锥形束CT图像经Planmeca Romexis软件三维影像重建鲁西南地区汉族人下颌第一恒磨牙牙根及根管的变异

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2017.16.011

摘要/Abstract

摘要：

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文题释义：
下颌第一恒磨牙远中舌根：下颌第一恒磨牙通常有2个牙根，近中根和远中根。远中舌根是位于下颌第一恒磨牙远中舌侧的一个部分或完全独立的额外牙根，由Carabelli于1844年首次报告，并于1915年由Bolk命名为远舌根。多数学者认为其发生与多基因遗传密切相关，具有种族特异性，尤其是蒙古人。远中舌根常与远中颊根重叠，在常规拍摄的术前根尖片中，远中舌根难以被发现。
锥形束CT：是锥形束投照计算机重组断层影像设备，其基本原理是采用锥形射线束投照，射线经患者后由平板探测器接收，扫描时X射线发生器围绕投照体投照，将所得数据收集在计算机中重组，从而得到三维图像。锥形束CT原始数据是一系列由约100至超过600单个的二维图像组成，经计算机配套软件重建形成三维立体图像。

摘要
背景：下颌第一恒磨牙牙根数目多，根管形态复杂，存在一定变异性且种族差异较大，研究该牙的牙根及根管变异对提高根管预备效果、减少根管遗漏具有重要的意义。
目的：应用锥形束CT调查鲁西南地区汉族人下颌第一恒磨牙牙根及根管变异情况。
方法：选取2012年9月至2015年10月在济宁医学院附属医院口腔科行锥形束CT扫描的患者656例，要求双侧下颌第一恒磨牙均在，且发育完全，外观形态完整，未经治疗。锥形束CT图像经Planmeca Romexis软件三维影像重建，观察鲁西南地区汉族人下颌第一恒磨牙牙根及根管变异特点。
结果与结论：①在1 312颗下颌第一恒磨牙中，2个牙根的下颌第一恒磨牙发生率为70.66%(927/1 312)，根管变异型以2个牙根3个根管为主，占48.09%(631/1 312)；②远舌根的个体发生率为35.37% (232/656)，远舌根在所有牙齿中的发生率为29.34%(385/1 312)，远舌根的对称性发生率为68.95%(153/232)，远舌根的发生率男性高于女性，差异有显著性意义(P < 0.05)，右侧高于左侧，差异有显著性意义(P < 0.05)；③鲁西南地区汉族人下颌第一恒磨牙大部分有2个牙根，2个牙根3个根管是主要的根管变异类型，远舌根的发生率较高。利用锥形束CT对牙根和根管变异进行分析，可以为临床根管治疗提供参考依据。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

ORCID: 0000-0002-4251-9375(马海峰)

关键词: 组织构建, 骨组织工程, 锥形束CT, 下颌第一恒磨牙, 牙根, 根管形态, 远舌根

Abstract:

BACKGROUND: The number of roots and morphology of the root canal system of permanent mandibular first molars vary greatly among different populations; therefore, it is important to be familiar with the variations in the root and root canal for the location and negotiation of the canals.
OBJECTIVE: To investigate the variations in the roots and root canal of permanent mandibular first molars in the Han population of southwest Shandong Province by cone-beam CT.
METHODS: 656 patients undegoing cone-beam CT examination at the Department of Stomatology, Affiliated Hospital of Jining Medical University, from September 2012 to October 2015 were recruited, and all patients had healthy, well-developed, and untreated bilateral permanent mandibular first molars with normal appearance. Subsequently, the three-dimensional reconstruction based on cone-beam CT data was performed using Planmeca Romexis software to observe the variations in the root and root canal system of permanent mandibular first molars in the Han population of southwest Shandong Province.
RESULTS AND CONCLUSION: Among 1 312 permanent mandibular first molars, the incidence of permanent mandibular first molars with three roots was 70.66% (927/1 312); the majority of root canal variations involved two roots and three root canals, accounting for 48.09% (631/1 312). The incidence of distal root was 35.37% (232/656), the incidence of distal root was 29.34% (385/1 312) in total teeth, and the incidence of distal root bilaterally was 68.95% (153/232). There was a significantly increased incidence of distal root on the right side than on the left side (P < 0.05), and the incidence in the male was significantly higher than that in the female (P < 0.05). These results suggest that most of Han populations in southwest Shandong Province have permanent mandibular first molars with two roots, and the root canal variations mainly involve two roots and three root canals, with the high incidence of distal root. Moreover, cone-beam CT is available for detecting the variation in roots and root canal system, which can provide references for root canal treatment．

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

Key words: Molar, Tooth Root, Dental Pulp Cavity, Tomography, X-Ray, Computers, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

马海峰，耿海霞，钱君荣，刘贺，刘平. 锥形束CT图像经Planmeca Romexis软件三维影像重建鲁西南地区汉族人下颌第一恒磨牙牙根及根管的变异[J]. 中国组织工程研究, 2017, 21(16): 2521-2526.

Ma Hai-feng, Geng Hai-xia, Qian Jun-rong, Liu He, Liu Ping. Variations in the root and root canal of permanent mandibular first molars in the Han population of southwest Shandong Province: a three-dimensional reconstruction based on cone-beam CT data using Planmeca Romexis software[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2017, 21(16): 2521-2526.

图/表（结果） 1

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引言

材料方法

讨论

3.1 锥形束CT的使用 下颌第一恒磨牙远中舌根是远中舌侧部分或完全独立的额外牙根，常与远中颊根重叠，在常规拍摄的术前根尖片中，远中舌根难以被发现。下颌第一恒磨牙在根管治疗中因远中舌侧敞开不够或根管口钙化在临床治疗时常被遗漏。因此，熟悉并掌握远中舌根的位置及其形态对成功的根管治疗来说十分重要^[5]。研究根管形态常用的方法为清理完根管后对其进行染色^[6]，但很难收集到足够的离体牙。另外，拔出来的离体牙大部分受到了一定损害，因此很难对其进行精确的标记。在以往的实验中常使用牙科显微镜和传统的X射线片来观察牙齿的解剖形态^[7-8]，有文献表明三维CT技术可以更好地反映牙齿的解剖形态^[9]。锥形束CT应用于口腔科进行三维立体成像，具有广泛的临床应用前景，是目前最有前途和实用性的口腔影像设备。与传统CT相比，锥形束CT具有放射剂量低、成像精度高等优点^[10-11]，它能清晰、立体的在冠状位、矢状位和轴位上显示上下颌牙齿根管数目，根管的走形^[12]，可清晰的显示牙槽骨吸收程度、骨密度的改变以及骨缺损型，对牙周治疗计划的确定、手术治疗的选择及为牙周预后的评价提供更有力的信息^[13]，它提高了对组织不对称性的定位、识别和量化，在显示髁突位置及颞下颌骨性结构，查看埋伏牙、多生牙及设计骨支抗的安全位置等多方面具有很好的应用价值^[14]，可以对颅骨进行精准的定点数据测量，避免了X射线头影测量的放大误差，为错颌畸形的正确诊断和矫正设计提供了保障^[15-16]。一般在拔除智齿时，应用最广泛的是曲面断层摄影，但其不能准确提供牙在颌骨中的位置以及与下颌神经管的关系，锥形束CT能在各个方向上提供下颌神经管的位置及其与位于其上牙根之间的关系，显示周围骨量，更好地进行阻力分析^[17]，避免了二维X射线片固有的缺陷。这些优点使它在牙体牙髓病科、牙周病科、口腔种植科、口腔正畸科、口腔颌面外科等其他口腔科室的应用越来越广泛。因下颌第一恒磨牙远舌根发生率差异较大，牙根及根管形态复杂多变，对常规根管治疗带来挑战。应用锥形束CT作为诊断和治疗的辅助手段，可以正确诊断远舌根的存在，准确评估远舌根及根管的形态、弯曲度和走向，对难度较大的远舌根根管的清理、成形以及充填起到重要的导航作用。因此作者通过锥形束CT成像技术来分析下颌第一恒磨牙的牙根及根管变异情况。

3.2 下颌第一恒磨牙牙根及根管变异下颌第一恒磨牙通常有2个牙根，偶有第3个牙根，即远中舌根。近中根存在1个、2个或3个根管，远中根存在1个、2个或3个根管。此研究2个牙根的下颌第一恒磨牙发生率为70.66%(927/1 312)，与刘晓静等^[18]、姜楠等^[19]的研究结果相近，根管变异型以2根3根管为主，占48.09%(631/1 312)。下颌第一恒磨牙远中舌根变异的发生原因尚不明确，多数学者认为其发生与多基因遗传密切相关，但也有少数学者认为在牙齿发生阶段，外在环境因素的影响也是一个诱因^[20-21]。下颌第一恒磨牙远中舌根变异在白种人发生率较低，一般在0.9%-3.4%^[22-23]，在黑种人一般小于3%^[24-25]；而在蒙古人种发生率高达5%-40%^[26-30]，因而人类学家将其视为蒙古人种的一个种族特征。此研究中下颌第一恒磨牙远中舌根的牙齿发生率为29.34%，与刘晓静等^[18]、姜楠等^[19]的研究结果相近，高于Song等^[31]的研究结果。Tu等^[32]首先使用锥形束CT，观测到该牙齿特征在台湾人群的牙齿发生率为25.61%(63/246)；而Wang等^[33]采用相同方法发现在华西地区中国人的发生率为25.8%。关于三根型下颌第一恒磨牙的发生率是否存在性别差异，文献报道尚不统一。此研究结果显示下颌第一恒磨牙远舌根的发生率男性高于女性，差异有显著性意义，这与Huang等^[34]、Garg等^[35]及Schafer等^[23]报道下颌第一恒磨牙远中舌根在男性的发生率明显高于女性的结果相近，而Tu等^[32]、Yang等^[36]、Wang等^[33]及Loh^[28]发现男、女性别差异无显著性意义(P > 0.05)。此外，Tu等^[32]学者发现三根型下颌第一恒磨牙右侧发生率明显高于左侧(P < 0.05)，但Loh等^[28]及Curzon^[22]报道远中舌根在左侧发生率更高。此研究结果显示下颌第一恒磨牙远中舌根牙位分布以双侧对称性分布最多，其次为右侧，左侧最少，相比差异有显著性意义，这与刘晓静等^[18]、顾永春等^[37]的研究结果相同。此研究下颌第一恒磨牙远中舌根双侧对称性的发生率为68.95%，与Yang等^[36]报道双侧共同发生率为67.27%，Tu等^[32]报道的68.57%接近，但高于Song等^[31]报道的54.6%，顾永春等^[37]报道的61.94%，刘晓静等^[18]报道的61.85%，姜楠等^[19]报道的60%。双侧对称性发生率的差异较大可能是与样本量、病例筛选标准及地域有关。Garg等^[35]报道该牙根变异在印度人群的发生率为5.97%，双侧共同发生率为37.14%；Schafer等^[23]报道在德国人群其发生率为1.35%(7/524)，全部为单侧发生。总的规律是远舌根个体发生率越高，其双侧共同发生率也越高。作者未发现近中3个根管及远中3个根管的病例，可能与样本量、根管钙化、年龄、病例筛选有关。下颌第一磨牙近中3个根管的发生率较低，远中3个根管的发生率更低，黎远皋等^[38]在临床研究中发现下颌第一恒磨牙近中3根管的发生率为5.86%；王彬娉等^[39]发现了2例远中3根管，分布于远中颊根与远中舌根之间且偏近于远中舌根。Kottoor等^[40]报道远中第三根管的发生率占0.2%-3%。Banode等^[41]发现并报道了1例需要根管治疗的下颌第一磨牙共有7个根管。

3.3 下颌第一恒磨牙远中舌根的定位 下颌第一恒磨牙远中舌根的根管口通常较小，在髓室底位置较为隐蔽，距远中颊根根管口较远。根管治疗时，为了充分暴露远中舌根根管口，需要将常规的三角形开髓洞型改为四边形或梯形^[32,42]，在远舌侧进一步舌向拉开洞型，充分揭去髓室顶，以取得进入根管的直线通路。揭去髓顶后如未发现远舌根根管口，需要全面认真地探查髓室底和髓室壁，尤其是远舌区域。使用牙科手术显微镜作为重要的辅助设备可获得清晰、放大的视野，如观察到髓底黑线、远中舌侧黑色点隙(死髓)、红色点隙(活髓)，可对远舌根根管口准确定位。香槟试验、光纤透照、亚甲蓝染色等方法也可辅助定位。髓腔钙化物、牙本质悬突、继发牙本质、未揭全的髓顶等常阻碍远舌根管直线入路，甚至掩盖根管口，需使用显微镜超声技术去除这些阻碍。需要注意鉴别的是继发性牙本质和正常髓底的颜色，前者发白、不透明，而后者呈黑灰色。为防止重度弯曲根管冠1/3穿孔或带状侧穿，应注意不要过多去除髓室及远中舌根根管口舌侧的牙本质^[43]。根管口钙化难以定位时，有必要在术中拍摄根尖片或锥形束CT。在临床诊疗过程中，如果一侧诊断有远舌根变异，对侧出现远舌根变异的概率将成倍增加，特别适用于鲁西南没有能力拍摄根尖片或锥形束CT的偏远地区。虽然此研究没有发现近中及远中第三根管，由于第三根管的形成机制可能与牙齿发育成熟过程中继发性牙本质增生，在根管内形成垂直性间隔有关^[44]。随着牙本质增龄性变化，或者深龋、磨损等病理性修复性牙本质的沉积使根管变细，本身细小的第三根管会变得更细小，甚至完全钙化闭塞，根管数目也会发生变化^[45]。对于年轻患者，在治疗下颌第一恒磨牙时，应该有意识地寻找额外根管，避免根管遗漏，提高根管治疗的成功率。Swartz等^[46]报道根管治疗的成功率为87.79%，而下颌第一恒磨牙根管治疗的成功率较低仅达81.48%，牙根或根管遗漏在所有需要根管再治疗的牙齿中占42%^[47]。在下颌第一恒磨牙中，86%的遗漏根管在远中，14%在近中^[48]。在临床上额外根管的出现加大了诊断和治疗的难度，所以下颌第一磨牙根管治疗时，应该考虑到根管可能存在的变异，有意识地去探查根管口，提高根管治疗的成功率。

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