3.1 钛板置入内固定系统的性能、优点及组织相容性 大量的实验和临床研究已经证实了颈椎前路钛板内固定的良好疗效,可以提供术后即可稳定,稳定植骨块,促进植骨融合,允许更大范围的减压,使得减压更为彻底,治疗后外固定时间缩短,早期活动,缩短住院时
间
[6-7]。本组患者均采用Zephire钛板内固定系统,与人体的组织相容性好。治疗后临床和影像学结果均良好。随访期间未出现血液、组织、免疫等反应,无组织包膜形成,无细胞质的转变,无钛合金腐蚀,磨损等材料反应的发生。
3.2 选择前路减压治疗的优缺点及效果 经前路减压植骨融合是治疗相邻两个节段脊髓型颈椎病最常用的治疗方式[8-9]。颈椎前路手术减压方法主要包括Cloward法(环锯法颈椎前路减压融合)、ACDF和ACCF。环锯法因可操控性差,应用逐渐减少[10]。ACDF术通过椎间隙减压植骨可以恢复椎间隙高度和生理弧度等优点。但是操作空间较小,增加手术难度,手术风险大,减压效果欠佳[11]。ACCF具有操作空间大,减压充分,恢复椎间高度等优点,但是由于切除大部分椎体结构,对颈椎前中柱结构影响较大,治疗后稳定性差,应用前路钛板固定可以克服这一缺点[12]。在实验中,ACDF组手术时间和术中出血量均低于ACCF组,原因在于ACCF操作相对复杂,术中切除大部分椎体骨松质,造成出血较多,治疗中需要花费较多的时间取髂骨和准备骨槽。两组术后随访时,各个时间点融合节段的高度以及生理弧度丢失无差异,说明两种方式均能较好维持融合节段高度和生理弧度。ACDF组融合节段Cobb’s角改善明显优于ACCF组,原因在于聚醚醚酮材质的椎间融合器形态与椎间隙解剖结构相近,较好的恢复颈椎生理前凸。而ACCF组植入的髂骨条无法预弯,对颈椎前凸的改善不及椎间融合器。Cho等[13]报道传统的ACDF手术随着融合节段的增多,融合率会下降,其中双节段的融合率为73%~80%,3个节段的融合率降为44%~77%,应用前路钛板可以提高ACDF术的融合率[14]。在实验中,两组患者治疗后3~12个月均获得完全融合,其原因在于:ACDF组 ①PEEK椎间融合器呈中空状设计,形态与椎体上下终板匹配,融合面积大,融合率高。②表面齿状防滑设计,结合前路钛板固定,置入后获得即刻稳定性,治疗后颈椎前曲度的恢复明显改善及力线的改善,也促进了植骨的融合。③均采用自体骨填充,融合率高。ACCF组:①自体髂骨取骨植骨是融合的金标准,融合率高。②前路钛板固定,根据撑开压缩原理,术后植骨块稳定,促进骨性融合。
3.3 两种治疗方式的并发症 采用前路手术治疗颈椎病,长期疗效稳定,但是随着融合节段的增多,会出现植骨不融合、椎间融合器沉陷、螺钉钢板松动退出等并发症[15-16]。本组随访期间ACDF组2例出现融合器轻度沉陷。考虑与患者存在骨质疏松,治疗中终板刮除过多,术后活动过度有关。防范措施主要在于治疗中避免破坏终板,保证融合器位置满意,治疗后避免过度活动。如果出现相邻两个融合器咬合导致植骨不融合,神经症状加重,可考虑行融合器翻修术。ACCF组1例出现固定下极1颗螺钉松动2 mm,经制动后融合。主要原因在于螺钉置入角度不齐,锁定不完全或者不能锁定,治疗后活动过度等。防范的方法是术中尽可能保证置入螺钉角度两侧对称,避免螺钉进入椎间隙;术后早期制动,避免过度活动;骨质疏松患者抗骨质疏松治疗尤为关键。此外ACCF术式需要取更多的髂骨完成植骨,对取骨区的创伤较大,术后取骨区并发症高于ACDF术。术中尽量保留髂前上棘,锐性分离软组织,避免骨板骨折,取骨后骨蜡封闭髓腔降低术后供骨区并发症的发生。
3.4 两种治疗对邻近节段退变的影响 颈椎前路融合后10年以上的随访中发现超过1/4的的患者出现伴神经症状的邻近节段退变[17]。邻近节段退变的确切原因目前还无定论,除了椎间盘的自然退变过程外,还与术后融合节段上下相邻节段的活动度增加,导致应力异常集中于相邻椎间盘和关节突,从而发生退变[18]。在实验中,从近期随访观察中两组患者术后均未发现邻近节段病变,原因可能在于病例数偏少,随访时间过短;易于退变的节段均行融合,降低了邻近节段病变的发生;此外颈椎生理弧度的恢复,可防止邻近节段的退变[19]。
总之,对于连续两个节段脊髓型颈椎病无论采用ACDF还是ACCF,其近期临床疗效相同。但是ACDF具有操作简单,手术时间短,术中出血少,置入后后融合节段Cobb's角改善明显,椎体骨质保留多,减少取髂骨区并发症等优点。实验的不足之处在于观察对象的样本量偏少,随访时间短,需要长期的随访和观察。