Tightrope与Endobutton应用在交叉韧带重建中的效果比较

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2016.11.015

中国组织工程研究 ›› 2016, Vol. 20 ›› Issue (11): 1616-1622.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2016.11.015

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Tightrope与Endobutton应用在交叉韧带重建中的效果比较

袁伶俐，徐斌，姜少伟，涂俊

安徽医科大学第一附属医院运动创伤与关节镜外科，安徽省合肥市 230022

收稿日期:2016-01-12 出版日期:2016-03-11 发布日期:2016-03-11
通讯作者: 徐斌，硕士，主任医师，教授，安徽医科大学第一附属医院运动创伤与关节镜外科，安徽省合肥市 230022
作者简介:袁伶俐，男，1981年生，安徽省灵璧县人，汉族，2006年蚌埠医学院毕业，主治医师，主要从事创伤及关节镜领域的研究。
基金资助:
安徽省科技攻关项目基金支持(1501041145)

Tightrope versus Endobutton in the reconstruction of the cruciate ligament

Yuan Ling-li, Xu Bin, Jiang Shao-wei, Tu Jun

Department of Sports Injury and Arthroscopic Surgery, First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230022, Anhui Province, China

Received:2016-01-12 Online:2016-03-11 Published:2016-03-11
Contact: Xu Bin, Master, Chief physician, Professor, Department of Sports Injury and Arthroscopic Surgery, First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230022, Anhui Province, China
About author:Yuan Ling-li, Attending physician, Department of Sports Injury and Arthroscopic Surgery, First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230022, Anhui Province, China
Supported by:
the Scientific Tackle Key Project of Anhui Province, No. 1501041145

摘要/Abstract

摘要：

文章快速阅读：

文题释义：

Endobutton：为带袢钢板，由钢板和线缆组成，钢板采用钛合金材料制造，线缆由聚对苯二甲酸乙二醇酯材料制造，美国施乐辉公司生产。

Tightrope：为锁扣带袢钛板，由钛板，锁扣、引线组成，钛板采用符合GB/T 13810标准规定的TC4 ELI钛合金制成，锁扣和尾线为白色3/4号缝线，纯聚乙烯制成，引线为蓝色缝线，纯聚乙烯制成，蓝色染料为D&C蓝色6号，仅起导引作用，美国Arthrex公司生产。

背景：Endobutton因其优点已在临床中广泛应用，其不足也在逐渐被认识。Tightrope的优点克服了Endobutton的不足，已逐渐被运动创伤医生所接受。

目的：分析比较Tightrope与Endobutton在前交叉韧带重建内固定中应用效果的差异。

方法：选择60例前交叉韧带断裂者在关节镜下进行重建，随机分配30例韧带由同一位术者重建中应用Endobutton装置重建，另30例韧带重建采用Tightrope装置(改进的Endobutton固定系统)重建。内固定后正规功能锻炼，定期随访，评估各项指标进行对比，评价Tightrope与Endobutton在交叉韧带重建内固定中应用效果优劣。

结果与结论：前交叉韧带重建中Tightrope内固定较Endobutton内固定可减少操作时间，减小取腱切口处长度，并能减少股骨侧骨道骨量的丢失。内固定后3，6个月两组患者在膝关节最大屈曲度，膝关节评分，Tegner运动水平评分3方面比较，差异无显著性意义。结果提示Tightrope固定系统在前交叉韧带重建过程中，操作更简单，方便，骨量丢失少。内固定后6个月随访中，两者的临床疗效相当，无优与劣之分。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

ORCID: 0000-0002-3182-4454(袁伶俐)

关键词: 组织构建, 组织工程, 前交叉韧带, 韧带重建, 固定, Endobutton, Tightrope

Abstract:

BACKGROUND: Because of its advantages, Endobutton has been widely used in clinic. Currently, its shortcomings are increasingly recognized. Tightrope that overcomes the shortcomings of Endobutton has been gradually accepted by a doctor skilled in sports injuries.
OBJECTIVE: To analyze and compare the differences in the effects of Tightrope and Endobutton in the reconstruction of the cruciate ligament.
METHODS: Totally 60 cases of anterior cruciate ligament rupture were selected and subjected to anterior cruciate ligament reconstruction under arthroscopy, of which 30 cases were randomly assigned to reconstruction by Endobutton device and 30 cases underwent reconstruction by Tightrope device. All operations were performed by the same surgeon. All patients were subjected to regular functional exercise and were followed up regularly after operation. Effects of Tightrope and Endobutton in the cruciate ligament reconstruction were evaluated by comparing various indexes in the two groups.
RESULTS AND CONCLUSION: Compared to the Endobutton fixation system, the Tightrope fixation system could shorten the operation time, reduce the length of tendon incision, and decrease the loss of bone mass in the femoral bone tunnel. There were no significant differences in the maximum knee flexion, knee joint score and Tegner movement level score between the two groups at 3 and 6 months after operation. These findings indicate that the Tightrope fixation system is superior to the Endobutton fixation system, because it is more simple and convenient to operate and has less bone loss. However, their clinical efficacy has no difference after 6 months.

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袁伶俐，徐斌，姜少伟，涂俊. Tightrope与Endobutton应用在交叉韧带重建中的效果比较[J]. 中国组织工程研究, 2016, 20(11): 1616-1622.

Yuan Ling-li, Xu Bin, Jiang Shao-wei, Tu Jun . Tightrope versus Endobutton in the reconstruction of the cruciate ligament[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2016, 20(11): 1616-1622.

图/表（结果） 3

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引言

材料方法

1.1 设计对比观察。

1.2 时间及地点病例来源于2012年7月至2015年8月安徽医科大学第一附属医院运动创伤与关节镜外科前交叉韧带断裂关节镜下进行重建者60例。

1.3 对象本组60例前交叉韧带断裂者在关节镜下进行重建，随机分配30例韧带重建应用Endobutton装置重建，另30例韧带重建采用Tightrope装置重建。男52例，女8例；年龄最小14岁，最大36岁，平均33.4岁。受伤到手术时间最短3 d，最长185 d，平均60 d。

纳入标准：①术前经过体检示前抽屉试验，轴移试验及Lachman试验等均阳性，并MRI示前交叉韧带断裂。②镜下行前交叉韧带断裂关节重建者。③两组病例均由同一位主刀在同一组人员协同下完成。

排除标准：①术中发现前交叉韧带未明显断裂的病例。②应用异体肌腱重建的病例。

1.4 材料及器械 ①Endobutton带袢钢板和可吸收挤压螺钉：均由美国施乐辉公司提供，并提供相关手术器械。Endobutton带袢钢板的袢有3种长度：15 mm， 20 mm和25 mm。②Tightrope锁扣带袢钢板和可吸收挤压螺钉：可吸收挤压螺钉由美国施乐辉公司提供。Tightrope锁扣带袢钢板由Arthrex公司提供，并在此手术过程中提供：前端开放取腱器，翻转钻，倒打重建套装等。Tightrope锁扣带袢钢板的袢都是规格统一的。

以上2种材料及器械均采用环氧乙烷低温灭菌。

1.5 方法两组均采用单束重建的手术方法。

1.5.1 Endobutton带袢钢板和可吸收挤压螺钉组 ①均采用经气管内插管全麻下手术。患者取仰卧位，患肢大腿根部上止血带240 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，90 min，常规消毒铺巾，患肢屈膝90°，自然下垂于手术台下，并准备好Endobutton相关器械。②探查膝关节，明确前叉韧带是否断裂的诊断。采用前外及前内侧入路，首先采用关节镜下探查膝关节，清理病变组织，半月板成形等，并明确诊断前叉韧带是否断裂。③取腱和编织肌腱。自胫骨结节内侧1.5-2.0 cm处开始向远端做一长斜形长2.0-3.0 cm切口。筋膜下锐性潜行分离显露鹅足所在位置，并明确半腱肌和股薄肌在胫骨附着点的位置。手术刀片切断并锐性剥离半腱肌在胫骨附着点，屈膝90°，半腱肌拉紧后，取腱器顺着肌腱走行方向推进，取出整条半腱肌的肌腱。以相同方法取出股薄肌的肌腱。将肌腱上肌肉全部剔除。用2号骨科尼龙线编织缝合肌腱两端，对折成4股，并保证总长度在90- 100 mm。将编织好的肌腱放置于肌腱工作台上保持 80 N的张力5-10 min后测量肌腱直径。直径一般保持在8-10 mm(见图1)。④股骨侧隧道的制备：股骨侧隧道入点的准确定位是决定前交叉韧带重建术成功的重要条件^[3]。关节镜下，以股骨外侧髁内侧壁10点钟方向，髁间窝后壁前方5 mm处定位前交叉韧带股骨道入口，打入导针(见图2)，并选择直径为4.5 mm钻头钻通整条骨道。测量骨道长度，并根据你选择的Endobutton袢长度，计算出需要应用编织后肌腱同粗钻头钻入的深度。⑤胫骨侧隧道的制备：在关节镜的监视下，使用胫骨点对点定位器定位于前叉韧带下止点足印中心后内约2 mm处(见图3)，关节面下4 cm与胫骨平台面成50°，矢状面成20°，从取腱处切口打入克氏针并作为导针。沿克氏针钻入与编织后肌腱同粗的钻头。清除完股骨胫骨隧道制备过程中的骨碎屑。⑥Endobutton袢钢板-肌腱移植物在股骨侧及胫骨侧的固定。将Endobutton袢钢板与编织好的肌腱连接好，并根据股骨隧道的长度，标记好肌腱进入股骨隧道的深度。与袢钢板两侧穿入两根牵引线。将牵引线穿过并固定于穿线器的针孔上，穿线器经胫骨道外口，穿过股骨外侧皮质直至大腿外侧皮肤外侧，于大腿外侧拔出穿线器并提拉牵引线。关节镜下监视肌腱处的标记(见图4)。当肌腱进入深度合适时，纵向向两边拉紧牵引线，翻转袢钢板，使其骑跨于骨皮质之上。屈曲膝关节90°，反复活动膝关节，用劲拉紧Endobutton袢钢板-肌腱移植物。选择较胫骨道钻头直径大1号界面螺钉拧入固定好肌腱。于界面螺钉下方，置入1枚锚钉，将多余肌腱编织缝合固定。关节镜下检查重建后肌腱位置及活动时情况。手术结束时检查前抽屉试验，Lachman试验等。

1.5.2 Tightrope锁扣带袢钢板和可吸收挤压螺钉组麻醉方式，体位，止血带，肌腱的编织，胫骨骨道的制备及固定方式同上一组。手术方式不同点如下：①取腱：于体表触及膝关节后内侧半腱肌及股薄肌所在位置，采用后内侧长约1.5-2.5 cm小切口，锐性潜行分离肌腱，采用前端开放取腱器，首先取出肌腱附着点处肌腱，再反向顺着半腱肌方向取出整条半腱肌。同样方法取出股薄肌肌腱。编制好Tightrope锁扣带袢钢板和肌腱移植物(见图5)。②股骨侧隧道的制备：由Arthrex公司提供的定位钩和翻转钻完成(见图6)。首先使用定位钩，以股骨外侧髁内侧壁10点钟方向，髁间窝后壁前方5 mm处定位前交叉韧带股骨道入口，放置好定位钩后，选择与翻转钻翻转后打出隧道直径与编织后肌腱直径相同的钻头，使用3.5 mm翻转钻翻转之前，打通全骨皮质。翻转后，反向钻回与编织后肌腱直径相同的隧道，最少要留外侧骨皮质4.0-5.0 mm即可。③股骨侧Tightrope锁扣带袢钢板-肌腱移植物的固定：首先根据股骨隧道总长度和预留股外侧骨皮质的长度，标记肌腱进入股骨侧隧道的长度，与牵引Endobutton袢钢板-肌腱移植物相同的方法，将Tightrope锁扣带袢钢板-肌腱移植物牵入股骨隧道内。镜下监视肌腱进入骨隧道深度合适时，纵向两个方向牵拉牵引线，使锁扣袢钢板骑跨于骨皮质上。不打结剪去多余拉牵引线。

1.5.3 内固定后处理术后弹力绷带包扎固定，佩戴下肢支具。

内固定后第2天换药和常规摄膝关节正侧位片(Endobutton袢钢板术后见图7，Tightrope锁扣带袢钢板术后见图8)，若患者膝关节肿胀明显，浮髌症(+)，可在换药时，注射器抽出膝关节积液，并注射2支玻璃酸钠。

从第2天开始行股四头肌等下肢肌肉等长功能锻炼。2周后开始在床上行膝关节屈伸功能锻炼，6周左右达90°。6周后开始扶拐在支具保护下行膝关节逐渐负重活动。8周后患肢在支具保护下开始扶拐慢走。有研究表明移植物与骨隧道完全愈合至少需要12周^[4]。12周后开始慢跑等负重活动。半年内若出现膝关节等不适，应使用双拐保护。常建议在术后6个月方可考虑重返运动^[5]。

1.6 主要观察指标 ①内固定前前抽屉试验、Lachman试验、轴移试验结果。②取腱切口长度、股骨骨道骨量丢失及手术时间。③膝关节最大屈曲度，膝关节评分，Tegner运动水平。④不良反应。

1.7 统计学分析采用SPSS16.0软件进行配对样本均数t 检验。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

讨论

目前交叉韧带损伤是膝关节中最常见的韧带损伤^[8]。前交叉韧带损伤后可使膝关节功能减退，膝关节周围肌肉萎缩等^[9]，增加膝关节骨性关节炎的发生率^[10]。由于膝关节关节镜手术微创和效果可靠，在关节镜下行前交叉韧带重建术是目前治疗前交叉韧带断裂的较好的方法^[11]。前叉韧带重建术后可减少膝关节骨性关节炎的发生^[12]。前交叉韧带重建后的稳定性由股骨侧固定，移植物，胫骨侧固定和手术者技术高低等决定。本组对比研究均采用患者自体肌腱，由同一手术者和胫骨侧同样固定方式完成，仅对Endobutton及Tightrope股骨侧的固定比较。主要内容包括两者的共同点及不同点。

3.1 Endobutton及Tightrope两者的相同点将股骨侧固定方式大致分为骨道内固定和骨道外固定两种，直接固定和间接固定等。两种都是骨道内固定，悬吊固定，间接固定。两者固定系统都包括两部分：袢和钢板。两者的钢板都设计的很精致。两系统都是将钢板悬挂固定于股骨骨皮质外侧，并且能够远离关节面。抗拔出能力强，能够提供强大的固定力。两者钢板都位于股骨骨皮质外侧，在骨道内通过袢悬挂固定肌腱，保证骨道与肌腱移植物有20-30 mm接触面积，能够促进肌腱移植物与骨质充分愈合。有文献报道，认为使用悬吊固定，应增加隧道长度，实现稳定的固定促进腱性组织与骨质的愈合^[13]。只要钢板与股骨侧皮质接触较好，即使骨隧道扩大，同样不会出现移植物松动，膝关节产生不稳。

两者相对于横穿钉的直接固定，对骨道后壁要求不高，可用于挤压螺钉失败或翻修的病例。作者的体会是：在行Endobutton及Tightrope股骨侧手术时，即使骨道后壁不完整，只要股骨外侧悬吊钢板处完整，骨孔直径不超过袢钢板长度，就能提供坚强的固定，并且在固定过程中及术后没有断钉的危险^[14]。

两者在固定过程中，股骨侧不需要界面螺钉的挤压固定作用，则不会产生：①界面螺钉拧入过程中螺钉会切割肌腱，造成肌腱质量下降，影响螺钉把持力和造成骨面与肌腱接触面减少，影响腱骨愈合^[15]。②挤压螺钉为偏心固定，易偏离正常解剖止点。③挤压固定是一种依靠挤压摩擦力的相对稳定的固定，只要骨,肌腱，螺钉稍有变化，就会产生三者的相对运动，使移植物松动。

两者固定时，不需要考虑骨质疏松等情况的发生^[16]。两者都是悬吊固定，将袢钢板固定于股骨骨皮质外侧，提供抗拔出力，而不需要将移植物应用螺钉将其挤压到骨道的骨质上。早期依靠挤压产生的摩擦力而提供稳定性。若患者出现骨质疏松，则挤压螺钉与骨道和移植物之间的挤压力量下降，挤压螺钉易松动，移植物早期容易松动，致使膝关节不稳，手术易失败。

3.2 Endobutton及Tightrope两者的不同点

3.2.1 Endobutton固定系统 Endobutton固定系统目前国内提供的袢长度有3种：15mm,20mm,25mm。术中需要根据股骨骨道的总长度来选择袢的长度，另外计算时，还要注意钢板的长度，为钢板的翻袢提供一定的骨道长度。如果计算错误易出现钢板不能翻袢或股骨外侧皮质较薄不能提供强大的支撑，导致手术失败。

内固定中由于要考虑钢板的长度，要为袢的翻转预留钢板总长度的一半的骨道，致使骨道顶点与肌腱移植物存在顶端间隙。移植物在骨道内，横向微动称为“雨刷效应”或“钟摆效应”。纵向移动称为“蹦极效应”。由于这两种效应的存在易引起股骨侧骨道的扩大，致使移植物松动，膝关节不稳的发生。

3.2.2 Tightrope固定系统 ①规格统一。目前在国内锁扣带袢钢板的规格是统一的，收紧时最短为11-12 mm，能够悬挂7-10 mm直径移植物，收紧后剩余在钛板与移植物间最短长度约4.0-5.0 mm。钛板下至少保留7 mm骨皮质。一种规格产品，适合任意长度的预制骨隧道，减少手术过程中根据袢长度计算预留骨道长度的步骤。从而不会产生因计算预留骨道长度错误而不能翻袢医疗差错的出现。②骨道制备时骨量丢失少，并能防止“雨刷效应”和“蹦极效应”的产生。独有的可调节锁紧式线环，不需要预留翻袢的空间的骨道，移植物可以紧密贴合骨隧道的底部。既能减少骨隧道钻取时骨量的丢失，又能消除骨道与移植物的腔隙，从而防止雨刷效应”和“蹦极效应”的产生。③循环位移小，固定牢靠，专利四点锁紧技术，股骨外侧近端无需打结固定。国外有试验表明，Tightrope固定系统极限负荷为(809.11±52.94) N^[17]。Petre等^[18]研究Tightrope固定系统循环位移为(0.34±0.07) mm，明显小于2 mm。固定牢靠，同样能够减少“雨刷效应”和“蹦极效应”的产生。另外，取腱切口位于膝关节后外侧，切口隐秘，切口小，避免胫前瘢痕形成影响美观。目前Tightrope固定系统临床应用较少，时间较短，患者较少，缺少大量病例的跟踪随访。

3.3 Endobutton及Tightrope两者的共同缺点移植物与骨道间往往接触不充分，影响血管长入，影响肌腱与骨道的愈合。另外，两者往往存在缝隙，会出现关节液上流致骨道扩大，易致移植物松动，膝关节不稳。

结论：Endobutton及Tightrope在临床疗效比较过程中，作者发现Tightrope固定系统是Endobutton固定系统的改进，手术过程中，手术更简单，操作更方便，骨量丢失少。术后随访中，两者的临床疗效相当，无优与劣之分。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

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