臂丛神经阻滞中应用右美托咪定联合局部麻醉药的系统评价和meta分析

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.3780

中国组织工程研究 ›› 2021, Vol. 25 ›› Issue (12): 1951-1958.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.3780

• 骨与关节循证医学 evidence-based medicine of the bone and joint • 上一篇下一篇

臂丛神经阻滞中应用右美托咪定联合局部麻醉药的系统评价和meta分析

王韶1，原大江2，李艳艳1，李小雅1

1山西医科大学麻醉学系，山西省太原市 030000； 2山西医科大学第二医院重症医学科，山西省太原市 030000

收稿日期:2020-05-09 修回日期:2020-05-12 接受日期:2020-05-27 出版日期:2021-04-28 发布日期:2020-12-26
通讯作者: 中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
作者简介:王韶，1993年生，女，河北省保定市人，汉族，山西医科大学在读硕士，主要从事伤害信号转导和器官损伤保护的相关研究。

Dexmedetomidine combined with local anesthetic for brachial plexus block: a systematic review and meta-analysis

Wang Shao1, Yuan Dajiang2, Li Yanyan1, Li Xiaoya1

1Department of Anesthesiology, Shanxi Medical University, Taiyuan 030000, Shanxi Province, China; 2Department of Critical Medicine, Second Hospital of Shanxi Medical University, Taiyuan 030000, Shanxi Province, China

Received:2020-05-09 Revised:2020-05-12 Accepted:2020-05-27 Online:2021-04-28 Published:2020-12-26
Contact: Yuan Dajiang, MD, Chief physician, Department of Critical Medicine, Second Hospital of Shanxi Medical University, Taiyuan 030000, Shanxi Province, China
About author:Wang Shao, Master candidate, Department of Anesthesiology, Shanxi Medical University, Taiyuan 030000, Shanxi Province, China

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：
镇痛持续时间：局部麻醉药物注射完毕到第一次给予镇痛药之间的时间间隔。
运动阻滞持续时间：局部麻醉药注射完毕到神经阻滞恢复之间的时间间隔。

目的：目前关于右美托咪定在臂丛神经阻滞中效果的研究样本量小且研究结果不一致。文章采用Meta分析方法评估右美托咪定联合局部麻醉药在臂丛神经阻滞中的效果。
方法：在PubMed、Embase、Cochrane Library、中国知网、万方医学网和维普数据库中，根据右美托咪定、臂丛神经阻滞等关键词检索相关文献，检索截止时间为从建库到2019年12月。纳入的研究类型为临床随机对照试验，对象为18岁以上接受臂丛神经阻滞的患者，采用右美托咪定联合局部麻醉药干预，由2名研究者独立筛选文献。采用Cochrane系统评价手册进行文献质量评价，采用 RevMan 5.3 软件进行Meta分析。主要结局指标包括镇痛持续时间和运动阻滞持续时间，次要结局指标为不良事件。分别采用加权均数差 (WMD)和相对危险度(RR)作为合并效应量。
结果：①共纳入24篇文献，样本量1 612例，有1篇文献未提及随机方法，有11篇未提及分配隐藏，有6篇未提及盲法；②右美托咪定无论神经周围(WMD=182.91，95%CI：129.85-235.96，P < 0.001)或静脉应用(WMD=180.47，95%CI：83.01-277.93， P=0.000 3)均能延长镇痛持续时间；神经周应用还能延长运动阻滞持续时间(WMD=147.57，95%CI：120.81-174.33，P < 0.001)；③与静脉组相比，神经周组在延长镇痛持续时间(WMD=69.24，95%CI：24.92-113.56，P=0.002)和运动阻滞持续时间(WMD=74.35，95%CI：47.68-101.01，P < 0.001)方面更具优势；④应用右美托咪定后，患者出现最多的不良事件是心动过缓(RR=5.08，95%CI：3.25-7.93，P < 0.001)。
结论：右美托咪定联合局部麻醉药能显著延长臂丛神经阻滞作用时间，但同时增加心动过缓发生率。在镇痛持续时间和运动阻滞持续时间方面，臂丛神经周围给药优于静脉给药途径。但文章也存在异质性高及纳入文献质量偏低的缺点，所以未来仍需要更多大规模多中心的高质量随机对照试验来进一步验证。

https://orcid.org/0000-0002-6378-9294 (王韶)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 麻醉, 臂丛, 镇痛, 阻滞, 静脉, 给药途径, Meta分析, 系统评价

Abstract: OBJECTIVE: The current research sample on the effect of dexmedetomidine in brachial plexus block is small and the results are inconsistent. Meta-analysis was used to evaluate the effect of dexmedetomidine combined with local anesthetics on brachial plexus block.
METHODS: In PubMed, Embase, Cochrane Library, CNKI, Wanfang Medical Network, and VIP database, the authors searched for related literature published from inception to December 2019 based on keywords such as dexmedetomidine, and brachial plexus block. The type of study included was clinical randomized controlled trials. The subjects were patients over 18 years old who received brachial plexus blockade. The intervention was dexmedetomidine combined with local anesthetics. Two researchers independently screened the literature. The Cochrane systematic review manual was used for literature quality evaluation, and Revman5.3 software was used for meta-analysis. The main outcome measures included the duration of analgesia and the duration of exercise block, and the secondary outcome measure was adverse events. Weighted mean difference and relative risk were used as the combined effects.
RESULTS: (1) A total of 24 articles were included, with 1 612 samples. One article did not mention randomness, 11 did not mention allocation concealment, and 6 did not mention blind method. (2) Both perineural (WMD=182.91, 95%CI:129.85-235.96, P < 0.001) and intravenous dexmedetomidine (WMD=180.47, 95%CI:83.01-277.93, P=0.000 3) could effectively prolong analgesic duration. Perineural application could also extend the duration of motor block (WMD=147.57, 95%CI:120.81-174.33, P < 0.001). (3) Compared with the intravenous group, the perineural group had an advantage in extending the duration of analgesia (WMD=69.24, 95%CI:24.92-113.56, P=0.002) and the duration of motor block (WMD=74.35, 95%CI:47.68-101.01, P < 0.001). (4) After applying dexmedetomidine, the most common adverse event was bradycardia (RR=5.08, 95%CI:3.25-7.93, P < 0.001).
CONCLUSION: Dexmedetomidine combined with local anesthetic can significantly prolong the duration of brachial plexus block, but simultaneously increase the incidence of bradycardia. In terms of duration of analgesia and duration of exercise block, peri-brachial plexus administration is superior to intravenous administration. However, this article also has the shortcomings of high heterogeneity and low quality of the included literature. Therefore, more large-scale multicenter high-quality randomized controlled trials are still needed for further verification in the future.

Key words: anesthesia, brachial plexus, analgesia, block, intravenous, administration route, meta-analysis, systematic review

中图分类号:

王韶, 原大江, 李艳艳, 李小雅. 臂丛神经阻滞中应用右美托咪定联合局部麻醉药的系统评价和meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(12): 1951-1958.

Wang Shao, Yuan Dajiang, Li Yanyan, Li Xiaoya. Dexmedetomidine combined with local anesthetic for brachial plexus block: a systematic review and meta-analysis[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2021, 25(12): 1951-1958.

图/表（结果） 12

2.1 文献筛选结果根据检索策略共检索到674篇文献，经筛选后最终纳入24篇，其中英文12篇[8-19]，中文12篇[20-31]，文献筛选流程图见图2。

2.2 纳入文献的基本特征共纳入24篇文献[8-31]，共1 612例患者，其中17篇是局部麻醉药联合神经周右美托咪定与单独应用局部麻醉药研究[8-12，14-17，23-26，28-31]，有2篇是局部麻醉药联合静脉右美托咪定与单独应用局部麻醉药的研究[20-21]，有2篇是局部麻醉药联合静脉右美托咪定与局部麻醉药神经周右美托咪定研究[18-19]，有3篇是静脉和神经周右美托咪定联合局部麻醉药与单独应用局部麻醉药的研究[13，22，27]。具体见表1，2。

2.3 纳入文献的质量评估结果纳入的24篇文献中5篇采用计算机随机分组[8-10，13，15]，有4篇采用密封信封随机分组[11，14，17，19]，有6篇采用随机数字表法分组[20-21，24，26，29-30]，有2篇由统计学专家进行分组[12，16]，有1篇未提及随机方法[18]，有6篇只提及随机未具体说明[22-23，25，27-28，31]；有11篇未提及分配隐藏说明[14，18-20，23-25，27-28，30，31]；6篇未提及盲法[18-19，23-24，27，30]；所有研究结局报告数据没有缺失。所有研究均未说明是否存在其他偏倚。
2.4 Meta分析结果
2.4.1 镇痛持续时间共18篇研究报告了镇痛持续时间[8，11-13，15-23，26-28，30-31]，其中14篇比较了局部麻醉药联合右美托咪定(神经周围途径)与单独应用局部麻醉药[8，11-13，15-17，22-23，26-28，30-31]，森林图结果显示，神经周围途径应用右美托咪定延长镇痛持续时间182.91 min (WMD=182.91，95%CI：129.85-235.96，P < 0.001)，I2=98%，各研究间具有异质性，采用随机效应模型。采用逐篇剔除法进行敏感性分析后结果显示I2值和效应尺度无明显改变，表明研究结果稳健，见图3。

根据神经阻滞入路进行亚组分析，结果显示神经周应用右美托咪定延长镇痛持续时间在锁骨上臂丛神经阻滞最长为307.44 min(P=0.000 7)，腋路臂丛神经阻滞延长86.06 min(P < 0.001)，肌间沟和锁骨下臂丛神经阻滞分别为126.4 min和149.99 min(P < 0.001)。根据局部麻醉药不同进行亚组分析显示，布比卡因组镇痛持续时间延长最长为229.15 min(P=0.000 2)，罗哌卡因组和左旋布比卡因组分别为144.46 min (P < 0.001)和175.04 min(P=0.23)。根据右美托咪定剂量分组，结果显示50 μg组延长镇痛持续时间最长为315.6 min(P=0.03)，见表3。

有5篇文献比较了局部麻醉药联合静脉右美托咪定与单独应用局部麻醉药的差异[13，20-22，27]，I2=98%，说明各研究间存在异质性，故采用随机效应模型。结果显示静脉应用右美托咪定延长镇痛持续时间180.47 min(WMD=180.47，95%CI：83.01-277.93，I2=98%，P=0.000 3)。有5篇研究比较了神经周应用右美托咪定和静脉应用右美托咪定[13，18-19，22，27]，I2=99%，各研究间存在异质性，故采用随机效应模型。进行敏感性分析后1篇文献被剔除，结果显示神经周组比静脉组延长镇痛持续时间69.24 min(WMD=69.24，95%CI：24.92-113.56，I2=53%，P=0.002)，结果见图4，5。由于两组研究例数都较少，所以未进行亚组分析。

2.4.2 运动阻滞持续时间共有22篇研究报告了运动阻滞持续时间[8-19，22-31]，其中20篇比较了局部麻醉药联合神经周右美托咪定和单独应用局部麻醉药的差异[8-17，22-31]。结果显示神经周应用右美托咪定延长运动阻滞持续时间147.57 min(MD=147.57，95%CI：120.81-174.33，I2=99%，P < 0.001)。各研究间存在异质性，故采用随机效应模型。采用逐篇剔除法进行敏感性分析后I2值和效应尺度无明显改变，说明研究结果稳健，见图6。

根据神经阻滞入路方式进行亚组分析显示，右美托咪定神经周组延长运动阻滞持续时间在锁骨上臂丛神经阻滞中最长为273.38 min (P < 0.001)，而锁骨下臂丛神经阻滞无显著性差异(P=0.06)，肌间沟和腋路臂丛神经阻滞分别为97.55 min和135.4 min(P < 0.001)。根据不同局部麻醉药进行亚组分析显示，神经周右美托咪定复合布比卡因延长运动阻滞持续时间最长(P < 0.002)。罗哌卡因组和左旋布比卡因组分别为111.57 min和195.38 min (P < 0.001)。根据右美托咪定剂量进行亚组分析结果，50 μg和1 μg/kg右美托咪定延长阻滞时间最长分别为218.48 min和214.70 min(P < 0.001)，见表3。
有3篇文章比较了静脉右美托咪定联合局部麻醉药和单独应用局部麻醉药的差异[13，22，27]，各研究间存在异质性(I2=96%)，故采用随机效应模型。结果显示，静脉应用右美托咪定在延长运动阻滞持续时间方面没有显著性差异(P=0.09)。有5篇比较了神经周应用右美托咪定和静脉应用右美托咪定[13，18-19，22，27]，各研究间存在异质性(I2=53%)，故采用随机效应模型。结果显示神经周组比静脉组延长运动阻滞持续时间74.35 min(P < 0.001)。由于这2组研究例数较少，所以未进行亚组分析。见图7，8。

2.4.3 不良反应 24篇文献中只有1篇未报告不良反应[20]，7篇文献未发生不良反应[8-9，11，15-16，22，26]。文献共报告心动过缓112例；低血压53例；镇静过度13例，口干30例，恶心呕吐2例，霍纳综合征和嗜睡各6例。文章只对报告最多的心动过缓进行了meta分析，结果显示应用右美托咪定后心动过缓的发生具有显著性差异(RR=5.08，95%CI：3.25-7.93，P < 0.001)。各研究间无明显异质性(I2=29%)，采用固定效应模型。文章根据右美托咪定剂量进行亚组分析显示固定剂量中50 μg右美托咪定组心动过缓的发生率是对照组的12倍(RR=12.00，95%CI：1.61-89.34，I2=0%，P=0.02)，而≥75 μg右美托咪定组是13.8倍(RR=13.80，95%CI：3.92-48.53，I2=0%，P < 0.001)；按照千克体质量计算中1 μg/kg右美托咪定组心动过缓的发生率是对照组的2.3倍(RR=2.30，95%CI：1.21-4.40， I2=28%，P=0.01)，其他2组分别为3.05倍(RR=3.05，95%CI：1.14-8.16，P=0.03)和11倍(RR=11.00，95%CI：1.47-82.37，I2=0%，P=0.02)。见图9。

2.5 发表偏倚分析文章只对神经周右美托咪定联合局部麻醉药与单独应用局部麻醉药的研究进行了漏斗分析，因为其他研究文献数不足8篇所以未进行漏斗分析。镇痛持续时间、运动阻滞持续时间和心动过缓的漏斗图见图10A-C，图中两边呈不对称分布，提示纳入结局指标的文献可能存在发表偏倚。

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引言

材料方法

1.1 文献检索策略
1.1.1 检索者王韶、李艳艳和李小雅。
1.1.2 资料库 PubMed、EMbase、The Cochrane Library，维普，万方医学网和中国知网数据库。
1.1.3 中英文检索词右(旋)美托咪定、臂丛神经阻滞、Dexmedetomidine及brachial plexus block等。
1.1.4 检索时间范围从建库至2019年12月。

1.1.5 文献检索策略 PubMed数据库检索策略见图1。

1.2 文献纳入和排除标准
1.2.1 纳入标准 ①采用臂丛神经阻滞的临床随机对照试验；②年龄大于18岁的成年患者；③分组至少包含局部麻醉药复合神经周右美托咪定、局部麻醉药复合静脉右美托咪定和单独应用局部麻醉药中的两组；④结局指标有镇痛持续时间(局部麻醉药物注射完毕到第一次给予镇痛药之间的时间间隔)或者运动阻滞持续时间(局部麻醉药注射完毕到神经阻滞恢复之间的时间间隔)。
1.2.2 排除标准 ①综述、动物实验、个案报道和Meta分析；②关节内注射或脊髓内等非静脉和神经周途径给予右美托咪定的研究；③手术涉及上肢以外的解剖区域(如腹部)。
1.3 资料提取由2名研究者分别对检索到的文献进行筛选。根据题目和摘要初步浏览后删除重复文献，排除明显不符合纳入标准的文献，随后将可能会被纳入的文献下载全文仔细阅读。当意见不一致时，此2名研究者再次对全文进行质量评估并进行探讨直到最后意见达成一致。若最后仍无法达成一致，则由第3位研究者决定是否纳入该文献。
1.4 文献质量评价由2名研究者分别对检索的文献进行评估，采用Cochrane系统评价手册5.1.0( http://www.cochrane- handbook.org/)针对随机对照试验的偏倚风险评估工具，该工具主要涉及问题包括：随机序列的产生是否正确和充分、分配隐藏是否正确和充分、是否采用盲法、结局数据是否完整和有无丢失等。对于每个偏倚风险被分为：低风险、高风险和不清楚。
1.5 结局指标主要包括：作者、发表年份、手术部位、神经阻滞的入路及定位方法、局部麻醉药的种类、浓度和容量、干预措施、镇痛持续时间、运动阻滞持续时间和不良事件。
1.6 统计学分析采用RevMan 5.3(http://tech.cochrane.org/revman/download)软件进行Meta分析，Cochrane系统评价手册进行质量评价。镇痛持续时间和运动阻滞持续时间为连续变量，用加权均数差(WMD)及95%的可信区间(95%CI)表示。不良事件为二分类变量，用相对危险度(RR)及95%CI表示。异质性检验用I²值，若I² < 50%认为数据无异质性，采用固定效应模型；若I² ≥ 50%认为数据有异质性，采用随机效应模型。分析产生异质性的原因并对可能产生异质性的原因进行亚组分析及敏感性分析，采用逐篇排除法剔除敏感性过高的文献，亚组分析是预先定制的，发表偏倚检验采用漏斗图法。P ≤ 0.05为差异有显著性意义。

讨论

3.1 证据总结此Meta分析结果表明右美托咪定无论静脉途径还是神经周途径，当联合局部麻醉药使用时能显著延长臂丛神经阻滞镇痛持续时间；神经周给药还能延长运动阻滞持续时间。文章进一步对右美托咪定两种给药方式进行了比较，结果显示神经周组在延长镇痛和运动阻滞持续时间方面更有优势。右美托咪定作为周围神经阻滞辅助药物，可能是通过以下几种机制发挥作用：①通过抑制周围神经超级化激活Ih离子通道，阻断神经离子通道向静息离子状态转变，使神经较难产生新的神经电活动，伤害性刺激无法上传[32] ；②右美托咪定对延迟整流钾离子电流IK和钠离子电流INa产生抑制作用，影响神经细胞兴奋性从而延长神经阻滞时间[33]；③右美托咪定通过α2B受体使局部血管收缩，延缓局部麻醉药的吸收，延长作用时间[34]；④右美托咪定有中枢镇痛作用，能够激活蓝斑中的a2肾上腺素受体，通过延髓－脊髓去甲肾上腺素能通路作用于脊髓背角表面的胶状质神经细胞，产生抑制性突触后电位从而抑制痛觉的传导[35]。
对右美托咪定神经周组进行亚组分析，根据神经阻滞入路方式分组，结果显示无论采用哪种入路方式，右美托咪定均能显著延长镇痛持续时间，尤其采用锁骨上臂丛神经阻滞；运动阻滞持续时间也在锁骨上臂丛神经中延长最长，但是右美托咪定没有延长锁骨下臂丛神经阻滞运动阻滞持续时间。这些结果说明采用锁骨上臂丛神经时右美托咪定效果最好，推测可能跟臂丛神经解剖位置以及超声的应用有关。臂丛由C5-8与T1神经的前支组成，臂丛5条神经根在锁骨下动脉的上方，共同经过斜角肌间隙向外下方走形，其中C5-6神经合成上干，C7神经延续为中干，C8和T1神经合成下干，各神经干均分成前后两股，在锁骨中点后方进入腋窝。锁骨上入路时，此处臂丛神经排列紧密，系股、束交界处为臂丛神经相对集中的位置，位置表浅，其阻滞效果完善且稳定[36]。超声检查能够清晰显示臂丛神经的位置以及局部麻醉药的扩散情况，这使得锁骨上神经阻滞效果更确切。而文章纳入的关于锁骨上臂丛神经阻滞均是超声引导的。根据局部麻醉药种类分组，结果显示无论哪种局部麻醉药，右美托咪定均能显著延长镇痛持续时间和运动阻滞持续时间，尤其采用布比卡因联合右美托咪定时，此2个结局指标都延长最长，这跟代坤吾等[7]研究结果一致。文章结果说明右美托咪定联合布比卡因时效果最好，但要注意布比卡因的心脏毒性作用。罗哌卡因心脏毒性比布比卡因小，并且具有感觉运动阻滞分离的特点在临床广泛应用。虽然右美托咪定也能延长罗哌卡因阻滞时间，但相对布比卡因，两者的镇痛和运动阻滞持续时间仍然有差距。所以临床工作者要结合临床实际情况进行选择。根据右美托咪定剂量分组，结果显示镇痛持续时间和运动阻滞持续时间并没有随着右美托咪定剂量增加而持续延长，说明右美托咪定延长作用时间跟剂量无关，可能还具有封顶效应。文献中右美托咪定剂量有两种类型，一种是固定剂量，一种是按照公斤体质量计算，文章都进行了分组，结果显示镇痛持续时间和运动阻滞持续时间在右美托咪定剂量是50 μg时延长最长。
关于应用右美托咪定的不良反应，纳入文献中报告最多的是心动过缓和低血压，这跟右美托咪定作用机制有关系。右美托咪定在血流动力学显示出双相血压效应和心率降低效应[37-38]。右美托咪定通过激活血管平滑肌中的α2肾上腺素受体，引起血管收缩，随后血压升高，甚至导致高血压[39]；另一方面，通过激活是中枢神经系统的肾上腺素受体，可抑制交感神经活动并降低血压和心率[40]。文章纳入文献报道的心动过缓均为一过性的，必要时可用阿托品纠正。文章根据右美托咪定剂量对心动过缓进行亚组分析，结果显示1 μg/kg右美托咪定心动过缓发生率最低；虽然50 μg可能是延长阻滞时间的最佳剂量，但从不良反应心动过缓发生率来看，1 μg/kg更优于50 μg，并且1 μg/kg剂量的右美托咪定与50 μg剂量的相比在延长镇痛持续时间和运动阻滞持续时间方面相差并不大。
3.2 局限性 ①镇痛持续时间和运动阻滞持续时间meta分析结果异质性较高，虽然文章对可能影响异质性的原因进行亚组分析，但是异质性仍未降低。进行敏感性分析后，异质性来源仍没有找到。可能跟局部麻醉药浓度、容量、是否加用利多卡因和肾上腺素、种族等有关系，这些因素仍需在未来的研究中探讨；②部分研究纳入文献数较少，如静脉右美托咪定组和对照组，可能会影响结果的准确性；③纳入文献多数都是小样文章，这可能会造成偏倚；④纳入文献中没有来自欧美国家的研究，可能会造成文献质量偏低；⑤部分文献未具体说明如何实施分配隐藏和盲法，可能存在选择偏倚、实施偏倚以及其他偏倚，从漏斗图看，文章可能存在发表偏倚，这可能会降低结果的可信度。最后可能存在检索文献不全面的情况。所以结论仍需大样本、多中心、高质量的临床随机对照研究去证实。
3.3 对未来研究的启示在研究方法方面，应根据考克兰评估手册严格开展试验，试验应制定具体随机分组方法，纳入足够数量受试者，严格实施随机分组、分配隐藏及三盲等，并进行规范化报告；在观察指标方面，最大限度保持指标定义一致；在未来的研究中，应增加神经周围右美托咪定和静脉右美托咪定相比的研究。未来研究完善以上几点，可增加结果的可信度，提供全面的评估。
3.4 结论右美托咪定联合局部麻醉药能显著延长臂丛神经阻滞作用时间，但同时增加心动过缓发生率。在镇痛持续时间和运动阻滞持续时间方面，臂丛神经周围给药优于静脉给药途径。1 μg/kg可能是右美托咪定神经周途径的最佳剂量。但是文章也存在异质性高的缺点，所以未来仍需要更多大规模多中心的高质量随机对照试验来进一步验证，从而得到更可靠的临床证据。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

臂丛神经阻滞中应用右美托咪定联合局部麻醉药的系统评价和meta分析

Dexmedetomidine combined with local anesthetic for brachial plexus block: a systematic review and meta-analysis

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