人工关节置换与内固定修复老年股骨转子间骨折的Meta分析

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2016.13.018

中国组织工程研究 ›› 2016, Vol. 20 ›› Issue (13): 1954-1960.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2016.13.018

• 骨与关节循证医学 evidence-based medicine of the bone and joint • 上一篇下一篇

人工关节置换与内固定修复老年股骨转子间骨折的Meta分析

孙友强¹，邵敏²，何伟³，虎群盛¹，陈雷雷³，余翔¹

¹广州中医药大学，广东省广州市 510405；²广州中医药大学第三附属医院关节骨科，广东省广州市 510240；³广州中医药大学第一附属医院髋关节中心，广东省广州市 510405

收稿日期:2016-02-14 出版日期:2016-03-25 发布日期:2016-03-25
通讯作者: 邵敏，博士，主任医师，教授，博士生导师，广州中医药大学第三附属医院关节骨科，广东省广州市 510240 通讯作者：何伟，博士，主任医师，教授，博士生导师，广州中医药大学第一附属医院髋关节中心，广东省广州市 510405
作者简介:孙友强，男，1988年，江西，汉族，广州中医药大学在读博士，主要从事股骨头坏死的基础与临床研究。

A meta-analysis of arthroplasty versus internal fixation in treatment of intertrochanteric fracture in the elderly

Sun You-qiang¹, Shao Min², He Wei³, Hu Qun-sheng¹, Chen Lei-lei³, Yu Xiang¹

(¹Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510405, Guangdong Province, China; ²Department of Orthopedics, Third Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510240, Guangdong Province, China; ³Hip Joint Center, First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510405, Guangdong Province, China

Received:2016-02-14 Online:2016-03-25 Published:2016-03-25
Contact: Shao Min, M.D., Chief physician, Professor, Doctoral supervisor, Department of Orthopedics, Third Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510240, Guangdong Province, China Corresponding author: He Wei, M.D., Chief physician, Professor, Doctoral supervisor, Hip Joint Center, First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510405, Guangdong Province, China
About author:Sun You-qiang, Studying for doctorate, Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510405, Guangdong Province, China

摘要/Abstract

摘要：

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文题释义：

股骨转子间骨折：是指由股骨颈基底部至小转子水平以上的骨折，是高龄老年常见的损伤。由于转子部血运丰富，骨折后出血较多，高龄患者长期卧床易引起并发症。

Meta分析：指用统计学方法对收集的多个研究资料进行分析和概括，以提供量化的平均效果来回答研究的问题，是文献的量化综述。以同一课题的多项独立研究的结果为研究对象，在严格设计的基础上，运用适当的统计学方法对多个研究结果进行系统、客观、定量的综合分析。

背景：股骨转子间骨折是老年人常见的骨折之一，其手术治疗方式包括人工全髋和人工股骨头置换和股骨近端防旋髓内钉和动力髋螺钉内固定，但是目前并没有明确的研究证据来评价两者疗效的差异。

目的：比较人工关节置换与内固定修复老年股骨转子间骨折的效果差异。

方法：分析检索从1990至2015年期间关于采用人工关节置换(人工全髋置换和人工股骨头置换)与内固定(股骨近端防旋髓内钉和动力髋螺钉)修复股骨转子间骨折随机对照研究的文献，采用Meta分析方法对2种关节置换和2种内固定修复股骨转子间骨折患者的手术时间、手术出血量、修复后1年髋关节功能Harris评分、修复后1年并发症的差异进行比较。

结果与结论：(1)共纳入21篇文献；(2)出血量比较，全髋及人工股骨头置换组术中出血量及患者术后1年髋关节功能Harris评分方面高于内固定组；(3)手术时间比较，全髋及人工股骨头置换组手术时间与内固定组接近；(4)修复后并发症比较，人工股骨头置换组并发症发生率低于内固定组，而人工髋关节置换与内固定组术后1年并发症发生率接近；(5)结果说明，人工股骨头置换修复老年人股骨转子间骨折的效果优于内固定，但仍需前瞻性大样本、长期的随机对照试验来验证。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

ORCID: 0000-0002-6922-0445 (邵敏)

关键词: 骨科植入物, 人工假体, 老年股骨转子间骨折, 关节置换, 内固定, 手术时间, 出血量, Harris评分, 术后并发症

Abstract:

BACKGROUND: Intertrochanteric fracture is one of the most common fractures in older adults. The surgical treatment methods include artificial joint replacement (total hip and femoral head replacement) and internal fixation (proximal femoral nail anti-rotation and dynamic hip screw), but there is no clear evidence to evaluate the effect of them.
OBJECTIVE: To compare the effect difference of arthroplasty and internal fixation in the treatment of intertrochanteric fracture in the elderly people.
METHODS: We retrieved randomized controlled studies on artificial joint replacement (total hip and femoral head replacement) and internal fixation (proximal femoral nail anti-rotation and dynamic hip screw) in the treatment of intertrochanteric fracture from 1990 to 2015. Meta-analysis was used to compare operation time, intraoperative bleeding volume, one-year postoperative Harris hip scores, and one-year postoperative complication between the arthroplasty and internal fixation.
RESULTS AND CONCLUSION: (1) Twenty-one studies were included. (2) Intraoperative bleeding volume and one-year postoperative Harris hip scores were higher in the arthroplasty group than in the internal fixation group. (3) Operation time was similar between the arthroplasty and internal fixation groups. (4) Complication rate was lower in the arthroplasty group than in the internal fixation group. Incidence of complications was closed between the arthroplasty and internal fixation groups. (5) Results suggested that the effect of arthroplasty was better than internal fixation for treating intertrochanteric fracture in the elderly. However, prospective large-sample long-term randomized controlled trials are needed for verification.

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孙友强，邵敏，何伟，虎群盛，陈雷雷，余翔. 人工关节置换与内固定修复老年股骨转子间骨折的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2016, 20(13): 1954-1960.

Sun You-qiang, Shao Min, He Wei, Hu Qun-sheng, Chen Lei-lei, Yu Xiang. A meta-analysis of arthroplasty versus internal fixation in treatment of intertrochanteric fracture in the elderly[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2016, 20(13): 1954-1960.

图/表（结果） 8

2.1 检索结果采用上述检索策略，共检出1990至2015年相关文献1 462篇，其中来自pubmed数据库的有127篇，有208篇来自Ovid、Cochrane、Medline和Embase数据库，1 127篇来自CNKI、维普和万方数据库。通过阅读文章标题和摘要，初筛出65篇文献，再仔细阅读全文的材料方法，通过是否有描述随机对照的方法，是否记录失访与退出病例等进行评估，根据纳入排除标准，最后纳入21篇文献。其中中文15篇，英文6篇；均为随机对照前瞻性研究是否记录。所有患者共2 227例，内固定治疗1 208例，人工关节置换治疗1 019例(表1)。

所纳入的21篇文献研究的纳入风险偏倚图见图2。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 手术时间手术时间方面符合纳入标准的有17篇文献共1 732例患者，其中接受人工关节置换患者801例，内固定患者931例。Meta分析结果显示二者存在异质性(P < 0.000 01，I²=95%)，因此可采用随机效应模型。结果显示人工股骨头置换组与内固定组手术时间差异无显著性意义[WMD=7.54，95%CI(-3.17，18.25)，P=0.17；图3]。

Meta分析结果显示人工全髋关节置换与内固定组间存在异质性(P < 0.000 01，I²=98%)，可采用随机效应模型。结果显示人工全髋关节置换与内固定组手术时间差异无显著性意义[WMD=-6.48，95%CI(-33.98，21.03)，P=0.64；图4]。

2.2.2 术中出血量术中出血量方面符合纳入标准的有15篇文献，共1 636例患者，其中接受人工股骨头及全髋置换患者744例，内固定患者892例。Meta分析结果显示，各组间存在异质性(P < 0.000 1，I²=99%)，适用随机效应模型。结果显示人工关节置换组术中出血量高于内固定组[WMD=122.04，95%CI(42.62，201.46)，P=0.003；图5]。由于样本量较大，需要考虑选择性偏倚，需绘制漏斗图。

2.2.3 术后1年髋关节功能Harris评分术后1年髋关节功能Harris评分方面符合纳入标准的有6篇文献，共405例患者，其中接受人工股骨头置换患者181例，内固定患者224例。统计显示人工关节置换组(全髋及人工股骨头)与内固定组存在异质性(P < 0.000 04，I²=78%)，可采用随机效应模型。结果显示人工关节置换组患者在术后1年髋关节功能Harris评分方面优于内固定组[WMD=4.22，95%CI(1.37，7.07)，P=0.004；图6]。样本量较大，可绘制漏斗图，漏斗图显示基本对称，无明显偏移，部分研究散在漏斗界面外面，可能和样本量的大小差异明显有关(图6)。

2.2.4 术后1年并发症发生率术后并发症发生率方面符合纳入标准的文献有17篇(以术后1年的死亡率为参考基线)，共885例关节置换患者，其中接受人工股骨头置换者619例，全髋置换患者266例，内固定患者982例。分析显示二者之间无异质性(P=0.09，I²=35%)，可采用固定效应模型。结果显示人工股骨头置换组患者术后并发症发生率比内固定组低[OR=0.52，95%CI(0.37，0.71)，P < 0.001；图7]。

Meta分析结果显示，人工髋关节置换组与内固定组术后1年并发症发生率存在异质性(P=0.01，I²=77%)，可采用随机效应模型。结果显示人工全髋置换与内固定组患者术后1年并发症发生率方面差异无显著性意义[OR=0.43，95%CI(0.14，1.29)，P=0.13；图8]。

2.3 敏感性分析对手术时间、手术出血量、术后1年髋关节功能Harris评分、术后1年并发症等结局指标进行敏感性分析后，发现最终结果变化不大，森林图结果未发生性质改变。图5-7中的漏斗图中部分研究落在漏斗的外面，可能和文献的质量有关，也可能和研究的的样本量大小差异较大有关，后期需进一步纳入更多质量高的国内外文献。

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引言

股骨转子间骨折是老年人群中很常见的一种低能量损伤，近年来由于人口老龄化，人均寿命的延长使得转子间骨折的概率呈明显上升趋势，转子间骨折发生于65岁以上老年人，70岁以上发病率急剧增加^[1]。随着内固定技术的不断进步及患者对生自身活质量要求的提高，使得手术治疗成为多数学者对此类骨折的治疗共识^[2-3]，然而对于股骨转子间骨折的手术治疗方式的选择，目前也存在一些分歧意见^[4]。目前临床上的常用的手术方式主要有切开复位内固定与人工股骨头置换或人工全髋置换。然而截止到目前为止，国外关于内固定与人工关节置换治疗股骨转子间骨折的随机对照临床研究结果报道较少，而国内外有较多学者在近几年开展了较多的关于内固定与关节置换治疗老年股骨转子间骨折的随机对照临床研究。Shen等^[5]通过随机对照试验得出内固定较人工股骨头置换对不稳定老年股骨转子间骨折疗效更好；但Kayali等^[6]通过回顾性调查却得出人工股骨头置换对老年股骨转子间骨折患者术后早期活动好于内固定，类似的对比全髋关节置换与不同内固定治疗的疗效也常常出现不同情况，究其原因是没有对多个临床研究进行系统评价，未能评估可能存在的各种偏倚，所以往往得出研究结论不能让人信服。作者希望通过Meta分析方法对1990至2015年期间关于采用人工关节置换(包含人工全髋置换和人工股骨头置换)与内固定(包含股骨近端防旋髓内钉和动力髋螺钉)治疗股骨转子间骨折随机对照研究的文献，比较这2组手术治疗方法在各个结局指标方面的优劣，以期获得治疗老年性股骨转子间骨折更好的证据。

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材料方法

1.1 文献检索采用中英文双语检索方式，中文检索词：股骨粗隆间骨折、内固定、置换术；英文检索词：inter-trochanteric fracture、internal fixation、arthroplasty。检索数据库为：Pubmed、Ovid、Cochrane、Medline、Embase、CNKI、维普、万方，然后收集1990至2015年发表的关节置换与内固定治疗股骨转子间骨折的对照文献。整个流程见图1：

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①老年股骨转子间骨折患者，治疗随访超过1年，且样本量≥ 20。②国内外发表的人工关节置换与内固定治疗老年人股骨转子间骨折的随机对照研究。③Jadad评分≥ 3分。

排除标准：①非随机对照试验及病例报道、重复数据的文献以及文献综述。②同时介绍多种或者仅介绍一种治疗股骨转子间骨折手术方式的随机及非随机对照文献。

1.3 文献质量评价按照Jadad量表的评分标准严格筛选较高质量的文献^[7]：是否说明随机的产生方法，是否描述了实施双盲的具体方法，并是否对退出与失访的病例数和退出的理由进行了详细的描述。采用Jadad 量表评分，最高分5分，低质量研究指评分在2分及以下，达到3分及以上表示文献质量良好。本研究纳入3分页及以上的文献。

1.4 结局指标手术时间、术中出血量、术后1年髋关节功能Harris评分及术后1年并发症发病率。

1.5 统计学分析采用Revman 5.3软件进行统计学处理。选用优势比(OR)及其95%的可信区间(CI)及加权平均数差(WMD)及其95%的可信区间对变量进行描述。对所有纳入的研究进行异质性检验，规定当P > 0.1，I²< 50%，认为各研究间无异质性，应采用固定效应模型；当P < 0.1，I² > 50%，各研究间存在显著异质性，需进行敏感性分析来判断异质的原因，如果所有纳入该组的研究具有临床一致性，可采用随机效应模型分析，反之，则只能进行描述性分析。

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讨论

首先，由于国外普遍不接受股骨转子间骨折行人工关节置换，而国内在这方面尝试则较多，所以是此次Meta分析纳入较多国内文献的原因。本次Meta分析研究发现，人工全髋关节置换和人工股骨头置换均与内固定组手术时间差异无显著性意义，说明关节置换和内固定的手术技术都已在临床中被熟练掌握；人工关节置换组(包括全髋及人工股骨头)患者出血量较内固定组多，可能由于关节置换切口较大，较深，分离组织多等原因造成；在术后1年髋关节功能Harris评分方面，人工关节置换组(包括全髋及人工股骨头)患者的Harris评分均高于内固定组，说明人工关节置换组患者的功能恢复方面要好于内固定组，且关节置换患者可早期下地，对功能恢复非常有利。人工股骨头置换组1年后并发症发生率低于内固定组，而人工全髋置换组与内固定组1年后并发症发生率差异无显著性意义。

本文也存在一些局限性，主要表现在：①仅评价了手术时间、术中出血量、术后1年髋关节功能Harris评分和1年后并发症发生率等指标，评价指标有限，其他如经济因素、内置物松动率、singh指数等并未纳入本次研究；此次Meta分析在对手术时间、手术出血量、1年后髋关节功能Harris评分及并发症发生率方面分别进行合并分析、敏感性分析、亚组分析，失安全分析，在部分指标存在超出其漏斗图的漏斗界面，可能是由于研究样本的大小差异太明显，也可能是由于一些研究并非随机盲法产生导致；另一方面，由于本Meta分析列举的一些指标所包含的研究较多，也很难对其一一作出敏感性分析。②在1年后并发症发生率的统计方面，由于纳入的并发症种类繁多，包括各种功能性内科疾病及髋关节功能等方面，不可能一一细分，亦可能会引起偏移，且这些并发症是否与手术方式有直接关系仍需慎重考虑。③此次Meta分析检索数据库有限，可能会遗漏相关文献，因此必然存在选择偏倚，从而影响结论。另外，由于术前谈话等原因，做不到双盲法研究，因此期待今后会有更多的纳入双盲、随机性大样本的试验数据，只有这样才能得出更加真实、可靠的结论。

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人工关节置换与内固定修复老年股骨转子间骨折的Meta分析

A meta-analysis of arthroplasty versus internal fixation in treatment of intertrochanteric fracture in the elderly

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