2.1  文献检索大致途径及筛选流程  检索中外各大权威数据库，共检出文献2 250篇，包括2 141篇中文、109篇外文，最终留取32篇，文章发表年份从1999至2019年。所留32篇文献皆发表在期刊^[6，18-48]，研究以中国为开展地，样本总量达2 318例，图1详见此研究的检索流程及筛选思路。以发表类型及年份排序纳入文献，基本情况以表格呈现，见图1。

2.2  所纳文献质量评价结果  纳入的32篇文献中有2篇质量较高，其余文献质量一般，其评估的依据主要体现在：①10篇文献在文中详细提及研究时所开展的随机法，但有15篇仅提及了随机字样，7篇按就诊顺序随机；②由于针刺器具及治疗方式的特殊性，故在施术时无法施盲于医患，但由于两方事先了解治疗过程，按循证医学施盲法则的判断，当医患双方在知情的情况下，未做设盲处理时可认为其对治疗结果影响较小^[49]，但所纳文献均未明确提及结局统计方面是否施盲，这将在一定程度上对结果的公认性有部分影响；③所纳文章均未明确提及分配隐藏与否；④有1篇文章存在人员脱落^[37]，且文中说明来源于何组别及具体缘由；⑤有3篇文献在随访及复发方面有记录^{[34，43，48]}，随访的时间分别为4周、1个月、3个月，且时实记录了详情；⑥有1篇文献提及在所涉的干预措施中治愈网球肘需要的具体疗程^[19]；⑦1篇文章只提及了治疗频次，无具体疗程^[28]。结果详见表1，图2。

2.3  结果分析

2.3.1  直接比较Meta分析结果  

(1)对所纳以有效率为主要指标里两两比较的文献进行Meta分析：结果示浮针优于电针[OR=0.88，95%CI (0.81，0.97)]，温针优于毫针刺[OR=0.27，95%CI(0.15，0.48)]，温针优于电针[OR =0.24，95%CI(0.08，0.76)]，火针+毫针刺优于毫针刺[OR =0.22，95%CI(0.07，0.74)]，火针优于毫针刺[OR=0.15，95%CI(0.07，0.36)]，火针优于温针[OR= 0.13，95%CI(0.03，0.61)]，火针优于电针[OR=0.24，95%CI (0.06，0.95)]，剩余浮针与温针的两两比较结果无统计学差异。

(2)对所纳目测类比评分(VAS)为次要结局指标的文献进行分析：结果示浮针优于温针[MD=0.65，95%CI(0.02，1.28)]，温针优于毫针刺[MD=1.33，95%CI(1.03，1.63)]，温针优于电针[MD=1.60，95%CI(0.95，2.25)]，火针+毫针刺优于毫针刺[MD=1.37，95%CI(0.41，2.33)]，火针优于毫针刺[MD=0.96，95%CI(0.73，1.18)]，火针亦优于电针[MD=1.61，95%CI(0.76，2.46)]，纳入文献中目测类比评分作为次要指标的统计学均显示出差异。见表2。

2.3.2  证据网络图  图3中矩形内的字母代号表示具体的治疗措施，6种治疗措施间形成的统计结果构成了此次网状Meta的网络图，图中两矩形间有连线意为两措施间有直接的两两比较，而连线的数值则表示两措施间两两比较的数目。见图3a示，所纳研究以有效率为主要指标的共有31个直接两两比对，且存在具有共同的直接比较和间接比较而围成的A-B-C、A-B-D、A-C-E为特征的3个三角形闭环及由A-B-C-E围成的1个四边形闭环。如图3b示，目测类比评分网络图共有12个直接两两比对及因具共同的直接和间接比较而同时围成的1个A-B-C-D四边形闭环。

2.3.3  不一致性检测及收敛性评估  采用Node split models进行不一致性检验，比较各针刺疗法间的有效率及目测类比评分的直接证据和间接证据是否具有一致性，结果见图4，可见图中各比对结果均为P > 0.05，表示此次纳入研究的直接比较与间接比较的一致性较好，宜在一致性模型下进行数据的分析，此次纳入研究的数据在一致性模型分析、非一致性模型检验及Node split models运算时其潜在尺度减少因子值均在1-1.02之间，表示收敛性良好，其模型较为稳定及其所得结论可靠。

2.3.4  一致性模型下的网状Meta分析及疗效排序  此次所纳32篇文章，共涉及2 318例患者，将此32篇文献的数据基于贝叶斯理论进行数据的拟合并分析^[6，18-48]，其马尔科夫链-蒙特卡罗(MarkovChain Monte Carlo，MCMC)的参数采用软件预设，其有效率结果见表3所示，结果释为温针优于电针[OR=2.68，95%CI(1.28，6.54)]，温针优于毫针刺[OR=4.43，95%CI(2.44，8.71)]，火针优于温针[OR=2.32，95%CI(1.04，4.79)]，火针优于电针[OR=6.14，95%CI(2.41，15.18)]，火针优于毫针刺[OR=10.23，95%CI(4.90，23.05)]，浮针优于电针[OR=6.86，95%CI(2.80，19.72)]，浮针优于毫针刺[OR=11.86，95%CI(3.58，37.71)]，火针+毫针刺优于毫针刺[OR=6.65，95%CI(1.93，30.78)]，其余比较均无统计学差异。依据一致性模型下的统计结果，查看疗效排序的概率，具体见图5a，通过直观评估来判断疗效排序，其结果从优到劣依次为：浮针>火针>火针+毫针刺>温针>电针>毫针刺。所纳32篇文章中有12篇文章以目测类比评分作为次要指标，结果见表4，对其进行统计，结果为温针优于电针[MD=-1.88，95%CI(-2.76，-0.96)]，温针优于毫针刺[MD=-1.34，95%CI(-1.99，-0.82)]，火针优于电针[MD=-1.60，95%CI (-2.20，-0.85)]，火针优于毫针刺[MD=-1.06，95%CI (-1.82，-0.36)]，浮针优于电针[MD=-2.54，95%CI(-4.08，-0.90)]浮针优于毫针刺 [MD=-2.00，95%CI(-3.46，-0.62)]，火针+毫针刺优于电针[MD=-1.90，95%CI(-3.56，-0.09)]，其余比较均无明显统计学差异。查看疗效排序的概率，具体见图5b，通过直观评估来判断疗效排序，其结果从优到劣依次为：浮针>火针+毫针刺>火针>温针>毫针刺>电针。

2.3.5  非一致性模型检验  当在一致性模型下行结果的统计和分析时，需另行非一致性模型运算以鉴别所得结果稳定与否。首先对有效率的非一致性模型下产生的3个非一致性模型因子进行核对，分别为0.88(-0.39，3.12)、0.11(-1.40，2.02)、0.46(-0.64，2.38)，再核对非一致性模型标准差，其为1.07(0.05，2.78)。根据结果其非一致性模型因子95%置信度区间包含0，非一致性模型标准差95%置信度区间包含1，表示一致性模型下的有效率结果稳定且可靠。 其次核对目测类比评分的非一致性模型因子，其为-0.16(-1.52，0.09)，再核对非一致性模型标准差，其为0.88(0.04，2.20)。根据结果其非一致性模型因子95%置信度区间包含0，非一致性模型标准差95%置信度区间包含1，表示一致性模型下的目测类比评分结果稳定且可靠。

2.4  发表偏倚分析  用STATA呈现此次网状Meta的漏斗图，以便探析在本研究中的发表偏倚的情况。由图6a示有效率的漏斗图，该图大致对称，但有1项研究在倒置的三角形外，说明存在小样本效应及发表偏倚，据敏感性分析可知该偏倚来源于龙翔等^[38]的文章，文章作者认为电针与火针之间无明显差异。图6b示目测类比评分的漏斗图，该图有2点存在三角形外，发现其点为温针vs毫针刺及火针vs电针的文献^[26，38]，说明存在发表偏倚，仔细分析数据后发现该偏倚不属临床方法及统计学问题造成，且这些文章皆符合文献纳入标准，不应剔除，故应继续纳入并行统计分析。

肱骨外上髁炎俗称“网球肘”，是由肱骨外上髁处伸肌总腱反复收缩造成的肌腱病，同时伴有炎症、疼痛和肘部外侧敏感性改变，属常见的慢性劳损性疾病^[1]。该病的生理病理特点复杂多样，主要包括局部肌腱病理改变、疼痛系统的变化及运动系统损伤等^[2]。据统计，中国肱骨外上髁炎的发病率为1%-3%，45-50岁为发病高峰期^[3]，该病的临床症状主要表现为长期关节疼痛、肿胀、活动受限，非常影响患者的日常生活。当前肱骨外上髁炎的治疗措施繁多，西医的非手术疗法包括局部封闭、制动、冲击波、口服非类固醇类消炎镇痛药等，中医以针灸、推拿、中药外敷、穴位注射及内服中药为主，但由于各疗法疗效不一、功效侧重不同，迄今未有明确哪种疗法治疗肱骨外上髁炎绝对有效，亟待探寻出一套行之有效的治疗方案^[4]。

近年来，针刺疗法作为中国传统治疗方法之一在治疗肱骨外上髁炎上疗效显著，优于封闭及药物内服等常规疗法^[5-6]，不少学者对此展开了循证医学的研究^[4]。TRINH   等^[7]在2004年发表了系统评价，认为针刺可有效减轻肱骨外上髁炎的短期疼痛。BISSET等^[8]在2005年亦展开了系统评价，提示针刺对肱骨外上髁炎的短期疗效优于安慰剂。GADAU等^[9]2014年发表的系统综述发现，针刺可能可以有效缓解肱骨外上髁炎的疼痛长达6个月，但传统的Meta分析只能进行简单的两两比对，不能实现不同干预措施之间的互相比对。此次研究采用网状Meta分析，对不同干预措施在治疗肱骨外上髁炎下的疗效进行比较，采用直接、精确计算有限样本分布的贝叶斯方法^[10]，以期为肱骨外上髁炎的临床治疗方案提供更详实、更合理的循证医学证据。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

1.1  文章的纳入及排除标准

1.1.1  纳入标准  ①研究类型：肱骨外上髁炎的RCT/CCT实验，在随机法、盲法、分配隐藏法、语种等方面均无设限，发表时间从建库起延续至当前2019年10月；②干预措施：以针刺治疗为干预措施；③不限制患者年龄、性别、种族来源，但基线应可比；④诊断标准：所纳文献中医诊断必须为《中医病证诊断疗效标准》(2012版及1994版)^[11-12]，因肱骨外上髁炎的西医诊断总体上相似，具有可传递性，故此次研究西医诊断可酌情放宽为《外科学》及《骨与关节损伤和疾病的诊断分类和功能评定标准》^[13-14]；⑤疗效判定标准：因Verhaar网球肘疗效评估判断标准与中医病症诊断疗效标准不一，文章以评价中医针刺疗法疗效为主，故该病的疗效判定标准必须均为国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准的《中医病证诊断疗效标准》(2012版及1994版)^[11-12]。

1.1.2  排除标准  ①非肱骨外上髁炎的文献；②重复文章；③会议及学位论文、继发病、综述类；④未找到原文、经验总结、理论探讨、病例报告；⑤非针刺疗法为治疗手段的文献；⑥诊断、疗效、结局指标与此次研究纳入标准不符的文献。

1.2  研究方法

1.2.1  检索策略及文献筛选  

  (1)文献的检索：2 名研究者按照事先商议的流程各自独立展开检索，中文数据库以万方(WANFANG)、维普 (VIP)、知网(CNKI)开展检索，外文以PubMed、Cochrane Library为准，检索方式为扩展的主题词(MeSH)。检索时限从当前的2019年10月追溯至建库。中文检索词为：“针灸”或“针刺”或“火针”或“温针”或“电针”或“浮针”或“耳针”或“埋线”和“肱骨外上髁炎”或“网球肘”“肘劳”；英文检索词为：“acupuncture”OR“Fire needle”OR“warm needle”OR“electric acupuncture”OR“Fu's Subcutaneous Needling”OR“ear needle”OR“Acupoint embedding”AND“External humeral epicondylitis”OR“Tennis elbow”；其中“针灸”“acupuncture”(指代所有针灸疗法)和“肱骨外上髁炎”“External humeral epicondylitis”采用模糊搜索，剩余检索词采取精确搜索。

(2)文献筛选：①文献的初次筛选：将检索得中外文献整合后用 EndNote去除重复；②文献的第2次筛选：2位文献研究者速览所剩文献的标题、摘要，筛出不达标者，如：会议及学位论文、继发病、综述；③文献的第3次筛选：细读二筛后所余文献，找出不合标准文章，后再过滤：如无法找到原始文章、病例报告、理论类、治疗经验类；④文献的第4次筛选：精细阅览所剩余文章，将干预法、诊断、疗效、结局指标不符及数据雷同的剔除，后将剩余文章纳入此研究。当对些许文献是否可纳入而心存疑虑时，通过2位研究者依起初设计的方案酌情决定，若意见未能统一，则请出具有相关循证医学资质的第三方专家共同判定。

1.2.2  质量评价  评测所纳文献的质量利用专业的、官方推荐的Cochrane偏倚风险评估工具，对4筛所剩文献展开客观且公正的评估，所评内容：①随机分配方法；②分配方案隐藏；③盲法；④结果数据完整性；⑤选择性报告研究结果；⑥其他偏倚来源。按此6要点对经4筛后文献行评测，其每项内容结果可从Low risk of bias(低风险)、Unclear risk of bias(不清楚)和High risk of bias(高风险)里的3级别进行选择，其最终结果以偏倚风险图示。

1.3  统计学方法

1.3.1  数据提取  为保证研究的严谨性，相关数据由2位课题研究者按事先制定的研究原则独立进行相关资料提取，再独自填写数据表，完善后行整合及互相核对。表格内容涵纳入研究、年龄、治疗方法、样本量、干预时间、结局指标，数据记录用Excel。

1.3.2  数据统计  

(1)直接比较Meta分析：录入相关数据，采用ADDIS 1.16.8软件进行已录数据的统计分析，以有效率及目测类比评分(VAS)为分析指标，治疗效应值采用比值比(odds ratio，OR)/均数差(mean difference，MD)及其95%置信区间(confidence interval，CI)表示。采用χ²检验结合I²定量判断异质性的大小。若出现异质性较大时，宜分析异质性来源，酌情纳入；若无法阐明异质性时，则行描述性分析。

(2)网状Meta分析：采用ADDIS1.16.8进行网状Meta分析^[15]。因此次研究针对有效率及目测类比评分(VAS)进行探讨，资料类型属二分类变量及连续型变量。故结果采用比值比(OR)/均数差(MD)及95%可信区间(CI)表示。结果解释：治疗措施下单元格内的数据代表与此对应列治疗措施和行治疗措施之间疗效的OR/MD值及95%CI，当95%CI不包含1/0则结果有统计学意义，若包含1/0则结果无统计学意义；当OR>1/MD<0，则列治疗措施较行治疗措施效优，若OR<1/MD>0，则反之。再对所有干预措施的概率排序进行分析，以了解各措施的优劣。

(3)非一致性的检验：先用点分法模型进行非一致性的检验，若P > 0.05，则释义直接比较与间接比较间一致性较好，选择在一致性模型下进行分析，反则采用非一致性模型进行分析^[16]。其次对一致性模型下分析产生的结果，需用非一致性模型检测其结果的稳定性及可靠性，如非一致性模型因子的95%置信度区间包括0及非一致模型标准差的95%置信度区间包括1时则意为一致性模型结果稳定可信。对于有效率数据的分析模型基于软件自设参数进行迭代，以潜在尺度减少因子(Potential scale reduced factor，PSRF)判断迭代效果的收敛性，当潜在尺度减少因子值接近或者等于1(1≤潜在尺度减少因子≤1.05)时，收敛完全，表示该模型稳定性良好，可进行数据的分析^[17]。若潜在尺度减少因子值不在此范围内，则需调大参数或extend按钮手动迭代，直至潜在尺度减少因子值在此范围内才进行数据分析。

3.2  Meta分析的结果分析

3.2.1  纳入研究的质量及偏倚评估分析  此次研究在确定疾病诊断标准及疗效判定标准的前提下纳入了32个RCT/CCT研究，共计2 318例样本量，包含了6种干预方法。此次所纳文献32篇中有2篇质量较高，其余文献质量一般，10篇文献在文中详细提及研究时所开展的随机法，15篇仅提及了随机字样，7篇按就诊顺序随机，1篇文章存在人员脱落^[37]，且文中说明来源于何组别及具体缘由，3篇文献在随访及复发方面有记录^{[34，43，48]}，随访的时间分别为4周、1个月、3个月，且时实的记录了详情，1篇文献提及在所涉的干预措施中^[19]，治愈网球肘需要的具体疗程，1篇文章只提及了治疗频次，无具体疗程^[28]。所纳文章均未明确提及分配隐藏及盲法与否。由于针刺器具及治疗方式的特殊性，故在施术时无法施盲于医患，但由于两方事先了解治疗过程，按循证医学施盲法则的判断，当医患双方在知情的情况下，未做设盲处理时可认为其对治疗结果影响较小^[49]，但所纳文献均未明确的提及结局统计方面是否施盲，这将在一定程度上对结果的公认性有部分影响。

3.2.2  直接Meta分析结果分析  ①在有效率方面的直接Meta分析结果示：浮针优于电针、温针优于毫针刺、温针优于电针、火针+毫针刺优于毫针刺、火针优于毫针刺、火针优于温针、火针优于电针；②在目测类比评分方面的直接Meta分析结果示：浮针优于温针、温针优于毫针刺、温针亦优于电针、火针+毫针刺优于毫针刺、火针优于毫针刺、火针亦优于电针。通过有效率及目测类比评分直接比对的结果发现，目测类比评分里大多数有差异的比对在有效率上同时也具有差异性，当前国际上也有研究将目测类比评分作为指标之一评判该病的疗效^[52]，基于此，作者认为目测类比评分作为次要结局指标之一来评判针刺治疗肱骨外上髁炎是合理的。

3.2.3  网状Meta分析结果分析  ①此次有效率网状Meta分析结果显示：温针优于电针、温针亦优于毫针刺、火针优于温针、火针优于电针、火针亦优于毫针刺、浮针优于电针、浮针亦优于毫针刺、火针+毫针刺优于毫针刺；②目测类比评分网状结果显示温针优于电针、温针亦优于毫针刺、火针优于电针、火针优于毫针刺、浮针优于电针、浮针优于毫针刺、火针+毫针刺优于电针。

通过比对有效率的直接和间接两两比较发现，直接比较里有意义的结果在间接比较里均显现出差异，两者具有较高的契合度。通过比对目测类比评分的直接和间接两两比较发现，直接比较的浮针vs.温针及火针+毫针刺vs.毫针刺在间接比较时未显示出差异性，究其原因发现，其为样本量不够大所致，但此次网状Meta不仅不一致性检验的node split models的P值都大于0.05，非一致性模型因子的95%置信度区间都包括0、非一致模型标准差的95%置信度区间包括1，且潜在尺度减少因子值在1-1.02间，综上3点所述，可以认为此网状结果是稳定可靠的。

结合直接与间接Meta分析产生的结果可知，浮针在各种针刺疗法中疗效最佳，浮针、火针、温针、火针+毫针的疗效均优于单纯的毫针刺与电针。研究表明，浮针具有靶向肌肉组织，改善肌肉血液循环、消除肌筋膜激痛点(MTrP)、减轻或消除病灶的无菌性炎性反应和炎性粘连的作用^[53]，相较于其他针刺疗法在治疗肱骨外上髁炎上有自己独特的优势；火针、温针及火针与毫针联合治疗均起到温通经脉、祛风散寒、调理气血的作用，临床上被广泛应用于骨关节科疾病，对风寒湿痹所致的肱骨外上髁炎亦有自身的优势^[54-55]。因此，此次研究认为，在临床上治疗肱骨外上髁炎可优先选择浮针疗法，由于各种针刺疗法间各有优缺点，医者应辨证施治，为选择最佳的治疗方式。

针刺论治肱骨外上髁炎已被许多国内临床工作者所接受，国外也不乏关于针刺治疗肱骨外上髁炎的报道^[56]，但其疗效在国际上却未形成大范围的认同，作者认为这不仅与中医疗法诊疗特异性相关，与肱骨外上髁炎诊断的普及性及统一性亦有关。目前虽说有指南等作为诊断标准^[57]，但其普及程度存在一定的疑问，故临床医生在选择肱骨外上髁炎的诊断标准方面，并未形成统一。近年，不断在号召提升中医药国际影响力的目标，因此开展高水平的循证医学研究是目前的一大突破点。此次研究由于纳入标准的设定，未能将所有针灸疗法及其它疗法囊括其中，但并未表示其他疗法治疗肱骨外上髁炎时疗效不佳，只是在倡导轻病轻治的原则下，针刺疗法会显得更具绿色性及生态性，且此次研究得出的结论也与临床事实相符合。

3.3  研究的局限性  此次研究的局限性在于：①所纳文献均未在分配隐藏及统计施盲法方面做出详细描述，表明研究者的试验设计考虑的欠周全；②由于本文是在确定疾病诊断标准及疗效判定标准的前提下筛选所纳文章，因此，纳入的针刺治疗方法只有6种，其余如穴位埋线、穴位注射、腹针、芒针、杵针、太极针等针灸疗法因纳入标准不一等问题未予纳入，在一定程度上未能将针灸疗法的多样性做出展示，使针刺治疗肱骨外上髁炎Meta分析结果的可靠性存在一定的风险；③此次Meta分析的干预措施具有中医特殊性，有因穴位、针法区别，亦有针刺干预的深度、时间、频率、疗程等难以统一，使得研究存在偏倚，因而结论与国际接轨有一定难度。

综上所述，基于网状Meta分析结果显示，各种针刺疗法中，浮针治疗肱骨外上髁炎有效率最优，然各针刺疗法间互有优劣，临床实践中应结合实际情况及中医辨证选择合适的治疗方式。基于现有的研究缺陷，此次研究结果仍需大量高质量的RCT研究支持，临床工作者需提升RCT研究设计的水平，且将研究结果按照CONSORT报告规范报道，将中医药特色与循证医学严谨性相结合，以开展更多高严谨度的RCT研究，为患者的康复带来新希望。

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文题释义：

贝叶斯网状 Meta 分析：网状Meta分析是直接Meta分析的扩展与延伸，其借助间接比较技术，对同一证据体的所有干预措施进行综合评价并排序。根据目前循证医学的发展，网状Meta分析分为经典的频率学派及新颖的贝叶斯学派。贝叶斯学派的发展基于贝叶斯理论，与频率学派的统计方法相比优势较多，主要体现在：①利用后验概率对所有分析的干预措施进行排序，充分考虑了模型的不稳定性；②减少了迭代时最大似然函数的丢失，增强了稳定性从而减少了偏倚；③贝叶斯学派估计值更为准确，建模更灵活。 

肱骨外上髁炎(lateral epicondylitis，LE)：俗称“网球肘”，是由肱骨外上髁处伸肌总腱反复收缩造成的肌腱病，同时伴有炎症、疼痛和肘部外侧敏感性改变，属常见的慢性劳损性疾病；其生理病理特点复杂多样，主要包括局部肌腱病理改变、疼痛系统的变化及运动系统损伤等。

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临床上治疗肱骨外上髁炎以神经阻滞剂局部封闭及口服消炎镇痛药为主，但该法复发率高，仅能缓解症状，治标不治本，且消炎镇痛药具有明显的胃肠道不良反应，该类药物长期使用时其对身体产生的副作用不容忽视。针刺作为一种绿色，简单，经济有效的治疗方法，是中国传统医学的瑰宝，不仅在国内大范围的使用，且美国等西方国家对其接受度与使用度亦逐年上升，目前被广泛用于治疗肌肉骨骼疾病，尤其是功能性残疾和疼痛症状。 

针刺是基于传统中医经络发展而来的治疗方法，作为中医文化的瑰宝及中医国际化的主力军，无论在临床上还是在科研上都取得了较好的成绩，因其治疗方法的特色性、多样性、疗效性而被医患广泛接受。

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