(1)BIGLIANI肩峰的形态分为3型：Ⅰ型为平坦型肩峰，Ⅱ型为弧形肩峰，Ⅲ型为钩型肩峰，见图1。

(2)DEPALMA锁骨形态分型：Ⅰ型为弯型锁骨，Ⅱ型为斜形锁骨，Ⅲ型为平型锁骨，见图2。

(3)KENJI EMURA肩锁关节盘分型：type1型为完全型关节盘，tpye2a、type2b型为部分型关节盘，type3a、type3b、type3c型为缺失型关节盘，见图3。

2.1  技术路线图  见图4。

2.2  解剖肩峰后分型  见图5。

2.3  解剖锁骨后分型  见图6。

2.4  解剖关节盘后分型  见图7。

2.5.1  Type1型关节盘  Type1型关节盘，又称为完全性关节盘，可从关节腔中完全分离出来，在58具尸体标本中共15例，占25.9%。此种关节盘具有两个关节面，即肩峰端和锁骨端，且轻微凸出，所以此型关节盘所处的肩锁关节被称作双椭圆关节，见图8。

通过单纯行关节盘苏木精-伊红染色在组织切片中可以发现，关节盘中的细胞外基质清晰可辨，细胞形态饱满，含有丰富的细胞质，提示为软骨细胞，即形成纤维软骨的主要成分，见图9。

在type1型关节盘所处的肩锁关节中行冠状位苏木精-伊红染色发现骨与关节盘连接紧密，中间形成空白间隙可能由于尸体标本储存时间较长，在制片过程中从中心断裂，见图10。此外，从关节囊顶端和底端两侧可见部分骨膜纤维层移行至关节盘内侧，考虑共同组成关节盘结构，即关节盘由近骨面的软骨细胞及远离骨面的纤维层共同构成，见图11。

在type1型关节盘所处的肩锁关节中行冠状位苏木精-伊红染色发现骨与关节盘连接紧密，中间形成空白间隙可能由于尸体标本储存时间较长，在制片过程中从中心断裂，见图10。此外，从关节囊顶端和底端两侧可见部分骨膜纤维层移行至关节盘内侧，考虑共同组成关节盘结构，即关节盘由近骨面的软骨细胞及远离骨面的纤维层共同构成，见图11。

在type2型关节盘所处的肩锁关节中行冠状位苏木精-伊红染色可见关节盘有明显的移行缺失，从而被骨膜组织所代替，见图12。

在type3型关节盘所处的肩锁关节中行冠状位苏木精-伊红染色可见软骨细胞缺失，骨膜纤维组织直接覆盖关节面，见图13。

2.6  肩峰和锁骨分型所占的百分比  按照BIGLIANI肩峰分型可见，在58个肩峰构成比中Ⅰ型肩峰32个，所占比例最高，为55.2%；Ⅱ型肩峰23个，所占比例39.6为%；Ⅲ型肩峰3个，所占比例最低，为5.2%。按照DEPALMA锁骨分型可见，在58个锁骨构成比中Ⅰ型锁骨27个，所占比例最高，为46.6%；Ⅱ型锁骨22个，所占比例为37.9%；Ⅲ型锁骨9个，所占比例最低，为15.5%。各肩峰与锁骨分类及构成比见表1。

2.7  关节盘的分类及构成比  按照KENJI EMURA肩锁关节盘分型可见，在58个肩锁关节盘构成比中type1型共15例，所占比例最高，为25.9%；tpye2a型共12例，占20.7%；tpye2b型共9例，占15.5%；type3a型共4例，所占比例最少，为6.9%；type3b型共5例，占8.6%；type3c共13例，占22.4%。各关节盘分类及构成比见表2。

2.9  肩峰及锁骨分型进行排列组合结果  以同一个肩关节肩峰及锁骨的型号进行匹配，共有9种匹配组合方式，此次研究中共涉及58对组合，其中以Ⅰ型及Ⅱ型肩峰与Ⅰ型锁骨组合所占比例较大，分别为24.1%和22.4%，以Ⅲ型肩峰和Ⅰ型锁骨所占比例最小，为0%。肩峰及锁骨分型的匹配组合结果见表3。

2.10  肩峰及锁骨分型进行排列组合后各型关节盘的构成比  以同一个肩关节肩峰和锁骨的型号进行匹配后各型关节盘所占的比例，共有54种匹配结果。其中Ⅰ型肩峰与Ⅰ型锁骨组合下type1型和type2b型关节盘所占比例最大，分别为35.7%和28.6%；Ⅰ型肩峰与Ⅱ型锁骨组合下type3c型关节盘所占比例最大，为66.7%；Ⅰ型肩峰与Ⅲ型锁骨组合下type3c型关节盘所占比例最大，为33.3%；Ⅱ型肩峰与Ⅰ型锁骨组合下type2a型和type1型关节盘所占比例最大，分别为38.5%和23.1%；Ⅱ型肩峰与Ⅱ型锁骨组合下type1型关节盘所占比例最大，为50.0%；Ⅱ型肩峰与Ⅲ型锁骨组合下type2a型和type2b型关节盘所占比例最大，为50.0%；Ⅲ型肩峰与Ⅰ型锁骨组合下无关节盘匹配；Ⅲ型肩峰与Ⅱ型锁骨组合下type3a型关节盘所占比例最大，为100.0%；Ⅲ型肩峰与Ⅲ型锁骨组合下type1型关节盘所占比例最大，为100.0%。肩峰及锁骨分型进行排列组合后各型关节盘所占的比例见表4。

肩锁关节是由锁骨远端和肩峰构成的滑膜关节，具有完整的关节囊，可有关节盘^[1]，其稳定性主要靠关节内、外韧带维持。关节内韧带即肩锁韧带，是限制锁骨和肩峰前、后移位的首要结构，分布在关节囊的上、下、前、后，有斜方肌和三角肌纤维加强，并提供稳定作用。关节外韧带包括喙锁韧带和喙肩韧带。喙锁韧带又分锥形韧带和斜方韧带，是限制锁骨垂直移位的重要结构^[2-3]。肩锁关节在功能上属微动关节，参与肩关节的联合运动，主要有上下、前后、旋转3种基本运动形式。上肢上举时锁骨会出现40°-50°的旋转，但由于锁骨上旋和肩胛骨下旋同时发生，因此正常的肩锁关节只有5°-8°的活动度^[4]。经生物力学分析得知，在伸肘肩外展90°时，肩锁关节的应力已接近人体体质量的2倍，说明肩锁关节不仅是一个力的传递关节，也是肩关节灵活运动的支撑点。故肩锁关节脱位会严重影响上肢的活动，对于其治疗也越发重要。

目前临床上就肩锁关节脱位的手术方法繁多^[5-6]，但目前对肩锁关节盘的处理方式国内外尚未得到统一，且很少有关于肩锁关节的形态学数据支持，特别对于肩锁关节关节盘的解剖学研究^[7-8]。虽然MAIER等^[9]提出肩锁关节韧带复合体的损伤形式与关节盘存在与否及大小有关，但并未指出术中是否需要修复关节盘。汤文辉等^[10]回顾性分析了34例Ⅲ型肩锁关节脱位患者的临床资料得出结论，如果关节盘碎裂以切除为宜；对关节盘完整的病例，主要以修复维持肩锁关节稳定的结构为主，关节盘的取舍无关紧要。基于国内外的相关研究，目前临床上关于该研究的问题来源主要存在以下几点：①关节盘在肩锁关节中到底扮演什么样的角色？②目前临床上苦苦追求的解剖复位真的可以不考虑关节盘吗？③关节盘的形态和肩峰、锁骨形态有什么关联吗？

肩峰的形态学研究最早是由NEER^[11]通过尸体及临床研究后首先提出的。后来BIGLIANI等^[12]在此基础上提出肩峰的明确分型，将肩峰分为3型，其中Ⅰ型为平坦型，约占17%；Ⅱ型为弧形，约占43%；Ⅲ型为钩型，约占43%。最早提出锁骨分型的作者为DEPALMA^[13]，将锁骨分为3型：其中Ⅰ型为弯型，Ⅱ型为斜形，Ⅲ型为平型。锁骨的分型主要由2个弧度的曲率和肩峰决定，在共66例样本的研究中，27例(41%)为Ⅰ型，32例(48%)为Ⅱ型，7例(11%)为Ⅲ型。以上两种分型已为经典分型，而关节盘的研究较少。EMURA等^[14]提出较为完整的分型方法，据关节盘的存在程度分成5型：type1型为完全型关节盘；tpye2a、type2b型为部分型关节盘；type3a、type3b、type3c型为缺失型关节盘。在所有研究的53个尸体标本中，type1型2例(3.8%)，tpye2a型7例(13.5%)，type2b型6例(11.5%)，type3a型15例(28%)，type3b型5例(9.6%)，type3c型17例(32.7%)。

以往关于肩峰分型、锁骨分型多用于肩峰下撞击综合征的相关研究^[15-16]，但其分型对于肩锁关节脱位以及关节盘的形态影响并没有研究，故此次研究在同济大学解剖教研室提供相关尸体标本、上海市普陀区人民医院病理科给予技术支持下，巧妙地将肩峰形态、锁骨形态、关节盘形态三者有机的结合起来，并对关节盘行组织结构学研究。希望在影像学无法提供关节盘形态学支持的情况下，根据CT提供肩峰和锁骨形态，推测关节盘形态，故而探讨在肩锁关节脱位的众多手术方案中是否保留关节盘，为肩锁关节脱位的治疗进一步提供理论依据。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

1.1  设计  解剖学基础实验。

1.2  时间及地点  于2019年7至10月在同济大学解剖教研室及上海市普陀区人民医院病理科完成。

1.3  材料  对56具肩锁关节尸体(同济大学医学院解剖教研室提供)进行形态学及组织结构研究，尸体均保存于体积分数4%的甲醛及50%的乙醇溶液中，所有样本均无肩峰或锁骨缺损、畸形，肩锁关节及周围组织附着完整，喙锁韧带、喙肩韧带、肩锁韧带存在。

1.4  方法　

1.4.1  解剖方法  切开分离皮肤，切断三角肌、斜方肌锁骨肩峰止点，向两侧分开。于肱骨近端离断胸大肌，向内侧翻转，充分暴露锁骨、肩峰形态及肩锁关节关节囊。接着从尸体上整块切下此关节囊，包括锁骨的肩峰端，肩峰、关节盘(如果存在)，小心切开关节囊，其保留关节面及关节盘的完整性，用数码相机拍照记录。切下肩锁关节用体积分数10%的甲醛溶液固定24 h，经梯度乙醇脱水及石蜡包埋，制作5 μm厚切片，行苏木精-伊红染色观察锁骨肩峰端肩峰、关节盘(如果存在)情况。

1.4.2  分类标准  

(1)BIGLIANI肩峰的形态分为3型：Ⅰ型为平坦型肩峰，Ⅱ型为弧形肩峰，Ⅲ型为钩型肩峰，见图1。

(2)DEPALMA锁骨形态分型：Ⅰ型为弯型锁骨，Ⅱ型为斜形锁骨，Ⅲ型为平型锁骨，见图2。

(3)KENJI EMURA肩锁关节盘分型：type1型为完全型关节盘，tpye2a、type2b型为部分型关节盘，type3a、type3b、type3c型为缺失型关节盘，见图3。

1.4.3  分型评估  组织5位骨科医师统一复习BIGLIANI肩峰形态分型、DEPALMA锁骨形态分型、KENJI EMURA肩锁关节盘分型，采用盲法分别将所采集数据进行分类。

1.5  主要观察指标  5名医师单独对肩峰、锁骨及关节盘进行分型。最终分型以5人中选择最多的一型为标准，当某个分型存在争议时2周后5人再次对其进行分型，最终以两次分型数最多的一型确定。

1.6  统计学分析  分离出单独肩峰、锁骨、关节盘由5名观察者分别进行分类，为检验5名观察者之间的一致性，采用Stata 12.0进行统计学分析计算Kappa值。根据分类出的结果计算出各型肩峰、锁骨、关节盘所占的比例，肩峰、锁骨的匹配比例及不同匹配中各型关节盘所占的比例。

3.1  肩峰形态特点分析  此次研究所得结果Ⅰ型肩峰32个，所占比例最高，为55.2%；Ⅱ型肩峰23个，所占比例为39.6%；Ⅲ型肩峰3个，所占比例最低，为5.2%。BIGLIANI等^[12]提出肩峰分为3型，其中Ⅰ型为平坦型，约占17%；Ⅱ型为弧形，约占43%；Ⅲ型为钩型，约占43%。构成比略有出入，特别在Ⅲ型上面，可能由于随诊年龄的增长，肩锁关节退行性变，肩峰下骨赘、骨刺生长等可将Ⅰ、Ⅱ型肩峰变为Ⅲ型肩峰。Ⅲ型肩峰在高龄人群中所占的比例较高，且由于此次研究无法对尸体标本进行年龄分析，故结论有出入。

3.2  锁骨形态特点分析  此次研究所得结果显示，Ⅰ型锁骨27个，所占比例最高，为46.6%；Ⅱ型锁骨22个，所占比例为37.9%；Ⅲ型锁骨9个，所占比例最低，为15.5%。DEPALMA^[13]将锁骨分为3型：其中Ⅰ型为弯型，Ⅱ型为斜形，Ⅲ型为平型；在共66例样本的研究中，27例(41%)为Ⅰ型，32例(48%)为Ⅱ型，7例(11%)为Ⅲ型。与此次研究比较Ⅲ型均是最少的，但此次研究结果显示Ⅰ型最多，而DEPALMA得出结论为Ⅱ型最多。分析其原因可能与所选人群的种族、年龄有关，其结论仍需要多中心、大样本研究。

3.3  关节盘形态特点分析  此次研究所得结果肩锁关节盘构成比中type1型共15例，所占比例最高，为25.9%；tpye2a型共12例，占20.7%；tpye2b型共9例，占15.5%；type3a型共4例，所占比例最少6.9%；type3b型共5例，占8.6%；type3c共13例，占22.4%。EMURA等^[14]提出据关节盘的存在程度分成5型：type1型为完全型关节盘；tpye2a、type2b型为部分型关节盘；type3a、type3b、type3c型为缺失型关节盘。在所有研究的53个尸体标本中，type1型2例(3.8%)，tpye2a型7例(13.5%)，type2b型6例 (11.5%)，type3a型15例(28%)，type3b型5例(9.6%)，type3c型17例(32.7%)。此次研究得出type1型关节盘最常见，而EMURA得出的结论type1型关节盘最少见，分析其原因可能是因为关节盘的分型还未达到经典分型，还有很多有待提升的地方，同时肩锁关节属于微动关节，其随着年龄的增长出现骨赘，局部增生的可能性大，填充至关节囊中，与关节盘无法清楚辨别，故type1型增多而3型减少。在关节盘分型的研究中，仍然有很长的路要走。

3.4  五名观察者在肩峰、锁骨和关节盘分型中的一致性检验  此次研究选择5名不同程度骨科专业经历的观察者单独对所尸体标本进行分型。由于较好地复习了原始文献，对肩峰、锁骨和关节盘分型做出了较好的判断。采用Stata 12.0进行Kappa值检验，得出肩峰、锁骨和关节盘分型总的Kappa值分别为0.612 4，0.712 5和0.636 1，从Kappa系数接受范围来看5个观察者对肩峰、锁骨和关节盘的分型一致性程度为显著。

3.5  肩峰及锁骨分型进行排列组合结果分析  肩峰及锁骨的3种型号进行匹配后，共有9种匹配组合方式，此次研究中共涉及58对组合，其中以Ⅰ型及Ⅱ型肩峰与Ⅰ型锁骨组合所占比例较大，分别为24.1%及22.4%；以Ⅲ型肩峰和Ⅰ型锁骨所占比例最小，为0%。根据BIGLIANI等^[12]和DEPALMA^[13]的分析，Ⅲ型肩峰和Ⅰ型锁骨更易于发生肩峰下空间狭窄。但此2种分型的组合较为少见，哪种组合更易于发生肩部疾患，尚需长时间的病例随访才能得到更好的解释。

3.6  关节盘形态分型及组织结构分析  根据关节盘的形态分型，可以得出type1型关节盘所在的肩锁关节为双椭圆关节，type3a、3b型关节盘所在的肩锁关节为单椭圆关节，而tpye3c为水平关节，水平关节由于关节囊松弛的原因，允许行轴向旋转的能力强，然而椭圆关节轴向旋转的能力较差。此次研究中共24例肩锁关节为椭圆关节(type1+type3a+type3c)，占41.4%，由于其限制锁骨轴向旋转，这种制约也限制了上臂外展时后侧肩胛骨的摆动，同时胸锁关节代偿的能力也非常有限。故在肩锁关节脱位术中尽量修补type1、type3a和type3c型关节盘，充分保留其锁骨轴向旋转的能力，很大程度上也减少了肩峰下撞击综合征的发生。从关节盘苏木精-伊红染色上可以看出，关节盘中的细胞外基质清晰可辨，细胞形态饱满，含有丰富的细胞质，提示为软骨细胞，同样发现从关节囊顶端和底端两侧可见部分骨膜纤维层移行至关节盘内侧，考虑共同组成关节盘结构，即关节盘由近骨面的软骨细胞及远离骨面的纤维层共同构成，这同样也解释了为什么切片时type1型关节盘从中间断开而不是从骨表面脱落下来。故在肩锁关节脱位术中无需完全清除关节囊内部及关节盘，其组织结构可能并非单一，骨膜移行部分可以很好地填充关节面不匹配情况，而且可以缓解关节盘钙化而对肩锁关节带来的影响。这与学者提出关节盘与关节囊韧带汇合，形成解剖生物力学单位不谋而合^[14，17-18]。

3.7  肩峰及锁骨分型进行排列组合后各型关节盘的构成比结果分析  上述分析可知，在肩锁关节脱位的治疗方面，椭圆关节(type1+type3a+type3c)需要修补关节盘，而其他关节盘可给予切除，故在今后的肩锁关节脱位治疗可术前行CT三维重建，对肩峰及锁骨的分型给与判断，考虑为何种关节盘可能性大，指导术中关节盘的处理。也有学者指出术前B超提示肩锁关节是否存在关节盘，指导关节盘修复^[19]。但此次研究由于尸体有限，只能提供初步参考，仍然需要大样本、多种研究手段如将尸体解剖、影像学^[20-21]、超声及等结合起来，特别是近几年3D打印技术越发成熟^[22-24]，有学者进行了相关研究，指导喙锁韧带重建的最佳位置^[25]。只有这样才能获取更加客观和说服力的统计结果来指导临床。

3.8  不足  此次研究由于解剖教研室提供的尸体标本质量有限，无法获得性别、年龄等基本信息，故无法行人群中的统计学分析，由于是单肩标本，无法探讨左右肩是否存在关节盘不同的情况，使得结论大打折扣。选取关节盘的分型方法由于研究甚少，并非是经典分型方法，且存在部分主观性，故影响结论的可靠性。

3.9  小结  此文仅为初步探索性研究，旨在对肩锁关节及关节盘做初步的解剖学研究，特别是目前临床上对于肩锁关节盘的研究甚少，而其存在与否与肩峰和锁骨的分型存在怎样的内在联系。此次研究在不同的肩峰、锁骨及关节盘分型下求证最大的组合可能，同时对于关节盘的治疗提出修补椭圆关节盘，从而完善此疾病的手术诊治，为解锁关节脱位的解剖重建进一步提供依据；并且在此解剖研究上提出对于肩锁关节脱位的患者术前行CT三维重建及关节盘B超，在肩峰和锁骨的不同分型下预估关节盘分型，B超定位关节盘存在与否，最后在手术中验证，也是目前正在进行的临床工作。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

文题释义：

肩锁关节：为位于肩胛骨肩峰端和锁骨远端的微动关节，由关节囊、肩锁韧带、喙锁韧带等维持关节的稳定性。

苏木精-伊红染色：简称HE染色法，是石蜡切片技术里常用的染色法之一。

肩锁关节：为位于肩胛骨肩峰端和锁骨远端的微动关节，由关节囊、肩锁韧带、喙锁韧带等维持关节的稳定性。

苏木精-伊红染色：简称HE染色法，是石蜡切片技术里常用的染色法之一。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程