氨甲环酸关节腔内注射联合置换后3 h夹闭引流管对膝关节单髁置换失血量的影响

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2016.22.001

摘要/Abstract

摘要：

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文题释义：

单髁置换：与全膝关节置换相比，单髁置换截骨量少，软组织剥离面积小，然而单髁置换围手术期出血量的控制仍然需要引起足够重视，手术创伤及术中止血带的使用等因素导致的纤溶系统异常激活，造成患者大量失血的问题，一直困扰着骨科医师。

氨甲环酸：化学名称为反式对氨基环已酸，是一种合成的赖氨酸衍生物，与纤溶酶原及纤溶酶的赖氨酸结合区有高度亲和力，能竞争性抑制纤维蛋白的赖氨酸与纤溶酶原结合，阻止纤溶酶降解纤维蛋白，从而产生手术切口止血作用。

摘要

背景：单髁置换已经成为治疗膝关节单间室骨性关节炎的主流术式，但仍然存在出血过多导致置换后输血的问题，从而增加输血率、住院费用及输血并发症，而氨甲环酸用于全膝关节置换取得了良好的效果，研究局部应用氨甲环酸能否有效减少单髁置换中的出血量意义重大。

目的：探究氨甲环酸关节腔内注射在膝关节内侧间室单髁置换中减少围手术期失血的安全性及有效性。

方法：选择 2014年1月至2015年8月大连医科大学附属二院关节外科收治行单侧膝关节内侧间室单髁表面置换的膝骨关节炎患者共122例，随机分为2组，氨甲环酸组关节表面置换完成松止血带前从引流管向关节腔内注入氨甲环酸10 mL(含1 000 mg)+氯化钠注射液10 mL，对照组同期关节腔内注入氯化钠注射液20 mL，2组均在注射后夹闭引流管3 h，置换后48 h拔出引流管。对比分析2组患者置换后2 d及1个月血红蛋白水平和红细胞压积、置换后2 d总失血量和引流量、置换后输血人数、置换后1周及1个月膝关节功能美国特种外科医院评分、置换后1周有无双下肢深静脉血栓形成等指标，评估氨甲环酸对膝关节单髁置换失血量的影响。

结果与结论：①氨甲环酸组置换后2 d血红蛋白、红细胞压积值均显著高于对照组(P < 0.05)；置换后1个月2组血红蛋白及红细胞压积值比较差异无显著性意义(P > 0.05)；②氨甲环酸组置换后2 d引流量及总失血量较对照组显著减少(P < 0.05)；③氨甲环酸组输血人数(0例)较对照组输血人数(6例)明显减少，差异有显著性意义(P < 0.05)；④置换后1周膝关节美国特种外科医院评分氨甲环酸组较对照组增高(P < 0.05)；置换后1个月2组美国特种外科医院评分比较差异无显著性意义；⑤置换后1周2组患肢静脉彩超未见静脉血栓形成；⑥提示在膝关节内侧间室单髁表面置换过程中，氨甲环酸关节腔内注射联合置换后3 h夹闭引流管能够显著减少引流量及围手术期出血量，降低输血率，并且有利于置换后患者膝关节功能早期恢复，不增加双下肢深静脉血栓形成的风险。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

ORCID: 0000-0002-0580-9365(曾兵)

关键词: 骨科植入物, 人工假体, 氨甲环酸, 膝关节, 内侧间室, 单髁, 关节置换, 关节腔内注射, 出血, 血栓

Abstract:

BACKGROUND: Unicompartmental knee arthroplasty has become mainstream operation for treatment of unicompartmental osteoarthritis of the knee, but unicompartmental knee arthroplasty still has some problems, such as excessive bleeding-induced postoperative blood transfusion, increased blood transfusion rate, hospitalization expense and complication of blood transfusion. As tranexamic acid for total knee arthroplasty has achieved good effects. It is significant to investigate whether local application of tranexamic acid can effectively reduce blood loss in unicompartmental arthroplasty.

OBJECTIVE: To investigate the efficacy and safety of the intra-articular tranexamic acid injection in treating perioperative blood loss in patients undergoing unicompartmental knee arthroplasty.

METHODS: 122 patients with knee osteoarthritis undergoing unicompartmental knee arthroplasty in the Department of Orthopedics, the Second Affiliated Hospital of Dalian Medical University from January 2014 to August 2015 were enrolled in this study. All patients were randomly divided into two groups. Patients in the tranexamic acid group were injected with 10 mL of tranexamic acid (containing 1 000 mg) + 10 mL of sodium chloride injection in the articular cavity before loosening the tourniquet. Patients in the control group received 20 mL of sodium chloride injection in the articular cavity. In both groups, the drainage tube was clipped for 3 hours after injection. At 48 hours after replacement, the drainage tube was pulled out. We compared and analyzed hemoglobin levels and hematocrit at 2 days and 1 month postoperatively, total blood loss and drainage volume at 2 days postoperatively, the number of patients receiving blood transfusion, Hospital for Special Surgery scores of knee function at 1 week and 1 month postoperatively, and thrombosis at 1 week postoperatively, and evaluated effects of tranexamic acid on blood loss after unicompartmental knee arthroplasty.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) Hemoglobin levels and hematocrit were significantly higher in the tranexamic acid group than in the control group at 2 days postoperatively (P < 0.05). No significant difference in hemoglobin levels and hematocrit was detected at 1 month postoperatively in both groups (P > 0.05). (2) Drainage volume and total blood loss were significantly less in the tranexamic acid group than in the control group at 2 days postoperatively (P < 0.05). (3) The number of patients receiving blood transfusion was significantly less in the tranexamic acid group (0 case) than in the control group (6 cases) (P < 0.05). (4) Scores of Hospital for Special Surgery were significantly higher in the tranexamic acid group than in the control group at 1 week postoperatively (P < 0.05). No significant difference in above socres was identified between the two groups at 1 month postoperatively. (5) No venous thrombosis was found at 1 week postoperatively in both groups. (6) These results confirm that during knee medial unicompartmental arthroplasty, intra-articular injection of tranexamic acid combined with 3 hours of blood occlusion can effectively reduce drainage volume, perioperative blood loss, blood transfusion, is beneficial to the early recovery of knee joint function after replacement, and does not increase the risk of lower extremity deep venous thrombosis.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Arthroplasty, Replacement, Blood Loss, Surgical, Tranexamic Acid, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

曾兵，刘刚，贺志盛，郑连杰，荆丰博，吕浩. 氨甲环酸关节腔内注射联合置换后3 h夹闭引流管对膝关节单髁置换失血量的影响[J]. 中国组织工程研究, 2016, 20(22): 3197-3204.

Zeng Bing, Liu Gang, He Zhi-sheng, Zheng Lian-jie, Jing Feng-bo, Lv Hao. Effects of intraarticular tranexamic acid injection combined with 3-hour drainage tube occlusion postoperatively on blood loss in unicompartmental knee arthroplasty[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2016, 20(22): 3197-3204.

图/表（结果） 7

2.1 参与者数量分析 按意向性处理，纳入单髁置换患者共122例，随机分为两组，氨甲环酸组及对照组各61例。置换后告知患者置换后1个月、3个月、半年、1年来医院随访，并记录相关指标，置换后1个月随访没有患者失访，全部进入结果分析。2组分组流程图见图1。

2.2 基线资料比较 2组患者的性别、年龄、体质量等数据经正态分析呈正态分布，采用两独立样本t 检验，差异无显著性意义，具有可比性，见表1。

2.3 血红蛋白及红细胞压积比较 置换前氨甲环酸组与对照组红细胞压积及血红蛋白差异无显著性意义；氨甲环酸组置换后2 d血红蛋白、红细胞压积均显著高于对照组，差异有显著性意义(P < 0.05)；置换后1个月2组比较差异无显著性意义(P > 0.05)，见表2。

2.4 置换后2 d引流量及总失血量比较 氨甲环酸组置换后2 d引流量及总失血量均显著少于对照组，2组比较差异均有显著性意义(P < 0.05)，见表3。

2.5 输血率比较 氨甲环酸组无输血，对照组输血率为10%(6/61)，氨甲环酸组输血率明显少于对照组，2组比较差异有显著性意义(P < 0.05)，见表4。

2.6 膝关节功能评分比较 置换后1周膝关节功能HSS评分氨甲环酸组明显高于对照组，差异有显著性意义(P < 0.05)；置换后1个月HSS评分比较差异无显著性意义，见表5。

2.7 血栓形成率比较 2组患者置换后均无下肢静脉血栓等特殊并发症出现，置换后1周患肢静脉彩超无异常，见表6。

参考文献

[1] Kristensen PW, Holm HA, Varnum C.Up to 10-year follow-up of the Oxford medial partial knee arthroplasty--695 cases from a singleinstitution．J Arthroplasty. 2013;28(9 Supp1):195-198．

[2] 周友龙,陈奇,康一凡,等. 小切口单髁置换术治疗膝关节内侧间室骨性关节炎的早期疗效观察[J].中国骨与关节损伤杂志, 2013,28(8):716-718．

[3] Katsumata S,Nagashima M,Kato K. Changes in coagulation-fibrinolysis markerandneutrophil elastase following the use of tourniquet duringtotal knee arthroplastyand the influence ofneutrophil elastaseonthromboembolism.Acta Anaesthesiol Scand. 2005;49(4):510-516．

[4] 尹俊萍,苗海敏,乔国勇,等.膝关节置换中应用骨水泥和止血带对凝血功能的影响[J].中国组织工程研究,2012, 16(44):8186-8190.

[5] Vamvakas EC,Blajchman MA．Transfusion-related mortality: the ongoingrisksofallo geneicbloodtransfusion and theavailablestrategies for theirprevention.Blood.2009;113(15):3406-3417.

[6] 尹建石,刘欣伟,赵东风,等.术中关节腔内注射氨甲环酸对TKA失血量的影响[J].中国骨与关节损伤杂志, 2015, 30(2): 205-206.

[7] 郑萍,翁绳健,吴立忠,等.关节腔内注射氨甲环酸对单侧人工全膝关节置换术后引流量的影响[J]. 中国骨与关节损伤杂志,2015,30(4):357-359.

[8] Ishida K,Tsumura N,Kitagawa A,et al. Intra-articular injection of tranexamic acid reduces not only blood loss but also knee joint swelling after total knee arthroplasty. Int Orthop.2011;35(11):1639-1645.

[9] 马金辉,孙伟,高福强,等.关节腔注射氨甲环酸单侧全膝关节置换者的失血量及肢体周径变化:随机对照[J].中国组织工程研究,2014,81(35):5577-5582.

[10] 柴星宇,苏长征,庞涛, 等.全膝关节置换后静脉与局部应用氨甲环酸对失血量的影响[J].中国组织工程研究, 2015, 19(35):5604-5609.

[11] 侯振扬,苏长征,庞涛,等.初次单侧骨水泥型全膝关节置换:氨甲环酸使用方式对失血量的影响[J].中国组织工程研究, 2015,19(9):1329-1334.

[12] Jain RK,Neville LT,Ezzet KA,et al. Two Year Follow-up of the Preservation Unicompartmental Knee Implant. HSS J. 2011;7(2):125-129.

[13] Gross JB. Estimating allowable blood loss:corrected for dilution. Anesthesiolog.1983;58(3):277-280.

[14] Nadler SB,Hidalgo JH,Bloch T. Prediction of blood volume in normal human adults. Surgery. 1962;51(2): 224-232.

[15] Sehat KR,Evans RL,Newman JH. Hidden blood loss following hip and knee arthroplasty correct management of blood loss should take hidden loss into account．J Bone Joint Surg Br. 2004;86(4):561-565.

[16] MacGillivray RG, Tarabichi SB, Hawari MF, et al. TranexamicAcid to Reduce Blood Loss After Bilateral Total KneeArthroplasty : A Prospective, Randomized Double Blind Study.J Arthroplasty. 2011;26(1):24-28.

[17] 吕厚山．现代人工关节外科学[M]．北京:人民卫生出版社, 2006:69-78．

[18] Tan J, Chen H, Liu Q, et al. A meta-analysis of the effectivenessand safety of using tranexamic acid in primary unilateral totalknee arthroplasty. J Surg Res.2013;184(2): 880-887.

[19] Petaja J, Myllynen P, Myllyla G, et al. Fibrinolysis afterapplication of a pneumatic tourniquet. Acta Chir Scand. 1987;153(11-12):647-651.

[20] Klenerman L, Chakrabarti R, Mackie I, et al. Changes inhaemostatic system after application of a tourniquet. Lancet.1977;1(8019):970-972.

[21] Reikeras O,Clementsen T. Time course of thrombosis and fibrinolysis in total knee arthroplasty with tourniquet application. Local versus systemicactivations. J Thromb Thrombolysis. 2009; 28(4):425-428.

[22] McCormack PL. Tranexamic acid:a review of its use in the treatment of hyperfibrinolysis. Drugs. 2012;72(5): 585-617.

[23] 刘江俊,刘忠强,田少奇,等.氨甲环酸对减少单侧全膝关节置换术后出血的疗效观察[J].中国矫形外科杂志, 2014, 22(23): 2144-2148.

[24] McCormack PL. Tranexamic acid: a review of its use in thetreatment of hyperfibrinolysis. Drugs. 2012;72(5): 585-617.

[25] 闵鹏,彭银虓,胡江海,等.氨甲环酸对单侧全膝关节置换失血量的影响及安全性评价[J].中国组织工程研究, 2015, 19(17):2655-2660.

[26] 王荣,田少奇,哈承志,等.氨甲环酸减少双侧全膝关节置换失血量的有效性及安全性评价[J].中国组织工程研究, 2015,19(22):3451-3456.

[27] 曹万军,朱绍灵,刘显东,等.氨甲环酸用于全膝关节置换降低失血量的有效性及安全性[J].中国组织工程研究,2015, 19(31):4944-4948.

[28] Wong J,Abrishami A,El Beheiry H,et al. Topical application of tranexamic acid reduces postoperative blood loss in total knee arthroplasty: a randomized, controlled trial. J Bone Joint Surg Am. 2010;92(15): 2503-2513.

[29] Akizuki S,Yasukawa Y,Takizawa T. A new method of hemostasis for cementless total knee arthroplasty. Bull Hosp Jt Dis.1997;56(4):222-224.

[30] Maniar RN, Kumar G, Singhi T, et al. Most effective regimen oftranexamic acid in knee arthroplasty: a prospective randomizedcontrolled study in 240 patients. Clin Orthop Relat Res. 2012;470(9): 2605-2612.

[31] Tanaka N, Sakahashi H, Sato E, et al. Timing of theadministration of tranexamic acid for maximum reduction inblood loss in arthroplasty of the knee. J Bone Joint Surg Br.2001;83(5):702-705.

[32] Kiely N,Hockings M,Gambhir A. Does temporary clamping of drains following knee arthroplasty reduce bloodloss? A randomisedcontrolled trial. Knee. 2001; 8:325-327．

[33] Larsson J,Lewis DH,Liljedahl SO,et al. Early biochemical and hemodynamic changes after operationin a bloodless field.Eur Surg Res.1977;9(5): 311-20.

[34] Wong J,Abrishami A,El Beheiry H,et al. Topical application of tranexamic acid reduces postoperative blood loss in total knee arthroplasty: a randomized, controlled trial.J Bone Joint Surg Am.2010;92(15): 2503-2513.

[35] 计忠伟,包倪荣,赵建宁,等.关节腔注射氨甲环酸对全膝关节置换术后疗效影响的Meta分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2015,3(02):164-168.

[36] 胡洪新,林海滨. 氨甲环酸在髋膝关节置换术中应用的研究进展[J].中华关节外科杂志(电子版),2015,9(4): 532-535.

[37] Akizuki S,Yasukawa Y,Takizawa T.A new method of hemostasis for cementless total knee arthroplasty. 1997;56(4):222-224.

[38] 李飞雄,王智勇,张志强.全膝关节置换中应用氨甲环酸有效性及安全性的Meta分析[J].中国组织工程研究, 2015, 19(9):1463-1469.

[39] 武婷,文其祥. 氨甲环酸与抑肽酶对血液保护功能的对比研究[J].中国体外循环杂志,2005,3(1):10-13．

[40] Poeran J, Rasul R, Suzuki S, et al. Tranexamic acid use andpostoperative outcomes in patients undergoing total hip or kneearthroplasty in the United States: retrospective analysis ofeffectiveness and safety. BMJ. 2014;349:g4829.

[41] Dahuja A, Dahuja G, Jaswal V, et al. A Prospective Study on Role of Tranexamic Acid in Reducing Postoperative Blood Loss in Total Knee Arthroplasty and Its Effect on Coagulation Profile. J Arthroplasty. 2014;29(4):733-735.

[42] Yang ZG,Chen WP,Wu LD.Effectiveness and safety of tranexamic acid inreducing blood loss in total knee arthroplasty: a meta-analysis.J Bone Joint Surg Am.2012;94(13):1153-1159.

[43] Cid J,Lozano M. Tranexamic acid reduces allogeneic red cel transfusions in patients undergoing total knee arthroplasty:results of a meta-analysis of randomized controlled trials.Transfusion.2005;45:1302-1307．

[44] 李阳,张卫国,李洪敬.全膝关节置换关节内应用氨甲环酸的临床对比研究[J].医学与哲学(B),2013,34(9):27-30.

引言

国内现因膝关节骨关节炎需行膝关节置换的患者大量增加，而单髁表面置换治疗膝关节内侧间室骨性关节炎已在临床应用超过30年，其具有创伤小、出血少、功能恢复快、膝关节活动度大等优点。随着对膝关节病变理解的加深以及假体设计不断进步，单髁假体治疗膝关节内侧间室关节炎取得了满意的临床疗效，中远期假体存活率满意^[1-2]，术后的优良率高于90%。与全膝关节置换相比，单髁置换截骨量少，软组织剥离面积小，然而单髁置换围手术期出血量的控制仍然需要引起足够重视，手术创伤及术中止血带的使用等因素导致的纤溶系统异常激活，造成患者大量失血的问题，一直困扰着骨科医师^[3]。并且大量失血及输血风险被越来越多的医师和患者重视，输血后出现并发症如病毒感染、输血反应、移植物抗宿主反应、输血相关急性肺损伤、输血相关败血症等一直以来困扰着外科医生^[4-5]。然而，抗纤溶剂氨甲环酸在骨科手术中可用于减少术后失血，减少输血患者。Meta分析结果已经证实静脉输注氨甲环酸可在全膝关节表面置换术中显著减少术中失血量40%-50%，并可减少需输血患者比率约10%。然而静脉输注氨甲环酸会因造成循环中药物高浓度而导致全身性血栓事件发生。近期在全膝关节表面置换中开始使用关节腔注射氨甲环酸并显示出减少术后失血减轻膝关节肿胀的效果^[6-9]，且有相关文献报道静脉内应用氨甲环酸与关节腔内局部应用氨甲环酸疗效相当^[10-11]。文章采用随机对照的方法，观察膝关节内侧间室单髁置换过程中关节腔注射氨甲环酸联合引流管夹闭3 h能否减少患者置换后失血量、降低输血率、改善置换后膝关节功能评分等以评价其有效性，并观察置换后下肢静脉血栓栓形成风险以评价其安全性。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

材料方法

1.1 设计 随机对照试验。

1.2 时间及地点 于2014年1月至2015年8月在大连医科大学附属二院关节外科完成。

1.3 材料 假体全部采用英国Biomet公司生产的第3代Oxford单髁假体，为活动半月板型单髁假体，由一个股骨组件、一个胫骨组件和一个自由移动的半月板支承构成，股骨假体及胫骨平台假体采用骨水泥固定，二者之间为活动半月板衬垫，其中股骨假体为单固定柱。股骨组件由钴-铬-钼合金制造，胫骨组件由钴-铬-钼合金制造，半月板垫片由超高分子量聚乙烯组成，除此之外，术中所使用的标记导线及标记球分别由钛合金及钽组成，具有良好的耐磨力及生物活性，并具有一定的抗腐蚀及不产生毒副作用的能力。

1.4 对象 选取自2014年1月至2015年8月大连医科大学附属二院关节外科收治的行初次膝关节内侧间室单髁表面置换的122例患者作为研究对象，男44例，女78例。用随机数发生器依次随机排序，分为2组，氨甲环酸组(n=61)单髁表面置换完成松止血带前从引流管向关节腔内注入氨甲环酸10 mL(含1 000 mg)+氯化钠注射液10 mL，注入后引流管夹闭3 h；对照组(n=61)同期关节腔内注入氯化钠注射液20 mL，注射后夹闭引流管3 h。

纳入标准：①年龄≥ 60岁。②严格按照《2013美国骨科医师协会年会膝关节骨性关节炎的治疗指南》筛选符合膝骨关节炎的患者，并根据查体及影像学结果均符合前后交叉韧带及副韧带结构及功能完好的膝关节前内侧骨关节炎软骨损伤严重，症状明显(明显的膝关节疼痛，静息痛，行走或者劳累后疼痛加重，膝关节内侧间室压痛明显，部分患者膝关节屈曲活动受限，无其他间室病变或者仅有轻度退变)。③术前膝关节屈伸活动> 90°，屈曲挛缩畸形< 15°，内外翻畸形< 15°。④体质量< 90 kg或体质量指数< 30 kg/m²是行初次膝关节内侧间室单髁表面置换标准。

排除标准：①有出血性疾病及高危出血因素的患者。②有血管栓塞史及高危栓塞因素的患者。③血红蛋白< 100 g/L的患者。④氨甲环酸禁忌证(有活动性血管内凝血，有后天色觉缺陷，有蛛网膜下腔出血，有氨甲环酸高敏性，有严重不良反应病史，有血栓栓塞性疾病及血尿)^[12]。

所有患者均知情同意并签字，药物及手术治疗均通过医院伦理委员会批准。

1.5 方法

1.5.1 置换方法手术均由本科同一组医生完成，主刀医生为具有关节置换资格的主任医师，从事关节置换10余年，并通过了正规的单髁置换术培训，手术操作采用全身麻醉，常规采用气囊止血带。术中检查前交叉韧带完整及外侧关节软骨及髌骨关节面状况良好确定行内侧间室单髁置换。如果病变累及多个关节间室，则改为全膝关节置换。视情况稍作或不作软组织松解，但不行大范围的软组织松解。股骨采用髓内定位，胫骨采用髓外定位，截骨目标是截骨后间隙能恰当置入假体，但截骨时需要考虑进去软骨磨损缺失厚度。脉压冲洗器冲洗切口，放置引流。术毕，松开止血带前，氨甲环酸组关节腔内从引流管注入氨甲环酸1 000 mg+氯化钠注射液10 mL，对照组注入氯化钠注射液20 mL，置换后夹闭引流管3 h。

1.5.2 置换后处理置换后48 h拔除引流管，置换后 2 d内静脉内使用同一抗生素预防感染，并置换12 h后常规应用低分子肝素皮下注射预防下肢深静脉血栓形成。置换后第1天开始股四头肌主动收缩练习，第二至三天开始屈膝和直腿抬高锻炼，第3-5天后开始扶拐行走，置换后2周锻炼去拐行走。置换后复查血红蛋白浓度，低于100 g/L者予输血治疗，纠正至血红蛋白浓度100 g/L以上。

1.6 主要观察指标 查血常规观察置换前及置换后即刻及2 d、1个月血红蛋白水平、红细胞压积，计算置换后2 d总失血量、引流量、输血人数，置换后1周、1个月膝关节功能美国特种外科医院评分(hospital for special surgery knee score, HSS)，置换后1周有无下肢深静脉血栓形成。

1.6.1 显性失血由于置换前驱血，加之整个手术过程均使用止血带，故术中出血量极少，且由同一个术者完成，手术时间基本相同，置换前凝血功能都正常，且本中心采用置换前驱血，手术全程使用止血带，其优点在于能够创造清晰的手术野，并且缩短了置换手术时间，术中出血量极少可忽略不计。置换后显性失血量包括置换后2 d伤口引流量与纱布棉垫称量的净增加量之和。

1.6.2 计算置换总失血量根据Gross等^[13-15]提供的方法：总失血量=显性红细胞丢失量+隐性红细胞丢失量=总红细胞丢失量+红细胞输入量。Ward等在1980年研究根据红细胞压积计算循环血量的方法。即：总红细胞丢失量=置换前总血容量×(置换前红细胞压积-置换后红细胞压积)。总血容量可以通过Nadler等^[14]的方程来计算，即：置换前总血容量=K1×身高(m)+K2×体质量(kg)+K3，其中男性：K1=0.366 9，K2=0.032 19，K3= 0.604 1；女性：K1=0.356 1，K2=0.033 08，K3= 0.183 3。

1.6.3 血红蛋白量及红细胞压积置换前及置换后即刻、置换后2 d晨测、1个月复诊时查血常规，记录血红蛋白量及红细胞压积。

1.6.4 输血人数记录整个研究过程中输血的人数。

1.6.5 膝关节功能HSS评分评估置换后1周、1个月根据HSS评分行膝关节功能评估，85-100分为优，70-84分为良，60-69分为可，< 60分为差。

1.6.6 置换后血栓观察置换后1周行双下肢彩超检查，明确患者是否有下肢深静脉血栓形成。

1.7 统计学分析 采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。计数资料采用χ²检验，正态分布的计量资料组间比较采用两样本t 检验，偏态分布的计量资料采用秩和检验，计量资料试验所得数据以x(_)±s表示，P < 0.05表示差异有显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

讨论

膝关节是人体最大最复杂的关节，滑膜众多，血运丰富。膝关节内侧间室单髁表面置换创伤性大、需部分截骨，且手术对象多为老年患者。老年患者骨髓中红骨髓成分减少，造血功能差，对贫血的纠正能力差，且有报道称单侧膝关节内侧间室单髁表面置换失血量多者可达800-1 200 mL^[16]，导致患者血红蛋白急剧下降，需输血治疗。且老年患者心功能代偿能力差，心脑血管硬化，围手术期失血过多过快，随时可能发生失血性休克，诱发心脑血管意外。贫血指标达到输血指证时为保证患者安全渡过围手术期，常常需要输注同种异体血。然而，同种异体输血引起的不良反应和输血疾病却常见，如经血传播性疾病、输血相关的急性肺损伤、围术期感染和免疫反应，同时输血还会增加患者的经济负担、延长患者的住院天数。所以，尽可能的减少关节置换围手术期失血量及输血也成为骨科医师十分关注的问题^[16-17]。

膝关节置换通常要使用止血带，虽然减少了术中失血量，但是却增加了置换后失血量。其原理可能是由于长时间的下肢静脉缺氧及松止血带后血管突然扩张导致血管内皮释放组织纤溶酶原激活物，促进纤溶发生，增加出血量^[18-20]。因此，纤溶系统的激活导致了膝关节置换后高失血量，因此寻找既能有效抑制纤溶系统激活又具有临床安全性的药物和使用方法是当务之急。氨甲环酸化学名称为反式对氨基环已酸，是一种合成的赖氨酸衍生物，与纤溶酶原及纤溶酶的赖氨酸结合区有高度亲和力，能竞争性抑制纤维蛋白的赖氨酸与纤溶酶原结合，阻止纤溶酶降解纤维蛋白，从而产生手术切口止血作用^[21-24]。因此，使用抗纤溶药物氨甲环酸减少膝关节置换围手术期的出血量越来越受到重视，越来越多的国内外相关研究证实氨甲环酸静脉内应用能有效减少关节置换后出血量^[25-27]，然而，关节置换患者多为老年人，为静脉血栓形成高危人群，并且老年患者多并发有心脑血管疾病，容易诱发心肌梗死及脑梗死，使得氨甲环酸的静脉内使用受到限制，并增加了血栓形成风险。然而有研究显示氨甲环酸可用于关节腔内，故文章中，建立了一种新的减少单髁置换手术失血量的方法，即氨甲环酸关节腔内注射与3 h引流管夹闭相结合的方法，并对此法的有效性和安全性加以评价^[28-29]，关于给药方式的研究发现，静脉注射、口服、肌肉注射及关节腔内灌注氨甲环酸达到血清药量峰值的时间分别5-15 min，2 h后和30 min^[30]。而关节腔内注射可起到直接有效的作用^[31]，且本研究中氨甲环酸体积刚好为膝关节腔可容纳的量，3 h引流管钳夹则可维持关节内药物浓度使之有足够的时间发挥抗纤溶作用^[32-33]，从而产生良好的止血作用。而给药时间点的选择本实验选择手术结束松止血带之前，Tanaka等^[31]通过比较不同给药时间点如术前、术中和术后给药情况下的患者情况变化，发现止血带松开前给药给予氨甲环酸效果最好，这可能与早期阻断纤溶亢进的发生有关。

文章结果显示，氨甲环酸组置换后失血量及输血人数均较对照组明显降低。引流管引流量平均降低61%，计算所得总失血量平均降低57%，置换后2 d血红蛋白值氨甲环酸组较对照组平均高11.20 g/L；氨甲环酸组有输血需求的患者比率降至0，而置换前氨甲环酸组和对照组血红蛋白及红细胞压积差异未见显著性意义。文章得出结果与大量氨甲环酸关节腔内注射用于全膝关节表面置换患者时的研究结果一致^[34-36]，证实了氨甲环酸关节腔注射与3 h引流管钳夹方法降低置换后失血量和减少输血的良好作用。作者此次研究结果亦与国内外静脉注射氨甲环酸对全膝关节表面置换患者输血需求影响的Meta分析结果一致^[37-38]，证明氨甲环酸能有效减少置换后出血量及输血率。

有文献证明氨甲环酸的作用在于阻止纤溶酶和纤维蛋白结合，使纤维蛋白降解减少，并不增加纤维蛋白的合成^[39]。Poeran等^[40]通过对872 416例全髋或全膝关节置换患者进行回顾性研究发现，氨甲环酸的使用不会增加甚至可以在一定程度上降低围术期血栓事件的发生率。Dahuja等^[41]进行前瞻性研究发现，氨甲环酸能显著降低全膝关节置换患者血栓事件的发生率。Yang等^[42-43]在对过去15项相关研究的Meta分析发现，氨甲环酸关节腔内注射在明显减少出血量及输血的同时，不增加血栓形成的风险，支持了氨甲环酸关节腔内使用的安全性。文章中氨甲环酸组置换后下肢静脉血栓发生率并未见增高，多普勒超声未发现置换后下肢静脉血栓形成与上述结果无出入。

文章中氨甲环酸组相对于对照组患者置换后1周HSS评分明显增高，显著性意义明显，氨甲环酸组膝关节功能改善的原因可能为氨甲环酸组患者肢体肿胀程度较轻，术侧肢体皮下淤血瘀斑患者数量少^[44]，置换后疼痛程度轻，置换后出血量明显少，膝关节周围肌肉肿胀紧张程度较轻，这些综合作用促进关节功能较快恢复，使膝关节早期功能恢复更快，而随着术后切口的愈合，肿胀的消退，进一步的膝关节功能有无差异还需要进一步的随访研究。

总之，相对对照组，小剂量的氨甲环酸关节腔内注射联合3 h引流管钳夹应用于膝关节内侧间室单髁置换患者可明显减少置换后失血量及输血人数，且不增加下肢静脉血栓形成的风险，改善置换后早期膝关节功能评分，此法具有应用简单、成本低、易操作等特点，且较此前使用的静脉注射氨甲环酸方法更加有效而不增加血栓和其他合并症发生率。所以作者认为氨甲环酸关节腔内注射在初次单侧膝关节内侧间室单髁表面置换中的应用是十分有效的，有一定的临床应用价值。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程