外院漏诊及处理不当的上胫腓关节脱位患者，作者尝试应用以上自创方法，通过取自体肌腱移植进入骨性隧道来重建正常的上胫腓关节，现将治疗结果报道如下。

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材料方法

1 对象和方法 Subjects and methods

设计：病例回顾性分析。

时间及地点：病例来源于2009至2013年西山煤电集团职工总医院骨关节科。

对象：

病例1：男性，26岁，军人，主因“右膝关节疼痛4年，劳累后加重2年”入院。

现病史：该患者于2010年在部队训练时不慎右膝撞伤后疼痛，当时未给予重视，之后一直间断性疼痛，训练后加重。1年后因右膝关节疼痛明显加重，无法正常训练，在当地部队医院行右膝关节镜探查术，术后疼痛症状改善不明显，膝关节活动后依然疼痛，尤其不能过多负重。为求进一步治疗来本院就诊。

查体：患者的右膝关节前区可见两处0.5 cm的术后瘢痕，右膝关节外侧无红肿、略有肿胀，腓骨头处压痛阳性，且有向前0.5 cm的活动度，在右下肢负重后膝关节疼痛加重。

辅助检查：X射线提示右膝关节未见明显异常。

诊断：上胫腓关节脱位。

病例2：男性，36岁，矿工。主因“右踝关节疼痛3年，负重后加重1年”入院。

现病史：该患者于3年前工作时受伤，当时感觉右踝疼痛，不敢用力，休息后有所好转，但劳累后继续出现右踝疼痛症状，1年前在当地地区医院行右踝关节镜探查术，术后症状改善不明显，背伸90°后出现疼痛，一直不能长时间行走，为进一步治疗就诊于本院。

查体：患者右踝关节前区可见两处0.3 cm的术后瘢痕，背伸90°后疼痛出现，右膝关节无肿胀，其外侧腓骨头处压痛阳性，漂浮感明显，平卧时右踝关节无肿胀及压痛，关节活动度基本正常，负重后右踝关节疼痛，外旋及外翻活动时加重。

辅助检查：X射线提示右踝及右膝关节未见明显异常。

诊断：上胫腓关节脱位。

病例3：女性，36岁，运动员。主因“左外踝及左足感觉减弱、活动无力3个月”入院。

现病史：患者于3个月前训练时左膝受伤，当时感左膝疼痛，左外踝及左足感觉减弱、背伸活动无力，队医给予石膏托外固定、止痛、对症保守治疗，治疗1个月后效果依然不理想，训练后依然疼痛，1.5个月前在部队医院行左腓总神经探查松解术，术后症状改善不明显。

查体：患者的左小腿上段前外侧可见术后瘢痕，长约 7 cm，其左膝关节外侧膨隆，可触到明显突出的腓骨头和紧张的股二头肌肌腱，左外踝及左足背感觉减弱，足背伸无力。

辅助检查(院外)：左膝关节未见明显骨折征象。

诊断：上胫腓关节脱位。

3例患者对治疗方案均知情同意，并签署了书面“知情同意书”。

方法：

治疗方法选择：作者发现这3例患者有以下几处共同点：①都比较年轻，活动量较大。②都被首诊医院漏诊。③都没有给予正当的治疗。④尽管临床症状表现不同，但腓骨小头处都有压痛及漂浮感。⑤辅助检查(X射线/MRI)都表现为阴性。⑥术中腓骨小头都有超过1 cm的活动度。最终决定采取用同侧自体半键肌、股薄肌肌腱修复上胫腓关节脱位，以达到重建上胫腓关节的目的。

自体肌腱重建上胫腓关节方法：

第1步：患侧大腿根部绑止血带，常规患肢术野消毒、铺无菌巾，驱血带驱血后，止血带压力升至79.8 kPa (600 mm Hg)，以腓骨头为中心，在腓骨后方做弧形切口，切口长度为7-10 cm，切开皮肤、浅筋膜、深筋膜，显露肌肉，在股二头肌键后方辨认并游离腓总神经，向下追溯至弯绕腓骨颈处，切断覆盖腓总神经的腓骨长肌纤维，把腓总神经从腓骨颈的后方游离出来，用一橡皮条牵向前方，找出并保护神经的全部分支，劈开部分股二头肌和腓骨长肌肌肉，显露腓骨头和腓骨颈，此时，术者检查腓骨头的活动度，可以发现伸直位时腓骨头活动度很小，向前不超过0.5 cm的活动度，当膝关节屈曲超过30°后，腓骨头有明显的向前超过1 cm的活动度。这时，便可以确诊上胫腓韧带松弛、上胫腓关节脱位。

第2步；取髌骨下方鹅足止点处斜形切口，长度约 5 cm，切开皮肤、浅筋膜，分离皮下组织，确定鹅足处的半腱肌和股薄肌肌腱，用开口取腱器从周围的筋膜到肌肉肌腱连接处游离近端的半腱肌、股薄肌肌腱，在肌腱肌腹交界处游离肌腱后，任肌腹自由回缩，胫骨端肌腱止点处不予分离，将游离肌腱上残存的肌肉清除干净，用2-0可吸收缝线将两肌腱相互缝合，使其成为修复上胫腓关节的材料。

第3步：在腓骨头最宽处前后方向建立腓骨骨性隧道的同时垂直于腓骨头最宽处的前后缘平行建立两条胫骨骨性隧道，接着将半腱肌、股薄肌肌腱由内向外从后方胫骨骨性隧道穿出，接着通过腓骨骨性隧道，之后再由外向内从前方胫骨骨性隧道穿入，然后和半腱肌、股薄肌胫骨肌腱止点处缝合，用加垫片的空心钉固定，最后形成“口”字形固定。

第4步：术者再次检查腓骨头的活动度，可以发现伸直位与屈曲位时腓骨头活动度均很小，向前不超过0.2 cm的活动度，这时，便可以确定用自体半腱肌、股薄肌肌腱修复上胫腓韧带松弛、上胫腓关节脱位成功，助手冲洗伤口，逐层缝合组织，包扎伤口，放松止血带，术中出血50 mL，未给予输血。

术后处理：术后患者均采用长腿支具固定4-6周，然后逐渐下地负重开始功能锻炼。

主要观察指标：3例上胫腓关节脱位患者自体肌腱移植修复后的疗效。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：肾移植；肝移植；移植；心脏移植；组织移植；皮肤移植；皮瓣移植；血管移植；器官移植；组织工程

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讨论

3.1 对上胫腓关节的认识对上胫腓关节的解剖变化认识对理解脱位的病理机制至关重要^[26-32]。国内文献介绍了前外侧脱位机制^[33]：踝关节的内翻和跖屈导致腓骨长短肌、趾长伸肌、踇长伸肌的强烈收缩，所以引起腓骨头的一个向前脱位的趋势；膝关节弯曲使得股二头肌和腓侧副韧带放松，这个时候身体的扭曲可由腓骨传至胫骨，导致胫骨的额外旋转应力，形成腓骨头向外侧脱位趋势，由此共同作用形成前外侧脱位。

上胫腓关节的运动包括上下移动、水平位移动和轴向旋转运动，其运动方式和幅度各人差异很大，与关节面坡度关系密切。Ogden^[34]在1974年对上胫腓关节的解剖做了细致的研究，基于84 例尸体标本分析，他将上胫腓关节按倾斜度的大小分为2型，以20°为界限，倾斜度<20°为水平型关节，> 20°为倾斜型关节，大多数人的上胫腓关节倾斜度介于10°-40°范围内。倾斜型关节的接触面小而不稳定，更加难以适应扭转应力，所以在上胫腓关节脱位中倾斜型关节更常见。在此之后国外作者的研究证实了此说法，即大多数胫腓关节脱位损伤(大约70%)是倾斜型关节^[35-37]。国内的一些学者近年也通过不同方法测量上胫腓关节，得出的数据与国外研究相符^[38-40]。

陈新刚等^[38]对109根人干腓骨的上胫腓骨关节坡度进行了测量(图2)，他们采用直尺和量角组合而成的特殊测量器进行测量，测量指标包括腓骨干纵轴与上胫腓骨关节的夹角(∠A)及上胫腓骨关节面与水平线的夹角(∠B)，上胫腓骨关节坡度的确定以关节软骨面的倾斜度为标准。结果显示∠A为(59.93±9.29)°，该角度越大，坡度越平坦；∠B为(30.25±9.32) °，与∠A相反，该角度越大，坡度越陡直；且研究显示∠B在10°-40°范围的占86.5%，与国外研究相似，证实测量上胫腓关节坡度可了解上胫腓关节解剖结构和类型，估计上胫腓关节的稳定性。

相较于裸骨测量结果，活体测量得到的数据应更真实，基于此，张银网等^[39]采用64排螺旋CT重建正常成人的双侧上胫腓关节，测量人活体上胫腓关节坡度，它们的测量指标同样包括腓骨干纵轴与上胫腓骨关节的夹角(∠A)及上胫腓骨关节面与水平线的夹角(∠B)，分别代表上胫腓关节面的坡度(图3)。结果∠A 为(56.80±6.59)°，∠B为(32.80±6.49)°，∠B在10°-40°范围的占89.95%。张银网等的研究结果与国外及陈新刚等的研究一致，证实利用64排螺旋CT测试的方法精确、方便、无创，便于临床应用。

通过这3例外院漏诊及处理不当的患者的资料不难发现，对上胫腓关节的认识程度远远不及下胫腓关节，医生需要反思以往遇到过的有膝关节感觉不稳、踝关节活动时疼痛、小腿及足感觉力量减弱的症状的患者中有多少是由上胫腓关节松弛造成的？希望引起临床医生的重视。

医生如果术前没有查看腓骨小头是否活动，就可能出现漏诊；如果出现漏诊，就可能导致上胫腓关节长期处于脱位状态，不能恢复上胫腓关节的正常解剖形态及其稳定性，很可能造成医疗事故。所以医生千万不要忽略上胫腓关节脱位的可能。

3.2 哪种治疗方式更适合上胫腓关节脱位？关于上胫腓关节脱位的治疗的报道不多，齐建萍等^[41]报告了2例单纯性上胫腓关节脱位患者，均为前外侧脱位，采用中医手法复位并中药外敷等保守治疗获得了良好的疗效，患者所有疼痛肿胀等症状均消失，说明单纯性前外侧脱位可采用保守疗法。

邹文胜等^[42]报告的1例高处跌落造成上胫腓关节脱位患者为腓骨头向后方脱位，手法复位难以固定，采用切开复位，用2枚松质骨螺钉固定，随访3个月，症状消失，无其他并发症，说明应用手术治疗上胫腓关节脱位也可取得良好的疗效。一些国外的作者也报告了相似的结果^[43-51]。

本文报道的这3例患者均为3例外院漏诊及处理不当的上胫腓关节脱位患者，均有腓骨小头处压痛及漂浮感，为确定最佳的治疗方案，作者查阅了许多资料，起初计划用克氏针或者空心钉将腓骨小头直接与胫骨近端固定，长腿石膏托外固定，这种方法王岩等^[52]有过报道。但正常人的上胫腓关节是由韧带相连接，无论怎样固定都无法达到正常的解剖位置，如果将上胫腓关节直接固定在一起，那么活动膝关节和踝关节时上胫腓关节不能有效配合、会丢失微动的活动度，不利于患者日后的功能锻炼。

鲁建作等^[33]认为上胫腓关节融合加腓骨上段切除最为合理，可虽然腓骨负重仅占全身体质量的1/7-1/8，也许短期内对膝关节及踝关节影响不明显，但长期是否会导致关节的退变，依然不太清楚。还有学者认为腓骨小头切除是治疗腓骨脱位的最好方法^[25-26]。而本文作者联想到正常人桡骨头是在环状韧带的包裹下实现旋转活动的，结合已经相当成熟的自体半腱肌、股薄肌肌腱修复交叉韧带技术，创建了用自体半腱肌、股薄肌肌腱环形固定腓骨头于胫骨上端的办法来重建上胫腓关节。应用这种方法治疗了3例上胫腓关节脱位患者，效果均令人满意，治疗后患者的膝关节外侧肿胀、腓骨头处的明显压痛及漂浮感、踝关节活动时疼痛及感觉受限的症状全部消失，踝部及足部的感觉及肌肉力量恢复至正常，说明用自体半腱肌、股薄肌肌腱环形固定腓骨头于胫骨上端重建上胫腓关节的方法治疗上胫腓关节脱位是有效的，但因治疗的例数太少，随访的时间也不够长，治疗的不良反应也未显现，所以还需要更多的临床实践验证其有效性。