2.1  参与者数量分析   共纳入144例髋关节翻修患者，其中无菌性松动组83例(83髋)，慢性假体周围感染组61例(61髋)，所有患者均完成试验并获得随访。
2.2   试验流程图   见图3。




2.3   一般资料   无菌性松动组的平均假体使用时间为10.5年，慢性假体周围感染组的平均假体使用时间为4.8年。两组患者之间的基线特征包括年龄、性别、体质量指数和侧别在统计学上差异无显著性意义(P > 0.05)，见表2。



2.4   两组患者术前D-二聚体、降钙素原、血沉、C-反应蛋白、白细胞总数对比   慢性假体周围感染组和无菌性松动组的D-二聚体、降钙素原、血沉、C-反应蛋白、白细胞总数相比，差异均存在显著性意义(P < 0.001)。慢性假体周围感染组患者的D-二聚体、降钙素原、C-反应蛋白的质量浓度、血沉及白细胞总数均高于无菌性松动组(P < 0.001)，见表3。



2.5   术前D-二聚体、降钙素原、血沉、C-反应蛋白、白细胞总数对慢性髋关节假体周围感染的诊断价值比较   术前诊断慢性髋关节假体周围感染的D-二聚体、降钙素原、血沉、C-反应蛋白、白细胞总数对假体周围感染的曲线下面积分别为0.898(95%CI：0.849-0.948，P=0.001)、0.816(95%CI：0.74-0.892，P=0.001)、0.773(95%CI：0.69-0.855，P=0.001)、0.708(95%CI：0.621-0.796，P=0.001)及0.669(95%CI：0.58-0.757，P=0.030)。D-二聚体的诊断能力明显高于降钙素原、C-反应蛋白，P 值分别为0.008(z=2.091)和0.004(z=3.012)，血清降钙素原与C-反应蛋白的质量浓度差异无显著性意义(z=0.653，P=0.41)。D-二聚体的最佳截断值(cut-off)为>1 470.5 μg/L，敏感性为0.836，特异性为0.892；血清降钙素原的最佳截断值为>2.4 μg/L，敏感性为0.803，特异性为0.855；血清C-反应蛋白以>11.8 mg/L为最佳界限，敏感性为0.754，特异性为0.831；血沉的最佳截断值为39，敏感性为0.705，特异性为0.735；白细胞总数的最佳截断值为9.55×109 L-1，敏感性为0.59，特异性为0.699，见表4。ROC曲线见图4。

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随着外科技术的不断提高和假体持续研发，预计将来关节置换的数量会不断增加[1]。然而，关节假体周围感染严重影响关节假体的使用寿命，同时给社会带来经济负担。尽管在预防假体周围感染方面有显著改善，但感染仍然是关节置换术后的重大挑战[2]，研究显示关节置换术后假体周围感染的发生率仍为0.5%-2.0% [3]。假体周围感染已成为全膝关节置换失败翻修的主要原因，也是全髋关节置换翻修的第三大原因[4-5]。在翻修人工关节置换术中，区分假体感染和无菌性松动至关重要，因为两者的手术方式及围术期用药截然不同[6]，因此，如何早期、准确地诊断是成功治疗假体周围感染的先决条件。
关节假体的慢性、深部感染与无菌性松动的临床表现通常相似[7]，尽管过去10年中对假体周围感染的诊断标准进行了完善，但尚无单一的临床指征或实验室指标达到100%的准确性。几种炎症标志物在假体周围感染的诊断中起着重要作用，如C-反应蛋白、红细胞沉降率(下称“血沉”)和降钙素原等。ISKANDER等[8]研究发现，当器官和组织中发生感染时，内皮细胞的损伤和血小板水平单核细胞的活化会进一步引起纤溶系统的异常，从而可能导致微血管内微血栓的形成，这表明D-二聚体的含量间接增加。D-二聚体是纤维蛋白溶解的特异性标志物，在炎症或血栓形成等疾病中也会增加[9]，有研究认为血浆D-二聚体水平可以作为假体周围感染诊断的炎症因素并用来评估假体翻修的时机[10]，因此D-二聚体可能是慢性假体周围感染诊断中有价值的生物标志。此次研究的目的是探讨D-二聚体和其他炎症标记物(C-反应蛋白、血沉、降钙素原、白细胞总数)在慢性髋关节假体周围关节感染诊断中的敏感性和特异性，以提高慢性髋关节假体周围关节感染诊断的准确性。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

1.1   设计   对比观察试验。
1.2   时间及地点   于2010年1月至2018年12月在广州中医药大学第一附属医院三骨科完成。
1.3   对象   回顾性分析2010年1月至2018年12月广州中医药大学第一附属医院三骨科收治的144例髋关节置换后进行翻修手术患者的临床资料，根据诊断标准分为2组，无菌性松动组83例，慢性假体周围感染组61例。慢性假体周围感染组患者符合2013年肌肉骨骼感染学会慢性假体周围感染的诊断标准[11]，无菌性松动组患者符合髋关节假体无菌性松动的诊断标准[12]。所有患者均签署相关知情同意书。两组患者之间的基线资料比较差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性。
纳入标准：①符合假体周围感染诊断标准且初次假体置入超过6周[13]；②无菌性假体松动组患者假体出现松动、磨损、不稳定性(关节局部及全身无感染情况)；③D-二聚体、降钙素原、血沉、C-反应蛋白、白细胞总数等指标齐全者；④术后能按时、按要求返院复诊并配合随访者。
排除标准：①患者伴有其他器官的感染性疾病，例如肺炎和尿路感染；②类风湿性关节炎、痛风性关节炎等炎症性关节炎；③患者患有下肢深静脉血栓的病史或患者下肢出现瘀斑、患有心脏瓣膜病或有高凝病史的患者；④D-二聚体、降钙素原、血沉、C-反应蛋白、白细胞总数等指标不齐全者。
1.4   材料   生物型非骨水泥全髋关节系统介绍见表1。

1.5   方法   所有患者手术由同一组人员完成。麻醉(腰硬联合麻醉94例、全麻静吸复麻50例)显效后，患者取侧卧位，常规消毒、铺巾。
假体无菌性松动组行常规一期翻修，术中取滑膜组织行病理检查(图1)。

慢性假体周围感染组行二期翻修：①Spacer 旷置术：术中万古霉素与骨水泥安装1∶10 比例调和骨水泥，采用磨具制作股骨柄假体及髋臼杯假体，安装骨水泥假体，术后根据药敏试验选择合适抗生素进行静脉用药；②髋关节翻修术：Spacer 旷置术后3个月(视患者全身炎症指标而定)，取出股骨柄及髋臼骨水泥假体，安装髋关节翻修假体(图2)。

1.6   主要观察指标
1.6.1   记录基线数据   包括年龄、性别、体质量指数、侧别、感染的危险因素(糖尿病，吸烟，抗血栓治疗)，受累关节以及假体置入的时间。
1.6.2   炎性指标   术前3 d检测血清D-二聚体、血沉、降钙素原、C-反应蛋白及白细胞总数水平。
1.7   统计学分析   采用SPSS 22.0软件进行统计分析。应用Mann-Whitney U 非参数检验对连续变量进行比较，将分类变量与w2检验进行比较；受试者工作特性曲线(receiver operating curve，ROC)确定各项指标的最佳临界值，P < 0.05认为差异有显著性意义。确定D-二聚体、降钙素原、血沉、C-反应蛋白、白细胞总数、ROC及曲线下面积，利用z统计量比较ROC曲线下面积。

慢性髋关节假体感染给公共卫生及社会带来巨大的医疗和经济负担，随着髋关节置换手术逐年增加，出现髋关节假体感染的并发症亦逐年升高[14]。慢性髋关节假体感染通常是由低毒力的微生物引起的，大多数患者会出现延迟诊断和治疗的情况[15]。慢性髋关节假体感染的早期症状与无菌性松动相似，通常只有活动时偶有髋关节疼痛，常不会出现严重的全身炎症反应，甚至会出现实验室指标正常或稍偏高的情况[16]，这无疑会影响对慢性髋关节假体周围感染的诊断，因此敏感性和特异性高的实验室指标对于诊断慢性髋关节假体周围感染有重要的临床意义。此次研究通过回顾性分析2010至2018年广州中医药大学第一附属医院收治的部分髋关节翻修病例，分析慢性感染组和无菌性松动组炎性指标的差异。
D-二聚体主要来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块，主要反映纤维蛋白溶解功能。既往研究表明D-二聚体常被用于静脉血栓栓塞、深静脉血栓形成和肺栓塞的诊断[17]，然而随着研究的增加，D-二聚体逐渐被用于诊断感染和炎症的预后评估。研究发现系统性感染和器官衰竭可以导致D-二聚体水平升高，D-二聚体可以作为系统性感染的早期诊断标记[18-19]。SCHWEAMEIS等[20]在前瞻性研究发现，早期菌血症3.5 h内D-二聚体水平迅速升高，认为D-二聚体可以识别早期菌血症并评估其预后。D-二聚体的最佳截断值为1 500 μg/L时，诊断细菌性腹膜炎的敏感性很高，因此，有研究者建议使用D-二聚体作为诊断心内膜炎和支原体肺炎的标志物，且认为D-二聚体明显优于其他炎症标记物(如白细胞总数、C-反应蛋白和降钙素原)[21]。在骨科领域，D-二聚体最初常被用于关节置换后下肢深静脉血栓或肺栓塞的筛查[22]；在骨与关节感染领域，D-二聚体也具有及早发现感染的优势。研究发现关节置换术后D-二聚体浓度在短时间内急剧上升至2倍然后逐渐恢复至正常水平，这种动态变化比血沉和C-反应蛋白更快[23-24]。有研究发现当D-二聚体的最佳截断值为850 μg/L时，诊断关节假体感染的敏感性为89%，特异性为93%[10]，认为与血沉和C-反应蛋白相比，血浆D-二聚体可以更好地诊断假体周围感染，D-二聚体水平可用于确定二期翻修的手术时机；然而，在他的研究中没有区分急性感染和慢性感染，只是更侧重于D-二聚体在假体周围感染诊断中的作用[10]。但是，慢性关节假体感染的炎症反应与急性有很大不同，有研究发现D-二聚体的最佳截断值为1 170 μg/L时，诊断慢性关节假体感染具有较高的灵敏度(92.73%)和特异性(74.63%)[25]；该研究将髋关节与膝关节慢性假体感染都纳入了研究，可能会导致结果存在一定的偏差。此次研究着重研究D-二聚体在慢性髋关节假体感染中的诊断意义，并与其他炎性指标(降钙素原、C-反应蛋白、血沉和白细胞总数)进行对比，研究发现D-二聚体的诊断价值要高于其他炎性指标，D-二聚体的最佳截断值为>        1 470.5 μg/L，敏感性为0.836，特异性为0.892。
血沉、C-反应蛋白和白细胞总数较早被作为诊断炎症性疾病和评估预后的指标，敏感性很高。然而，大多数全身性的炎症都可导致血沉、C-反应蛋白和白细胞总数升高，因此在诊断假体周围感染中存在局限性[26]。有研究认为C-反应蛋白在诊断假体周围感染方面的敏感性类似于组织病理学[27]；另有研究揭示了C-反应蛋白在协助诊断假体周围感染方面缺乏敏感性，尤其是对于慢性感染病例[28]。降钙素原是降钙素前体的多肽激素，研究发现血清中降钙素原的浓度随着细菌内毒素的刺激而升高[29]，因此常被作为区分细菌性感染、病毒性感染和非感染性炎症的指标。然而，有研究显示降钙素原在诊断骨与关节感染时虽然特异性较高，但是敏感性较低，所以不建议将其作为排除诊断的指标[30]。此次研究发现慢性假体周围感染组的血沉、C-反应蛋白和白细胞总数较无菌性松动组明显增高，与文献报道一致[29]；亦发现血沉、C-反应蛋白和白细胞总数的特异性较低，且在无菌性松动组出现三者轻度升高，则需要借助其他指标进行协助，如发射型计算机断层显像等。此次研究发现血清降钙素原的最佳截断值为>2.4 μg/L，敏感性为0.803，特异性为0.855；血清C-反应蛋白以>11.8 mg/L 为最佳界限，敏感性为0.754，特异性为0.831；血沉的最佳截断值为>39 mm/h，敏感性为0.705，特异性为0.735；白细胞总数的最佳截断值为>10.5×109 L-1，敏感性为0.59，特异性为0.699。
综上所述，此次研究认为D-二聚体在慢性髋关节假体周围感染中的诊断价值优于其他炎性指标(降钙素原、C-反应蛋白、血沉和白细胞总数)，D-二聚体的最佳截断值>      1 470.5 μg/L，敏感性为0.836，特异性为0.892；D-二聚体与其他炎性指标联用有利于早期诊断慢性髋关节假体周围感染及评估病情。然而，此次回顾性研究病例数有限，未设计随机对照试验，以后的研究工作中应收集更多的临床病例，严格设计随机对照试验。 中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

文题释义：#br# D-二聚体：是最简单的纤维蛋白降解产物，D-二聚体水平升高说明体内存在高凝状态和继发性的纤维蛋白溶解亢进，因此D-二聚体质量浓度对血栓性疾病的诊断、疗效评估和预后判断具有重要的意义。此外，D-二聚体还被常用于炎症性疾病的诊断及预后评估。#br# 假体慢性感染：初次假体置入超过6周后出现的关节假体感染，临床表现为髋关节疼痛、活动受限，关节局部可见红肿、肤温增高，低热或不发热，甚者全身高热，随后可出现局部窦道形成。#br#

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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